Universidad nacional autónoma de méxico (historias naturales en ginecologia)

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Published on March 1, 2014

Author: victorino66

Source: slideshare.net

Universidad Nacional Autónoma de México Alumnos: Rosales Araujo Esmirna Dávila Roque María del Rosario Ramírez pariente karen Saidy Villarreal Jiménez Amalinalli Viridiana Coria López Jorge Angel Alvarado Méndez Luis Gerardo Sánchez Gonzales Felipe de Jesús Pelagio Quintana Victor Daniel Profesor: DR. Santiago Torres Melo Grupo: 3253

MASTITIS La mastitis se refiere a un proceso inflamatorio mamario ocasionado por una infección bacteriana. Aunque se puede presentar en mujeres que no están lactando es más frecuente observar esta afección durante el periodo de lactancia materna cuando los cambios anatómicos y fisiológicos que sufren las mamas, aunados al trauma local que ejerce la succión del bebé, las hacen más susceptibles de sufrir lesiones y por ende, infecciones. AGENTE: Los microorganismos más frecuentemente asociados a una mastitis son los estreptococos del grupo B, el Staphylococcus aureus y especies no tuberculosas del género Mycobacterium en humanos. Streptococcus agalactiae El Streptococcus agalactiae es una bacteria estreptococo del grupo B (EGB), gram-positivo, beta-hemolítico, catalasa negativo, oxidasa negativo y anaerobio facultativo, caracterizado por presentar el grupo B de antígenos Lancefield. Se puede encontrar en el aparato digestivo, urinario y genital de los adultos. Aunque una infección por EGB normalmente no ocasiona problemas a las mujeres sanas antes del embarazo, puede provocar una enfermedad grave a la madre y al bebé durante la gestación y después del parto. La infección por EGB puede dejar graves secuelas al bebe y a la madre, como ceguera, sordera, parálisis cerebral y retraso en el aprendizaje. Afortunadamente existen formas muy eficaces de prevenir la infección prenatal. Mediante la detección de madres portadoras y la adecuada profilaxis antibiótica intraparto puede evitarse la infección por estreptococo beta hemolítico grupo b en el neonato. Consiste en la pesquisa de la colonización vaginal y rectal a las mujeres embarazadas entre las 35 y 37 semanas para luego administrar antibióticos intraparto a aquellas con cultivos positivos. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus (pronunciación: /ˌstafiloˌkokus ˌawrews/), conocido como estafilococo áureo o comúnmente estafilococo dorado, es una bacteria anaerobia facultativa, grampositiva, productora de coagulasa, catalasa, inmóvil y no esporulada que se encuentra ampliamente distribuida por todo el mundo, estimándose que una de cada tres personas se hallan colonizadas, que no infectadas, por ella.

Staphylococcus aureus es un agente patogénico ubicuo que es considerado como parte de la microbiota normal, se encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones en que las defensas de la piel caen puede causar enfermedad. El principal grupo de riesgo son pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos. Cerca de 2 mil millones de personas han sido colonizadas mundialmente por este microorganismo. HUESPED: Es causada por el bloqueo de los ductos lácteos—llamados conductos galactóforos—durante la lactación. El cuadro infeccioso, que suele aparecer a las dos a tres semanas después del parto, se caracteriza por manifestaciones que van desde la celulitis hasta la formación de abscesos. Puede causar áreas dolorosas en el seno o la areola y, en los casos más graves, suelen surgir signos de tipo general, como fiebre y escalofríos y otros síntomas gripales. La mastitis puede ser distinguida por simples bloqueos de los conductos por la intensidad del dolor, calor que emana del área afectada, enrojecimiento y fiebre, las cuales no están presentes en los bloqueos ductales. En algunos casos, la fiebre puede llegar a ser de tal severidad que requiera la intervención de antibióticos, por lo general penicilinas o cefalosporinas. Cerca de un 10% de los casos se desarrollarán abscesos que ameriten ser drenados quirúrgicamente. MEDIO AMBIENTE: La mastitis no-puerperal, es decir, donde no ha habido un embarazo reciente o que no ocurre durante la lactancia materna, tiende a ser localizada a una parte específica del seno, a menudo cerca del pezón y la areola y con frecuencia en el lado superior e interno—en dirección a la línea media del cuerpo—del seno. Muy raramente se ve afectado el seno enteramente, y por lo general solo uno de las mamas está afectada. Algunos indicadores de la inflamación en curso, incluyen: Enrojecimiento del área afectada; Dolor localizado; Masa(s) difusas y palpables de variable tamaño; Zonas de calor detectable en comparación con la piel que rodea el área; La intensidad de la inflamación puede repetidamente aumentar y disminuir; Absceso(s). Los síntomas gripales no son frecuentes en pacientes que no están lactando. Algunas formas de mastitis pueden presentar un absceso sub-areolar, en cuyos

casos puede ocasionalmente verse retracción de la areola y otros síntomas en la piel circundante. Cambios durante el embarazo: Durante el embarazo los senos han sido fuertemente estimulados para que adquieran las condiciones estructurales y funcionales que les permitirán nutrir adecuadamente a un recién nacido. Estos cambios son los siguientes: Aumento de la vascularidad y discreta congestión mamarias Crecimiento de los lóbulos glandulares y contenido de grasa mamarios Crecimiento y dilatación del sistema de canalículos y conductos lactíferos Crecimiento y pigmentación del pezón, de la areola y de los tubérculos de Morgagni. Cambios después del parto: Durante las primeras 24-48 horas después de un parto o cesárea, se produce el reflejo de descenso o ―bajada de la leche‖. Por efecto de diversas hormonas (oxitocina y prolactina –entre otras-), y los primeros intentos de succión del bebé, se estimula activamente toda la maquinaria glandular encargada de producir la leche, y las mamas en poco tiempo, se presentan aumentadas de volumen, congestivas, duras, hipersensibles, calientes y dolorosas. Muy molestas. Inclusive, puede acompañarse de fiebre con temperaturas de 38-38,5 *C. Mastitis Puerperal: Esta entidad representa la patología infecciosa más frecuente del periodo post parto y probablemente la causa más frecuente de infecciones mamarias en la vida de una mujer. A pesar de esto, la frecuencia con que se manifiesta es bastante baja: 1-3 casos por cada 100 mujeres. La infección mamaria es tan infrecuente fuera de la lactancia que cuando se nos menciona la palabra mastitis automáticamente pensamos en el periodo post-parto y lactancia materna. La infección es usualmente unilateral. Llama la atención que a pesar del trauma repetitivo ocasionado por la succión vigorosa del bebé (aun cuando el bebé ya tiene dientes) los casos sean bastante pocos. Muchos de nosotros sabemos y muchas han experimentado las molestias que genera la lactancia materna en sus primeros días: dolor y rotura del pezón y la areola, y a pesar de esto la madre es capaz de seguir amamantando sin presentarse mayores problemas. Por que se origina? Esta es una infección bacteriana de la mama lactante originada por la invasión de bacterias a través de pequeñas fisuras y excoriaciones de la areola y el pezón que han sido producidas por el efecto traumático de la succión del bebé. Típicamente, la mayoría de los casos se presentan en las primeras semanas después del parto. Aunque algunos autores dicen que se puede presentar en cualquier momento, lo cierto es que la mayoría de los casos que he manejado han ocurrido entre la

segunda y la sexta semana después del parto o cesárea. Afortunadamente el manejo es muy sencillo y solo un par de veces he tenido que hacer algún procedimiento de cirugía menor. Como se manifiesta? Una vez que las bacterias han penetrado el tejido mamario a través de excoriaciones de la areola o el pezón, lo mismo que ocurriría con cualquier herida en la piel, las bacterias crecen localmente y se genera una reacción inflamatoria que se empieza a notar por un poco de dolor en alguno de los lados de la mama, especialmente en los cuadrantes externos; posteriormente se comienza a sentir más caliente esa zona y empieza a aparecer una coloración rosada de la piel localizada sobre el sitio de la infección. Con cierta frecuencia la paciente cuenta que ha tenido algunos episodios de escalofríos y fiebre (38-39,5*C). Refiere también que hay dolor cada vez más intenso al tacto o cuando amamanta al bebé pero que cuando vacía la leche de los senos se siente un poco aliviada. Es posible exprimir cierta cantidad de pus a través de algunos de los orificios del pezón. Casi invariablemente solo se ve afectada una mama Como se diagnostica ? El diagnostico es muy fácil y aunque podría hacerse con solo hablar por teléfono con la paciente (esto es muy frecuente en nuestro país), debe evitarse esta practica ya que los senos deben examinarse exhaustivamente para determinar el grado de afección y descartar complicaciones, dar instrucciones idóneas y seleccionar correctamente el tratamiento. Cual es el Tratamiento? Tu médico te indicará antibióticos (opcional), analgésicos y te dará instrucciones particulares para tu caso. La medida más efectiva en el manejo de este problema es vaciar completamente los senos con regularidad: amamantando, manualmente o usando ―Tiraleche‖. Así mismo, se recomienda tomar abundantes líquidos durante el día y utilizar medicamentos para controlar el dolor y la fiebre si existe Cuales son las complicaciones? La complicación más frecuente es el ―Absceso Mamario‖: cuando la infección es tratada tardíamente el crecimiento bacteriano y la lesión tisular son considerables, se establece una cavidad que se llena de pus, la mama se aprecia muy inflamada, caliente y con una zona muy roja y dolorosa. El aspecto de la paciente sugiere enfermedad, hay malestar general y fiebre, debido al dolor local la paciente no da pecho con el seno afectado por lo que la congestión láctea empeora aun más el dolor que la paciente ya tiene. Esta complicación puede aparecer en 5-11% de las mujeres que tienen una mastitis.

Como puedo evitar que me ocurra? Las medidas son muy sencillas pero la más efectiva es seguir amamantando a tu bebé regularmente. · Aseo frecuente del pezón y la areola con agua. No uses jabones ni alcohol ya que resecas la piel barriendo la grasa lubricante natural que ella produce. · Amamanta frecuentemente a tu bebé, evita dar teteros ya que interrumpes el vaciado de la leche acumulada · No uses sostenes excesivamente apretados · Si vas a trabajar saca leche con el tiraleche para evitar congestión mamaria · Al finalizar cada periodo de amamantamiento puedes colocar Vitamina E en cada pezón para ayudar a mantenerlo hidratado: tomas una gotita de vitamina E y la colocas en tu dedo para luego aplicarla sobre ambos pezones. No uses mucha porque le puede saber mal al bebé ·Toma muchos líquidos durante el día, el agua es ideal y no engorda ·Si tienes algún síntoma fuera de lo usual, o te sientes muy mal, debes comunicarte inmediatamente con tu médico. En realidad nunca es bueno automedicarse sin una evaluación especializada. Finalmente, recuerda: la lactancia materna es un milagro de la naturaleza, es inimitable e insustituible. Rara vez hay algún problema que contraindique su uso y así, la atención adecuada de las mamas evitara que surjan situaciones que podrían llevar a la suspensión de este milagroso recurso de la especie humana. PREVENCIÓN La mastitis se agrava tras la presencia de grietas en el pezón, que se transforma en un punto de entrada a la infección. "También se asocia el desarrollo de mastitis infecciosa con el desarrollo de cándidas u hongos en el pezón", comenta la especialista Entre los factores predisponentes de la mastitis figuran el estrés y fatiga, además del trabajo fuera del hogar. "Sobre todo en mujeres que trabajan jornadas laborales de tiempo completo, ya que favorece largos intervalos entre las mamadas y muchas madres no se dan el tiempo suficiente para la extracción manual de la leche", afirma la enfermera. La mastitis y el absceso mamario pueden prevenirse si la lactancia materna es guiada adecuadamente. Las madres deben conocer el manejo eficaz de la

lactancia, tanto para alimentar adecuadamente al niño como para mantener sanos los pechos. Se pueden reducir las probabilidades de infección por cistitis teniendo en cuenta las siguientes pautas: Beber una cantidad suficiente de agua (mínimo 6-8 vasos al día), preferiblemente de mineralización débil (también cuentan zumos e infusiones, caldos...). Orinar con frecuencia y vaciar la vejiga totalmente. No hay que aguantarse las ganas de orinar, ya que favorece la proliferación de gérmenes y consecuentemente de infecciones. Miccionar siempre después del acto sexual para eliminar las posibles bacterias que hayan penetrado durante el coito. Evitar los lavados vaginales frecuentes. Después de una evacuación digestiva, las mujeres deben limpiarse de delante hacia atrás, para evitar que las bacterias que ueda haber en el ano pasen a la vagina o la uretra. Tomar zumos de naranja o de arándanos cramberry hace que la orina se acidifique, lo que favorece la eliminación de los gérmenes. Además, los arándanos tienen otro efecto positivo: dificultan la adhesión de las bacterias a la pared de la vejiga. Cuando vuelvas de la playa o la piscina no permanezcas sentado mucho tiempo con la ropa mojada. Come de manera equillibrada y ordenada, despacio y masticando bien los alimentacion

Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico AGENTE: estafilococos, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, estreptococos HUÉSPED: Es causada por el bloqueo de los ductos lácteos—llamados conductos galactóforos—durante la lactación MEDIO AMBIENTE: Enrojecimiento del área afectada; Dolor localizado; Masa(s) difusas y palpables de variable tamaño; Zonas de calor detectable en comparación con la piel que rodea el área; Huésped Enfermedad Agente Medio ambiente muerte ˌ Tenesmo o sensación de ganas de orinar, aun con escasa cantidad de orina en la vejiga. ˌ Dolor justo encima del hueso púbico. ˌ Orina opaca y con olor desagradable. ˌ Hematuria o presencia de sangre en la orina. Aparece en cerca del 30% de los casos. Disuria o micción dificultosa, dolorosa e incompleta de la orina. Es ˌ Algu nas veces un síntoma presentar fiebre (> 38ºC). paciente como ardor o se puede muy molesto descrito por el dolor al inicio o al final del chorro miccional. En el caso de bacteriuria sintomática, el paciente con cistitis puede presentar los siguientes síntomas, sumados a la presencia de una concentración bacteriana en la orina de > 105 unidades formadoras de colonia (UFC)/mL Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Promoción y fomento Actividad especifica Beber una cantidad suficiente de agua (mínimo 6-8 vasos al día), preferiblemente de mineralización débil (también cuentan zumos e infusiones, caldos...). ˌ Orinar con frecuencia y vaciar la vejiga totalmente. No hay que aguantarse las ganas de orinar, ya que favorece la proliferación de gérmenes y consecuentemente de infecciones. Come de manera equillibrada y ordenada, despacio y masticando bien los alimentos. DX. Precoz y TX. Oportuno Se demuestra piuria en casi todas las infecciones bacterianas agudas, y su ausencia pone el diagnóstico en duda. La piuria en ausencia de bacteriuria indica infección por una bacteria poco común, como C. trachomatis, U. urealyticum y Mycobacterium tuberculosis, o por hongos. Limitación del daño No limitarle el tiempo al bebé al pecho.Si la madre siente los senos llenos y pesados, pero el bebé no desea amamantar, entonces se le recomienda a la madre que se extraiga un poco de leche.La madre debe evitar utilizar ropa demasiado ajustada. Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Rehabilitación El tratamiento de la cistitis depende de si es complicada o no complicada, y se deben tener en cuenta los factores de riesgo. El tratamiento con antibióticos contribuye a la eliminación de los microorganismos, al alivio de la sintomatología y previene la aparición de complicaciones, recurrencias o la cronificación del proceso. El enfoque terapéutico es diferente ante un episodio esporádico o uno con cistitis de repetición. Los episodios esporádicos en mujeres tienden a tratarse de forma empírica.

DEHISENCIAS QUIRURGICAS DEFINICIÓN: Separación de dos estructuras o porciones de tejido vecinas por fuerzas mecánicas, produciendo una fisura. Normalmente se utiliza este término para designar la apertura espontánea y no esperada de una herida. Estos términos implican la separación sintomática o asintomática de los bordes de las incisiones quirúrgicas, con o sin signos de infección. Existen algunos síntomas y signos prodrómicos, especialmente un drenaje seroso o serosanguinolento por la herida. La incidencia es del 0 al 3%. ETIOLOGÍA: Para producirse una dehiscencia es preciso que exista una infección, junto con factores mecánicos asociados a complicaciones abdominales y pulmonares. Los factores son: tipo de incisión y técnica de sutura utilizada; demasiadas suturas excesivamente juntas o con tensión excesiva; aumento de presión intraabdominal (tos, vómito, íleo), las complicaciones de la herida (abscesos sobre todo si hay peritonitis, hematoma o serosa), o la obesidad mórbida. La edad, caquexia, déficit vitamínico, anemia y ciertos medicamentos tienen una implicación más controvertida.La elección de la incisión y de la técnica de cierre apropiada ayudan a prevenir la dehiscencia y eventración. Las características de las pacientes nos orientarán para tomar medidas convenientes para prevenir la complicación (material de reabsorción lento o no reabsorbible, suturas e descarga, si hay infección se deja piel y grasa abierta…). La identificación y tratamiento precoz es muy importante. FACTORES PREDISPONENTES:  Mala nutrición.  Algunas enfermedades, tales como la diabetes o enfermedades del hígado, riñón o pulmones.  Algunos tratamientos, tales como quimioterapia o radiación.  Tabaquismo.  Obesidad. TRATAMIENTO: El manejo incluye el tratamiento de los factores contribuyentes tales como la peritonitis y el cierre de la incisión tan rápidamente como sea posible. Si protruye el intestino debe ser inmediatamente cubierto con una compresa estéril y húmeda.

Una faja evitará que aumente la dehiscencia hasta que la paciente se lleve de nuevo al quirófano. PREVENCIÓN: Se puede usar una almohadilla de gasa o una tela suave para limpiar la piel alrededor de la herida: Usar una solución salina normal (agua con sal) o agua jabonosa suave. Empapar la gasa o la tela en la solución salina o el agua jabonosa y dé toquecitos suaves o limpie la herida con ella. Tratar de eliminar todo el drenaje y cualquier sangre seca u otra materia que se pueda haber acumulado en la piel. No usar limpiadores cutáneos, alcohol, peróxido, yodo ni jabones con químicos antibacterianos. Pueden dañar el tejido de la herida y hacer lenta su cicatrización. No se aplicar ninguna loción, crema ni remedios herbales en la herida o a su alrededor sin preguntarle primero al personal de salud.

HISTORIA NATURAL DE LAS DEHISENCIAS QUIRURGICAS EN ELPUERPERIO. Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico Muerte materna a causa de la infección o peritonitis. Agente:Bacterias Gram positivos (S. aureus, Enterococcus spp, S. coagulasa negativa) y algunos gérmenes Gram negativos principalmente E. coli. También pueden encontrarse otros Gram negativos con menor frecuencia como Enterobacter spp, P. mirabilis, K. pneumoniae, P. aeruginosa. Complicaciones: Dehiscencia quirúrgica, infecciones severas y supuraciones que requieren drenajes. Huésped: Mujeres en edad fértil a las que se les ha realizado ya sea una cesarea o episiorrafía. Medio ambiente: mala higiene, pH bajo, resequedad de la piel, humedad excesiva. Huésped Signos específicos: Dolor moderado en la incisión, calor, rubor y aparición de edema en el área. Los puntos de sutura se observan tensos. Signos inespecíficos: Dolor en el sitio de incisión (tolerable). Enfermedad Agente Medio ambiente Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Promoción y fomento DX. Precoz y TX. Oportuno 1- Mediante la observación, la palpación y el olfato de la herida. 2- El tratamiento consta de antibióticos y aseo de la herida a fin de evitar infecciones mas graves. 1-Educar a la paciente acerca de los cambios anomales en la herida. 2- Enseñar acerca del cuidado e higiene de la herida. 3- Motivar a seguir en tratamiento de antibióticos hasta concluirlo. Actividad especifica 1. Verificar la herida. 2. Verificar si hay hemorragias 3. Chequeo de signos vitales. Limitación del daño - A través de los medicamentos y las medidas de higiene la mamá podrá ir recuperando la integridad de la piel, así como del tipo de alimentación y descanso. Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Rehabilitación - Si la infección se expande o no se detecta a tiempo la cirugía y el tratamiento pueden alargarse y ser más abrasivos; sin embargo se pretende que la paciente recupere su estado de salud y en base a cuidados correctos se reintegre de manera progresiva a las actividades cotidianas.

HEMORRAGIA PUERPERAL O POSPARTO DEFINICIÓN: La hemorragia postparto (CIE 10 0 72 hemorragia postparto) es cualquier pérdida sanguínea que tiene el potencial de causar inestabilidad hemodinámica, como la pérdida de 500ml de sangre postparto y 1000ml trans y postcesárea, ya que las pérdidas permisibles varían de acuerdo a las condiciones previas de la paciente. CLASIFICACIÓN La hemorragia posparto se clasifica como temprana o tardía. La hemorragia temprana es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo posparto generalmente en las 2 primeras horas siendo la más frecuente y grave; las causas son atonía uterina, retención de restos placentarios, anormalidades placentarias y laceraciones del tracto genital. La hemorragia tardía es la que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una frecuencia entre el 5 y 10% de los partos, las causas más comunes son retención de restos placentarios, infecciones, laceraciones y la enfermedad trofoblástica. AGENTES Las principales causas de hemorragia posparto se definen nemotécnicamente por cuatro “T”     Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina. Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante. Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias. Trombos o Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes DIAGNOSTICO. Existe una tendencia a la subestimación de las pérdidas sanguíneas en gestantes. Los signos, síntomas y su relación con el grado de pérdida sanguínea y choque hipovolémico, deben estar listados y expuestos en el sitio de atención de partos con el fin de orientar las estrategias de manejo. Evaluación inicial en HPP, según estimación de las pérdidas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix, vagina y ruptura uterina En la mayoría de los casos, la hemorragia postparto se debe a la atonía uterina, al iniciar el tratamiento farmacológico, realice una exploración rigurosa del canal de parto para excluir las laceraciones del tracto genital inferior y la inversión uterina Para la estimación de la pérdida sanguínea los clínicos deben de usar marcadores clínicos (signos y síntomas) así como la evaluación visual de la pérdida sanguínea. Solicitar hemograma y estudio básico de la coagulación tan pronto como sea posible con el fin de brindar al paciente la terapia sustitutiva adecuada. (Sangre entera 1 ml por cada ml perdido, paquete globular medio ml por cada ml perdido ).

Solicitar niveles de lactato sérico y el estado ácido base como marcadores de la extensión de la hemorragia y de la severidad del shock. TRATAMIENTO Monitorear en forma continua los signos vitales utilizar de primera instancia monitoreo I: electrocardiograma, frecuencia cardíaca, la presión arterial, temperatura, saturación parcial de oxigeno. Canalizar dos vías venosas punzocat calibre 16 preferente. Hemodiluir, para expandir plasma y mantener gasto cardiaco a razón cristaloide 3ml por cada ml de sangre, continuar con coloides: 1 ml por cada ml de sangre, en caso de usar hidroxihetilalmidón (volumen) 30 ml por Kg de peso ideal en 24 hrs. Oxigeno por puntas nasales a razón cuatro litros por minuto. Colocación de sonda Foley.

La saturación de O2 mantenerla por arriba de 90% y el gasto urinario debe de estar de 1 a 1.5 ml por kilogramo de peso ideal hora , (30-60 ml /hora ) ; la presión arterial media mantenerla por arriba de 60mmHg. (diastólica mas diastólica mas sistólica entre 3); indica función renal aceptable. Inicio de aminas vasoactivas, efedrina bolos 5 mg en caso de hipotensión mantenida, o dopamina si no se resuelve con efedrina para protección renal, cardiaca y cerebral. En caso de bradicardia frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto aplicar media ámpula atropina (500mcg). Monitoreo invasivo tipo II de ser posible: colocación catéter subclavio para mejor control líquidos. El mantenimiento de la normotermia es un medio importante para preservar la función hemostática y reducir la pérdida de sangre, la hipotermia si se relaciona con PH bajos induce transtornos en la función plaquetaria con la consiguiente alteración de la hemodinamia y aumento de consumo de oxígeno. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO La técnica de taponamiento brinda hasta dos horas para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo. Realice un taponamiento, utilizando compresas gasas estériles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina, de manera uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 horas; se deben administrar antibióticos de forma profiláctica TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se requieren ensayos controlados aleatorios grandes multicéntricos y doble ciego para identificar las mejores combinaciones de fármacos, las vías de administración y las dosis de uterotónicos para el tratamiento de la hemorragia postparto (HPP) primaria. Se requiere trabajo adicional para evaluar el mejor tratamiento para las mujeres que no responden al tratamiento con uterotónicos. Se recomienda el uso de uterotónicos intramusculares o intravenosos como tratamiento de primera línea para la hemorragia postparto primaria, usando oxitocina sola o en combinación con ergonovina. No existen pruebas suficientes que indiquen que el agregado de misoprostol es superior a la combinación de oxitocina y ergometrina sola para el tratamiento de la hemorragia post partoprimaria. TRATAMIENTO CON COLOIDES CRISTALOIDES Y CRIOPRECIPITADOS Iniciar expansión con cristaloides como primera elección hasta lograr reestablecer una presión arterial media aceptable mínima 60mmHg (diastólica mas diastólica mas sistólica entre tres). Considerar la transfusión de concentrado eritrocitario en hemorragia aguda:

1. Tener de inmediato en cuenta datos de choque hipovolémico: hipotensión PAM menor 60mmHg,, taquicardia FC mayor 130 Lpm , diaforesis palidez de tegumentos, polipnea FR mayor 30 minuto, cianosis distal y peribucal, nos indica pérdida de sangre del 30% o más del volumen sanguíneo circulante y riesgo de daño inmediato a órganos blanco, falla orgánica múltiple. 2. Tener en cuenta El volumen sanguíneo circulante(VSC) es un parámetro que nos indica la reposición de sangre (constante en mujeres 65 por kg peso ideal = VSC) 3. Mantener una Hb > 7g/dL si la paciente no tiene antecedentes (cardiovasculares) mantiene la afinidad de hg y O2 4. Cuando la pérdida estimada es igual al 40% de la volemia. Las pérdidas superiores a 40% ponen de inmediato riesgo la vida del paciente. Considerar aminas vasoáctivas para protección a órganos blancos en caso de choque persistente. (efedrina, atropina, dopamina). Considerar la transfusión de concentrado eritrocitario en una paciente con signos y síntomas de anemia y un nivel de Hb ≤ a 7 g/dL. Considerar la transfusión de plasma fresco congelado en hemorragia aguda cuando: 1. Los resultados de las prueba de TP y TPPA sean menores 1.5 veces del normal y el nivel de fibrinógeno sea menor a 1.0 g/L para prevenir la falla hemostática como consecuencia de la hipofibrinogenemia en el paciente con pérdida aguda de sangre. 2. En situaciones de riesgo significativo de alteración de la hemostasia (existencia previa de coagulopatía o insuficiencia hepática). Considerar la transfusión de crioprecipitado en hemorragia aguda cuando: 1. En una etapa inicial, como primera línea de fuente de fibrinógeno (manejo de la hipofibrinogenemia dilucional: < 1g/L ). 2. Luego de la administración de PFC (si la hipofibrinogenemia es persistente). Cuando el nivel de fibrinógeno es desproporcionadamente bajo en relación con los otros factores (como ocurre en la fibrinógenolisis). Considerar la transfusión de concentrado eritrocitario plasma fresco congelado o crio precipitados en hemorragia aguda cuando: Debido a una pérdida rápida (superior a 100 mL/min) de la volemia y si hubiera sido reemplazada por cristaloides, coloides o concentrado eritrocitario y/o cuando no hay suficiente tiempo para obtener los resultados de las pruebas de laboratorio mencionadas. Considerar la transfusión de concentrado de plaquetas en hemorragia aguda cuando: Exista la coagulopatía clínica asociada a la disminución del recuento de plaquetas o la causada por la disfunción de las mismas.

Pacientes que no acepten transfusiones de componentes sanguíneos deberán contar con tratamiento pre-labor y en su caso puede aplicarse el procedimiento de hemodilución normovolémica. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Al decidir el tratamiento quirúrgico se debe de colocar taponamiento previo a su traslado quirófano. Al no ceder la hemorragia , la ligadura de vasos uterinos es el primer paso a seguir, ya que es simple y rápida, ésta tiene ventajas sobre la ligadura de la arteria iliaca interna, ya que la disección es más fácil y mayor oclusión distal arterial con menor potencial de sangrado La ligadura de vasos uterinos es efectiva para controlar la hemorragia postparto La ligadura interna de la arteria iliaca ofrece una alternativa próxima para el sangrado, sin embargo, existen riesgos de producir daño a las venas iliacas, lo que puede incrementar los problemas de sangrado. Este procedimiento debe ser realizado por cirujanos con experiencia de cirugía en el espacio retro peritoneal La ligadura interna iliaca es una opción para el tratamiento de la hemorragia, sin embargo, no es adecuado debido a los efectos colaterales que puede presentar. La histerectomía en situación de hemorragia masiva es útil por su capacidad para eliminar el sangrado, además de que el obstetra está familiarizado con el procedimiento, su desventaja radica en la pérdida del útero. Este procedimiento solo está reservado para casos muy graves de hemorragia. La histerectomía es una técnica que salva vidas en casos graves de hemorragia, debe ser empleada para controlar el sangrado tan rápido como sea posible. El sangrado difuso de la histerectomía debe ser controlado por un empaquetamiento abdominal, a fin de normalizar la hemodinamia. Los vasos específicos con hemorragia persistente se controlaran con procedimientos de embolización. NIVELES DE PREVENCIÓN 1er Nivel El manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto disminuye la perdida sanguínea y reduce el riesgo de hemorragia postparto primaria. La aplicación de oxitocina de manera profiláctica debe de usarse de forma rutinaria en el manejo del tercer periodo del trabajo de parto en todas las mujeres ya que reduce el riesgo de hemorragia postparto hasta en un 60%

Se recomienda administrar oxitocina 10 UI intramuscular en pacientes de bajo riesgo posterior al nacimiento del hombro anterior Se recomienda administrar oxitocina 20 a 40 unidades diluidas en 1000 ml a pasar 125ml por hora. Pasar un máximo de 40mUI minuto. Existe evidencia para recomendar como acción Preventiva Un bolo de oxitocina de 5 a 10 UI puede ser utilizado para la prevención después de parto vaginal pero no se recomienda en la cesárea electiva. Existe evidencia para recomendar como acción preventia pero en estudios no aleatorizados La ergonovina puede ser usada para la prevención de la hemorragia postparto pero debe ser considerada como de segunda elección por el mayor riesgo de efectos adversos en la madre y de la necesidad de extracción manual de placenta retenida 2do Nivel El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix, vagina y ruptura uterina Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación En la mayoría de los casos, la hemorragia postparto se debe a la atonía uterina, al iniciar el tratamiento farmacológico, realice una exploración rigurosa del canal de parto para excluir las laceraciones del tracto genital inferior y la inversión uterina. Para la estimación de la pérdida sanguínea los clínicos deben de usar marcadores clínicos (signos y síntomas) así como la evaluación visual de la pérdida sanguínea. Hay suficiente evidencia para recomendar la acción en las medidas de prevención clínica El manejo cuando la hemorragia obstétrica está en curso requiere ser multidisciplinario que incluye mantener la estabilidad hemodinámica mientras se identifica de manera simultánea y se trata la causa de la pérdida sanguínea. 3er nivel Monitorear en forma continua los signos vitales utilizar de primera instancia monitoreo I: electrocardiograma, frecuencia cardíaca, la presión arterial, temperatura, saturación parcial de oxigeno. Canalizar dos vías venosas punzocat calibre 16 preferente. Hemodiluir, para expandir plasma y mantener gasto cardiaco a razón cristaloide 3ml por cada ml de sangre, continuar con coloides: 1

ml por cada ml de sangre, en caso de usar hidroxihetilalmidón (volumen) 30 ml por Kg de peso ideal en 24 hrs. Oxigeno por puntas nasales a razón cuatro litros por minuto. Colocación de sonda Foley. La saturación de O2 mantenerla por arriba de 90% y el gasto urinario debe de estar de 1 a 1.5 ml por kilogramo de peso ideal hora , (30-60 ml /hora ) ; la presión arterial media mantenerla por arriba de 60mmHg. (diastólica mas diastólica mas sistólica entre 3); indica función renal aceptable. Inicio de aminas vasoactivas, efedrina bolos 5 mg en caso de hipotensión mantenida, o dopamina si no se resuelve con efedrina para protección renal, cardiaca y cerebral. En caso de bradicardia frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto aplicar media ámpula atropina (500mcg). Monitoreo invasivo tipo II de ser posible: colocación catéter subclavio para mejor control líquidos. El mantenimiento de la normotermia es un medio importante para preservar la función hemostática y reducir la pérdida de sangre, la hipotermia si se relaciona con PH bajos induce transtornos en la función plaquetaria con la consiguiente alteración de la hemodinamia y aumento de consumo de oxígeno.

Etiología Etiología Factores de Riesgo Sobredistensión Uterina Parto prolongado/precipitado Atonía uterina Fatiga Muscular Uterina. Desgarros cervicales/perineal. vaginales/ Extensión del desgarroen la cesárea. Traumatismos Embarazo múltiple. Macrosomia. Polihidramnios. Gran Multípara. Hidrocefalia severa. Trabajo de parto prolongado. Corioamnionitis Parto instrumental. Episiotomía. Mal posición fetal. Manipulación brusca durante la extracción fetal. Ruptura uterina. Inversión uterina. Excesiva tracción del cordón. Gran multípara. Retención de Restos Retención tejido Cirugía uterina previa. Placenta o membranas. de Anormalidades Placentarias. Coagulopatías congénitas. Coagulopatías adquiridasembarazo. Trombos Coagulopatías o Localización: Placenta previa. Invasión: acreta, percreta, increta. Congénitas: Útero bicorneo. Adquiridas: Cirugía previa, leiomioma Hemofilia. Enfermedad Von Willebrand. Hipofibrinogemia. HTA. Muerte fetal. Enfermedad hepática. Sindrome HELLP. Púrpura trombocitopénicaidiopática. Coagulación intravascular diseminada. Muerte fetal intrauterina. Toxemia. Abruptio placentae Embolismo amniótico Sepsis Coagulopatia dilucional. Transfusiones masivas. Anticoagulación. Historia de TVP y TEP. Uso de Aspirina, Heparina.

HISTORIA NATURAL DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL Periodo Pre-Patogénico Agente: Atonía uterina, Traumatismos, Retención de tejido, Trombos o Coagulopatías Periodo Patogénico Muerte materna Huésped: Mujeres con reciente parto, (vagina o Cesárea), En edad Reproductiva Medio ambiente:Estilos de vida,alimentación, sedentarismo , tabaquismo , dieta inapropiada Complicaciones: Choque hipovolémico (causado por la enorme perdida de sangre) Huésped Signos específicos: Los signos varían dependiendo del grado de la hemorragia pueden ser color excesiva o de color brillante leucorrea hipertermia o molestia rectal Enfermedad Agente Medio ambiente Signos inespecíficos: Dolor abdominal, hematomas Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Promoción y fomento DX. Precoz y TX. Oportuno HC Completa Antecedentes obstétricos durante el embarazo Detección de datos clínicos, examen pélvico 1.- Se debe de hacer exámenes periódicos 2- La familia y ella deben de recibir explicaciones claras de preferencia escritas sobre signos de hemorragia 3.-Se le recomienda a la familia y a ella acudir de inmediato con el personal de salud Actividad especifica 1-Se debe investigar si hay restos placentarios, tono uterino, traumatismo, o trombo. Limitación del daño Dx Precoz Tx Oportuno Debe de valorase frecuentemente la altura del fondo y la firmeza e intentar exprimir coágulos y colocar apósitos Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Rehabilitación Las hemorragias puerperales puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral por lo cual se necesitara algunos días o semanas de absoluto reposo En los casos mas graves, se debe de aplicar hielo Se indican antibióticos, reposición de la sangre y puede requerir embolizacion angiografía En un caso aun mas grave puede haber shock hipovolemico por la pérdida de sangre, trasfusión e inclusive reanimación.

Endometritis Es una infección poco frecuente en los casos de partos vaginales no complicados, pero continúa siendo la causa más frecuente de infección puerperal en cesárea, por lo que la vía del parto es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de endometritis puerperal. Entre los otros factores de riesgo se encuentran los siguientes: trabajo de parto prolongado, tactos múltiples, tiempo prolongado entre la amniorrexis y la expulsión del feto, parto instrumental, anemia materna, bajo nivel socioeconómico, primiparidad y atención en hospitales docentes. Es una infección ascendente donde están involucrados gérmenes de la flora vaginal habitual que invaden el lecho placentario. Si las condiciones gen-erales del paciente son buenas, la virulencia del patógeno baja y la contracción uterina normal, la infección queda limitada al endometrio; de lo contrario puede haber penetración en el miometrio (metritis) y de allí extenderse al tejido celular pélvico (celulitis pélvica o para metritis), llegar al peritoneo pelviano (pelviperitonitis) o diseminarse por todo el peritoneo( p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a ) . C u a n d o e l ú t e r o e s t á hipotónico, la fibra miometrial no cumple su función hemostática de tal manera que los vasos quedan entreabiertos y permiten la introducción de émbolos. Es una inflamación o irritación del revestimiento del útero (el endometrio). La endometritis, es la infección de las paredes de la cavidad uterina causada por microorganismos de la flora de la vagina y el cuello uterino que ascienden hacia el útero. La endometritis vaginal es un cuadro clínico provocado por la infección del endometrio y caracterizado por fiebre, dolor a la palpación o movilización uterina, loquios turbios y de mal olor y compromiso variable del estado general. La mayoría de las endometritis ocurren después de una cesárea y su riesgo es entre 20 a 30 veces mayor que en el parto vaginal. Definiciones de la vigilancia epidemiológica. La vigilancia de la endometritis puerperal se realiza diferenciada según si está asociada a parto vaginal, cesáreo con trabajo de parto y cesárea sin trabajo de parto. Las definiciones utilizadas en el trabajo de parto son las siguientes: Manifestaciones Iniciales y otros Signos y Síntomas Típicos de Endometritis Post-Parto - Fiebre - Escalofríos - Dolor Abdominal Inferior - Loquios Purulentos y de Mal Olor - Útero Sensible y Subinvolucionado

Signos y Síntomas que a veces se presentan - Sangrado Transvaginal leve - Shock 1.-.-criterio I  FIEBRE SOBRE 38 C  Sensibilidad uterina o su involución uterina.  Secreción uterina purulenta 2.-criterio II La paciente tiene cultivo positivo de fluidos o ejidos endometriales obtenidos intraoperatoriamente, por punción uterina o aspirado uterino con técnica aséptica. Epidemiologia factores de riesgo / ante parto Desnutrición, déficit inmunológico, enfermedades sistémicas, anemia, cervico vaginitis, ausencia de controles prenatales, bajo nivel socioeconómico. Presencia de bacterias en liquido amniótico en el momento de la cesárea Epidemiologia factores de riesgo / intraparto Parto vaginal 0.01 a 0.03 asistido con vacun y forceps 0.08 a 0.15. Laceraciones vaginales, trabajo de parto prolongado, cateterismo rutinario de vejiga, exámenes vaginales múltiples, contaminación, ruptura prematura de membranas. Cesárea 10 veces más frecuente que parto vaginal. Causas que la producen. 1) Organismo infeccioso: la endometritis puede ser causada por un solo germen, pero lo más frecuente es que la produzcan varios microorganismos. Sólo en el 30 % de los casos se puede identificar al germen causal. 2) Puerta de entrada: el microorganismo infeccioso penetra a través de una superficie cruenta o herida. 3) Factores que alteran la resistencia física de la madre: trabajo de parto prolongado, cansancio materno, anemia, pre eclampsia. 4) Anomalías del embarazo: la rotura prematura de membranas que dura más de 6 hs. (rotura de la "bolsa de las aguas" - amnios y corion- en forma espontánea)

constituye el factor de riesgo más importante para que se produzca una endometritis. 5) Parto: el trabajo de parto prolongado (dura más de 12hs.), y el parto por cesárea aumenta el riesgo de tener una endometritis puerperal. Fisiopatología Usualmente es una infección poli microbiana asociada a flora anaerobia y aerobia mixta. Bacteriemia puede presentarse en 10 % a 20 % Contaminación de la cavidad uterina con organismos vaginales durante el parto o puerperio que progresa hacia la invasión del miometrio. Etiología bacterias aerobias Gram positivos: estreptococos grupo A, B, Stafilococos, enterococos. Gram negativos: E coli, gardnerella vaginalis, Proteus, klebsiella. Micoplasma, clamidia bacterias anaerobias peptpestreptococos, bacteroides fragilis, clostridium. Diagnostico. Se deben tener en cuenta criterios sistémicos y locales de la infección. Fiebre puerperal: temperatura oral de 38.0 grados centígrados o mas en dos de los primeros diez días posparto o 38.7 grados centígrados o mayor durante las primeras 24 horas posparto. Criterios locales Dolor abdominal y/o hipersensibilidad uterina. Útero sub involucionado Loquios fétidos o purulentos Cervix abierto Sistémico Sepsis: presencia de foco infeccioso y dos o más criterios de SRIS Choque séptico: TA sistólica < 90 mmHg persistente, disminución de la presión de pulso <20 mmHg, refractaria a tratamiento con líquidos. SDOM: disfunción de dos o más órganos, secundaria a hipo perfusión y mediadores inflamatorios. Topográfico Endometritis: subinvolucion uterina, loquios fétidos o purulentos, puede haber dolor abdominal o hipersensibilidad uterina. Miometritis: mayor compromiso general, hipersensibilidad y subinvolucion uterina, sangrado abundante, atonía uterina Salpingitis: dolor en los anexos e hipograstrio, a la movilización del cuello. Topográfico Absceso tubárico o tubo ovárico: colección purulenta en anexos, masa anexial dolorosa y poco móvil. (eco, cirugía) Celulitis pélvica: paredes vaginales y fondos de saco indurados, dolorosos, calientes y edematosos. Topográfico Tromboflebitis pélvica séptica: sintomatología sistémica de infección a pesar de mejoría clínica de la endometritis. Palpación de masa alargada y

dolorosa siguiendo el trayecto de las venas ováricas. Asociado a tromboembolismo pulmonar séptico. Pelviperitonitis: consecuencia a una miometritis o salpingitis, fondos de saco abombados y dolorosos. Tratamiento Revisión uterina: multíparas, embarazos múltiples, cesáreos previos, sangrado persistente. Administración de líquidos y vigilancia hemodinámica. Mantener diuresis si es necesario con inotrópicos. Antibiótico Considerado útil si se torna a febril por 24 a 48 horas. Si después de tres días no resuelve la sintomatología considerar cambio de antibiótico. Penicilina cristalina 5 millones U IV cada 4 horas + metronidazol 500 mg cada 8 horas Clindamicina 600 mg cada 6 horas + gentamicina 240 mg IV cada 24 horas Ampicilina sulbactam 1.5 g IV cada 6 horas Antibiótico Cefalosporinas 2a o 3a generación más clindamicina o metronidazol. Legrado biopsia: resto en cavidad uterina tratamiento quirúrgico Histerectomía: miometritis, shock séptico Laparotomía y lavado: absceso > 8 cm, pelvi peritonitis, peritonitis. La endometritis causada por infecciones de transmisión sexual se puede prevenir por medio de: Diagnóstico oportuno y tratamiento completo de las infecciones de transmisión sexual Prácticas sexuales con precaución, como el uso de condones. El riesgo de endometritis se reduce por medio de técnicas cuidadosas de esterilización utilizadas por los médicos al atender partos o practicar un aborto, colocar dispositivos intrauterinos (DIU) u otros procedimientos ginecológicos. A menudo se administran antibióticos durante una cesárea, justo antes de que la cirugía comience, para prevenir la endometritis y otras infecciones relacionadas con la operación. Complicaciones: La demora del tratamiento o el tratamiento inadecuado puede ocasionar: 1.- Absceso pélvico 2.- Peritonitis 3-. Shock Séptico 4.- Trombosis de las venas profundas 5.- Embolia pulmonar 6.- Infección pélvica crónica 7.- Infección de las heridas 8.- Fascitis necrotizante

Factores de Riesgo del huésped:        Bajo nivel socioeconómico. Anemia. Rotura prolongada de las membranas antes del parto. Vaginosis bacteriana. Coriamnionitis. Edad gestacional pre termino. Menor edad materna. Factores de riesgo de la atención clínica.        Trabajo de parto prolongado Número de tactos vaginales desde el inicio de trabajo de parto. Extracción manual de placenta. Cesárea con trabajo de parto. Cesárea. Monitoreo fetal interno. Instrumentación uterina. Niveles de prevención La prevención de la endometritis es importante. La prevención de infecciones debe ser parte de las prácticas de rutina e incluye evitar la cesárea innecesaria, manejar adecuadamente el trabajo de parto prolongado, reducir la cantidad de tactos vaginales durante el trabajo de parto, utilizar técnicas adecuadas de esterilización y procedimientos quirúrgicos meticulosos durante el parto y administrar antibióticos profilácticos apropiados durante la cesárea. En casa o en la comunidad Se debe educar a las embarazadas para que acudan a un médico o prestador de salud de inmediato cuando se detecte o sospeche rotura de membranas durante el embarazo. Se recomienda educar a las madres primerizas sobre los síntomas de endometritis y otra morbilidad postparto, así como sobre las medidas para evitarlas. Nivel de primer contacto (atención primaria) Debería considerarse el diagnóstico de endometritis cuando la puérpera presenta morbilidad febril (temperatura oral ≥38,0°C o en dos ocasiones entre los días 1 y 10 postparto), dolor abdominal o loquios de olor fétido. Resulta crucial realizar un

cuidadoso examen físico para detectar el origen de la infección. Se sugiere empezar el tratamiento antibiótico adecuado una vez que se diagnostica la endometritis. Se debe utilizar el tratamiento de ampicilina más gentamicina más metronidazol recomendado por la OMS. Si no se dispone de clindamicina, o si su costo no es accesible. Si la fiebre persiste 72 horas después del tratamiento, es necesario volver a evaluar cuidadosamente a la paciente y reconsiderar el diagnóstico. Ante la sospecha de complicaciones (como absceso pélvico, peritonitis, shock séptico, etc.), se recomienda derivar a la paciente a un nivel superior de atención inmediatamente. Nivel del hospital de referencia (atención secundaria) Siempre que sea posible, se debe utilizar clindamicina más gentamicina. En caso contrario, un tratamiento similar de acuerdo con el patrón local de microorganismos. Cuando el tratamiento médico fracasa, se sugiere no demorar la laparotomía exploratoria.

HISTORIA NATURAL DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico Agente: Gram positivos: estreptococos grupo A, B, Stafilococos, enterococos. Gram negativos: E coli, gardnerella o Muerte fetal materna Huésped: Mujeres en edad fértil, Gestantes. Medio ambiente: Bajo nivel socioeconómico.Anemia.Rotura prolongada de las membranas antes del parto. Vaginosis bacteriana. Coriamnionitis. Huésped Complicaciones: La demora del tratamiento o el tratamiento inadecuado puede ocasionar: 1.- Absceso pélvico 2.Peritonitis, 3-. Shock Séptico, 4.- Trombosis de las venas profundas, 5.- Embolia pulmonar, 6.- Infección pélvica crónica, 7.- Infección de las heridas, 8.- Fascitis Signos específicos: Loquios Purulentos y de Mal Olor, Útero Sensible y Subinvolucionado Enfermedad Agente Medio ambiente Signos inespecíficos: temperatura, escalofríos, dolor abdominal inferior. Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Promoción y fomento DX. Precoz y TX. Oportuno Tratamiento quirúrgico Histerectomía: miometritis, shock séptico Laparotomía y lavado: absceso > 8 cm, pelvi peritonitis, peritonitis. Educar a las embarazadas para que acudan a un médico de inmediato cuando se detecte o sospeche rotura de membranas. Y a primerizas sobre los síntomas de endometritis y otra morbilidad así como las medidas para evitarlas. Actividad especifica . Resulta crucial realizar un cuidadoso examen físico para detectar el origen de la infección. Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Limitación del daño Rehabilitación 2) Ocitócicos: se da por vía oral ergotamina, droga que produce la Reposo en cama con bolsa de hielo en la parte baja del abdomen (hipogastrio). retracción del útero. 3) Antibióticos: pueden indicarse cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, o amoxicilina con sulbactam.

Hematoma Vulvar Agente lesiones de vasos sanguíneos, del perineo o de la vagina. Agente: Atonía uterina, Retención de tejido, Trombos o Coagulopatías Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante. Huésped: Mujeres con reciente parto, (vagina o Cesárea), En edad Reproductiva Medio ambiente: Sedentarismo, trabajo de parto con fórceps La característica distintiva del hematoma es el dolor perineal, la ausencia de sangrado y un útero firme. La paciente podría no ser capaz de miccionar o defecar debido a la presión en el recto. El tejido blando es la de la zona no ofrece resistencia y puede desarrollarse con rapidez hematomas que contienen de 250 a 500 mil de sangre. Los factores predisponentes incluyen la mayor vascularidad y congestión pélvica del embarazo hipertencion indusida por el embarazo varicosidades genitales uso de anestesia con bloqueo pudendo primigravidez trabajo de parto con ayuda de fórceps Los hematomas pueden ser vulvares o subperitoniales. Los signos y síntomas varian por el tipo de hematoma Tratamiento Los pequeños hematomas vulvares pueden tratarse con la aplicación de bolsas de hielo y observación continua. Los hematomas grandes o los que aumentan su tamaño requieren intervención quirúrgica para evacuar el coagulo y lograr la hemostasia. También pueden indicar antibióticos, reposición de sangre y factores de coagulación y aplicación de un extenso o de control difícil puede requerir una embolizacion angiografía o de histerectomía Diagnostico Lesiones, Dolor En el primer nivel de atención se debe de hacer una valoración periódica la cual permita examinar el hematoma, tanto su tamaño como las dimensiones de este se busca la tonalidad azulosa En el segundo nivel de atención debe de vigilarse los aumentos de estos y debe de tenerse mucho cuidado con los analgésicos y con las penicilinas

Es necesaria la valoración continua de la hemorragia vaginal después de la intervención quirúrgica para controlar un hematoma para detectar a recurrencia.

HISTORIA NATURAL DE HEMATOMA VULVAR Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico Agente: Lesión de vasos sanguíneos. Muerte materna Huésped: Embarazada, embarazadas con edad 20 a 35 Medio ambiente:Estilos de vida,alimentación, sedentarismo, traumatismos. Complicaciones: Choque hipovolémico (causado por la enorme perdida de sangre) Huésped Signos específicos: Los signos varian dependiendo del grado del hematoma. Enfermedad Agente Medio ambiente Signos inespecíficos: Dolor abdominal, hematomas. Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Promoción y fomento DX. Precoz y TX. Oportuno HC Completa Antecedentes obstétricos durante el embarazo Detección de datos clínicos, examen pélvico. 1.- Se debe de hacer exámenes periódicos 2- La familia y ella deben de recibir explicaciones claras de preferencia escritas sobre signos de hematomas. 3.-Se le recomienda a la familia y a ella acudir de inmediato con el personal de salud. Actividad especifica 1-Se debe investigar el tamaño del hematoma. Limitación del daño Dx Precoz Tx Oportuno Debe de valorase de posibles hemorragias vaginal para detectar una recurrencia. Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Rehabilitación Los hematomas puede s En los casos mas graves, se debe de aplicar hielo Se indican antibióticos, reposición de la sangre y puede requerir embolizacion angiografía, ligadura de la ratería hipogástrica o histerectomía.

CISTITIS DURANTE EL PUERPERIO Definición La cistitis es la infección urinaria que afecta a la vejiga, producida generalmente por bacterias. La mucosa vesical (capa interna de la vejiga), se inflama, lo que origina un cuadro miccional de tipo irritativo (micción dolorosa, escozor miccional y genital, sensación de ir frecuentemente a orinar, etc). La orina es turbia, maloliente, e incluso con sangre.Es la infección urinaria más frecuente, y representa el 70% de las consultas Urológicas femeninas. El 30% de las mujeres van a sufrir un episodio de cistitis entre los 20 y 40 años de edad. La incidencia de cistitis es del 1,5% durante el embarazo en el tercer trimestre e inicio del puerperio (mucho más baja que la de bacteriuria asintomática) y no se ve disminuida su incidencia aunque se trate la bacteriuria asintomática dado que no se desarrollan a partir de ella. Etiología Desde el recto, las bacterias alcanzan la vejiga a través de la uretra por vía ascendente. La anatomía perineal femenina permite el paso por contigüidad desde el ano, y el corto recorrido de la uretra, que en la mujer es recta y corta (unos 3 cm.), permite el paso fácil a la vejiga. El pH vagino-vestibular es ácido, y la flora habitual es el lactobacilus. Desde 1979, y gracias a Stamey, se conocen los cambios microbiológicos vaginales en relación con los cambios hormonales femeninos. Así, el estado hipoestrogénico (disminución de estrógenos), en determinados momentos de la vida, como los primeros días de menstruación, pubertad, gestación, menopausia, etc, facilitan la agresión bacteriana del epitelio vaginal, haciendo más probable la aparición de infección urinaria. En el 95% de los casos de infección es monomicrobiana. Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria asintomática. El germen responsable más frecuente es Escherichiacoli, seguido de Klebsiella spp y Proteus spp Factores de riesgo Durante el embarazo y después del parto se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infección urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón. Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor si se tuvo IVU durante el embarazo, la cual predispone una cistitis en el puerperio, además, de madres de mayor edad, multíparas, y de bajo nivel socioeconómico, pero sobre todo aquellas que no cuentan con un seguro medico.

Sintomatología Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, micción urgente acompañado de dolor suprapúbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar, nos sistémicos de infección y fiebre indican siempre afectación renal. Diagnostico Para el diagnóstico de cistitis, Bent y col. Realizaron una revisión sistemática de la literatura entre los años 1996 y 2001, seleccionando artículos que evaluaban la exactitud de la historia clínica y del examen físico en el diagnóstico de la IU, describiendo cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritación vaginal, Evidencia al examengenital de flujo vaginal. El análisis de orina suele mostrar: Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) Tratamiento Tanto en las Cistitis como en las Pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el neonato y la tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través del tiempo en una misma población, por lo tanto es de gran importancia en la elección del esquema terapéutico cuando se inicia en forma empírica en espera del cultivo. Se pueden dividir 2 grupos de antibióticos: 1. Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo del neonato: Aminopenicilinas Cefalosporinas Penicilinas Carboxipenicilinas Monobactámicos 2. Con efectos nocivos, por lo tanto están estrictamente contraindicados:

Aminoglucósidos Tetraciclinas Quinolonas Acido nalidixico NIVELES DE ATENCION Primer nivel Prevención Primaria: Se recomienda el consumo de abundantes liquidos, vaciamiento complejo de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón. Se recomienda la ingesta diaria de jugo de arandano para disminuir la recurrencia de IVU. Prevención Secundaria: Se debe investigar el antecedente de IVU Previas confirmadas en el embarazo Diagnostico: Los datos clínicos de cistitis y del examen general de orina (disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, asi como piuria y hetaturia en ausencia de síntomas vaginales), sin evidencia de enfermedad sistémica, tienen una sensibilidad alta (70 a 80%) para el diagnostico de cistitis En mujeres sin otra patología, el diagnostico puede realizarse con base en datos clínicos (no se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento). La presencia de descarga vaginal anormal, disminuye la sensibilidad de los datos clínicos y del examen general de orina para el diagnostico de cistitis. En mujeres que presentan datos clínicos de cistitis y además ardor y/o descarga vaginal anormal, explorar alternativas de diagnostico de la cistitis y considerar el examen pélvico, para tratamiento inicial de la vaginitis. Tratamiento Los uropatogenos encontrados en el cuadro de cistitis en la embarazada y en la puerpera, son los mismos que en la BA. Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo y el puerperio son las mismas que para BA: Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por 7 dias o Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por 7 dias para las IVU complicadas durante el embarazo. no

No hay una clara evidencia de que la cistitis se asocie con trabajo de parto postermino como es el caso de la BA. Posterior al tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se elimino la bacteriuria. Segundo nivel Se recomienda el envió al segundo nivel de atención, de mujeres con infección de tracto urinario durante el puerperio, en los siguientes casos: Que no respondan al tratamiento Con intolerancia y/o alergias a medicamentos autorizados en primer nivel de atención Con diagnostico clínico de pielonefritis Con diagnostico clínico de uretritis

HISTORIA NATURAL DE LA CISTITIS DURANTE EL PUERPERIO Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico Agente:Escherichiacoli,, Klebsiella spp y Proteus spp Muerte materna Huésped: Mujeres en edad fértil, Maternidad y Mujeres con historia previa de infección urinaria durante el empbarazo Medio ambiente: Nivel socioeconómico bajo, Falta de acceso a servicios de salud y Multiparidad, Complicaciones: Pielonefritis, alergias por el medicamento, Uretritis, Anemia, Infecciones del tracto urinario frecuentes Huésped Signos específicos: Disuria (dolor o ardor al miccionar), polaquiuria (miccionar frecuentemente), hematuria (presencia de sangre en la orina), y dolor suprapúbico. Enfermedad Agente Medio ambiente Signos inespecíficos: temperatura, dolor abdominal, mal olor de la orina Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Promoción y fomento DX. Precoz y TX. Oportuno HC Completa Antecedentes de IVU durante el embarazo Detección de datos clínicos, examen pélvico Laboratorios: EGO Nitrofurantoina Amoxicilina 1-Consumo de abundantes líquidos (jugo de arándano diario) 2- aseo genital adecuado 3- vaciamiento complejo de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales 4- uso de ropa interior de algodón Actividad especifica 1-Se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en el embarazo Limitación del daño Dx Precoz Tx Oportuno Debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se elimino la bacteriuria Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Rehabilitación La cistitis en el puerperio puede ser incapacitante para las atenciones que le debe brindar la madre al neonato, por lo cual se necesitara algunos días o semanas de absoluto reposo y de una dieta según el caso. Expedir certificado de incapacidad temporal para el trabajo en caso necesario.

TROMBOSIS VENOSA Agente Las enfermedades Trombo-embólicas más frecuentes du

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