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Valvuloplastía mitral percutánea con balón

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Health & Medicine

Published on February 28, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

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Valvuloplastía mitral percutánea con balón. Generalidades para el cardiólogo clínico.
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Valvuloplastía mitral percutánea con balón: Generalidades para el Cardiólogo Clínico Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Servicio de Hemodinamia UMAE HE CMNO, Guadalajara, Mex.

Historia    1940’s: Comisurotomia cerrada 1960’s: CEC  Comisurotomía abierta 1982: Kanji Inoue y Lock (1985) Valvuplastia con balón    Fractura de las comisuras igual o mejor que las comisurotomias Mayor área valvular Menor re-estenosis

Indicaciones de VMPB  Estenosis Mitral Reumática:     Pacientes sintomáticos crónicos Descompensación aguda: EAP, Shock Asintomáticos: planeación de embarazo, cirugía no cardiaca electiva, AVMit <1.5cm2 y HAP Profiláctica???: prevenir FA o embolismo

Indicaciones de VMPB  Preferible sobre cirugía si:     Anatomía favorable No existe trombo en AI No existe insuficiencia mitral significativa Aun en el mejor de los casos “ideales”, 25% no tendrán sobrevida a 5 años libre de eventos

Indicaciones de VMPB  Clase I:    Clase IIa:   EM moderada o severa con anatomía no favorable en ICC III o IV y alto riesgo para cx. Clase IIb:     Sintomáticos con EM moderada o severa Asintomáticos con EM moderada o severa y HAP (>50 en reposo o >60 con ejercicio) Asintomáticos con EM moderada o severa y FA de reciente aparición EM leve pero sintomáticos, con HAP >60, PCPC >25 o gradiente >15 con ejercicio Como alternativa a cirugía cuando ésta no se desea (10-25% de las VMPB) Clase III:   EM leve EM con insuficiencia mitral moderada o severa o trombo en AI

Indicaciones de VMPB:  Calcificación anular mitral:    Proceso benigno (senectud) Produce mas insuficiencia que estenosis No apta a valvuloplastia

Ecocardiograma TT  Esencial en el screening de candidatos

Ecocardiograma TE

Ecocardiografía  Anatomía valvular (Score de Wilkins)   Evalúa daño valvular y subvalvular Scores mas altos:     Mas daño valvular Menor éxito Menor durabilidad de la valvuloplastía Mayor insuficiencia secundaria Br Heart J 1988 Oct;60(4):299-308

Ecocardiografía Circulation 2009, 119:e211-e219

Ecocardiografía  Wilkins >10 puntos:   Sensibilidad 82% y Especificidad 91% para desarrollar IM severa Cada punto Wilkins arriba de 8 incrementa $2662 dólares la estancia hospitalaria Circulation 2009, 119:e211-e219

Ecocardiografía  Calcificación de comisuras:   Es un predictor de pobre respuesta a VMPB a pesar de tener Wilkins <8 Idealmente evaluar conjuntamente con el Score de Wilkins Heart 2000 Oct;84(4):398-402

Ecocardiografía  Clasificación de Lung-Cormier Circulation 2009, 119:e211-e219

Ecocardiografía:  Limitantes de Wilkins y Cormier:  Poca información acerca de las comisuras (factor mas importante en resultados)    Fusion bicomisural: mejor predictor de éxito Ausencia de fusión de comisuras (estenosis por valvula rígida o cálcica): poco éxito y ruptura del aparato subvalvular A mayor calcificación comisural: pobre pronóstico y mayor insuficiencia mitral Circulation 2009, 119:e211-e219

Ecocardiografía Intracardiaca     Predice mejor la extensión del daño Podría mejorar la selección de candidatos Permite monitorizar el procedimiento Aun no aceptado por las guías Catheter Cardiovasc Interv 2004 Nov;63(3):385-94

Trombo en la AI   Contraindicación absoluta Prevalencia:    13% (anticoagulados) 31% (no anticoagulados) Eco TE obligatorio para descartarlo   Clase I (2006 AHA/ACC) 2008 ACCP guidelines Chest 2008; 133:593S.

Trombo en la AI  Eco TT vs Eco TE: Sensibilidad Especificidad Eco TT 32% 94% Eco TE 98% 98% Eur J Echocardiogr 2001 Dec;2(4):270-6

Trombo en la AI  En caso de trombo:   Anticoagular 6 meses (INR 2.0 a 3.0) Repetir Eco TE  Resolución en 24%      NYHA 1 o 2 Trombos <1.6cm2 Trombos en orejuela Ausencia de contraste espontáneo INR sostenido >2.5 Todos los factores probabilidad de 94% de resolución Ann Intern Med 2004 Jan 20;140(2):101-5

Trombo en la AI  En caso de trombo y paciente muy sintomático:    Anticoagular por menor tiempo (menos éxito) Cirugía con ligadura de la orejuela A pesar del Eco TE 3D en tiempo real, NO se puede justificar la VMPB con trombo intracavitario Circulation 2009, 119:e211-e219

Contraindicaciones Circulation 2009, 119:e211-e219

Técnica Acceso venoso Inflado y desinflado rápido Aurícula derecha Se cruza válvula mitral Punción trans-septal Aurícula izquierda Se monitoriza en cada dilatación: Separación de las comisuras fusionadas y fractura de los depósitos de calcio 1) Gradiente transmitral 2) Área valvular 3) Severidad de la insuficiencia Circulation 2009, 119:e211-e219

Técnica A) Avance del catéter hacia el VI Circulation 2009, 119:e211-e219

Técnica B) Tracción hacia la válvula con la porción distal inflada Circulation 2009, 119:e211-e219

Técnica C) Inflado completo del balón Circulation 2009, 119:e211-e219

Técnica D) Inflado de la porción media asegura la dilatación comisural Circulation 2009, 119:e211-e219

Técnica mitrvlvp.mov Circulation 2009, 119:e211-e219

Técnica  En cada dilatación:   Se mide gradiente (presión AI y presión VI)  Si no disminuye  Incrementos en inflado de 1mm Cuando parar?    Disminución del gradiente Empeoramiento de la insuficiencia Rotura importante de las comisuras Circulation 2009, 119:e211-e219

Técnica  Fin del procedimiento: 1. 2.  Cuando se logre el área valvular deseada Incremento significativo de la insuficiencia Monitorización trans-procedimiento:     Eco TT: suele ser suficiente Eco TE: requiere anestesia general (duración prolongada) Eco IC Eco TE 3D: mejor visualización, no mejores resultados Circulation 2009, 119:e211-e219

Selección del tamaño del balón   Importante para evitar daño extenso a la válvula Propuestas       Talla SCT Ecuaciones: [Talla (cm) /10] + 10 Medición del anillo mitral en 2D (2C o 4C en telesístole) Relación talla / orificio mitral NO es lineal La calcificación afecta el tamaño del orificio Circulation 2009, 119:e211-e219

Selección del tamaño del balón Medición de anillo mitral en 2C Circulation 2009, 119:e211-e219

Catéter Balón de Inoue  Características:    12F Balón: 3 porciones con distinta complianza (distal  proximal  cintura) Defecto interatrial:    Resuelve en meses o años Suelen ser pequeños Casi nunca con compromiso hemodinámico (Qp:Qs <1.5) Circulation 2009, 119:e211-e219

Resultados  Corto Plazo:      Excelentes Incremento de 1cm2 Reducción rápida de la presión en AI, gradiente transmitral, PSAP Incremento del gasto cardiaco Reducción de la rigidez auricular  Incremento de la patada auricular J Am Coll Cardiol 1998 Jul;32(1):159-68.

Resultados  Largo Plazo:    2/3 de pacientes persisten libres de eventos a los 7 años 1/3 pacientes progresa la re-estenosis La IM secundaria al procedimiento no suele empeorar Circulation 2009, 119:e211-e219

Resultados  Predictores de pronóstico: 1. 2. 3.   Válvulas menos deformadas Función sistólica normal Clase Funcional 1 o 2 0 o 1 factores: 13-41% libres de eventos a 5 a 2 o 3 factores: 60-84% libres de eventos a 5 a N Engl J Med 1992 Nov 5;327(19):1329-35

Resultados  Predictores de nuevo evento (muerte, nueva VMPB o cirugía)        Wilkins >8 Edad avanzada VMPB previa NYHA IV HAP severa post-VMPB IM ≥ 2 pre-procedimiento IM ≥ 3 post-procedimiento Circulation 2002 Mar 26;105(12):1465-71.

Resultados  Predictores a largo plazo:  Fibrilación Auricular:     Éxito 61% (76% en sinusal) Mortalidad intrahospitalaria 3% (0.5% sinusal) Área valvular post-VMPB 1.7cm2 (2.0cm2 sinusal) Cardioversión eléctrica posterior al procedimiento mejora periodo libre de eventos  AI <60mm: 2/3 permanecen en sinusal al año J Am Coll Cardiol 1999 Oct;34(4):1145-5

Resultados  Predictores a largo plazo:  IM post-procedimiento:   12% desarrollan IM significativa Mas hospitalizaciones por ICC, cirugía o segunda VMPB (83% vs 48%) Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2815-22.

Resultados  Embarazo:   Diuréticos y Bbloqueadores VMPB: ideal de la 22-26 semana     Mas temprana: riesgo fetal a radiación Mas tardía: riesgo de mortalidad del binomio por estenosis mitral severa Éxito del 95% 5% complicaciones fetales Circulation 2009, 119:e211-e219

Resultados  VMPB de repetición:  21% recurre la estenosis y la ICC  nueva VMPB  Éxito de 75%  Sobrevida influenciada por comorbilidades J Am Coll Cardiol 1999; 34:49

Complicaciones  Hemopericardio   Insuficiencia mitral   0-2% Severa: 1.4 a 9.4% Shunt izquierda-derecha    Leves, Qp:Qs <1.5:1 Meses o años en resolverse 10-90% Circulation 2009, 119:e211-e219

VMPB vs Comisurotomía  Se ha comparado VMPB vs:    Comisurotomia cerrada Comisurotomia abierta Mejor pronóstico con VMPB, menor índice de reestenosis y de reintervención, mejor clase funcional a largo plazo

VMPB vs Reemplazo valvular    Pocos estudios que las comparen Mismo pronóstico, menor costo y menor riesgo quirurgico con VMPB Cirugía solo si:     IM moderada o severa Trombo en AI Anatomía no favorable para VMPB Otra patología cardiaca concomitante

VMPB vs Reemplazo valvular Indicaciones para Cirugía Valvular:  Clase I:  Sintomáticos que:     Clase IIa:   EM severa NYHA 1-2 y HAP >60 Clase IIb:   VMPB no disponible VMPB contraindicada Anatomía no favorable para VMPB EM moderada-severa con embolismo recurrente Clase III:   EM leve No realizar comisurotomía cerrada, preferentemente abierta Circulation 2007; 116:I246.

Referencias  ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease  Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2007) 28, 230–268  Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty : A Review. Circulation 2009; 116:I246.  Percutaneous mitral balloon valvotomy for mitral stenosis UptoDate 17.2

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