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Tromboembolismo pulmonar. actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

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Health & Medicine

Published on February 23, 2014

Author: Javimetal_

Source: slideshare.net

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Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos Javier Camiña Muñiz R1 Neurología Hospital Universitari Son Espases Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO Varón, 50 años. MOTIVO DE CONSULTA: Disnea progresiva de moderados esfuerzos (5 días de evolución) ANTECEDENTES PERSONALES: - NAMC - No hábitos tóxicos ni tratamientos habituales - No antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés - No factores de riesgo cardiovascular SITUACIÓN BASAL Origen nigeriano. Casado, en paro. Musulmán. Empleos previos: construcción, granja, chatarra. Último viaje a su país: Ene/12. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO ANAMNESIS 25/05: empieza disnea a moderados esfuerzos ortopnea ni DPN edemas en MMII. tos, fiebre, sudoración nocturna síndrome constitucional palpitaciones ni dolor torácico dolor abdominal, cambio deposic 29/05: 4 vómitos y mareo leve ! Primperan im 30/05 URG DISNEA + insuf. respiratoria +sudoración + frialdad Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN FÍSICA: anodina CONSTANTES Afebril, Sat 99%, 76lpm, TA: 131/90 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Analítica general: plaq: 122000; Crea: 1,42 - ECG : S profunda, r pequeña en V1 - Rx tórax: hilios prominentes. - GSA: pH 7,48; pO2 56.6; pCO2 31,7; HCO3 23 Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO 30/05: [decúbito] Condensaciones perihiliares 31/05 [PA] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - angioTAC: embolia bilateral masiva - Serologías: VIH, VHB, VHC, Trep. Pallidum: (-) - Mantoux: (+) Ø esputo ! Baciloscopia orina (-) - Cultivos de esputo: Ø esputo. - Ecografía abdominal: sin hallazgos relevantes - Ecocardiograma: HVI, función sistólica normal - Inmunología: FR, ANA, ACL, aPL, ANCA, aCPG(-) - Estudio de trombofilias: AgFvW↑, FVIII↑ Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: - hemocultivos (si fiebre) - cultivos de esputo - serologías VIH + atípicas, - antígenos orina. - Mantoux Se realiza ingreso en MED. INTERNAINFECCIOSAS Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO Al ingreso en INFECCIOSAS: - Enoxaparina ante sospecha de TEP. - No ATB (espera de resultados de pruebas). Solicitamos Rx de tórax urgente Solicitamos AngioTAC urgente Pendiente serologías respiratorias + VIH Pendiente Ag de neumococo en orina Pendiente cultivo de esputo Pendiente hemocultivos si fiebre Pendiente de lectura de mantoux Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICO: TEP masivo bilateral EVOLUCIÓN CLÍNICA: Favorable. Alta 6/6/12. Al alta: –  Acenocumarol según pauta de banco de sangre –  isoniacida 300mg/día durante 6 meses (5/12/12). –  Paracetamol si precisa. Seguimiento en CCEE M.INT: cita 19.07.12 Completar estudio hipercoagulabilidad Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS –  Ecocardiograma, –  Ecografía abdominal. –  inmunología, –  estudio de trombofilia, –  serologías, –  cultivo de esputo/baciloscopia –  micobacterias en orina Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

EPIDEMIOLOGÍA •  Manifestación más grave de la ETEV •  3ª causa morbilidad cardiovascular (< ECVA < IAM) •  Población hospitalaria: 1% •  Potencialmente FATAL ; mortalidad: 30% (Mediana: 36 meses) •  Incidencia: –  1/1000 [TVP] personas/año –  1/500 [TEP] personas/año –  1/100 personas/año en >85años. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

IMPORTANCIA HOSPITALARIA •  Frecuente: 2/3 ETEV son intrahospitalarios •  Grave •  Alta mortalidad •  Secuelas: HTP crónica ! disnea en reposo •  Recidivas de ETEV: TEP > TVP •  Interrelación con otras especialidades: •  Médicas: NML, HMT, REU, NRL, MEDICINA INTERNA •  Quirúrgicas >50% de las complicaciones tromboembólicas sintomáticas y >70% de los TEP fatales se dan en pacientes no quirúrgicos. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

El TEP es una enfermedad •  •  •  •  •  Frecuente Grave Supra e infradiagnosticada Recurrente Mortal Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SUPRA E INFRADIAGNOSTICADA •  Sólo 1/3 se diagnostica premortem correctamente •  <50% sospechas clínicas de TEP se confirman Amplio rango de presentaciones clínicas: desde la inestabilidad hemodinámica hasta una forma silente •  Síntomas/signos TVP: <50% ETEV que debutan con TEP “La gran simuladora” “Inespecíficamente anormal”: muchas manifestaciones sensibles, pocas que sean específicas Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

RECURRENTE Recurrencia: 7% a 6 meses, 25% a 5 años. TEP sintomático: > riesgo de recidiva TEP idiopático: factor riesgo independiente Marcadores de recidiva: •  cáncer •  comorbilidad cardiovascular o respiratoria •  Trombofilia •  Trombosis residual y elevación de dímero D Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

MORTAL Mortalidad: •  12% en el 1er mes, •  21.6% en 1er año, asociada a cáncer, edad avanzada o comorbilidades. SIN tratamiento: 30%. CON, mortalidad "75%. •  De las muertes: •  7% como TVP •  34% como embolia pulmonar súbita •  59% como embolia pulmonar no detectada Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No toda disnea se debe a TEP •  Neumonía, asma, neumonía obstructiva crónica •  Neumotórax •  Insuficiencia cardíaca congestiva •  Síndrome coronario agudo •  Pericarditis •  Pleuresía: traumatismo, asbestosis, AR, LES •  Ansiedad Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •  Embolia pulmonar oculta + concomitancia (neumonía, insuficiencia cardíaca) ! NO mejoría clínica pese a tratamiento •  EMBOLIA PULMONAR NO TROMBÓTICA •  Embolia grasa: traumatismo contuso, fracturas de huesos largos •  Embolia tumoral •  Embolia gaseosa •  Embolia por parásitos: quiste hidatídico, eschistosomiasis •  Embolia de cemento: PTC, PTR •  Embolia de líquido amniótico Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

FACTORES CLAVE: clínica CLAVES DIAGNÓSTICAS Factores de riesgo Dolor torácico ± pleurítico Disnea Taquipnea Hipotensión “Síncope” Son sugerentes: -  Tos -  Hemoptisis -  Taquicardia -  Fiebre -  Opresión torácica -  Edema unilateral de pantorrilla Disnea de aparición brusca e inexplicable, a veces junto con taquipnea y taquicardia. Puede ser asintomático. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

TEP Guardiola Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

FACTORES CLAVE: diagnóstico PRUEBAS A SOLICITAR PRUEBAS A CONSIDERAR -  Pretest: Wells, Geneva Ecocardiografía (TT, TE) -  ECG Ecografía venosa MMII -  Rx tórax INR y TTPA BNP -  Gasometría arterial Troponinas I, T -  Dímero D (ELISA) Screening trombofilia AngioRM -  Gammagrafía V/P Importancia de pruebas normales e -  AngioTC con inespecíficamente anormales: excluyen contraste otras causas o explican indirectamente -  Angiografía pulmonar mecanismos fisiopatológicos. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

ACTITUD ANTE ETEV Exploración básica Ante sospecha ETEV Según los hallazgos Y factores de riesgo Signos sugestivos Riesgo elevado Algún examen suplementario Sin signos sugestivos Riesgo leve Riesgo elevado Riesgo leve Prueba dirigida Algún examen suplementario Ecografía o TC abdominal Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

ACTITUD ANTE ETEV ¿Qué enfermedades debemos descartar? •  •  •  •  Cáncer (4-24%) Trombofilias (10%) Autoinmunidad Otras: CID, cirrosis, TBC, EPOC,… Aunque en el cáncer colorrectal y de mama conocidos la ETEV es frecuente, ante una ETEV idiopática las neoplasias de nuevo diagnóstico: más frecuente: adenocarcinoma de pulmón más característica: páncreas. El descubrimiento de una neoplasia oculta guarda más relación con la ETEV idiopática que con la franja etaria del paciente. Las anormalidades en la hemostasia afectan a pacientes más jóvenes (57.5años). Formas homocigotas: alto riesgo; heterocigotas: ¿? Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

ACTITUD ANTE ETEV ¿Qué condiciones apremian ampliar el estudio? 1.- Idiopática (31.7%) no existe otro FR que no sea la edad 2.- Recurrente - localización proximal de la TVP ! iatrogenia - existencia de cáncer (>3x) ! Búsqueda activa - antecedentes personales ETEV ! Trombofilia (<65a) 3.- Que ocurre en lugares poco habituales Una neoplasia oculta o una trombofilia desconocida son más frecuentes si la ETEV es idiopática (y sintomática). _________________________________________________________________________________________________________________ _ L’enquête étiologique dans la maladie thromboembolique veineuse. Quels examens pour quels patients? Presse Med 2003; 32: 1310-16. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

ACTITUD ANTE ETEV ¿Qué pruebas debemos hacer? ¿A quién? Búsqueda exhaustiva etiológica no es aconsejable de forma universal. EXPLORACIÓN BÁSICA. anamnesis, exploración clínica, AG, Rx tórax. Ecografía abdómino-pélvica (ETEV idiopática o FR menor). TC abdómino-pélvico: si hallazgos en ecografía y clínica. Pruebas invasivas: si hallazgos sugestivos. Individualizadas. Pruebas de hemostasia: en jóvenes, ETEV de repetición, lugares inusuales. Si sintomático + idiopático. Marcadores tumorales: escasa relevancia. Marcadores autoinmunidad: mujeres < 40años La presencia de factores predisponentes no excluye una anomalía subyacente, debido al carácter multifactorial de la ETEV. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

ETIOLOGÍA INMOVILIDAD ESTASIS VENOSA PROCOAGULANTES Postcirugía Postparto Reposo prolongado Fractura de extremidades Insufic. Venosa Crónica Embarazo Obesidad Viajes prolongados TROMBOSIS VENA RENAL: - Amiloidosis - Lupus - Vasculitis - DM - Glomerulonefritis: membranosa, mesangiocapilar HEMORRAGIA PULMONAR Síndrome Goodpasture Hemorragia alveolar difusa Tuberculosis EPOC Cáncer Hiperestrogenismo Anticonceptivos orales Antifosfolípidos Anticoagulante lúpico Déficit de antitrombina III Protrombina 20210A Factor V de Leiden Déficit de proteínas C y S Disfibrinogenemias Displasminogenemias Policitemia Anemia hemolítica Trombocitosis Anemia drepanocítica CID Cirrosis HPN Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

Jóvenes Aunque Sobradamente Patológicos Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Cáncer •  ETEV es indicador de neoplasia oculta •  Seguimiento de 2 años: incidencia aumentada de cáncer en TEP idiopático (8%) vs secundario (2%). Si idiopático + recurrente (17%) •  Estrategia de screening moderado identifica, con una S: 48%, la mayoría de enfermedades neoplásicas: Laboratorio básico + Rx tórax + ecografía abdominal •  Si ETEV idiopática: •  Mayor prevalencia de metástasis a distancia •  Peor pronóstico _________________________________________ _____ [Occult malignancy in patients with venous thromboembolism: risk indicators and a diagnostic screening strategy. Phlebology. 2007; 22 (2): 75-9] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Cáncer Relación cáncer – TEP •  Hipercoagulabilidad: actividad procoagulante •  Mayor riesgo de ETEV: hospitalización inicial, inicio de QMT > progresión neoplásica. ASOCIACIÓN DE CÁNCER Con TROMBOEBOLISMOS MÁS FRECUENTES Menos habituales (y jóvenes) • Pulmón (17%) • Páncreas (10%) • Colon y recto (8%) • Riñón (8%) • Próstata (7%) • Cáncer testicular • Linfoma • Carcinoma renal • Tumor de Wilms Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Cáncer Estrategia de screening completo: –  –  –  –  Permite menor retraso diagnóstico Estudio más precoz Mayor sensibilidad (93%) La reducción de la mortalidad debida al cáncer por la detección precoz no supone una ventaja estadísticamente significativa. ¿Cuándo realizarlo? –  pacientes con sospecha previa de cáncer –  ETEV recurrente o bilateral –  si asociación con trombosis en localizaciones inusuales _______________________________________ [Do we need a cancer screening in patients with idiopathic deep vein thrombosis? – Ultraschall Med. 2008 Dec; 29 Suppl 5: 220-5] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Cáncer CONCLUSIONES •  Las indicaciones del screening con TC son las del TEP: alta probabilidad clínica •  En pacientes hospitalizados, un angioTC tiene una mayor probabilidad pretest de ser positivo •  TC con contraste es más resolutivo que sin él. •  En <40 años, se prefiere la ecografía abdominal [un TC en edad reproductiva no ofrece un balance riesgo-beneficio adecuado] __________________________________________________________________________________________________________ Venous thromboembolism and Occult Malignancy: simultaneous Detection during pulmonary CT angiography with CT Venography. AJR Am J 2008 Sept; 191 (3): 885-9 Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Trombofilia •  >50% pacientes con trombosis idiopática tienen una. •  10% de TEP idiopático y sintomático: trombofilia •  El riesgo de recurrencia se debe a otros factores: - Factor precipitante persistente o no diagnosticado - Recanalización incompleta - niveles elevados de dímero D •  La prevención a largo plazo universal en portadores asintomáticos no está indicada •  Mujeres: pueden sobreañadir: •  embarazo (con complicaciones de la circulación placentaria) •  anticoncepción Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Trombofilia Alteraciones genéticas que predisponen a ETEV. •  Congénitas > adquiridas •  La mayoría se transmite AD. Debemos sospecharla en caso de: •  Jóvenes (<45 años) y TVP/TEP sin factor riesgo •  Trombosis recurrentes o en lugares inusuales •  Historia familiar de ETEV. •  Suelen ser resistentes a tratamientos habituales. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Trombofilia Causas más frecuentes de Trombofilia Mutación factor V Leiden: la más frecuente Occidente (5-10%) Mutación 20210A del gen de protrombina Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemias Displasminogenemias Déficit de antitrombina III (ATIII) Déficit de proteína C y S Síndromes mieloproliferativos: PV, LMC, TE, MI

SCREENING ETIOLÓGICO Autoinmunidad •  Síndrome antifosfolípido (SAFO) •  Trombosis + trombocitopenia •  “Individuos sanos”: SAF Primario •  Anticardiolipina IgG e IgM •  Pruebas inmunológicas + Laboratorio básico: •  F+ VDRL, prolongación TTPA no corregible con plasma fresco # anticoagulante lúpico Mujeres (80%): 0-40 años Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO Autoinmunidad Síndrome antifosfolípido & Cáncer •  Prevalencia aumentada de algunos cánceres en pacientes aPL(+). •  Mayor prevalencia de aPL en pacientes con tumores sólidos en comparación con controles •  Los niveles de aPL no reflejan su patogenicidad Se necesita una búsqueda de neoplasia oculta •  SEGÚN EL PACIENTE –  En neoplásicos: aPL ↑ riesgo tromboembólico –  En portadores sanos : ↑posibilidad de desarrollar una neoplasia. ____________________________________________________________________________________________________________________________ Antiphospholipid syndrome and cancer ; [Clin Rev Allergy Immunol. 2007 Apr;32(2):184-7.] Antiphospholipid antibodies and malignancies. [Autoimmun Rev. 2010 Feb;9(4):200-2. Epub 2009 Apr 19. ] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO Autoinmunidad •  Lupus eritematoso sistémico (LES) –  (30-50% de anticuerpos antifosfolípidos) LES con anticoagulante lúpico: probabilidad 50% de TEP/TVP en los próximos 20 años. •  Anticoagulante lúpico: fuertemente asociado con trombosis arterial y venosa, y el único con IAM. •  No están asociados con aterosclerosis. _________________________________________________________________________________________________ Update on antiphospholipid antibodies in SLE: Hopkins' Lupus Cohort. [Lupus. 2010 Apr;19(4):419-23.] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: CID •  TEP Masivo + RCP # CID –  Activación local masiva de la coagulación ! Deplección sistémica de factores de coagulación + plaquetas ! Expansión de factores de coagulación activados en la circulación sistémica –  TEP masivo es indicación de fibrinolisis / CID: contraindicación ! heparina •  CID/coagulopatía masiva # TEP –  –  –  –  –  CID, como síndrome, tiene causa subyacente. Fuerte correlación CID-score y mortalidad intrahospitalaria CID ≠ trombo masivo: monitorización marcadores laboratorio DD paro cardíaco: disección aórtica, acidosis, hipotermia. Marcadores CID no son específicos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Massive pulmonary embolism and cardio-pulmonary resuscitation leading to disseminated intravascular coagulation. [Asian J Transfus Sci. 2011 Jul;5(2):188-9. / Massive pulmonary embolism leading to cardiac arrest is associated with consumptive coagulopathy presenting as disseminated intravascular coagulation. [J Thromb Haemost. 2010 Jul;8(7):1477-82. Epub 2010 Mar 19.] // Disseminated intravascular coagulation or extended intravascular coagulation in massivepulmonary embolism. [J Thromb Haemost. 2010 Jul;8(7):1475-6. Epub 2010 Apr 20.] // DIC score predicts mortality in massive clot coagulopathy as a result of extensive pulmonary embolism: a rebuttal. [J Thromb Haemost. 2010 Jul;8(7):1657-8; author reply 1658-9. Epub 2010 Apr 30.] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Cirrosis Trombocitopenia + "niveles fact coagulación 1.- Asociada con un mayor riesgo de TEP/TVP o trombosis vena portal 2.- Hipercoagulabilidad asociada a cirrosis implica progresión de la enfermedad (ej: progresión de la fibrosis) 3.- Se recomienda usar ACO en cirrosis •  Las complicaciones de la cirrosis (encefalopatía hepática, sangrado de varices esofágicas, ascitis), a pesar de ocurrir en pacientes con mayor edad y comorbilidad, son menos frecuentes en ETEV que en controles •  Ni TVP ni TEP se asociaron con mayor mortalidad, pero deben ser prevenidas activamente. ____________________________________________________________________________________ Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences. [J Thromb Haemost. 2011 Sep;9(9):1713-23.] Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in hospitalized patients with cirrhosis: a nationwide analysis. [Dig Dis Sci. 2011 Jul;56(7):2152-9. Epub 2011 Jan 30.] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: EPOC •  TEP supone el 25% de exacerbaciones graves de EPOC de origen desconocido. •  Factores clínicos relacionados con el riesgo de TEP: •  Historia de TEP •  Neoplasia maligna •  ↓PaCO2 al menos 5 mmHg. •  Se recomienda la evaluación de Geneva. _______________________________________________________________________________________ Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence and Risk Factors Ann Intern Med. 21 March 2006;144(6):390-396 Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

SCREENING ETIOLÓGICO: Tuberculosis Presentación atípica: ni disnea ni hipoxemia. Hombres ≈ 40años - ETEV en 20 días siguientes al diagnóstico de TBC - ¿Hipercoagulabilidad? No,… aPL; hipoprotrombinemia (33%) Fisiopatología: tos ! inspiración profunda ! ↑P intratorácica (-) ! flujo de sangre periferia -> corazón ¿Participación TNF? ¿Otros mediadores? -  Interferencia antituberculostáticos & anticoagulantes orales (inducción enzimática de rifampicina) ! díficil ajuste ACO y hospitalización prolongada ! > riesgo TEP. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________ Tromboembolismo pulmonar: actitud en [Pulmonary thromboembolism with pulmonary tuberculosis] [Kekkaku. 2011 Jul;86(7):717-22.] el paciente sin factores J Tuberc. 2011 Apr;58(2):84-7.] Pulmonary embolism in cases of pulmonary tuberculosis: a unique entity. [Indiande riesgo conocidos ASSOCIATION DEEP VEINOUS THROMBOSIS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS [Tunis Med. 2009 May;87(5):328-9.]

Dudas, preguntas, sugerencias Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

Espero que haya sido de interés Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

Gracias por vuestra atención Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

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