White Paper - Sistemi sanitari europei a confronto

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Health & Medicine

Published on February 27, 2014

Author: AssociazioneEuropa2020

Source: slideshare.net

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Il nostro White Paper che analizza i principali sistemi sanitari in Europa, mostrando modelli alternativi a quello italiano per fare un confronto.

La Sanità in Italia è quello che è, e tutti noi ce ne lamentiamo continuamente. I difensori del pubblico premono sulla necessità di un sistema universalistico finanziato principalmente attraverso la leva fiscale, i liberisti vorrebbero un sistema gestito sempre più dal settore privato – anche se quasi nessuno ritiene attuabile il sistema statunitense. Ma come funziona negli altri Paesi dell’Unione?
Una breve (e sintetica) guida al funzionamento dei sistemi sanitari di altri cinque Paesi-tipo dell’Unione Europea – Francia, Germania, Regno Unito, Svezia, Paesi Bassi – per vedere come sono organizzati i loro sistemi sanitari nazionali.
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La Sanità in Europa Un raffronto tra i principali modelli di Sanità nell’Unione Europea Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

Introduzione Nell’ambito del più ampio contesto dell’OCSE sono presenti vari modelli di sistema sanitario, riconducibili a quattro modelli principali: • Modello Beveridge – il sistema del National Health Service britannico, applicato anche in Italia, Spagna, Paesi Scandinavi e Canada. • Modello Bismark – introdotto dal Cancelliere alla fine dell’800 in Germania e utilizzato anche Francia, Paesi Bassi e Belgio. • Modello Shemashko – modello della fu Unione Sovietica, ora pressoché scomparso in favore di una delle due forme precedenti. • Modello assicurazioni private, presente solo negli Stati Uniti. Nessuno di questi sistemi si presenta in forma «pura», in particolare il Beveridge, che si presenta sempre più «contaminato» da forme privatistiche. Caratteristiche modelli sanitari Beveridge (universalistico) Bismark (mutualistico) Shemashko (sistema scomparso) • Finanziamento statale attraverso la tassazione generale • Infrastrutture di proprietà statale • Controllo e programmazione a livello centrale • Accesso libero ed universale ai servizi • Erogazione in forma gratuita – o semigratuita – di tutti i servizi ritenuti essenziali nell’ambito delle strutture pubbliche • Finanziamento raccolto con i • Sistema integralmente pubblico e contributi obbligatori versati dai gratuito finanziato dallo Stato lavoratori e dai datori di lavoro • Completa assenza del settore privato • Fondi gestiti da apposite entità noprofit (sickness fund) istituiti per legge che contrattano la fornitura di servizi sanitari con le varie strutture • I medici sono pagati a prestazione Assicurazioni private • Sistema incentrato sulle assicurazioni private e volontarie • Lo Stato garantisce solo il livello assistenziale minimo ai bisognosi • Prevalenza di strutture sanitarie private • Premi assicurativi commisurati al rischio Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

Il sistema sanitario del Regno Unito (modello Beveridge) Il sistema sanitario britannico è stato profondamente riformato con l’introduzione della riforma Health and Social Care Act nel 2012, che ha di fatto stravolto la struttura organizzativa preesistente, ed ha introdotto una diffusa privatizzazione dei servizi sanitari e curativi (con l’ingresso di aziende privati e multinazionali nella gestione e nell’offerta), ed il trasferimento dei servizi preventivi – profilassi e controllo della salubrità degli ambienti – alle municipalità. I Clinical Commissioning Groups, 221 in tutta la Gran Bretagna, sono organizzazioni private composte National Health Service da gruppi di General Pratictioner e da un Accountable Officer; la loro funzione è quella di garantire Commissioning Board l’assistenza ai propri iscritti, essendo questi il perno dell’organizzazione sanitaria britannica e ricevendo circa il 70% dei fondi per la Sanità. Dal punto di vista amministrativo, i CCGs dovranno collaborare con le Local Authorities (corrispondenti grossomodo alle nostre Province) e con le Local Communities (Comuni o unioni di Comuni) – coprendo quindi una popolazione compresa tra le 100.000 e le 750.000 persone. Questo Clinical Commissioning sistema prevede anche un cambiamento nel modello di finanziamento, ora basato sul numero di iscritti nelle varie pratice. I finanziamenti erogati dai singoli CCGs (entro le proprie disponibilità Groups (CCGs) definite a livello centralizzato) sono utilizzati per finanziare le attività e acquistare i servizi erogati dai vari provider (pubblici o privati che siano). In ogni caso questo sistema garantisce il principio di universalismo e di assistenza di base che hanno sempre caratterizzato il sistema britannico. General Pratictioners (consorzi di medici) Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

Il sistema sanitario svedese (Modello Beveridge) Il Sistema Sanitario Nazionale Svedese è pressoché integralmente pubblico e fortemente regionalizzato. Il pilastro centrale di tale sistema è il Socialstyrelen, il Comitato Nazionale che ha il compito di definire le linee guida del sistema sanitario e di supervisionarne l’attuazione da parte delle Regioni e dei Comuni. Socialstyrelen (afferente al Ministero della Salute) La Svezia è uno dei Paesi con il più alto rapporto spesa sanitaria/PIL dell’Unione Europea, con il più alto livello di spesa pro-capite, di cui circa l’84% è finanziato dalla spesa pubblica, le cui risorse sono distribuite dalle Regioni ai vari consigli distrettuali in forma di «budget globali» per la sanità che questi a loro volta suddividono per le varie strutture. Circa il 78% della spesa è finanziata attraverso le leva fiscale, e il restante è finanziato attraverso ticket per le visite mediche e per i Consigli regionali farmaci. A riguardo è da sottolineare la forte tendenza universalistica del sistema svedese: il costo irrisorio dei ticket (11€ per le visite di base, 22€ per le visite specialistiche, inversamente proporzionale al prezzo Ospedali regionali Consigli distrettuali per i farmaci) è accompagnato dalla clausola di un massimale di 99€ (9) annui oltre il quale scatta l’esenzione per i successivi 12 mesi. Centri Sanitari (950) Esiste comunque un consistente settore privato (circa il 25% del sistema sanitario) che però opera in stretta Ospedali distrettuali collaborazione con il sistema sanitario pubblico, all’interno (70) del quale è inserito in toto. Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu Assistenza sanitaria specialistica Cure psichiatriche Cure geriatriche Assistenza di base

Il sistema sanitario tedesco (Modello Bismark) Il modello sanitario tedesco si basa su un modello differente da quello britannico, essendo basato su un modello mutualistico e non universalistico, e soprattutto dall’unione dei diversi modelli organizzativi dei diversi Länder. Il sistema è coordinato a livello federale solo per quanto riguarda gli obiettivi e gli indirizzi. La base del sistema tedesco è la protezione sociale (Sozialversicherung), organizzata attraverso un complesso di circa 1.200 fondi pubblici e casse mutua (Krankenkassen), che coprono circa l’86,9% della popolazione; il rimanente è diviso tra le casse per i dipendenti pubblici (2,4%) – che sono a copertura statale o parastatale, dipende dal Länder di appartenenza) – e dalle assicurazioni private. Il sistema tedesco è basato sulla sottoscrizione obbligatoria di una forma di assicurazione sanitaria tra quelle disponibili, sia essa un fondo malattia o una assicurazione privata (soluzione preferita dalle fasce più ricche della popolazione), in quanto le assicurazioni sanitarie coprono il 70% della spesa sanitaria totale. La ripartizione complessiva della spesa è dunque la seguente: • 70% da parte delle assicurazioni sanitarie Casse mutua e fondi sanitari • 6% da parte delle assicurazioni private (86,9%) • 11% di spesa privata (out-of-pocket) • 13% di leva fiscale Sistema di protezione sociale (Sozialversicherung) Fondi per dipendenti pubblici (2,4%) Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu Assicurazioni private (10,7%)

Tipo di copertura sanitaria A loro volta i fondi hanno il compito di contrattare la copertura finanziaria per i propri associati con i medici scelti dagli associati; qualora un fondo copra più del 5% degli utenti di una determinata struttura sanitaria tratta direttamente con questa. A loro volta, i medici di base determinano le loro necessità per l’assistenza caso per caso, e le comunicano ai vari fondi/assicurazioni. Anche gli ospedali partecipano a questo meccanismo di contrattazione, definendo con i vari fondi il volume di prestazioni erogabili, rapporti costi-volumi e procedure. Il sistema tedesco garantisce una ampia libertà di scelta per i cittadini, i quali possono scegliere sia il fondo al quale associarsi e non possono essere rifiutati dal fondo stesso, per quanto possa essere grave la loro situazione sanitaria; inoltre i cittadini possono scegliere anche il loro medico di base, in quanto sarà poi l’assicurazione di riferimento a definire i termini dell’accordo. Casse mutua Fondi dip. pubblici Assicurazioni private Composizione bilancio sanitario Questa grande libertà di scelta è però resa in larga parte virtuale dall’assenza di entità intermedie come in altri sistemi, lasciando di fatto il destino del paziente integralmente nelle mani delle decisioni del medico di base che contratta con il fondo per eventuali trattamenti specialistici. Assicurazioni pubbliche Assicurazioni private Spesa out-of-pocket Leva fiscale Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

Il sistema sanitario francese (Modello Bismark) Il sistema francese, pur essendo mutualistico come quello tedesco, è fortemente centralizzato dal punto di vista organizzativo, ma presenta una pluralità di soggetti sia dal punto di vista del finanziamento che dell’offerta. Il sistema è organizzato intorno alla Sécurité Sociale, a sua volta articolata in vari fondi malattia – definiti régimes – legati alle specifiche categorie di lavoratori. L’iscrizione a questi fondi è praticamente obbligatoria, e la contribuzione è basata sul reddito, oltre ad essere divisa tra lavoratori e datori di lavoro, garantendo in questo modo una copertura quanto più estesa possibile (includendo anche familiari a carico, disoccupati e pensionati). Per quanto riguarda il finanziamento, lo Stato contribuisce attraverso la leva fiscale solo per l’11%; il grosso della spesa è coperta dai fondi della Sécurité Sociale (75%), mentre il resto è diviso tra pagamenti out-of-pocket (11%) e assicurazioni private. Leva fiscale Ministero della Sanità Definisce le linee generali di funzionamento del sistema Direzioni regionali dell’Assistenza Sanitaria e Sociale Controllano la coerenza e l’effettività del sistema sanitario locale Sécurité Sociale Direzioni dipartimentali Out-of-pocket Assicurazioni private Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu Hanno il compito di attuare le linee guida definite a livello centrale

Tipologie di servizi sanitari (sistema francese) Sanità ambulatoriale Sanità ospedaliera • Libertà per i pazienti di consultare quanti medici • Fornita da strutture sia pubbliche che private desiderano, senza legami con medici «di • Ospedali pubblici gestiti a livello comunale o famiglia» dipartimentale, attraverso un budget calcolato • Libertà per i medici di esercitare ovunque nel sulla base della spesa storica dell’ospedale e la Paese disponibilità di spesa definita ai vari livelli • Remunerazione definita periodicamente • Gli ospedali privati sono un gruppo molto attraverso accordi tra le associazioni di categoria eterogeneo dal punto di vista giuridico, ma nel e la Sécurité Sociale loro funzionamento sono strutturalmente legati al settore pubblico • Settore 1: medici che si attengono alla remunerazione definita a livello nazionale • Settore 2: medici che definiscono autonomamente la propria retribuzione – costi extra per i pazienti che decidono di consultarli Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

Il sistema sanitario dei Paesi Bassi (Modello Bismark) Il sistema sanitario dei Paesi Bassi è organizzato secondo il principio mutualistico, basato su una aliquota contributiva sul reddito. Il sistema, che copre tutti i cittadini per le eventuali malattie croniche e invalidità, è finanziato al 70% da enti mutualistici ad associazione obbligatoria, mentre il restante 30% è coperto da assicurazioni private. ZiekenFondsWet (ZFK) Fondo mutualistico a carattere obbligatorio • Contributo commisurato al reddito • Quota fissa da pagare direttamente all’assicuratore che gestisce il fondo Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (ABWZ) Fondo universale per le patologie di lunga degenza e le invalidità • Contributo obbligatorio commisurato al reddito • Fondi statali • Ticket sanitari Assicurazioni private La spesa sanitaria si divide in due grandi tronconi, quella ordinaria e quella eccezionale: la spesa ordinaria è quella coperta dai fondi mutua, mentre la spesa eccezionale è coperta dall’ABWZ. Per quanto riguarda le assicurazioni private, queste operano sull’intero territorio nazionale coprendo quelle parti della popolazione che non sono incluse in nessun fondo mutualistico; in ogni caso, la copertura universalistica è garantita da una legge del 1986 che impone dei tetti ai premi assicurativi. Dal 2006 il sistema sanitario dei Paesi Bassi è stato riformato sotto il profilo gestionale in senso privatistico, con l’attribuzione della gestione dei fondi mutualistici alle assicurazioni commerciali e non più ad enti pubblici. Questa riforma ha introdotto un fattore di scelta maggiore per il cittadino, in quanto i vari fondi mutualistici sono in competizione tra loro sulla qualità dei servizi e sulla loro tempestività d’azione – ma non sui premi e sui pacchetti di servizi, che sono stati definiti a livello nazionale. Inoltre, onde ridurre il fattore di selezione inversa è stato creato un apposito fondo di compensazione. Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

Dal punto di vista pratico, il sistema sanitario dei Paesi Bassi è organizzato in medici di base e medici specialisti. • I medici di base, che sono circa 7.000 (di cui 700 sono dispensing doctors, ossia medici abilitati alla dispensazione diretta dei farmaci), sono collegati direttamente ai vari fondi sanitari; i pazienti possono scegliere liberamente il proprio medico di base tra quelli collegati al proprio fondo sanitario/assicurazione, che si occupa di pagarne le parcelle. • Per quanto riguarda la contribuzione spettante ai medici, questa cambia in base al tipo di polizza sottoscritta dal paziente: • Se iscritto ad un fondo sanitario, il medico riceve un pagamento in quota capitaria; • Se iscritto ad un’assicurazione privata, il pagamento è a prestazione, definito sulla base del tariffario nazionale definito dall’assicurazione. Le retribuzioni dei medici sono definite attraverso tavoli di contrattazione nazionali tra assicurazioni e rappresentanti degli ordini dei medici sotto l’egida del Central Orgaan Tariven Gezondheidszorg (COTG), un comitato facente capo al Ministero della Salute – cui spetta in ogni caso l’ultima parola sulle questioni sanitarie. • I medici specialisti (oltre 12.000 medici), al contrario di molte altre parti d’Europa, nei Paesi Bassi esercitano la professione principalmente all’interno di strutture ospedaliere (circa 800) e sono retribuiti a prestazione secondo un tariffario unico nazionale concordato con le assicurazioni e i fondi sanitari, e che pagano un contributo all’ospedale per l’uso della struttura. Generalmente sono organizzati in «consorzi» di medici presso ogni struttura ospedaliera, cui sono legati per quanto riguarda le strumentazioni e le dotazioni logistiche. • La disponibilità degli ospedali dipende dal budget che riescono ad ottenere in sede di contrattazione con le varie assicurazioni/fondi sanitari: in queste sedi sono infatti definiti i budget operativi – da cui sono escluse le spese gli investimenti in conto capitale – che in genere si basano sull’analisi di vari fattori quali spesa storica della struttura e bacino d’utenza. Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

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