Traumatismos raquimedulares

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Information about Traumatismos raquimedulares
Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: underwear69

Source: slideshare.net

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES Dr.VICENTE PELLICER GARCÍA Dr. PEDRO GUTIERREZ CARBONELL SERVICIO CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS - ALCOI miércoles 23 de enero de 2013

GUIÓN Concepto Epidemiología Recuerdo anatómico Fisiopatología Manejo inicial Exploración clínica Pruebas complementarias Clasificaciones Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico Conclusiones miércoles 23 de enero de 2013

CONCEPTO “Toda lesión traumática que afecta, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras de la columna vertebral en cualquier de sus niveles”. miércoles 23 de enero de 2013

EPIDEMIOLOGÍA -La enfermedad traumática es la 4ª causa de muerte. -20-30 casos / 100.000 habitantes / año. -Mortalidad global 4%. Morbilidad 20-25 pacientes / fallecido. -Los traumatismos ocasionan severas incapacidades y secuelas invalidantes permanentes. -Costes asistenciales 2’5% PIB. ->1/3 accidentes de tráfico ->1/3 Politrauma: 5-15% daño neurológico 30% otras lesiones 5% fracturas ocultas Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:S2. Lenehan B, Street J, Kwon BK, et al. The epidemiology of traumatic spinal cord injury in British Columbia, Canada. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:321. Ackery A, Tator C, Krassioukov A. A global perspective on spinal cord injury epidemiology. J Neurotrauma 2004; 21:1355. miércoles 23 de enero de 2013

EPIDEMIOLOGÍA - Distribución bimodal: <35-40 años varones ALTA ENERGÍA >65-70 años mujeres BAJA ENERGÍA - Distribución anatómica: 55% cervical 10% torácica 15-20% toracolumbar 15-20% lumbosacra -Patologías predisponentes: Espondilosis cervical Inestabilidad atloaxoidea Malformaciones vertebrales congénitas. Osteoporosis Artropatías inflamatorias Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:S2. Myers ER, Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:25S. miércoles 23 de enero de 2013

RECUERDO ANATÓMICO - 33 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras, 4 coccígeas. - 23 discos intervertables. ESTRUCTURA ÓSEA ESTRUCTURA LIGAMENTOSA ESTRUCTURA FIBROCARTILAGINOSA ESTRUCTURA VASCULAR ESTRUCTURA NEURAL miércoles 23 de enero de 2013

RECUERDO ANATÓMICO -cuerpo vertebral T>AP -apófisis semilunares / unciformes. -agujero vertebral triangular ancho (transverso > AP) -foramen transverso (arteria vertebral) -apófisis espinosa bilobulada -cuerpo vertebral cilíndrico -apófisis costo-transversas -agujero vertebral estrecho -apófisis espinosas largas oblicuas -rigidez caja torácica (esternón, costillas) -orientación coronal de las carillas articulares -discos intervertebrales muy delgados -apófisis tranversas -agujero vertebral ancho -orientación sagital de las carillas articulares -discos intervertebrales anchos -4 orificios sacros -cresta sacra media, intermedia, lateral miércoles 23 de enero de 2013

FISIOPATOLOGÍA Transección -Traumatismos raquimedulares penetrantes. -Fracturas luxaciones vertebrales. -Fracturas y luxaciones facetarias. Compresión -Hiperextensión en ancianos con artrosis, espondilosis. -Fragmentos óseos desplazados. -Herniación / extrusión discos intervertebrales. Contusión -Dislocaciones, subluxaciones, fragmentos fracturados. Lesión vascular -Trombosis o lesiones de las arterias vertebrales. -Trombosis de la arteria espinal anterior. -Hemorragias en canal espinal. miércoles 23 de enero de 2013

FISIOPATOLOGÍA lesión medular primaria / secundaria Ambrozaitis KV, Kontautas E, Spakauskas B, Vaitkaitis D. [Pathophysiology of acute spinal cord injury]. Medicina (Kaunas) 2006; 42:255. miércoles 23 de enero de 2013

MANEJO INICIAL A Airway maintenance with cervical spine protection B Breathing and ventilation C Circulation and hemorrhage control D Disability E Exposure, extremities, environmental control miércoles 23 de enero de 2013

EXPLORACIÓN CLÍNICA miércoles 23 de enero de 2013

EXPLORACIÓN CLÍNICA MIOTOMOS C5 flexión de codo (bíceps) C6 extensión muñeca (ECRB, ECRL) C7 extensión codo (tríceps) C8 flexor dedo medio (FDP) T1 abducción meñique L2 flexión cadera (psoas iliaco) L3-L4 extensión rodilla (cuadriceps) L4 dorsiflexión tobillo L5 dorsiflexión hallux S1 flexión plantar (hallux, gemelos, sóleo) miércoles 23 de enero de 2013

EXPLORACIÓN CLÍNICA MIOTOMOS Fraenkel HALLAZGO 0 parálisis total 1 contracción palpable o visible 2 rango completo de movimiento eliminando gravedad rango completo de movimiento incluyendo gravedad rango completo de movimiento sin vencer resistencia 3 4 5 miércoles 23 de enero de 2013 fuerza normal

EXPLORACIÓN CLÍNICA SENSIBILIDAD S0 / S1 / S2 (ausente / disminuido / normal) C5 deltoides C6 pulgar C7 dedo medio C8 meñique T4 mamilas T8 xifoides T10 ombligo T12 sínfisis pubis L4 pantorrilla medial L5 1º esp. interdigital S1 borde lateral pie S3 tub. isquiática S4-S5 región perianal miércoles 23 de enero de 2013

EXPLORACIÓN CLÍNICA REFLEJOS REFLEJO LOCALIZACIÓN ESTÍMULO RESPUESTA cutáneo-plantar MNS fricción planta pie babinski oppenheim MNS fricción cresta tibial respuesta extensora cremastérico T12-L1 fricción cara medial muslo elevación escroto anal S2-S4 fricción piel perianal contracción esfínter bulbo-cavernoso clitorido-anal S3-S4 presión glande / clítoris contracción esfínter miércoles 23 de enero de 2013

EXPLORACIÓN CLÍNICA COMPLETA A no motor no sensitivo miércoles 23 de enero de 2013 INCOMPLETA B no motor C NORMAL D motor < 3 motor > 3 sensitivo normal E motor normal sensitivo normal

SINDROMES MEDULARES a ad as bin ast om y . c al es sd id ior am ter pir an s ore eri nt sa sta .a res sd rio ste po es on ord .c es sd ior ter os a p les ad era bin lat m y co to ple m co ar ul ed m l tra cen ior ter an al in esp a. ar ul ed m ión cc ise m he l rsa ve ns ra .t sd miércoles 23 de enero de 2013

SINDROMES MEDULARES Síndrome Centro-medular / Sneider ❛❛ Pérdida motora desproporcionada en miembros superiores respecto a miembros inferiores. ❛❛ Pérdida sensibilidad termoalgésica. ❛❛ Preservación sensibilidad propioceptiva y táctil. ❛❛ Típico de lesiones por hiperextensión con estenosis canal cervical pre-existente. ❛❛ Causas: -siringomielia. -hematomielia traumática. miércoles 23 de enero de 2013

PRUEBAS DE IMAGEN Radiografía -Alerta, consciente y orientado. -Exploración neurológica normal. -No intoxicación. -No dolor en región cervical. -Sin otra lesión concomitante. TC - Sospecha clínico-radiográfica. - Valoración terapéutica. RMN - Déficit neurológico tras intervalo libre. - No correlación clínico-radiológica. - Valoración terapéutica. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000; 343:94. Gonzalez RP, Cummings GR, Phelan HA, et al. Clinical examination in complement with computed tomography scan: an effective method for identification of cervical spine injury. J Trauma 2009; 67:1297. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al. Spiral computed tomography for the initial evaluation of spine trauma: A new standard of care? J Trauma 2006; 61:382. Brohi K, Healy M, Fotheringham T, et al. Helical computed tomographic scanning for the evaluation of the cervical spine in the unconscious, intubated trauma patient. J Trauma 2005; 58:897. Bailitz J, Starr F, Beecroft M, et al. CT should replace three-view radiographs as the initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine injury: a prospective comparison. J Trauma 2009; 66:1605. miércoles 23 de enero de 2013

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA - La proyección sagital es de mayor importancia que la frontal. - Debe incluir occipucio y T1. - Calidad mínima necesaria. - Referencias: paladar duro ➡ arco del atlas borde inf. mandíbula ➡ C2-C3 hioides ➡ C3 tiroides ➡ C4-C5 cricoides ➡ C6 tubérculo carotídeo ➡ c6 miércoles 23 de enero de 2013

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA C3 C7 miércoles 23 de enero de 2013

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA miércoles 23 de enero de 2013

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA occipitocervical miércoles 23 de enero de 2013

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA atlas miércoles 23 de enero de 2013 -clasificación de Levine. -compresión axial. -lesión neurológica variable -identificación de la integridad del ligamento transverso -AP > 7 mm -LAT > 4 mm

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA Apófisis Odontoides (Anderson - D’Alonzo): axis I: fractura-avulsión del ligamento alar en el extremo de la odontoides. II: fractura a través de la cintura del odontoides (union cuerpo-odontoides). III: fractura que se extiende caudalmente hasta el cuerpo C2. Espondilolistesis traumática de C2 (Levine) Identificar y tratar la inestabilidad rotatoria atlo-axoidea fractura base apófisis odontoides (Anderson tipo II) miércoles 23 de enero de 2013 fractura del ahorcado (“hangman”) espondilolistesis traumática C2

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA CLASIFICACIÓN ESTABILIDAD MODELO 2 COLUMNAS MODELO 3 COLUMNAS SIST. CLASIFICACIÓN INTEGRAL SIST. REPARTICIÓN DE CARGA TLISS Watson Jones AO / Magerl-Gertzbein Holdsworth TC 1930 ’40 ’50 Nicoll miércoles 23 de enero de 2013 ’60 ’70 TLISS RMN ’80 Dennis ’90 2000 McCornack

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS 1 2 3 4 Compresión estallido flexión-distracción fractura-luxación miércoles 23 de enero de 2013

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS 1 Compresión -Se producen por una flexión anterior / lateral. -Fracaso mecánico de la columna anterior. -La columna media permanece intacta. -La altura de la región posterior del cuerpo vertebral no se altera. -Normalmente son estables y no se asocian a daño neurológico. Acuñamiento grave (≥ 20º / 50%) sugiere lesión de las columnas restantes. miércoles 23 de enero de 2013

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS Acuñamiento anterior. Pérdida altura del muro vertebral anterior. Altura muro vertebral posterior preservada. No ensanchamiento interpedicular. miércoles 23 de enero de 2013 1 Compresión Porcentaje pérdida altura cuerpo vertebral (1-A/B) x 100

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS 2 estallido -Sobrecarga axial. -Fracaso de las columnas anterior y media. -Disminución de la altura del cuerpo vertebral con incremento de la distancia interpedicular. -Retropulsión de fragmentos en canal. miércoles 23 de enero de 2013

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS Interrupción muro vertebral posterior miércoles 23 de enero de 2013 2 estallido Aumento distancia interpedicular

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS 2 estallido Grado variable de retropulsión del fragmento La estabilidad depende de la competencia del complejo ligamentoso posterior: -Cifosis >30º -Aumento distancia interespinosa. miércoles 23 de enero de 2013

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS 3 flexión - distracción -Desaceleración rápida. -Fracaso de las columnas posterior, media y anterior. -Transósea (Chance), ligamentosa, combinada. -Aumento del espacio interespinoso. -Se asocian con daño neurológico. -Alta incidencia de lesiones intrabdominales. conservador miércoles 23 de enero de 2013 quirúrgico

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS miércoles 23 de enero de 2013 3 flexión - distracción

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS miércoles 23 de enero de 2013 3 flexión - distracción

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS 4 fractura - luxación cizallamiento flexión rotación flexión distracción -Lesión de las tres columnas. -Combinación de compresión, tensión, rotación o cizallamiento. -Lesiones óseas y ligamentosas. miércoles 23 de enero de 2013

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS miércoles 23 de enero de 2013 4 fractura - luxación

CLASIFICACIÓN MODELO 3 COLUMNAS - DENIS miércoles 23 de enero de 2013 4 fractura - luxación

CLASIFICACIÓN SIST. CLASIFICACIÓN INTEGRAL Magerl - Gertzbein -Clasificación anatómica mecanicista. - Asociación AO / ASIF Compresión ± flexión. Cuerpo vertebral. Elementos posteriores intactos. Distracción Rotación miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO estabilidad “capacidad de la columna para mantener en condiciones fisiológicas las relaciones anatómicas entre las vértebras, para que no se produzcan lesiones neurológicas, dolor o deformidad incapacitantes”. 1. Estabilidad mecánica y neurológica. 2. Inestabilidad mecánica - Estabilidad neurológica. 3. Inestabilidad neurológica - Estabilidad mecánica. 4. Inestabilidad combinada. miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO MÉDICO Estudio NASCIS La evidencia del uso de metilprednisolona en lesiones medulares traumáticas no penetrantes es limitada y debatida. En modelos experimentales parece inhibir la peroxidación lipídica: reduce edema, previene la depleción intracelular de potasio. NASCIS II (n=427) -metilprednislona 30 mgr/kg/iv + 5’4 mgr/kg/hora durante 23 horas, naloxona, placebo. -no diferencias al año. -subgrupo de pacientes metilprednisolona < 8 horas, leve mejoría recuperación motora. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF Jr, et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurosurg 1992; 76:23. NASCIS III (n=499) -metilprednisolona 24 horas y 48 horas, mesilato de tirizalad 48 horas. -<3 horas: no diferencias entre los grupos. -3-8 horas: mayor recuperación motora en el subgrupo metilprednisolona 48 horas. ->48 horas: mayor morbilidad. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1-year follow up. Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized controlled trial. J Neurosurg 1998; 89:699. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA 1997; 277:1597. miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO MÉDICO Estudio NASCIS NO existe evidencia clínica que permita recomendar el uso de la terapia con esteroides. Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery 2002; 50:S63. 75. Canadian Association of Emergency Physicians. Position statement: Steroids in acute spinal cord injury. Available online at: www.caep.ca (Accessed on January 24, 2008). LIMITACIONES / CONTRAINDICACIONES - Politraumatizados / trauma multisistema. - Lesiones penetrantes (heridas por arma de fuego, arma blanca). - Mujeres embarazadas. - Pacientes pediátricos. - Radiculopatias. - Lesiones cauda equina. miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO MÉDICO - Evitar encamamiento prolongado, forzar sedestación. - Prevención de las complicaciones. 1. Deformidad. 2. Problemas respiratorios. 3. Problemas gastrointestinales. 4. Problemas urinarios. 5. Úlceras por decúbito. 6. Trombosis venosa profunda. 7. Dolor. - Tratamiento ortésico (3-6 meses). Corsé hiperextensión en 3 puntos. No indicado en fracturas estallido A3 / TLICS 2 Velmahos GC, Kern J, Chan LS, et al. Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidence- based report--part II: analysis of risk factors and evaluation of the role of vena caval filters. J Trauma 2000; 49:140. Merli GJ, Crabbe S, Paluzzi RG, Fritz D. Etiology, incidence, and prevention of deep vein thrombosis in acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1199. miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO MÉDICO MINERVA T2 T4 MILWAUKEE BERKOISE T10 L2 OTLS ALKATENE MARCO JEWET miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ¿Es una fractura quirúrgica? ¿Cuándo? ¿Qué vía quirúrgica? Sistema TLISS ¿Cuántos niveles? Sistema White-Panjabi White AA, Panjabi MM. The problem of clinical ines- tability in the human spine: a systematic approach. En: White AA, Panjabi MM, eds. Clinical Biomecha- mics of the Spine, 2a ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1990. p. 277-378. Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. J Spinal Disord Tech. 2005; 18(3):209-15 miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ¿Es una fractura quirúrgica? ¿Cuándo? ¿Qué vía quirúrgica? ¿Cuántos niveles? Lesión medular incompleta No existe consenso. Mejores resultados si descompresión URGENTE (<24 horas). Lesión medular completa Estabilización diferida de la fractura. La Rosa G, Conti A, Cardali S, et al. Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord 2004; 42:503. Fehlings MG, Rabin D, Sears W, et al. Current practice in the timing of surgical intervention in spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:S166. miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ¿Es una fractura quirúrgica? ¿Cuándo? ¿Qué vía quirúrgica? ¿Cuántos niveles? Lesión medular incompleta No existe consenso. Mejores resultados si descompresión URGENTE (<24 horas). Lesión medular completa Estabilización diferida de la fractura. La Rosa G, Conti A, Cardali S, et al. Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord 2004; 42:503. Fehlings MG, Rabin D, Sears W, et al. Current practice in the timing of surgical intervention in spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:S166. miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ¿Es una fractura quirúrgica? ¿Cuándo? ¿Qué vía quirúrgica? ¿Cuántos niveles? Anterior C4-T1 (izquierda) Antero-lateral Vía toracolumbar (2 costillas craneales a la vértebra afectada) Derecha por encima de T7, izquierda por debajo de T7. Posterolateral Costotransversectomia modificada con resección pedículo - ap. transversa miércoles 23 de enero de 2013

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ¿Es una fractura quirúrgica? ¿Cuándo? ¿Qué vía quirúrgica? ¿Cuántos niveles? Artrodesis corta Fracturas acuñamiento, fracturas por estallido. Artrodesis larga Fracturas flexión-distracción, fractura-luxación. miércoles 23 de enero de 2013

CONCLUSIONES Sospechar traumatismo raquimedular en todo paciente politraumatizado, inconsciente o intoxicado. Aplicar protocolos de ATLS con re-evaluación periódica del paciente. Identificación y prevención del shock medular y del fracaso respiratorio. Fundamental la estabilización hemodinámica y homeostásica del paciente. TC permite caracterizar el tipo de fractura y la RMN determinar su estabilidad. Valorar relación beneficio / riesgo del uso de esteroides. Prevenir las complicaciones asociadas a las fracturas vertebrales. miércoles 23 de enero de 2013

CASO CLÍNICO I Varón 79 años, traumatismo directo región occipital miércoles 23 de enero de 2013

CASO CLÍNICO I 4 kg cabeza + 2’5 kg / nivel miércoles 23 de enero de 2013

CASO CLÍNICO II Niño 12 años, traumatismo banal > 10 días Debilidad y hormigueo en miembros inferiores miércoles 23 de enero de 2013

CASO CLÍNICO III Varón 44 años, fractura por flexión-distracción T11-T12 y estallido de T12 y paraplejia incompleta (Frankel B) miércoles 23 de enero de 2013

Gracias miércoles 23 de enero de 2013

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