Vía Clínica de Atención Hospitalaria al pie diabético

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Health & Medicine

Published on February 3, 2009

Author: sanidadyconsumo

Source: slideshare.net

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Vía Clínica de Atención Hospitalaria al pie diabético. Diego de Alcalá Martínez Gómez. I Jornada Técnica de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008)

Unidad de Pie Diabético Servicio de Cirugía General Hospital J.M. Morales Meseguer ATENCION INTEGRAL DEL PIE DIABETICO :RESULTADOS DE LA VIA CLINICA MULTIDISCIPLINAR Y LA CONSULTA DE ALTA RESOLUCION Dr. Diego de Alcalá Martínez Gómez

Diabetes Mellitus (Prev alencia:6%) 2.700.000 casos Enf ermedad Vascular Perif érica (1/4) ITB<0,8 Neuropatía Perif érica (2/3) 1.800.000 675.000 Traumatismo s/t Menor y repetitiv o ULCERA EN EL PIE ( Prev alencia: 4-10%) ISQUEMIA 108.000-270.000 CRITICA 7-20% GANGRENA (85%) AMPU TACION 15% >5000/año Datos epidemiológicos y nº proporcional de pacientes afectados en España.

PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA LAS ULCERAS DEL PIE DIABÉTICO PACIENTE Linea abierta de comunicación Equipo de consulta Equipo de atención especializada primaria • Protocolo de cuidados globales del paciente diabético. • Antibioterapia sistémica si celulitis, osteomielitis o supuración • Sistemas de descarga de la herida y apósito con medio húmedo. • Evaluación del flujo sanguíneo de los MMII. • Documentación del proceso de curación de la herida: fotografía digital, planimetría. Semanalmente

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABETICO Dramática 1. Desbridamiento CURACIÓN disminución en 80% nº de 2. Descarga amputaciones 3. Medio húmedo sin cambios AUSENCIA DE frecuentes CURACIÓN 20% AMPUTACIÓN Osteomielitis (1/2) Isquemia (1/2)

HOSPITAL UNIVERSITARIO MORALES MESEGUER. MURCIA Area: 250.000 habitantes MAGNITUD DEL PLAN RESULTADOS DE PROBLEMA ( años 2001-2007 ) ACTUACIONES (años 1998-2000)

AñO N % Edad Estancia A p. m A p. Infra- m A p. m Exitus Costo RB H Varones Media M edia Mayores rotuliana Menores Medio 1998 70 54% 63 11 16-7=9 2 (12’5%) 28 (40%) 4 (12% ) 1999 84 59% 65 11´7 22-7=15 0 (0%) 34 (40%) 3 (17%) 2000 73 62% 69 11 18-6=12 1 (5’5%9 20(28%) 4 (16%) SA.: 56- 11 (5%) 1550 € 1998- 227 58% 65 11´2 20=36 3 (5’3%) 82 (36%) A n: m 19´8% 2000 (15.9%) 3000 € A y: M 3930 € MAGNITUD DEL PROBLEMA

PLAN DE ACTUACIONES A) Manejo intrahospitalario protocolizado: Via clínica P.D. Vía clínica amputación mayor. B) Manejo extrahospitalario: Clínica pie diabético: Cirugía/RHB/ Ortopedia Relación con Equipos A. Primaria.

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA CIRUGIA DEL PIE DIABETICO Remision del paciente a UPIE CIR-RBH desde ATENCION PRIMARIA / URGENCIAS HOSPITAL / HOSPITALIZACION CIRUGIA-M INTERNA / CONSULTA ENDOCRINO o CIRUGIA Valoracion en UPIE CIR-RHB Exploracion herida y vascular (Doppler, Oximetria) Lesion neuropatica Clasificacion Lesión isquémica o no complicada + Informe neuroisquémica no complicada Tratamiento medico de la isquemia de MMII y de la herida Lesiones complicadas (curas, ATBS, calzado, camara hiperbarica) Curas (infectadas) Antibiotico Calzado Angio-RMN MMII y/o Arteriografia directa Anexo II: C. Ext Cirugia Vascular CSVA Ingreso en Cirugia Seguimiento FRACASO UPIE CIR-RHB Protezizacion Revascularizacion VCPD con VCPD sin VCPD Amputacion mayor Amputacion mayor EXITO Seguimiento UPIE CIR-RHB Alta hospital. Informe

MANEJO HOSPITALARIO INDICACIONES: • Infecciones moderadas/ severas (úlceras Grado ≥ 2 de Wagner y/o celulitis de > 2 cm. de extension). • Presencia de gangrena OBJETIVOS: • Control de la infeccion: desaparicion de los signos inflamatorios y la supuracion. • Integracion del paciente en el equipo multidisciplinar.

COMPONENTES VIA CLINICA URGENCIAS ANESTESIA CIRUGIA S.A.U. MICROBIOLOGIA RADIOLOGIA ENDOCRINO FARMACIA REHABILITACION

URGENCIAS PLANTA ALTA FASE CRITICA FASE DE FASE DE MEJORIA AMPUTACION Alta pie diabético Alta pie diabético no amputado amputado

LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA DEL PIE DIABETICO SON : 1.CONSEGUIR LA CICATRIZACIÓN Revisiones semanales con desbridamientos repetidos hasta obtener un tejido de granulación adecuado. Mantener un medio húmedo . 2. PREVENIR LA RECIDIVA (ALTO RIESGO) D.U.E. CIRUJANO La afectación ósea puede tardar varias semanas generar cambios visibles en la TECNICO EN REHABILITADOR ORTOPEDIA radiografía simple. Descartar osteomielitis repitiendo la radiografía simple a las dos y a las cuatro semanas. Proporcionar un calzado y una educación adecuados.

EVALUACION • Evolucion anual de los principales indicadores de hospitalización. • Estudio de costes en hospitalización antes y después de la implantación de la Unidad del Pie Diabético.

AÑO N % Edad Estancia Amp. Amp Infra- Amp. Exitus Costo Medio RHB Varones Media Media Mayores rotulianas Menores 2001 92 60% 67 11.5 17-7=10 1 (6%) 35 (38%) 4 (VC) (11´8%) 2 (22%) 34 (45%) 2002 74 55% 68 11.5 9-5=4 2 (VC) (6´8%) 2003 93 65% 66 12.6 17-9=8 3 (17’6%) 25 (26%) 2 (VC) (8´6%) 2004 109 62% 68 11.7 20-9 = 11 6 (30%) 34 (31%) 1 (VC) (10%) 2005 70 60% 69 9.8 16-8 = 8 3 (18’7%) 13 (18%) 4 (VC) (11,4%) 2006 (VC) 99 70% 70 9.3 13-6=7 3 (23%) 33 (33%) 2 (7%) 2007 (VC) 78 63% 68 11 14-7= 7 3 (21%) 21 (26%) 2 (8’9%) 2001- 615 63% 106-51=55 21 (19.7%) 195 (32%) 12 SA: 1427 € 85% 68±19 11,1±3,8 2007 (8.9%) (2.7%) Amn: 2813 € AMy: 4117 € p 0.193 0.017 1.000 0.019 (total) 0.025 0.812 0.201 0.002 (diferidas) SITUACION DESPUES DE LA IMPLANTACION DE LA VIA CLINICA

ESTUDIO ESTADISTICO • Test de la t de Student para comparar el costo económico • Test de la chi cuadrado para comparar las tasas y el nivel de amputacion • P ≤ 0.05 para determinar la significacion estadistica

NO DIFERENCIAS ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS Sexo (p =0.24) Estancia media (p =0.73) Pacientes sin amputación (p =0.09) Pacientes con amputación menor (p =0.30) Mortalidad (p =0.22)

Días 10 12 14 0 2 4 6 8 19 98 19 99 AN 20 TE 00 S PL A N 20 01 20 02 20 03 20 04 DE 20 SP 05 U 2 ÉS DE 0 0 6 L RESULTADOS: Estancia media PL AN 20 07

RESULTADOS: Éxitus. 5 5 % 4 3 2 2 1 0 1998-2000 2001-2007

DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS • Edad media • Número total de amputaciones mayores • Número total de amputaciones mayores diferidas ( mas de 36 horas tras el ingreso ) • Número total de amputaciones infracondíleas

EDAD MEDIA 68 67.5 67 66.5 66 65.5 65 64.5 64 63.5 1998-2000 2001-2007 p = 0.017

AMPUTACIONES MAYORES TOTALES (%) 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1998-2000 2001-2007 p = 0.019

% AMPUTACIONES MAYORES DIFERIDAS (> 36 horas tras el ingreso) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1998-2000 2001-2007 p = 0.002

AMPUTACIONES MAYORES INFRACONDÍLEAS (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1998-2000 2001-2007 p = 0.025

RESULTADOS: Porcentaje de amputaciones. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ANTES PLAN (1998-2000) PLAN DE ACT 2001-2007 sin amputación (NS) amp. Menor (NS) amp mayor total(p=0.02) amp mayor electiva (p=0.008)

RESULTADOS: Porcentaje de pacientes estudiados por RHB. 85 % 90 80 70 60 50 40 30 19,8 20 10 0 ANTES DEL PLAN PLAN 1998- ACTUACIÓN 2000 2001-2006

RESULTADOS: Coste Medio por paciente. 7000 6000 5000 NO AMPUTADO S E U R OS 4000 AMPUT MAYO R 3000 AMPUT MENO R GLO BAL 2000 1000 0 1998-2000 2001-2007

RESULTADOS: Coste Global Anual. 700000 600000 500000 NO AMPUTADOS EUROS 400000 AMPUT MAYOR 300000 AMPUT MENOR 200000 GLOBAL 100000 0 1998- 2001- 2000 2007

RESULTADOS: Encuesta de satisfacción Porcentaje de cumplimentación…. 60% Satisfacción global………………… 95% Control del dolor: 72% -LEVE………………………. 18% -MODERADO……………… 9% -INTENSO………………….. Quejas (comida-hostelería)………. 36% Otras respuestas negativas: -NOMBRE DE MEDICOS 27% Y/O D.U.E………………….

CONCLUSIONES La organización del proceso asistencial mediante una vía clínica intrahospitalaria y una consulta especializada multidisciplinares ha conseguido una franca mejora en el proceso, a pesar del aumento de la edad media de los pacientes: 1. Reducción de la tasa de amputación mayor urgente (e.s) y sobre todo diferida (muy e.s) 2. Incremento del % de conservación de la rodilla (e.s) 3. Contención del costo económico 4. Incremento del tratamiento rehabilitador 5. Alto grado de satisfacción por parte del paciente y familiares

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Amputación Mayor (GRD 113) Costes Global y por Paciente 120000 100000 80000 COS TE EUROS MEDIO/PACIENTE 60000 COS TE GLOBAL 40000 GRD 113 20000 0 1998- 2001- 2000 2007

Amputación Menor (GRD 114) Costes Global y por Paciente 120000 100000 80000 COS TE EUROS MEDIO/PACIENTE 60000 COS TE GLOBAL 40000 GRD 113 20000 0 1998- 2001- 2000 2007

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