Valoración prequirúrgica de la patología ovárica: EH4, CA 125 e Índice Roma

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Health & Medicine

Published on March 10, 2014

Author: JornadasGMV2014

Source: slideshare.net

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Ponente: Pluvio Coronado Martín. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Valoración prequirúrgica de la patología ovárica: HE4, CA 125 e índice ROMA. Pluvio J. Coronado Martín Instituto de Salud de la Mujer Botella Llusiá. Hospital Clínico San Carlos de Madrid Universidad Complutense de Madrid Real Academia Nacional de Medicina

Objetivos de la valoración prequirúrgica • Se parte de la Detección de una masa ovárica por ecografía, pruebas de imagen o clínica • Conocer la naturaleza de la masa: benigno vs. maligno • Plantear actitud terapéutica: cirugía vs. seguimiento • Establecer pronóstico

Prueba de oro = A.P. • Solo sabremos si una masa es maligna o benigna si le ofrecemos al patólogo tejido de esa masa o la masa entera • La intervención invasiva es crucial si queremos seguridad • Todas las intervenciones no invasivas SOLO son orientativas

Indicaciones en Masa Anexial • Cirugía Si se sospecha malignidad Si hay riesgos asociados como torsión, infección, compresión La masa es sintomática • Vigilancia Si la sospecha de malignidad es baja, pero no ha sido descartada • Manejo expectante Apariencia de benignidad

Epidemiología del ca de ovario Incidencia cruda 13,7 casos /100,000 mujeres Rango: 25,2 en Latvia – 9,2 Islandia

Predicciones 2015

Cribado del Cáncer de Ovario • Incidencia media: 15 casos x 100.000 mujeres = 0,015% • Incidencia en España (46 millones habitantes): 6900 esperados en toda España por año (real 3400) Test con S:100% y E:95% Enfermos Test + 15 Sanos 5.000 5.015 VPP: 3% Recomendado > 10% Test - 0 94.986 15 99.985 100.000

Cáncer de Ovario Proyecto PLCO N = 34.261 CA125 ETV Ambas VPP 4.0% 1.6% 26.5% Sensibilidad 55% 76% 31% Especificidad 4% 2% 28% Tasa de Falsos Positivos 96% 98% 73% Cirugías por cada cáncer 3.9 24.3 3.0 Cánceres x 1000 cribados 15% de las operadas0.4 FP tuvieron por 0.5 0.2 serias complicaciones Buys SS, et al. Am J Obstet Gynecol. 2005 Nov;193(5):1630-9. Partridge E, et al. Obstet Gynecol. 2009 Apr;113(4):775-82.

Cáncer de ovario Epitelial (CEO) • Entidad que engloba a: Carcinoma de ovario epitelial Carcinoma seroso de trompa Carcinoma peritoneal primario • PCLO trial: 570 mujeres con probable CEO, solo 20 casos eran verdaderos CEO (3.5%) Buys SS, et al. Ovarian cancer screening in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) cancer screening trial: findings from the initial screen of a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1630.

Pruebas pre-quirúrgicas en masa anexial • Si hay pruebas pre-quirúrgicas la masa es quirúrgica Sintomática Probablemente maligna Hay riesgos asociados • Hay sospecha de MALIGNIDAD? Si: uso de marcadores para completar el diagnóstico No: se pretende cambiar la actitud? • Tener claro qué se espera de los marcadores

Uso de proteínas y marcadores • No valor en la decisión de cirugía si sospecha de malignidad • En caso de imagen dudosa: ayudan a discriminar • En caso de imagen benigna: despistan o ayudan? • En casos sin imagen: ayudan? • CA 125, EH4 y algoritmo ROMA • Otros marcadores?

Tipos de marcadores para el Cáncer de Ovairo Alpha-1-antitrypsin BHCG CA15-3 CA19-9 CA50 CA54-61 CA72-4 CA125 CA195 Cathepsin L Carcinoembryonic antigen Ceruloplasmin CRP CYFRA21-1 Dianon marker 70/K Galactosyltransferase HE4 HER-2/neu Human milk fat globule protein Human milk globule 2 IL-2 receptor IL-6 IL-8 IL-10

CA 125 SÉRICO

CA 125 • Elevación (> 35 UI/ml) en el 80% de los CEO • Elevación sólo en el 50-60% los CEO en etapa I. • Elevación en procesos benignos: Endometriosis Embarazo, menstruación, enfermedad pélvica inflamatoria Adenomiosis, miomas uterinos Enfermedades hepáticas, inflamación de las serosas viscerales (pleura, peritoneo y pericardio). Otros tipos de cáncer (mama, páncreas, colon, esófago, endometrio). • Aprobado por la FDA para monitorización de la respuesta al tto del CEO • Uso como diagnóstico está fuera de indicación

Dos CA 125 • Glicoproteína de membrana derivada de tejido celómico (serosas) y mulleriano (Gen MUC16) OC125 CA 125: ≤35 U/mL CA 125-II: ≤20 U/mL M11

Diagnostico de masa anexial

Estudio prequirúrgico de masa anexial

Valor del CA 125 • El nivel máximo de normalidad mas usado para el CA 125, es de 35 UI/ml en la postmenopausia y de 65 UI/ml en la premenopausia • Algunos autores recomiendan valores > 200 UI/ml para evitar falsos positivos (sobre todo en premenopausia) Sensibilidad: 78.7% (95%CI, 75.3–81.7%) Especificidad: 77.9% (95%CI, 73.2–82.0%) Dodge JE, et al. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2012; 126:157.

Pruebas en la detección de Ca de ovario 93% 85% 92% 92% 88% 87% 87% 84% 79% 79% 78% 67% ECO 2D ECO 3D RMN Sensibilidad TAC PET CA125 Especificidad Dodge JE, et al. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2012; 126:157.

Rentabilidad del Ca 125 • Su producción depende del volumen tumoral y del tipo histológico • Tumores con el mucinoso, células claras y TMM producen poca cantidad respecto al seroso e infaestiman la lesión y el estadio • Positividad Estadio I Estadio II Estadio III-IV 25-75% 61-96% 85-99% • El CA 125 elevado aislado (incluso >200 UI/ml), no es suficiente para remitir una mujer a cirugía American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 477: the role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2011; 117:742.

Valor del CA 125 en predicción de operabilidad

Predicción de Supervivencia Punto más bajo de CA125 Xu X, et al. Nadir CA-125 level as prognosis indicator of high-grade serous ovarian cancer. J Ovarian Res. 2013 Apr 25;6(1):31. [Epub ahead of print]

Diana terapéutica Binaschi M, et al. Maintenance therapy in ovarian cancer: Molecular basis and therapeutic approach. Exp Ther Med. 2011 Mar;2(2):173-180.

Manejo con CA 125 en una masa anexial PREMENOPAUSIA NO Masa Anexial Sospechosa por imagen SI CA 125 (-) CA 125 (+) CA 125 (-) CA 125 (+) Seguir Investigar Investigar Cirugía Descartar Neoplasia > 200 UI/ml

Manejo con CA 125 en una masa anexial POST-MENOPAUSIA Masa Anexial Sospechosa por imagen NO CA 125 (-) Seguir SI CA 125 (+) Investigar Descartar Neoplasia Cirugía Ca 125 complementario

Proteina Epididimal Humana 4 HE4

Que es la HE4 • Glicoproteína que aumenta en los CEO y es muy específica • No se eleva en condiciones benignas ginecológicas. • Como marcador único, posee mayor sensibilidad y especificidad que el CA 125 • La medición simultanea de CA125 + HE4 mejora más aun los resultados.

HE4 vs CA 125 Hamed et al. ROC plot and AUC for CA125 and HE4 for patients with epithelial ovarian cancer and benign diseases. Diagnostic Pathology 2013 8:11

HE4 vs CA 125 Revisión sistemática de 16 estudios • El riesgo (OR) de presentar un CEO HE4 + CA 125 + =37,2 (19,0-72,7) =15,4 (10,4-22,8) • El HE4 es más especifico que el CA 125 (93% vs 78%) • El HE4 supera al CA-125 en la identificación de CEO (LR+: 13.0 vs. 4.2). Ferraro S, et al. Serum human epididymis protein 4 vs carbohydrate antigen 125 for ovarian cancer diagnosis: a systematic review. J Clin Pathol. 2013 Apr;66(4):273-81.

HE4 predice operabilidad en CEO avanzado 262 pmol/L Angioli R et al. Can the preoperative HE4 level predict optimal cytoreduction in patients with advanced ovarian carcinoma? Gynecol Oncol. 2013 Mar;128(3):579-83

RISK OF MALIGNANCY ALGORITHM (ROMA)

ROMA • Algoritmo matemático que incluye: Edad de la mujer Estatus menopausico Valor sérico de CA 125 (U/ml). Valor sérico de HE4 (pmol/L) Mujer premenopausica: IP = -12.0 + 2.38 x LN[HE4] + 0.0626 x LN[CA 125] Mujer post-menopausica: IP = -8.09 + 1.04 x LN[HE4] + 0.723 x LN [CA 125]

Probablidad de ROMA • Probabilidad predictiva % (ROMA) = exp (IP) / [1 + exp (IP)] x 100 Probabilidad Predictiva Bajo Riesgo Alto Riesgo premenopausia < 7.4 % >= 7.4 % postmenopausia < 25.3 % >= 25.3 % ROMA

Cáncer de Ovario - ROMA Karlsen MA, et al. Evaluation of HE4, CA125, risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) and risk of malignancy index (RMI) as diagnostic tools of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol Oncol. 2012 Nov;127(2):379-83.

ROMA Metaanálisis 7792 test de 11 estudios Sensibilidad 89% Especificidad 83% HE4 =79% CA125 =77% HE4 =93% CA125 =84% Fake Li et al, Does risk for ovarian malignancy algorithm excel human epididymis protein 4 and ca125 in predicting epithelial ovarian cancer: A meta-analysis. BMC Cancer 2012, 12:258

ROMA vs Otros 93% 85% ROMA 92% 92% 88% 87% 89% 87% 83% 84% 79% 79% 78% 67% ECO 2D ECO 3D RMN ROMA Sensibilidad TAC Especificidad PET CA125

Eficacia del ROMA N=349 Sandri MT et al. Comparison of HE4, CA125 and ROMA algorithm in women with a pelvic mass: Correlation with pathological outcome. Gynecologic Oncology 2013;128:233–238

ROMA vs Ecografía Kaijser J, et al. A comparison between an ultrasound based prediction model (LR2) and the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) to assess the risk of malignancy in women with an adnexal mass. Gynecol Oncol. 2013 May;129(2):377-83.

ROMA vs Ecografía Según estatus menopaúsico LR2 ROMA Edad + ROMA + Imagen (eco) = Triple Screening Kaijser J, et al. A comparison between an ultrasound based prediction model (LR2) and the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) to assess the risk of malignancy in women with an adnexal mass. Gynecol Oncol. 2013 May;129(2):377-83.

Manejo de Masa Anexial con ROMA Masa Anexial Sospechosa por imagen NO SI VPN 97% VPP 70% VPN 90% VPP 99% ROMA (-) ROMA (+) ROMA (-) ROMA (+) Seguir Investigar Laparoscopia Dx Descartar Neoplasia Cirugía

Valor pronóstico de ROMA • Niveles incrementados > T3 (percentil 66) asociados con: Menor supervivencia global y libre de enfermedad Menor sensibilidad al platino Lógico: Más masa = Más cantidad de marcador = Peor pronóstico Steffensen KD, et al. The prognostic and predictive value of combined HE4 and CA-125 in ovarian cancer patients. Int J Gynecol Cancer. 2012 Nov;22(9):1474-82

Test Masas Anexiales HCSC • En estudio

Escore Bajo riesgo

Escore Alto Riesgo IR:0.50 Vmax: 48

Conclusiones 1. El uso de marcadores no asegura el diagnóstico 2. Si masa sugerente de malignidad el marcador ayuda a completar el diagnóstico/pronóstico, pero no es diagnóstico 3. La proteína HE4 es mejor que el CA 125 en identificar CEO 4. El uso de ROMA es mejor que usar marcadores aislados 5. Una buena ecografía + ROMA predicen bien el CEO 6. Triple screening= edad + imagen + ROMA (futuro?)

Muchas Gracias

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