Viaaereadificil

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Health & Medicine

Published on September 22, 2008

Author: aog1113

Source: slideshare.net

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Reconocerla con antelación Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados Falta de ventilación efectiva morbimortalidad grave Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación traqueal

Reconocerla con antelación

Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados

Falta de ventilación efectiva

morbimortalidad grave

Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso

VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA Existen varios grados progresivos de dificultad

Existen varios grados progresivos de dificultad

1. Elevación de la barbilla 2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara 3. Inserción de un tubo orofaríngeo 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente 5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo 6. Imposible con los métodos descritos

1. Elevación de la barbilla

2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara

3. Inserción de un tubo orofaríngeo

4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente

5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo

6. Imposible con los métodos descritos

 

 

 

 

 

 

 

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN Historia clínica Signos clínicos/ test predictivos de dificultad de intubación Síndromes- enfermedades

Historia clínica

Signos clínicos/

test predictivos de dificultad de intubación

Síndromes- enfermedades

Historia clínica : Problemas previos relativos a intubación o traqueostomía Historia estomatológica: dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse Existencia previa de anomalías dentarias

Historia clínica :

Problemas previos relativos a intubación o traqueostomía

Historia estomatológica:

dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse

Existencia previa de anomalías dentarias

Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos Traumatismos nasales, patología, malformaciones Morfología de la mandíbula (asimetrías) Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación:

2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal

Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos

Traumatismos nasales, patología, malformaciones

Morfología de la mandíbula (asimetrías)

Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca

Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos)

Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

2.2. Estudio del perfil de la cara: Ortognato Retrognato Prognato

2.2. Estudio del perfil de la cara:

Ortognato

Retrognato

Prognato

MALLAMPATI

2.3. Articulación atlanto-occipital: Se mide la extensión de esa articulación Valora la movilidad del cuello < 35º Flexión cervical < 90º/ 105º Angulo maxilo-faríngeo

2.3. Articulación atlanto-occipital:

Se mide la extensión de esa articulación

Valora la movilidad del cuello

2.4. Oclusión dental Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores prognatismo

2.4. Oclusión dental

Se considera normal cuando los

dientes incisivos superiores no

hacen protusión y tapan al menos

la tercera parte de los incisivos

superiores

2.5. Test de Mallampati, Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada

2.5. Test de Mallampati,

Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada

2.6. Distancia tiromentoniana: Valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

2.6. Distancia tiromentoniana:

Valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

3 . Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)

3 . Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación:

Pierre- Robin:

glosoptosis-micrognatia

Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular

Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)

Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)

Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still Neurofibromatosis Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial) Acromegalia

Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética

Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still

Neurofibromatosis

Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST

Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)

Acromegalia

Hidrocefalia severa Infecciones graves como Angina de Ludwig Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax Traumatismo en cara y cuello Apnea del sueño

Hidrocefalia severa

Infecciones graves como Angina de Ludwig

Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax

Traumatismo en cara y cuello

Apnea del sueño

ALGORITMO DE EL ASA Task Force Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas” Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”

Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas”

Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”

b) accesos alternativos para la IET difícil: Confirmar IET con CO2 exhalado otras hojas de laringoscopia intubación con el pte despierto IET oral o nasal IET c fibro guías IET retrógrada acceso quirúrgico c) ver IET con el pte despierto d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET Situación rara pero posible 0.3%

b) accesos alternativos para la IET difícil:

Confirmar IET con CO2 exhalado

otras hojas de laringoscopia

intubación con el pte despierto

IET oral o nasal

IET c fibro

guías

IET retrógrada

acceso quirúrgico

c) ver IET con el pte despierto

d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal

e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET

 

Vía aérea dudosa ? EXPLORAR Cormack- Lehane

EXPLORAR Cormack- Lehane

DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA

 

 

 

 

 

MASCARILLA LARÍNGEA Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar ) Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil Modificaciones: Fastrach ProSeal Favorable curva de aprendizaje Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea Existen diferentes tamaños

Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar )

Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil

Modificaciones: Fastrach

ProSeal

Favorable curva de aprendizaje

Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria

Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea

Existen diferentes tamaños

TÉCNICA DE INSERCIÓN

MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal Mayor sellado de la vía aérea

Mayor sellado de la vía aérea

ProSeal

FASTRACH Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente

 

Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima 2cm En personas atrapadas en vehículos accidentados Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F

 

 

95%

INDICACIONES COMBITUBO Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento Movimiento columna cervical limitado Anormalidades faciales congénitas o traumáticas Pacientes con sangrado masivo o vómitos Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...) Requiere un nivel elevado de sedación

Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)

Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado)

Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento

Movimiento columna cervical limitado

Anormalidades faciales congénitas o traumáticas

Pacientes con sangrado masivo o vómitos

Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...)

Requiere un nivel elevado de sedación

FIBROBRONCOSCOPIO

GUÍAS Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales Clasificación Estiletes o fiadores Introductores 1) sólidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos Easchmann

Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales

Clasificación

Estiletes o fiadores

Introductores

1) sólidos

2) huecos

Intercambiadores

1) sin canal interno

2) huecos

INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para - laringoscopia - IOT Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos

Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para

- laringoscopia

- IOT

Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos

INDICACIONES 1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas 2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, obesidad... 6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos: - Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica... - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas ( especialmente con afectación de los pc IX y X) 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos

1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas

2.- Traumatizados

3.- Obstrucción intestinal

4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad

5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, obesidad...

6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos:

- Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica...

- Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas ( especialmente con afectación de los pc IX y X)

7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos

SECUENCIA DE INDUCCIÓN Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible) Controversia en el mantenimiento o no de la SNG: - interferencia con laringoscopia - facilita regurgitación por incompetencia del EEI - dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100% Inducción: - la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal. - en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.

Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible)

Controversia en el mantenimiento o no de la SNG:

- interferencia con laringoscopia

- facilita regurgitación por incompetencia del EEI

- dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria

Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100%

Inducción:

- la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal.

- en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.

Controversia: miorrelajante? - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante - evaluación previa de la vía aérea necesaria - miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables - Succinil-colina (Anectine): el + usado 1.5 mg/Kg brevedad ( el único) efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO.... Rocuronio 0.6- 1 mg/Kg rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración

Controversia: miorrelajante?

- IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante

- evaluación previa de la vía aérea necesaria

- miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables

- Succinil-colina (Anectine): el + usado

1.5 mg/Kg

brevedad ( el único)

efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO....

Rocuronio

0.6- 1 mg/Kg

rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración

Hipnosis adecuada Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico problema: hemodinámica Maniobra de Sellick

Hipnosis adecuada

Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico

problema: hemodinámica

Maniobra de Sellick

 

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