Traumi Toracici

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Information about Traumi Toracici
Health & Medicine

Published on March 22, 2009

Author: carlottafontaneto

Source: slideshare.net

Description

incontro scientifico ASL VC 2002

Il Trauma Toracico P.O. S. Andrea Servizio Anestesia e Rianimazione Direttore Dr. Edoardo Zamponi Dr.ssa Carlotta Fontaneto Relatrice:

Mortalità responsabili direttamente del 10% delle morti da trauma TT fattore contribuente in un ulteriore 25% dei casi picco max < 48 h trauma singolo 4-8% un solo altro organo 15% più organi 35%  Shock all’ingresso (PAS<90mmhg)  Età >70 aa  Necessità di trasfusioni Aggravanti :  Fratture costali >4  Necessità di VAM > 24h  Lesioni a cuore e grossi vasi  Ferite penetranti

Meccanismi di lesione  accelerazione-decelerazione in Europa sono il 90% dei TT  urto diretto  effetto blast  Caduta dall’alto (6 metri o più)  Velocità d’impatto 30 km/h o più (occupante di veicolo o pedone investito)  Deformazione del veicolo di 20 cm o più  Eiezione di passeggero dal veicolo  Impatto di ciclista-motociclista  Arrotamento  Morte di un occupante dello stesso veicolo

Incidenza delle lesioni 4 chiusi <15% richiede un intervento chirurgico TT penetranti 15-30% richiede un intervento chirurgico Lesioni gab .tor. Lembo mobile 4% 2,30% Pneumo/emot 78% 16% Contusione plm 43% Contusione cd. 13% Les. diaframma 41% Rot. cuore/gr. vasi Rot. tracheobronch. Rot. esofago

Distribuzione 5 Decessi A 50% 40% B 30% 20% C 10% 0% <1h <1-3 gg <1a sett A immediati: tc, danno midollare, cuore e grossi vasi precoci: edema cerebrale, emorragia, ipossia B (emopneumotorace, contusione polmonare) C tardivi: sepsi, ARDS, MOF

Approccio clinico 6 ipossia – ipercapnia - acidosi Dispnea Airway Breathing Circulation  fq, ritmo, amp, cianosi, turgore giug, deformaz, Ispezione volet, asimmetrie, ferite aspiranti, emottisi Palpazione  FVT<, enfisema sc, fratture Percussione  Ix / ipofonesi, aia cardiaca  MV<, toni cardiaci, rumori idroaerei intratoracici, Auscultazione grad. pressorio >20 mmhg fra arti sup. e inf, polso paradosso, versam pleurico o cardiaco EGA, SpO2, ECG, NIPB, ematologici, GCS, esame sistematico delle altre regioni anatomiche

Indagini strumentali facile, rapida, ripetibile ma solo AP RX pnx non riconosciuti allargamenti mediastinici artificiosi difficile valutare entità versamento  integrità gabbia toracica, sterno  integrità diaframma mdc, eco, tac  cavo pleurico TAC  parenchima polmonare  ombra cardiomediastinica ecocardiogramma, tee broncoscopia arteriografia

 Pneumotorace iperteso  Pneumotorace aperto  Emotorace massivo  Lembo mobile e contusione polmonare  Tamponamento cardiaco

Pneumotorace iperteso Diagnosi clinica non radiologica 9  One way valve  VAM con lesione parenchimale  Pnx semplice complicato Progressiva ipertensione spost. mediastinico controlat < r.v. Shock cardiogeno  distress respiratorio (ipossiemia, ipercapnia, cianosi)  dolore toracico  tachicardia e ipotensione  MV assente e iperfonesi da un lato  trachea deviata, enfisema s.c., turgore giugulari Decompressione – Aspirazione - Rx di controllo plm non riespanso fbs fistola bp Chir. Il plm perdita cospicua e persistente > 7 gg Chir.

Pneumotorace aperto  Medicazione esterna con lembo a valvola temporanea  Tubo toracostomico lontano dalla ferita  Chiusura successiva della ferita

Emotorace massivo 11 > 1500 ml di sangue nel cavo pleurico Rottura vaso polmonare o sistemico  shock emorragico  insufficienza respiratoria  MV assente da un lato, ipofonesi, ottusità  trachea in asse, non shift mediastinico obliter. seno costo-frenico = 500ml circa Sospetto clinico Rx emitorace “bianco” = 2-3 litri Drenaggio V° spazio sull’ascellare media perdita di 1500 ml subito Chir. perdita > 200ml/h Empiema, fibrotorace, IR latente (asportazione coaguli entro 1 sett. con minitoracotomia)

Lembo mobile e contusione polmonare 12  integrità della gabbia toracica interrotta  grave se interessa > 30% parenchima e soggetto è giovane < PaO2, SpO2, pH  disventilazione meccanica e dolore > PaCO2, RR  ipossiemia, emottisi, opacità alveolari paracetamolo, morfinici, alr, FANS analgesia e sedazione kinesiterapia respiratoria se RR>25/m, PA>100mmHg, CPAP o CPPV pH < 7,2, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, lesioni neurologiche o addominali associate prevenzione edema lesionale (bilancio idrico, mps 30mg/Kg) Stabilizzazione

C.P. cong. capillari x aggr. di PMN e plts edema e emorragia fibrosi interstiziale con epatizzazione plm < CFR, effetto shunt ARDS post-traumatica  qualsiasi C.P. non guarita in 5a giornata è sovrainfetta difetto meccanismo di difesa (tosse)  asintomatica e radiologicamente non visibile nelle prime ore Atelettasia Ematoma DD Edema Embolia gassosa Polmonite ab ingestis RX aspecifica poco sensibile TAC

Tamponamento cardiaco 14  TT penetranti tra linea medioclaveare dx e ascellare ant. sx !  frattura sterno, lembo mobile anteriore PVC elevata Triade di Beck ipotensione toni cardiaci ovattati Rx Ecg pericardiocentesi CPK-MB Ecocardiografia, TEE pericardiotomia

Lesioni tracheo - bronchiali Traumi penetranti specialmente al collo o da scoppio 15  enfisema s.c.  emottisi Rx e fbs  dispnea e tosse  pneumomediastino Lesione < tracheo-cervicale tracheostomia Lesione < bronchiale drenaggio Lesioni > tracheo-cervicale, tracheo-toracica o bronchiale dopo intubazione endoscopica ev. selettiva VAM e riparazione chirurgica

Rottura diaframmatica sx > dx 16  TT a glottide chiusa  trauma addominale con aumento pressione endoadd.  ferita penetrante dispnea Rx torace rumori idroaerei intratoracici Rx con mdc (st, col) depressione add. insp. Eco (feg, milza) TAC sng in cavità toracica sng riparazione chirurgica ria respiratoria

Traumi aortici Sd. emorragica (anemizzazione) Sd. ischemica (dolore, impotenza fzle) 17 all’istmo aortico rottura 90% casi A - B / tipo I-II-III dissecazione Cch / chir chir. > 60 mm aneurisma  asintomatico ematoma con arresto temporaneo dell’emorragia rottura in due tempi entro 48 h  shock emorragico acuto  dolore retrosternale, lacerante; grad. pressorio arti sup./inf. mediastino allargato >8cm Rx arco aortico obliterato TEE,TAC, angiografia depressione bronco sx dev. esofago a dx di T4

Esperienza clinica 2001 18 Maschi 57,89% TT 6,07% Femmine 42,10% Età media: 52,15 aa trauma singolo 21,05% un solo altro organo 31,57% più organi 47,38%

19 % 100 80 A 60 40 B C 20 D 0 A TT cosciente che necessita di VAM = 63,15% B Politrauma né A né C = 21,07% C TC in coma che prevale sul TT = 10,52% D Esiti ACLS = 5,26%

Degenza  degenza media in Ria 8,8 gg 20 per lesioni addominali 62,5%  42,10% TT in s.o. 37,5% per lesioni ossee  10,52% TLT tutti TT puri

Esiti 21  73,68% trasferito migliorato ad altra Divisione 40% decessi immediati  26,3% deceduti 60% decessi tardivi tutti TT con lesioni a più organi

TT è una situazione dinamica 22 multidisciplinarietà

23 Grazie

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