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VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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Health & Medicine

Published on February 28, 2014

Author: UPIQweb

Source: slideshare.net

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Recomendaciones sobre vacunación en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Realizado por el Dr. Sergio Negre para la asociación de pacientes APPEII.
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VACUNAS EN LA EII-P VACUNAS EN LA EII-P Sergio Negre Policarpo Gastroenterología Pediátrica – UPIQ Quirón Valencia VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

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Bases inmunológicas VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Respuesta inmune Humoral Celular Funcionamiento: normal o . Células plasmáticas:  en mucosa. Proporción T/B: normal. • IgG1: Respuesta proliferativa . Inmunoglobulinas: niveles normales (IgA, IgM, IgG). bacilos entéricos. en niños. • Desarrollo precoz Colitis ulcerosa: IgG1. Crohn: IgG2. • Proteínas como la toxina tetánica y Linfocitos T: proteínas virales. frente a diftérica y respuesta  Colitis ulcerosa: Th2-like • IgG2: (inmunorregulación inapropiada, “Th1 frustrada”). • Polisacáridos capsulares Menor citotoxicidad. (neumococo, H.influenzae). Anticuerpos frente a bacterias, Crohn: Th1-like (respuesta inflamatoria • Desarrollo tardío en niños. exagerada). hongos y virus: más  en Resistencia a la apoptosis. Crohn (ASCA específicos). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Efectos del tratamiento VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Tratamiento de la EII Infliximab Cirugía Infliximab AZA, 6-MP, MTX Corticoides 5-ASA AZA, 6-MP, MTX Cirugía Corticoides 5-ASA Antibióticos VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Efectos del tratamiento corticoideo Fagocitos: , con misma capacidad bactericida. Neutrófilos:  nº circulante,  migración vascular. Inhibición apoptosis. Efecto en vacunas particulares: estudios discrepantes. Respuesta a nuevos antígenos:  ( presentación a células T naïve). Síntesis de anticuerpos: leve  por inhibición de células T (años) y catabolismo . Títulos bajos de anticuerpos: ¿significado real? VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Efectos de los inmunosupresores Metotrexate (MTX) Azatioprina (AZA) / 6-mercaptopurina (6-MP) Linfocitos B y T:  proliferación. Dosis bajas: escaso efecto sobre poblaciones linfocitarias Linfocitos T:  apoptosis. y cociente CD4/CD8. Interleukinas:  secreción de IL-2 ( T CD4+). Inmunoglobulinas:  síntesis. Dosis elevadas: neutropenia. Coestimulación linfocitaria: bloqueo RAC1 ( enlace CD28-B7:  interacción con células presentadoras de antígenos). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Efectos de los antiTNF • Factor de necrosis tumoral: – Migración leucocitaria. – Moléculas de adhesión:  expresión endotelial. – Quimioquinas:  expresión endotelial, especialmente proinflamatorias. • Bloqueo de estos procesos: fracaso en formación y mantenimiento de los granulomas. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Principales riesgos Aminosalicilatos C. difficile (no demostrado) Antibioterapia Candida spp C. difficile Corticoides Herpesvirus S. aureus Candida spp P. jiroveci AZA / 6-MP VVZ diseminado CMV VEB VHA VHB Neumonía intersticial VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Principales riesgos AntiTNF VHB VHC (dudas) CMV VHS VVZ Micobacterias Nocardia Listeria monocytogenes Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Criptococcus Aspergillus P. jiroveci Combinación Individual + efecto sinérgico Allen Clarkson, Ph.D. Langone Medical Center VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Inmunoprofilaxis en la EII-P VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Conceptos generales • Revisar siempre historial de vacunación al diagnóstico. • Pacientes no inmunodeprimidos: – Recomendaciones estándar en población pediátrica. • Pacientes inmunodeprimidos: – Recomendaciones individualizadas. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

La realidad… • Adecuada inmunización: difícil cumplimiento. • Vacunas pendientes de administrar. • Recomendación de nuevas vacunas. • Inmunización inadecuada. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

La realidad… • Balance entre: – Tiempo disponible hasta el inicio del tratamiento inmunosupresor: protección urgente. – Lo deseable: respuesta inmune óptima. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Calendario vacunal AEPED: VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Principales riesgos NEUMOCOCO GRIPE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO HEPATITIS A HEPATITIS B VIRUS VARICELA – ZÓSTER INFECCIONES DEL NIÑO VIAJERO VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

¿EII equivale a inmunosupresión? Glucocorticoides Dosis efectivas de AZA/6-MP MTX Prednisona > 20 mg/día o equivalente o Hasta 1-3 meses de su > 2 mg/kg/día durante finalización. finalización > 2 semanas. Efecto en la seguridad vacunal no establecido. Hasta 3 meses de su finalización. finalización Considerar los micronutrientes. Mientras exista. Infliximab Malnutrición caloricoproteica significativa VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Vacunas de virus vivos y corticoides Dosis fisiológicas de mantenimiento Dosis bajas-moderadas (diarias o días alternos) < 2 mg/kg/día (20 mg/día) Pueden administrarse. Dosis elevadas < 14 días Se pueden administrar inmediatamente tras la suspensión (ideal: esperar 10 días). días) Dosis elevadas > 14 días NO administrar hasta 1 mes tras la suspensión. (ideal: esperar 3 meses). meses) • Otras vacunas: esperar 3 meses. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Vacunas e inmunosupresores Vacunar como mínimo 2 semanas antes del comienzo del tratamiento inmunosupresor (1 mes para virus vivos). vivos Gripe 1 mes tras el tratamiento. El recuento de linfocitos debe ser > 1000/mm3. Hepatitis A 3 meses tras el tratamiento inmunosupresor. DTP, VPI, Hib, MenC Considerar como no vacunados. Revacunar 3 meses tras el tratamiento. Triple vírica y varicela 3-6 meses tras el tratamiento inmunosupresor. (Varicela: dar 2 dosis separadas 4-8 semanas). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Vacunas en convivientes Incluye contactos domiciliarios y profesionales sanitarios. sanitarios Triple vírica, varicela Recomendadas en susceptibles. Neumococo Recomendada. Hepatitis A Gripe Recomendada anualmente. VPO Contraindicada (usar VPI). BCG Indicada sólo si lo está en el contacto. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Pauta acelerada de vacunación • Pacientes susceptibles si la pauta habitual no es posible: – Pacientes que no han sufrido la infección seroprevenible y que no han recibido la vacuna correspondiente. – Pacientes que han recibido las correspondientes vacunas pero de forma incompleta. incompleta – Pacientes que han recibido las vacunas de forma adecuada pero no han respondido a ellas. – Pacientes que han recibido las vacunas a una edad demasiado temprana. temprana VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Casos particulares VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Gripe Riesgo de infección Prevención  (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C). No datos de incidencia en EII pediátrica. Vacuna anual trivalente inactivada. (Nivel de Evidencia 1a, Grado de Recomendación A). Corticoides y metotrexate:  pero suficiente. Seroconversión tras vacunación Vacuna: efecto sobre la actividad de la EII AntiTNF:   pero suficiente. Tiopurinas y ciclosporina:    tasa de seroconversión vacunal (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). No es necesario monitorizar (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). ¿Régimen de 2 dosis? dosis NO (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Gripe Diagnóstico durante epidemia: Considerar tratamiento antiviral precoz (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). Diagnóstico clínico durante epidemias. Tests antigénicos rápidos. Oseltamivir y amantadina: EII: iniciar en las primeras 36 horas del contacto con infectado (reduce 50% tiempo evolución). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Neumococo Riesgo de infección Prevención Vacuna según edad Seroconversión tras vacunación  infecciones invasivas o no (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C). Neumonía bacteriana: infección muy prevalente. Vacunación antineumocócica y revacunar cada 3-5 años (si continúa el inmunocompromiso) (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). < 5 años 2-5 años > 5 años Conjugada 13-valente. Cambio secuencial a 23-valente (polisacárida). 23-valente. Corticoides, antiTNF: normal (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). Polisacárida AZA: normal (Nivel de Evidencia 2b, Grado de Recomendación C). MTX:  (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Neumococo Conjugada 13-valente 1-2 años: 2 dosis separadas 2 meses. 2-5 años: 2 dosis separadas 2 meses. Si antes 7-valente, dar también 2 dosis de 13-valente. Administrar la vacuna conjugada antes de la polisacárida. Cambio secuencial conjugada - polisacárida 2 dosis de vacuna separadas mínimo 2 meses. Completar con 23-valente, como mínimo 2 meses tras 13-valente. Polisacárida 23-valente Administración ideal: al diagnóstico de EII o al menos 2 semanas antes de iniciar los inmunomoduladores. Si va a concluir tratamiento inmunosupresor dar 2 dosis: una inmediata y otra 3 meses tras la suspensión. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Neumococo Infección durante tratamiento: Suspenderlo hasta resolver la infección activa ( Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). Sospecha de neumonía: cobertura empírica de S.pneumoniae. Ver sensibilidad local (inmunosupresión  resistencia a penicilina). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Hepatitis B Riesgo de infección Prevención Vacuna durante tratamiento inmunosupresor Seroconversión tras vacunación Corticoides: mayor replicación (efecto directo y sobre sistema inmune). No estudios prospectivos concluyentes en la EII. Vacuna recombinante: todos los pacientes seronegativos. Pauta: 0-1-6 meses. Pueden necesitarse altas dosis para conseguir respuesta ( Nivel de Evidencia 3b, Grado de Recomendación C). Si ya 2 dosis y última al menos 2 semanas antes de inmunosupresores: administrar la 3ª. Depende del nº de inmunomoduladores (Nivel de Evidencia 3b, Grado de Recomendación B). Medir respuesta serológica y revacunar si título < 100 mUI/mL. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Hepatitis B No casos descritos de infección aguda, pero sí reactivaciones (20-50% si inmunosupresores o quimioterapia). Infección durante tratamiento: Realizar serología (AgHBs, antiHBs, antiHBc) ( Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). Si evidencia de infección realizar HBeAg, antiHBe y DNA VHB. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Hepatitis B Infrecuente la reactivación (tanto en antiHbc y antiHBs +, como en antiHBc aislado). HBsAg No se recomienda profilaxis de rutina. Evaluación rutinaria de GOT/GPT, serología y ADN VHB. VHB Iniciar tratamiento si ADN en suero o si aumentan transaminasas. Evidencia previa de infección Descritos flares sintomáticos y graves con infliximab. Profilaxis (análogos nucleósidos-ótidos) desde 2 semanas antes de corticoides, AZA o antiTNF y hasta 6 meses de su retirada. retirada Independiente de la viremia (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D). HBsAg + Si inmunosupresores más de 12 meses: análogos diferentes a lamivudina (mutaciones de resistencia), entecavir, adenofovir. Evitar interferón alfa (exacerba Crohn y puede inducir supresión de médula ósea). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Varicela Riesgo de infección  riesgo de diseminación / complicaciones ( neumonía, hepatitis, encefalitis, trombopenia, CID), en infección primaria y en reactivaciones (zóster). Vacuna de virus vivos: 12-18 meses + booster a los 11-12 años. vivos Vacuna contraindicada hasta 3 meses de suspender tratamiento. Prevención No inmunizados (IgG negativa): 2 dosis de vacuna de virus vivos negativa) separadas 4-8 semanas, al menos 3 semanas antes de iniciar los inmunomoduladores (preferible al diagnóstico de EII). (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). Suspender 5-ASA hasta 66semanas después de la Suspender 5-ASA hasta semanas después de la vacunación frente aala varicela: riesgo teórico vacunación frente la varicela: riesgo teórico de síndrome de Reye. de síndrome de Reye. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Varicela No iniciar tratamiento inmunosupresor si varicela o zóster (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D). Infección previa al tratamiento Infección pasada no contraindica el tratamiento. Contraindicación relativa: zóster recurrente (ver gravedad y frecuencia). relativa Si inmunosupresión, seronegativos y contacto cercano: gammaglobulina específica hiperinmune / intravenosa polivalente. Contacto durante tratamiento: Administrar en las primeras 96 h tras la exposición. Vigilancia posterior 28 días. Diagnóstico clínico (alta sospecha): iniciar inmediatamente tratamiento antiviral (aciclovir, foscarnet). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Papiloma humano Riesgo de infección  Riesgo de frotis cervical patológico (VPH 16-18). AZA durante años: casos aislados de verrugas cutáneas diseminadas. Tumores más frecuentes tras años de inmunomoduladores. Vacunación profiláctica en todas las mujeres de 11-12 años (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). Protección > 95%. Si vacuna retrasada u olvidada: dar antes de los 18 años. años Prevención Tipos de vacunas Cuatrivalente (Gardasil ®): 6,11, 16 y 18. Bivalente (Cervarix ®): 16 y 18. Seguras. No virus vivos. Seguras Screening sistemático y regular para cáncer cervical ( Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). Contraindicaciones inmunosupresión Grandes verrugas cutáneas o condilomas: considerar suspensión (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). Infección actual o pasada: no lo contraindica (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Viajes internacionales VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Viajes internacionales Inmunización previa al viaje No inmunomoduladores: guías para viajeros sanos, según sanos destino y tipo de viaje (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). Pueden administrarse. Momento ideal: antes del inicio del tratamiento inmunomodulador (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C). Vacunas inactivadas Vacunas de virus vivos (incluye exposición familiar) Vacuna polisacárida tifoidea parenteral. Vacuna polisacárida meningocócica. Cólera oral de virus muertos. Encefalitis japonesa inactivada. Encefalitis por garrapatas inactivada. No son seguras de forma general (posibilidad de enfermedad incluso con atenuadas) (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). Tifoidea Ty21a. Fiebre amarilla. Gripe atenuada de virus vivos. BCG. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

Viajes internacionales Tétanos Respuesta reducida a los booster, independientemente del tratamiento (tanto en EC como CU). Salmonella enterica serovar Typhi Ty21a: respuesta disminuida en Ty21a pacientes con CU colectomizados (falta de colonización colónica por la bacteria). Fiebre tifoidea Vacuna inactivada polisacárida parenteral S.typhi Vi: resultado similar Vi a controles (Nivel de Evidencia 2b, Grado de Recomendación C): de elección en colectomizados (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). Contraindicada en inmunodeprimidos y en menores de 9 meses de edad: riesgo de encefalitis posvacunal. Fiebre amarilla Viaje imprescindible y no se puede vacunar: remitir carta en castellano, francés e inglés a Sanidad Exterior, junto con historial resumido. Aunque Exterior Sanidad Exterior confirme la carta, este documento no garantiza poder entrar en el país de destino. Vacunar siempre. siempre Hepatitis A Respuesta desconocida (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C): serologías seriadas (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D). VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

GRACIAS POR SU ATENCIÓN AGRADECIMIENTO ESPECIAL A LOS DOCTORES: - Antonio Pereda Pérez. - Mariel Navarro Paterna. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

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