Trauma de cuello,torax y abdomen

50 %
50 %
Information about Trauma de cuello,torax y abdomen
Health & Medicine

Published on March 7, 2014

Author: underwear69

Source: slideshare.net

Trauma 181

182 Trauma Minerva aleja a Marte Tintoretto

Trauma 183 Trauma de cuello Laureano Quintero B. Ana María Hurtado Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un reto para el personal de salud debido al gran número de estructuras vitales que allí se albergan, lo que obliga a resolver de manera ágil y oportuna por parte del cirujano de urgencias las lesiones que comprometen la vida de los pacientes y los lleva incluso a la muerte. Las guerras han permitido que tanto el diagnóstico como el tratamiento de estas lesiones se simplifiquen y éste sea cada vez menos intervencionista, basado en los hallazgos clínicos y radio­ lógicos bien orientados por la anatomía. Este capítulo pretende hacer un poco de historia, con énfasis en los protocolos mundiales actuales para el diagnóstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y cerrado. donde la exploración quirúrgica era el protocolo a seguir para todas las heridas penetrantes de cuello, la mortalidad aumentó a un 15%. En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes con herida penetrante de cuello y demostraron una dife­ rencia significativa en la mortalidad con la exploración quirúrgica inmediata y sistemática (6%) versus la cirugía diferida y/o la conducta expectante (35%). Anatomía Historia En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximada­ mente cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el cirujano francés Ambroise Paré realizó la primera ligadura unilateral de arteria carótida común y vena yugular interna a un soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su vida. Tres siglos después, en 1803, una laceración de arteria carótida común en un paciente que intentó suicidarse fue ligada por Fleming, sin secuelas. Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento conservador de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 11% al 18%, mientras que durante la Segunda Guerra Mundial, cuando la exploración habitual y el reparo vascular remplazaron el manejo conservador que se venía haciendo, la mortalidad disminuyó en forma considerable (a un 7%), aunque ello no se debió solamente al cambio adoptado, ya que durante la guerra de Vietnam, El cuello constituye un segmento anatómico expues­ to a las agresiones y traumatismos. Alberga múltiples estructuras vitales que forman parte de los sistemas nervioso, digestivo, respiratorio, endocrino y vascular, y no está protegido por huesos o músculos densos, lo que lo hace más vulnerable. Por otra parte, la proximidad de

184 Trauma Trauma de cuello sus estructuras y su reducido tamaño dificultan mucho su abordaje quirúrgico y el examen físico. Afortunadamente, sólo entre un 5% y un 10% de todas las heridas traumáticas lo involucran. Está limitado en su parte posterior por la columna vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte inferior por el tórax, y los laterales y su parte anterior son las zonas más vulnerables en el trauma penetrante. La laringe y la tráquea se sitúan en la línea media, anteriores al cuello, y son las estructuras más vulnerables durante las agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara pos­ terior, protegida por los cuerpos vertebrales, los músculos y los ligamentos. El esófago y los grandes vasos se alojan entre la vía aérea y la columna cervical. La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos triángulos, los cuales están limitados por el músculo es­ ternocleidomastoideo. El triángulo anterior está limitado por el borde posterior de dicho músculo, el borde inferior de la mandíbula y la línea media. El triángulo posterior se encuentra limitado por delante por el músculo ester­ nocleidomastoideo, por detrás por el borde del músculo trapecio y por abajo por la clavícula. En el piso del mismo se encuentran el músculo esplenio del cuello, elevador de la escápula, y los tres escalenos. Contiene la tercera porción de la arteria subclavia, la vena subclavia, nervios cervicales, nervio frénico y frenito accesorio, nervio espinal y nódulos linfáticos. El triángulo anterior alberga estructuras que de ser lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y está compuesto por: • Triángulo submandibular (Digástrico): Limitado por el borde inferior de la mandíbula y los dos vientres del digástrico. Su techo está constituido por la piel, la fascia superficial, el músculo platisma, grasa y las ramas mandibular y cervical del VII par. El principal órgano ubicado en la región superficial del triángulo es la glándula submandibular, además de una serie de vasos, nervios y músculos. En el plano profundo se encuentran las venas faciales anterior y posterior, parte de la arteria facial, la rama submentoniana de la arteria facial, los nódulos linfáticos y el nervio hipogloso (XII). • Triángulo submentoniano: Limitado por el cuerpo del hueso hioides y el vientre anterior del digástrico a cada lado; por delante, por la línea media del cuello. El músculo milohioideo forma su piso. Las estructuras que contiene son básicamente ganglios linfáticos. • Triángulo carotídeo: Limitado en su parte posterior por el músculo esternocleidomastoideo, en su parte anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su parte superior por el vientre posterior del digástrico. En él se encuentran: la bifurcación de la arteria carótida, la arteria carótida interna (sin ramas en el cuello), la carótida externa y sus ramas (temporal superficial, maxilar interna, occipital, faríngea ascendente, lingual), la maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la vena yugular interna y sus tributarias (tiroidea superior, occipital, facial común, faríngea), los nervios vago, espinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y nervios simpáticos. • Triángulo muscular: Limitado superior y lateralmente por el vientre anterior del omohioideo, inferior y la­ teralmente por el músculo esternocleidomastoideo y medialmente por la línea media anterior. Contiene las glándulas tiroides y paratiroides, la tráquea, el esófago y el tronco nervioso simpático. El músculo cutáneo del cuello o platisma, como su nombre lo indica, es un músculo adherido a la piel, muy delgado, que se origina de la fascia de los músculos pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandíbula. Este músculo es de especial importancia en el momento

Trauma 185 Trauma de cuello de determinar si el trauma es o no penetrante, como se discutirá más adelante. Existen dos fascias musculares que rodean las estruc­ turas del cuello. La fascia superficial reviste el platisma o músculo cutáneo del cuello; la fascia profunda reviste el trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la región pretraqueal, incluyendo la tráquea, la laringe, la glándula tiroides y el pericardio, extendiéndose a los vasos subcla­ vios, a la región prevertebral, la cual contiene el nervio frénico, los músculos prevertebrales, el plexo braquial y la vaina axilar; y la vaina carotídea, conformada por las tres subdivisiones de la fascia profunda, que comprende la arteria carótida, la vena yugular interna y el nervio vago. Las fascias ofrecen una importante protección a las estructuras cervicales contra la exanguinación, pero a su vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión por colección de sangre en su interior, comprometiendo la vía aérea y causando hasta un 13% de mortalidad en los pacientes que no logran ser tratados a tiempo. Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello por sistemas. Sistema Estructuras involucradas Columna cervical, músculos cervicales, Musculoesquelético tendones, ligamentos, clavículas, 1ª y 2ª costilla y hueso hioides. Nervioso Médula espinal, nervio frénico, plexo braquial, nervio laríngeo recurrente, IX y XII par craneal, y el ganglio estrellado. Vascular Las arterias carótida común, interna y externa, las arterias vertebrales, el tronco braquiocefálico, y las venas yugulares interna y externa. Visceral El conducto torácico, faringe y esófago Respiratorio Laringe y tráquea Endocrino y glandular Glándulas tiroides, paratiroides, submandibular y parótidas Vasos sanguíneos del cuello Arterias carótidas Son las principales arterias de la cabeza y el cuello. La carótida derecha se origina en la bifurcación del tronco braquiocefálico, por detrás de la articulación esterno­ clavicular. La carótida izquierda es una rama directa del cayado aórtico, por tanto tiene una porción torácica corta antes de alcanzar el cuello por detrás de la articulación esternoclavicular. Se bifurca en el borde superior de la lámina del cartí­ lago tiroides, a la altura de las vértebras C II a C IV, más o menos tres centímetros por debajo del ángulo de la man­ díbula. El seno carotídeo se sitúa a menudo en la carótida interna o en las arterias carótidas común e interna, próximo al punto de bifurcación. Existen dos vías de circulación colateral que cobran importancia en circunstancias en las cuales se requiere ligadura de la arteria carótida: a) fuera del cráneo, entre las arterias tiroideas superior e inferior (subclavia) y entre la rama descendente de la occipital y la cervical profunda (subclavia); b) dentro de la cavidad craneal las arterias vertebrales pueden sustituir a las arterias carótidas pri­ mitivas. Arteria carótida externa Se extiende desde el borde superior de la lámina del cartílago tiroides hasta un punto posterior al cuello del maxilar inferior, en la mitad del espacio comprendido entre el vértice de la apófisis mastoides y el ángulo del maxilar. En el espesor de la parótida se divide en arterias temporal superficial y maxilar. La circulación colateral puede obtenerse después de una ligadura principalmente a través de las grandes ramas, tiroidea superior, lingual, facial y occipital, con las corres­ pondientes del lado opuesto. Ramas 1. Arteria tiroidea inferior. Se origina en la cara ventral de la carótida externa o de la carótida común y se dirige hacia abajo y hacia delante hasta el vértice del lóbulo

186 Trauma Trauma de cuello tiroideo correspondiente donde se divide en ramas glandulares. 2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la carótida externa, a la altura del hueso hioides. 3. Arteria facial. También se origina en la cara ventral de la carótida externa y generalmente junto con la arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde inferior del maxilar inferior por delante del músculo masetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro para terminar en el ángulo del ojo, anastomosándose con ramas de la arteria oftálmica. De esta manera su trayecto se puede dividir en porciones cervical y facial. La porción cervical da origen a varias ra­ mas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas glandulares (para la glándula submaxilar) y arteria mentoniana. 4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de la arteria carótida externa y en su trayecto se divide en tres porciones: anterior, profunda y posterior al esternocleidomastoideo. La arteria faríngea ascen­ dente se origina a veces en la occipital. 5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte posterior de la carótida externa, inmediatamente por encima del vientre posterior del digástrico. En su tra­ yecto origina las arterias estilomastoidea, timpánica posterior, rama auricular y rama occipital. 6. Arteria faríngea ascendente. 7. Arteria temporal superficial. Es la rama terminal de menor calibre de la arteria carótida externa y se origina en la glándula parótida, dorsal al cuello del maxilar inferior. Sus dos ramas finales son la frontal (anterior) y la parietal (posterior). 8. Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la caró­ tida externa. Tiene una extensa distribución por ambos maxilares, los músculos masticadores, el paladar y la nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la membrana timpánica, la duramadre, el cráneo, los dien­ tes superiores e inferiores, los músculos masticadores, la cara, la órbita y el paladar. Venas del cuello Vena yugular externa Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la cara y el cuero cabelludo, y una parte importante de la sangre encefálica. Se origina inmediatamente por deba­ jo, o a veces en el interior de la glándula parótida. Está formada en la mayoría de los casos por la unión de la vena auricular posterior y la vena retromaxilar. Se diri­ ge hacia abajo y hacia atrás, cruzando oblicuamente el músculo esternocleidomastoideo, cubierta por el cutáneo. Perfora la fascia profunda en el triángulo posterior del cuello y termina en la subclavia, o a veces en la vena yugular interna. Vena yugular interna Recoge la sangre venosa del encéfalo, del cuello y de la cara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del crá­ neo y es continuación del seno sigmoideo. Una dilatación situada en su origen es conocida como el bulbo superior. La vena desciende por la vaina carotídea y termina detrás del extremo interno de la clavícula, uniéndose con la vena subclavia para formar el tronco braquiocefálico. Colaterales Las de mayor importancia son: el seno petroso inferior, la vena occipital, las venas faríngeas, la vena facial, las venas linguales, junto con la vena yugular externa y con las venas tiroideas superior y media. Arteria vertebral Corresponde a la primera rama de la arteria subcla­ via y se origina por dentro del escaleno anterior e irriga principalmente la parte posterior del encéfalo. Asciende por los agujeros vertebrales de las apófisis transversas de las seis primeras vértebras cervicales, rodea por detrás la masa lateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el agujero occipital. En el borde inferior de la protuberancia se une a la arteria del otro lado y forma la arteria basilar. En su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical, vertebral, suboccipital e intracraneal.

Trauma 187 Trauma de cuello La porción cervical asciende por detrás de la carótida común en el espacio situado entre el escaleno anterior y el largo del cuello. La vena vertebral se sitúa centralmente y es cruzada por la arteria tiroidea inferior, y en el lado izquierdo por el conducto torácico. su proyección hasta el ángulo de la mandíbula. La zona III comprende el espacio existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. (Las estructuras que se albergan en cada una de las zonas anteriormente descritas se relacionan en la Tabla 2). Conducto torácico Cuando el conducto torácico abandona el tórax se curva lateralmente a nivel de la vértebra CVII, pasa por delante del tronco simpático izquierdo, la arteria vertebral izquierda y el nervio frénico izquierdo. Se halla por detrás de la arteria carótida común izquierda, del vago y de la vena yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo y termina por delante de la primera porción de la arteria subclavia izquierda, desembocando en una de las siguien­ tes: yugular interna izquierda, ángulo yugulosubclavio izquierdo, vena subclavia izquierda o en la vena braquio­ cefálica izquierda. Zonas anatómicas Saltea y col. en 1976 proponen la divi­ sión del cuello anterior en tres zonas con el fin de unificar criterios de diagnóstico y manejo y realizar protocolos (Figura 1). La zona I está delimitada en su parte inferior por la lí­ nea superior del tórax que une las clavículas, y en su parte superior por una línea imagina­ ria que se traza a nivel del cartílago cricoides. La zona II abarca el área comprendida entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en Figura 1. Zonas del cuello Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida. Zonas I II III Estructuras involucradas Características • Vasos subclavios • Venas braquiocefálicas • Arterias carótidas comunes • Venas yugulares • Arco aórtico • Tráquea • Esófago • Ápices pulmonares • Columna cervical • Médula espinal • Raíces nerviosas cervicales La sintomatología de las lesiones en esta zona no es muy clara y su inspección se dificulta sobre todo cuando las estructuras afectadas se encuentran dentro del tórax. Su angulación y delimitación por parte de las clavículas dificultan la exploración con ecografía. Representan la mayor tasa de mortalidad, por lesión de grandes vasos y estructuras torácicas que compromete. • Carótidas • Arterias vertebrales • Venas yugulares • Faringe • Laringe • Tráquea • Esófago • Columna cervical • Medula espinal Su sintomatología es la más evidente de las tres zonas, así como más simple su exploración y examen. La mayoría de las lesiones carotídeas se presentan en las lesiones de la zona II. • Glándulas salivares y parótida • Tráquea • Arterias carótidas internas • Venas yugulares • Y los pares craneales IX y XII Su abordaje quirúrgico e inspección son quizá los de mayor dificultad con respecto a las dos anteriores.

188 Trauma Trauma de cuello Las tres zonas del cuello Zona III Ángulo de la mandíbula Zona II Zona I Cartílago cricoides Epidemiología Clavícula El trauma de cuello representa aproximadamente un 5% a 10% de las lesiones traumáticas graves, con una mortalidad que oscila entre el 0% y el 11% de los casos. En nuestro medio este trauma significa aproximadamente un 6.9% de dichas lesiones y la estancia hospitalaria por su causa es de 5,1 días. Demetriades en 1996 evaluó heridas transcervicales con examen físico y angiografía de rutina. El 80% de pacientes no requirió tratamiento quirúrgico. En 1997 el mismo autor evaluó pacientes con heridas de cuello y signos duros, y encontró 84% de lesiones y signos duros solamente en el 19.3%. Shekaran et al. en el 2000 confirmaron el 90% de lesiones con signos duros. En Colombia Ferrada, García y Castaño evaluaron entre enero de1989 y diciembre de 1992 una serie de 585 pacientes en Cali, y encontraron que un 93% de los pacientes era de sexo masculino y sus edades oscilaban entre los 15 y los 44 años. El 52% sufrie­ ron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de fuego; el resto de los casos presentaron trauma cerrado y heridas por perdigones. El área comprometida con mayor frecuencia fue la región lateral izquierda (50%) y el nivel II de cuello (55%). Las lesiones esofágicas son poco frecuentes en el trauma penetrante de cuello. Representan sólo el 0.2% de los casos en la mayoría de los estudios realizados. Las lesiones esofágicas por trauma cerrado son menos comunes, con un poco más de diez casos reportados en la literatura desde 1990. La perforación faringoesofágica secundaria al trauma cerrado representa menos del 2% de todas las perforaciones en esa región anatómica. Todo esto se debe a la posición en la que se encuentra el esófago, protegido de alguna manera por la tráquea, el esternocleidomastoi­ deo y las vértebras cervicales en su porción superior y por el tórax en su porción distal. Sin embargo, las lesiones que sufre el esófago permanecen ocultas en las primeras horas posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa promedio del 22%. Las lesiones laringotraqueales representan aproxima­ damente el 1% del total de las lesiones traumáticas. Mecanismos de lesión Clasificación Las lesiones que comprometen el cuello tienen bási­ camente dos orígenes que albergan a su vez varios meca­ nismos de lesión, descritos a continuación. Trauma penetrante Las heridas penetrantes del cuello constituyen la mayoría de las lesiones de esta zona y producen a su vez los mayores índices de mortalidad y complicaciones. Se define como herida penetrante aquella que sobrepasa los límites del platisma. El grado de lesión depende de varios factores, entre ellos, si fue producida por arma cortopunzante o por proyec­ til de arma de fuego. Las heridas penetrantes de arma blanca comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran en el trayecto de la herida, sin afectar las estructuras ve­ cinas. Aunque inicialmente la mayoría de las víctimas no presentan síntomas, con el paso de las horas pueden surgir manifestaciones de las lesiones causadas. Contrario a esto, las heridas por proyectiles de arma de fuego no muestran un patrón continuo y lineal debido a los diferentes mo­ vimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se ven gravemente afectadas por el efecto cavitacional; esto dificulta estimar con precisión los daños causados y el tipo

Trauma 189 Trauma de cuello de reparación que necesitan, lo cual depende directamente de la distancia a la que fue disparada la bala, la trayectoria del proyectil y el tipo de arma que fue utilizada. Las heridas causadas por proyectiles de alta velocidad (>2.000 – 2.500 pies/seg.), característicos de las armas de uso militar y de caza, generan ondas de choque y poseen un patrón propio de desvitalización de los tejidos que rodean el orificio de entrada; son las causantes de las lesiones más graves y con mayor morbimortalidad. A su vez pueden generar lesiones secundarias por fragmentos del proyectil o del hueso afectado. Evidentemente las heridas transficciantes por proyectil de arma de fuego causan mayores daños que aquellas que son unilaterales. Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma penetrante de cuello se originan por acción mecánica di­ recta sobre el vaso afectado y causan su sección completa o parcial, seudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, disección vascular y daño endotelial; y es la trombosis una de las principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre en un 25% a 40% de los casos. En nuestro medio, las lesio­ nes vasculares por proyectil de arma de fuego representan aproximadamente un 75% de los casos y aquellas causadas por arma cortopunzante, un 21%. Las lesiones vasculares más frecuentes son las de la vena yugular interna (en un 9%) y las de la arteria carótida (en un 7%). Las lesiones faríngeas o esofágicas se presen­ tan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas complejas ocurren en un 3% a 8% de ellos. Las lesiones de médula espinal son menos frecuentes y cuando se presentan lo hacen como consecuencia del trauma directo más que por acción de esquirlas óseas o del proyectil. Trauma cerrado El trauma cerrado de cuello se presenta en un 8% de los casos informados por los servicios de urgencias. Los estudios reportan que sólo un 10% de estos pacientes manifiestan síntomas durante la primera hora posterior al evento. Los accidentes de tránsito constituyen su principal causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangu­ lación o lesiones secundarias y terciarias de explosiones. Son múltiples los mecanismos por los cuales ocurren las lesiones. La contusión directa puede producir desgarro vascular, contención de hematomas expansivos que causan compresión de otros vasos e incluso de la vía aérea, hema­ tomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La torción y compresión excesivas pueden causar la ruptura total de los vasos y ocasionar, en la mayoría de los casos, la muerte. Las fracturas de la base del cráneo afectan en un número importante de veces la porción intrapetrosa de la carótida interna. Fuerzas de aceleración y desaceleración súbitas pueden generar daño medular por latigazo, o aumento de la presión intratorácica en pacientes que reciben trauma torácico o cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que genera desgarro esofágico o trauma laríngeo. Exposición de heridas en el cuello. Cervicotomía Vena yugular Fascia de revestimiento M. platisma M. esternocleidomastoideo Vaina carotídea Incisión Figura 2. Cervicotomía exploratoria para lesiones cervicales. Examen físico El manejo de los pacientes con trauma de cuello requiere especial cuidado por el equipo de urgencias, de­ bido al gran número de sistemas vitales que pueden verse afectados. En muchos casos se requiere para ello un equipo multidisciplinario encabezado por el cirujano general, quien debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos para evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en el cual la mayoría de los pacientes manifiestan los síntomas de manera tardía. El examen físico y el abordaje inicial de los pacientes con trauma de cuello se basan en los lineamentos del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos. En el caso de un accidente de tránsito es indispensable conocer de manera adecuada y completa la cinemática del trauma, las

190 Trauma Trauma de cuello características de la escena, si la víctima tenía o no puesto el cinturón de seguridad, si fue eyectado por el vehículo y las condiciones en las que se encontraban las demás víctimas (si las hay). En el caso de agresiones violentas, es preciso saber el tipo de arma con la que fue realizada la lesión; si se trata de una herida por proyectil de arma de fuego, el calibre del arma y la distancia a la que fue disparada. Es indispensable conocer los signos vitales y el estado del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya que el choque refractario y la existencia de cifras tensio­ nales bajas o signos de choque previos a la atención en urgencias indican lesión vascular. Determine la permeabilidad de la vía aérea. Muchos pacientes con trauma de cuello requieren intubación pre­ coz como medida preventiva, sobre todo cuando existen hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad oral. Esperar para realizar una traqueostomía puede ser un error, máxime si se considera que en muchos pacientes con trauma de cuello se dificulta el abordaje si hay grandes hematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical en todo accidente que involucre velocidad o caída de altura, hasta que se descarte por examen físico e interrogatorio del paciente si existen o no síntomas o signos de lesión medular. El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya realizado una inspección minuciosa del cuello, que incluya palpación y auscultación, y no existan heridas con sangrado activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesión de columna cervical, para poder observar si hay signos de lesión vascular, de la vía aérea y del sistema digestivo. De­ termine el patrón respiratorio del paciente y las cinco pato­ logías que puedan amenazar su vida (neumotórax a tensión, hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento cardiaco y hemotórax abierto). Establezca un acceso circulatorio y trate de cuantificar las pérdidas sanguíneas y evaluar los signos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evalúe el estado neurológico del paciente y determine el puntaje en la escala de coma de Glasgow, la simetría pupilar, y busque signos de focalización. Finalmente, exponga al paciente y descarte cualquier otro tipo de lesión. Una vez finaliza la valoración inicial se debe realizar un examen minucioso del cuello en busca de signos y síntomas que indiquen lesión; estos se denominan de certeza, ante los cuales es mandatorio realizar una intervención quirúrgica de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen nece­ sario realizar estudios que puedan aclarar el diagnóstico y definir el tratamiento a seguir (Tabla 3). Tabla 3. Signos que indican exploración quirúrgica. Sistema Signos y síntomas • Vascular • Sangrado activo • Hematoma expansivo • Disminución del pulso carotídeo • Respiratorio • Estridor • Hemoptisis • Enfisema subcutáneo • Disfonía • Digestivo • Salida de saliva por la herida • Odinofagia/disfagia • Sangrado en orofaringe • Hematemesis • Enfisema • Aire o edema retrofaríngeo • Ensanchamiento mediastinal • Nervioso • Déficit neurológico • Alteración del estado de conciencia sin trauma craneoencefálico asociado A continuación se describirán, por sistemas, los signos y síntomas, las principales complicaciones y el manejo de los pacientes con trauma de cuello. Vascular Es preciso recordar los vasos que se encuentran alo­ jados en el cuello para comprender la trascendencia de las lesiones vasculares en el trauma de cuello y la importancia de su detección y tratamiento eficaz. Los grandes vasos del cuello son las arterias carótidas común, externa e interna; las venas yugulares internas y externas, y las arterias ver­ tebrales. La ruptura total o parcial de estos vasos puede causar muerte por exanguinación o por obstrucción directa de la vía aérea debido a un hematoma expansivo, o com­ promiso vascular directo por embolización u obstrucción por fragmentos de cuerpo extraño.

Trauma 191 Trauma de cuello Trauma penetrante Las lesiones vasculares son las más comunes en el trauma de cuello con respecto a los demás sistemas que allí se albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una tasa de mortalidad que va del 10% al 50% de los pacientes. Las heridas por arma de fuego se asocian en la mayoría de los casos a lesiones quirúrgicas representadas por signos de certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma cortopunzante. La yugular es la vena con más frecuencia comprometida, así como la carótida común es la arteria más lesionada (hasta en un 22% de los pacientes con lesiones vasculares). La arteria vertebral se ve comprometida tan sólo en un 1.3% de los casos. Trauma cerrado Gracias a los avances imaginológicos las lesiones vasculares por trauma cerrado del cuello producen hoy en día un porcentaje menor de morbimortalidad para los pacientes, y además se presentan en menor porcentaje que las penetrantes. Las lesiones vasculares del cuello por trauma cerrado representan entre un 3% y un 10% de los casos. Las tasas de mortalidad secundarias al trauma cerrado ocurren en aproximadamente un 20% a un 40% de los pacientes. El manejo primario de las lesiones vasculares del cuello es básicamente el mismo que para el resto de las demás lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresión directa y reposición de líquidos. El diagnóstico de las lesiones vasculares, al igual que el resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen examen físico e interrogatorio, no sólo al paciente sobre sus síntomas actuales sino al personal que intervino en su aten­ ción desde el momento inicial y durante el transporte. Con el fin de simplificar los criterios quirúrgicos y optimizar en tiempo y recursos las ayudas diagnósticas se realiza una cla­ sificación de acuerdo con los signos y síntomas que pueden presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para toda lesión vascular en cualquier localización anatómica (Tabla 4). Se habla de signos de certeza cuando los hallazgos al examen físico evidencian una lesión vascular, lo cual im­ plica realizar de manera inmediata un reparo quirúrgico, ya sea por cervicotomía (Figura 2) y exploración, o con previa arteriografía con el fin de establecer con precisión el vaso afectado y la porción en la cual se encuentra la lesión. Los signos de sospecha implican que de una u otra manera una lesión vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la observa­ ción y realización de estudios complementarios para definir con certeza el diagnóstico y la conducta a seguir. Las lesiones vasculares se reparan por medio de sutura vascular, embolización, injerto (de vena safena del mismo paciente en la mayoría de los casos), y si la lesión de la carótida externa es muy extensa se puede realizar ligadura de la misma sin que esto represente complicaciones para el paciente. La ligadura de las arterias carótida interna y común comporta mucho mayor riesgo de secuelas funcionales para los pacientes y solo está recomendada en el caso de sangra­ dos incoercibles que ponen en riesgo la vida del paciente o si el reparo es técnicamente imposible de realizar. Surge entonces una duda en cuanto a la revasculari­ zación que se realiza en los pacientes con lesiones consi­ derables de carótida que afectan la circulación cerebral. Múltiples estudios han encontrado que estos pacientes se benefician del reparo vascular, pero tienen secuelas neuro­ lógicas de acuerdo con el tiempo de lesión y el estado neu­ rológico previo a la intervención quirúrgica. Los expertos recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes con coma profundo, ya que su pronóstico neurológico posterior a la cirugía no es muy alentador, a diferencia del resto de los pacientes con lesiones de carótida.

192 Trauma Trauma de cuello Tabla 4. Signos de lesión vascular. Clasificación Signo • Certeza • Hematoma pulsátil o expansivo • Sangrado activo • Choque refractario • Alarma • Ensanchamiento mediastinal • Soplo o thrill • Sospecha • Historia de sangrado • Hematoma disminuido • Herida por proyectil de arma de fuego Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales de yugular interna. El uso de injertos o reparo con mate­ riales sintéticos no es lo más frecuente, ya que por el bajo flujo endovenoso que se presente es más probable que ocurran obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo material. Diagnóstico Un buen examen físico y una buena historia clínica logran orientar de manera adecuada el diagnóstico y per­ miten definir la conducta a seguir. En la actualidad, los pacientes que presentan signos de sospecha de lesión del cuello pueden ser diagnosticados con precisión, lo que permite un tratamiento más acertado y oportuno, con las siguientes opciones: eco dúplex, dúplex color, arteriografía, angio TAC y resonancia magnética. El examen físico como único método diagnóstico para detectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha demostrado tener una especificidad y sensibilidad del 99%, siempre y cuando se realice en centros de trauma espe­ cializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello, cuando cruza la línea media, en los pacientes con traumas asociados de cráneo y en las lesiones en proximidad de la arteria vertebral La radiografía de tórax ofrece un excelente comple­ mento para el diagnóstico de lesiones vasculares y otras lesiones asociadas. Respiratorio Aproximadamente un tercio de las lesiones de la vía aérea involucran la laringe, y los dos tercios restantes co­ rresponden a lesiones de la tráquea, de las cuales más de un 75% son confinadas a su porción cervical. Aunque las lesiones laringotraqueales suelen ser muy evidentes al examen físico (se encuentra: enfisema subcutá­ neo, disfonía, ronquera, estridor, insuficiencia respiratoria, hemoptisis, pérdida de la prominencia tiroidea y desviación de la vía aérea), existen reportes en la literatura que mues­ tran que hasta un 25% de los casos de lesiones quirúrgicas de vía aérea no presentaron hallazgos clínicos sino hasta 24 horas e incluso 48 horas después de la lesión. El diagnóstico no siempre se hace de manera oportuna; esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza una intubación orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva

Trauma 193 Trauma de cuello una obstrucción progresiva de la vía aérea que de no ser tratada a tiempo desencadenará una estenosis, que puede evidenciarse desde 8 días hasta 3 años después del trauma inicial. Es fundamental en el paciente traumatizado mantener permeable la vía aérea, para lo cual se tiene como primera elección, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con compromiso de esta vía, la intubación orotraqueal; de no ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se elegirá como opción una traqueostomía de emergencia, que se reserva sólo al cirujano. Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima que requieran una vía aérea quirúrgica la cricotiroidostomía (Figura 3) es el procedimiento de elección por la rapidez y facilidad para su realización; en caso de lesiones por debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía de emergencia puede salvar la vida del paciente. La valoración de una lesión de la vía aérea en pacientes estables se debe realizar basados en el índice de sospecha. La fibronasolaringoscopia es el estudio de elección en estos casos, pues tiene una sensibilidad de 92. Tráquea Estas lesiones son poco frecuentes y se presentan aproximadamente en un 6% de los pacientes con trauma de cuello. La mayoría de las lesiones traqueales se localizan a nivel cervical, ya que el esternón ofrece una eficaz protec­ ción para la tráquea torácica. Los signos y síntomas que se pueden encontrar en los pacientes con trauma traqueal son: estridor, disfonía, he­ moptisis, enfisema subcutáneo, crepitación y/o disnea. La gran mayoría de las lesiones traqueales son de pequeño calibre y solo requieren reparo primario con una sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostra­ do un aumento en la formación de granulomas. De acuerdo con la extensión del defecto se realizan diferentes tipos de técnicas quirúrgicas, entre las que se encuentra incluso el uso de injertos sintéticos, sobre todo en defectos mayores de 6 cm. Laringe Las lesiones laringotraqueales representan menos del 1% del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran mayoría se manifiestan en la porción cervical de esta estruc­ tura. Su principal causa son las lesiones cerradas por com­ presión directa sobre la tráquea, el cricoides o el tiroides, sobre todo en accidentes de tránsito en los que el cuello de la víctima se golpea contra el timón o el tablero frontal del vehículo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento, trauma directo por violencia civil, o lesiones autoinfligidas. Figura 3 Técnica de cricotiroidostomía quirúrgica Incisión sobre el espacio cricotiroideo Cartílago Tiroides Membrana Criotiroidéa Incisión, dilatación o ampliación Inserción del dispositivo endotraqueal

194 Trauma Trauma de cuello Las heridas penetrantes de laringe y tráquea representan alrededor del 10% del total de las lesiones penetrantes de cuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello. Los signos y síntomas que presentan los pacientes con este tipo de lesiones incluyen estridor, disfonía, afonía, dis­ nea, hemoptisis, crepitación y herida soplante en el cuello. Las lesiones de laringe se dividen en cinco categorías que inicialmente incluyen lesiones equimóticas de la mucosa, siguiendo con diferentes grados de disrupción de la misma y finalmente con lesión de las estructuras cartilaginosas. El diagnóstico se realiza por medio de la clínica con las mismas manifestaciones descritas para el trauma de tráquea, y/o con la visualización directa de las lesiones a través del fibrolaringoscopio. El reparo debe hacerse tan pronto se detecte la lesión, ya que cuanto más tiempo transcurra desde el momento de la lesión el tejido se torna friable y dejan poca cantidad de mucosa para el reparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos pacientes. Cuando se presentan grandes defectos se debe recurrir al uso de stents de silicona y esteroides sistémicos para estabilizar la vía aérea y facilitar el reparo quirúrgico. El uso del endoscopio cada día cobra más utilidad para el reparo de las rupturas del cartílago tiroides. Las indicaciones quirúrgicas para trauma de laringe son: • Todas las heridas penetrantes • Ruptura de cuerdas vocales • Lesiones de mucosa con exposición de cartílago • Separación tiroidea • Fracturas de cartílagos tiroides y cricoides La técnica quirúrgica consiste básicamente en des­ bridar el cartílago desvitalizado y cubrir con mucosa el cartílago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo, en los casos de grandes lesiones es difícil restablecer la anatomía laríngea, por lo que se debe recurrir al manejo experto del otorrinolaringólogo. La reparación de las heridas traqueales se realiza de elección en forma primaria con puntos separados de mate­ rial absorbible 4-0 con el propósito de disminuir el riesgo de formación de granulomas. En las heridas de menor tamaño se ha preferido la re­ paración directa sin recurrir a la traqueostomía, ya que ésta aumenta de manera considerable la morbimortalidad de los pacientes relacionada con infección, por lo que se reserva solo para lesiones traqueales extensas en las que un cierre primario causaría necrosis por compromiso directo de la vasculatura, o en los pacientes inestables cuyo compromiso traqueal re­ quiere una amplia exploración para su reparo, por lo que se recurre a la traqueostomía como control de daños. Las secuelas asociadas a los pacientes con lesión traqueal postraumática se manifiestan en su gran mayoría en alteraciones de la voz, parálisis de las cuerdas vocales, estenosis laríngea, traqueostomía definitiva y condritis crónica. La gravedad de la lesión está proporcionalmente relacionada con la gravedad de las secuelas. La mortalidad en pacientes con lesiones de la vía aérea ha sido reportada entre un 15% y un 30%. Signos de lesión traqueobronquial o pulmonar • Enfisema subcutáneo • Tos • Dificultad respiratoria • Hemoptisis, generalmente secundaria a la disrup­ ción de una arteria bronquial. • Neumotórax a tensión • Ensanchamiento mediastinal • Retracciones intercostales • Ruidos respiratorios disminuidos • Hiperresonancia a la percusión del pulmón contra­ lateral • Taquipnea • Agitación • Hipotensión • Taquicardia • Hipoxia Digestivo Las heridas esofágicas por lo general son poco eviden­ tes, aunque en algunos casos es posible detectar en estos pacientes hematemesis, disfagia, odinofagia, desviación de tráquea, hematoma retrofaríngeo o crepitación, junto con otros síntomas ya descritos. Las lesiones de esófago son

Trauma 195 Trauma de cuello quizá las únicas que obligan a realizar estudios diagnósticos complementarios, ya que su ubicación no permite que la clínica sea la mayor herramienta de evaluación. Múltiples estudios, en su mayoría retrospectivos, han demostrado la necesidad de realizar esofagograma y esofagoscopia en los pacientes con trauma penetrante del cuello sintomáti­ cos, o con heridas por arma de fuego transficciantes o con trayecto que pueda involucrar el esófago. Demetriades y col. realizaron un estudio prospectivo con 223 pacientes en quienes encontraron que las lesiones de esófago solo se presentaban en aquellos sintomáticos, por lo que no se requerían estudios adicionales; sin embargo, otros repor­ tes de la literatura y estudios complementarios llevaron a este grupo de expertos a recomendar la triada ideal para el diagnóstico de las lesiones de esófago en el trauma de cue­ llo (esofagograma, esofagoscopia y examen físico), sobre todo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad diagnóstica de la esofagoscopia, sumada al esofagograma y al examen físico adecuado, es cercana al 100%. Los es­ tudios se realizaron inicialmente con esofagoscopio rígido, pero posteriormente se usó el esofagoscopio flexible, por la facilidad de maniobrabilidad que ofrecía a los nuevos cirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contun­ dente la efectividad del uno sobre el otro; la decisión sería entonces operador-dependiente. Un estudio realizado por Weigelt y col. mostró que la esofagoscopia flexible omitió cinco casos de lesión de ocho detectados por esofagoscopia rígida. Esto causó gran controversia y en el 2000 Horwitz y col. realizaron un estudio retrospectivo que incluía 55 pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con esofagoscopio flexible, mostrando una especificidad del 100% y una sensibilidad del 92.4%. Se requiere entonces la realización de estudios prospectivos con el fin de definir con mayor precisión los valores de sensibilidad y especificidad de la esofagoscopia rígida vs. la flexible; sin embargo, es claro que el diagnóstico preciso de las lesiones esofágicas depende en un 100% de un buen examen físico, interroga­ torio sumado a la esofagoscopia y al esofagograma. El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario con drenaje o sin él. Las tasas de sobrevida con este mé­ todo superan el 90%, pero aun con un cierre temprano la formación de fístulas posoperatorias se presenta incluso hasta en un 57% de los pacientes. Si el cierre se difiere más de 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis; por esta razón es supremamente importante establecer un dren del área para prevenir abscesos. Las lesiones del conducto torácico son por lo general asintomáticas y se detectan en la mayoría de los casos de manera accidental en cirugía. Neurológico Signos de lesión de pares craneales • Nervio facial (VII par): Descenso de la comisura labial del lado afectado • Nervio glosofaríngeo (IX par): Disfagia (reflejo nauseoso alterado) • Nervio Vago (X par, laríngeo recurrente): Ronquera, disminución en la fuerza de la voz • Nervio espinal accesorio (XI par): Incapacidad para elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar la barbilla sobre el hombro contralateral • Nervio hipogloso (XII par): Desviación de la lengua con protrusión Imaginología y estudios diagnósticos El diagnóstico y oportuno tratamiento de las lesiones en el cuello dependen de un buen examen físico e inte­ rrogatorio, pero en muchos casos se requiere el uso de métodos clínicos para obtener un diagnóstico acertado y un tratamiento eficaz. A continuación se describirán los diferentes tipos de imágenes o métodos diagnósticos a los que se puede y debe acudirse de acuerdo con los síntomas y las manifestaciones clínicas que presenta el paciente. Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares de cuello de otros sistemas que se consideren quirúrgicas deben ser hemoclasificados y reservados en el momento en que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante útil en los pacientes con lesiones vasculares.

196 Trauma Trauma de cuello Tabla 5. Estudios que recomiendan examen físico vs. estudios en heridas vasculares en zona 2 del cuello. Estudio Total Biffl y col.* Beitsch y col. Jarvik y col. Demetriades y col.* Gerst y col. Byers y col. Rivers y col. Sekharan y col.* Totales 208 178 11 335 110 106 23 145 1.216 Con signos de certeza 80 42 45 66 52 62 1 31 379 Con signos de sospecha 128 136 66 269 58 44 22 114 837 * Estudios prospectivos Poblaciones especiales Pacientes embarazadas Las pacientes embarazadas que presentan trauma de cuello deben ser manejadas con especial consideración, sobre todo si tenemos en cuenta los cambios fisiológicos propios de esta etapa. La vía aérea se torna compleja para su manejo debido a la friabilidad y congestión de las mucosas; la relajación del esfínter esofágico inferior, lo que favorece la broncoaspiración; el retardo del vaciamiento gástrico, por lo que se deben presumir pacientes con estómago lleno en el momento de manipular la vía aérea. El manejo prehospitalario de las pacientes embarazadas víctimas de trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la paciente con más de veinte semanas de gestación debe ser evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del útero hacia la izquierda, ya sea por lateralización de la tabla rígida en la que se ha inmovilizado la paciente, a 30°, o por movilización manual del útero, sobre todo en pacientes en las que se sospecha trauma de columna cervical. No olvidar la evaluación maternal y fetal permanente durante el traslado y el manejo intrahospitalario (se considera que existe viabilidad fetal desde la semana 24 de gestación, por lo que a partir de este momento se requiere la evaluación obstétrica de la paciente). Población pediátrica Son muchas las diferencias anatómicas existentes entre los pacientes pediátricos y la población adulta que favorecen o que complican el pronóstico de los primeros. A diferencia del adulto, el paciente pediátrico tiene un diámetro cefálico mayor con respecto al resto de su su­ perficie corporal; el occipucio es más prominente, lo que obliga a hacer cambios en la posición de permeabilización de la vía aérea (se debe recurrir al uso de un elevador inte­ rescapular para alinear la columna cervical); las mucosas son más friables y fáciles de lacerar y la cavidad oral, de reducido tamaño, dificulta su manipulación. El cuello de los niños es relativamente más corto, lo cual favorece que sea menor la incidencia en él de lesiones anteriores por trauma directo. La cabeza y el cuello son más anteriores y tienden a absorber con mayor frecuencia los impactos por trauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor diámetro cefálico que existe en los pacientes pediátricos hace que el cuello esté más expuesto a lesiones por aceleración y desaceleración. La vía aérea de los niños tiene a su vez una disposición más cefálica y anterior y su punto más estrecho es en el cartílago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos este punto se encuentra a nivel de C7. Otro hecho es que el cuello de los niños es más flexible, por lo que las lesiones no son tan evidentes por radiografía. Adultos mayores Los pacientes ancianos presentan marcados cambios físicos y psicológicos que dificultan su abordaje, diag­ nóstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen, entre otros, aumento de la resistencia vascular periférica, menor respuesta cardiaca a las demandas corporales, como en el caso del choque hipovolémico. Recordemos además que los procesos de autorregulación corporal, como la contracción vascular secundaria a la disminución de vo­ lumen circulante, no son efectivos en la mayoría de estos pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la artrosis, dificultan los hallazgos radiológicos. Las fuerzas de ace­ leración y desaceleración afectan con mayor frecuencia a esta población debido a los osteofitos y a la debilidad o

Trauma 197 Trauma de cuello calcificación de ligamentos, y entonces son más frecuentes en ella las lesiones medulares por compresión, sobre todo central. Pronóstico • Las lesiones de la zona I del cuello tienen el peor pronóstico, con una gran morbimortalidad para los pacientes. • Las lesiones de la zona II son las de más alta preva­ lencia, en cuanto a trauma penetrante se refiere. A su vez, debido al fácil acceso las lesiones de cuello en esta zona representan la más baja morbimortalidad para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas diagnósticas. • Las lesiones de la zona III son las menos frecuentes, pero a su vez representan un reto diagnóstico y te­ rapéutico para los cirujanos debido a las estructuras vitales que allí se comprometen y su localización (en su mayoría protegidas por estructuras óseas, que dificultan su abordaje). • La sección completa de la medula espinal por encima de C4 es con frecuencia fatal. La preservación de la función de los esfínteres posterior a las lesiones cervi­ cales mejora la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes que las presentan. • Las lesiones vasculares que se presentan secundarias al trauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronóstico y muy bajas tasas de sobrevida. • El pronóstico empeora de manera considerable en los pacientes que presentan secuelas neurológicas posteriores al trauma carotídeo. La revascularización precoz puede mejorar este pronóstico y la sobrevida de los pacientes. • El diagnóstico oportuno de las lesiones faringoeso­ fágicas es indispensable para disminuir de manera considerable la morbimortalidad de los pacientes. • Aunque la tasa de mortalidad debida al trauma de cuello en la población civil es de tan sólo un 2% a un 6%, la lesión de grandes vasos en el cuello acarrea consigo una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo dentro de éstos las muertes prehospitalarias.

198 Trauma Trauma de cuello

Trauma Trauma de cuello 199

200 Trauma Trauma de cuello Bibliografía 1. Journal of Vascular Surgery, September 2000, Sekharan et al, Continued experience with physical examination alone for evaluation and management of penetrating zone 2 neck injuries: Results of 145 cases. 2. Abujamra L, Joseph MM: Penetrating neck injuries in chil­ dren: a retrospective review. Pediatr Emerg Care 2003 Oct; 19(5): 308-13[Medline]. 3. Demetriades D, Asensio JA, Velmahos G, Thal E: Complex problems in penetrating neck trauma. Surg Clin North Am 1996 Aug; 76(4): 661-83[Medline]. 4. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. Neck trauma. 5. Britt, L; Peyser, M. Penetrating and Blunt Neck Trauma, en Moore, EE; Mattox, KL; Feliciano, DV; (eds): Trauma, Ed 4. Mc Graw-Hill, New York 2000, pp 437-50. 6. Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta, J. Penetrating neck injuries, en Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta (eds): Manual of Trauma and Emergency Surgery. Ed 1. W. B. Saunders Company, Philadelphia 2000, pp 34-53. 7. Eddy, V. Is Routine Arteriography Mandatory for Penetrating Injuries to Zone I of the Neck. J Trauma 2000;48(2):20814. 8. Asensio, JA; Chahwan, S; Forno, W; MacKersie, R; Wall, M; Lake, J; et al. Penetrating esophageal injuries: Multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 2001;50(2):289-96. 9. Shockley, W; Ball, S. Laryngeal trauma. Curr Opin Otola­ ryngol Head Neck Surg 2000;8(6):497-502. 10. Mazolewski, P; Curry, J; Browder, T; Fildes, J. Computed Tomographic Scan Can Be Used for Surgical Decision Making in Zone II Penetrating Neck Injuries. J Trauma 2001;51(2):315-9. 11. Jurkovich, G. Trauma: Definitive Care Phase: Neck Injuries, en Greenfield, LJ; Mulholland, M; Oldham, KT; Zelenock, GB; Lillemoe, KD; (eds): Surgery: Scientific Principles and Practice. Ed 3. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia 1997, pp 309-17. 12. Peralta, R; Hurford, W. Airway Trauma. Int Anesthesiol Clin 2000; 38(3):111-27. 13. Asensio, Chahwan y Cols. Penetrating Esophageal Injuries: Multicenter Study of the American Association for the Surgery of Trauma. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care 2001; 50:289-296. 14. Gonzalez RP, Falimirski M, Holevar MR: Penetrating zone II neck injury: does dynamic computed tomographic scan contribute to the diagnostic sensitivity of physical exa­ mination for surgically significant injury? A prospective blinded study. J Trauma 2003 Jan; 54(1): 61-4; discussion 64- 5[Medline]. 15. Kendall JL, Anglin D, Demetriades D: Penetrating neck trauma. Emerg Med Clin North Am 1998 Feb; 16(1): 85105[Medline]. 16. Munera F, Cohn S, Rivas LA: Penetrating injuries of the neck: use of helical computed tomographic angiography. J Trauma 2005 Feb; 58(2): 413- 8[Medline]. 17. Abujamra L, Joseph MM: Penetrating neck injuries in chil­ dren: a retrospective review. Pediatr Emerg Care 2003 Oct; 19(5): 308-13[Medline]. 18. Azuaje RE, Jacobson LE, Glover J, et al. Reliability of physical examination as a predictor of vascular injury after penetrating neck trauma. Am Surg 2003 Sep; 69(9): 804-7. 19. Kim MK, Buckman R, Szeremeta W: Penetrating neck trau­ ma in children: an urban hospital’s experience. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Oct; 123(4): 439-43. 20. Mandavia DP, Qualls S, Rokos I: Emergency airway mana­ gement in penetrating neck injury. Ann Emerg Med 2000 Mar; 35(3): 221- 5. 21. Phrampus PE, Walker L: Danger zone. The prehospital assessment treatment of blunt & penetrating neck trauma. JEMS 2002 Nov; 27(11): 26-38; quiz 40-1. 22. González RP, Falimirski M, Holevar MR, et al. Penetrating zone II neck injury: does dynamic computed tomographic scan contribute to the diagnostic sensitivity of physical examination for surgically. J Trauma 2003; 54:61-65. 23. Ordóñez C, Ferrada R, Buitrago R. Cuidado Intensivo y Trauma. Distribuna. Bogotá, 2002. 24. Phrampus PE, Walker L. Danger zone. The prehospital as­ sessment & treatment of blunt & Penetrating neck trauma. J Emerg Med Serv 2002; 27:26-38. 25. Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV et al. Trauma penetrante de cuello. Cuarta Edición. McGraw-Hill Interamericana. México, 2001. 26. Múnera F, Soto JA, Palacio DM, et al. Penetrating neck injuries: helical CT angiography for Initial evaluation. Radiology 2002; 224:366-372. 27. Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta, J. Penetrating neck injuries, en Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta; (eds): Manual of Trauma and Emergency Surgery. 1th Ed. B. Saunders Company, Philadelphia 2000, pp 34-53. 28. Sekharan, Dennis, Veldenz, Miranda, Frykberg, Jacksonville, Fla¸Continued experience with physical examination alone for evaluation and management of penetrating zone 2 neck injuries: Results of 145 cases, journal of vascular surgery september 2000;32:483-9. 29. M. Gage Ochsner, Michael W. Blaney : Neck Trauma, Corson Surgery Textbook, 2001. 30. Fox CJ, Gillespie DL, O’Donnell SD, Rasmussen TE, Goff JM, Johnson CA, et al.Contemporary management of war­ time vascular trauma. J Vasc Surg 2005;41:638-44. 31. Feliciano DV. Management of penetrating injuries to carotid artery. World J Surg 2001;25:1028-35. 32. Ofer A, Nitecki SS, Braun J, Daitzchman M, Goldsher D, Hoffman A, et al. CT angiography of the carotid arteries in trauma to the neck. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:4017. 33. Múnera F, Soto JA, Palacio D, Vélez SM, Medina E. Diag­ nosis of arterial injuries caused by penetrating trauma to the neck: comparison of helical CT angiography and con­ ventional angiography. Radiology 2000;216:356-62. 34. Lin PH, Koffron AJ, Guske PJ, Lujan HJ, Heilizer TJ, Yario RF, et al. Penetrating injuries of the subclavian artery. Am J Surg 2003;185:80-4 35. Errington, Thompson, Porter, Fernández. Penetrating neck trauma: an overview of management. J Oral Maxillofac Surg 60:918-923, 2002

Trauma Trauma de cuello 201

202 Trauma Prometeo encadenado Jacob Jordaens

Trauma 203 Trauma de tórax Laureano Quintero B. Mario Alain Herrera Manejo inicial del trauma torácico Introducción El trauma continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo, y dentro de él, el de tórax repre­ 2,4 senta aproximadamente el 20%-25% de las muertes. En contraste con estas cifras, menos del 10% de los traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes requerirán manejo con cirugía. La mayoría pueden ser tratados con proce­ imientos y técnicas que se encuentran d al alcance de cualquier médico3,8,9 En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. en 1993, se recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que abar­ ó un período comprendido entre enero y junio c 14 de ese año y se encontró una mortalidad del 10%. Los servicios de urgencia de los hospitales, así como los cen­ros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven t enfrentados a situaciones de emergencia que exigen decisiones rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden salvar pacientes moribundos, acción que en los casos de trauma de tórax se ha convertido en uno de los estándares y parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna. Mecanismo del trauma Se han clasificado en dos grandes grupos así: 1. Trauma penetrante. 1 2. Trauma cerrado. Como se mencionó anteriormente, la mortalidad por trauma torácico reportada en la literatura mundial se en­ cuentra en alrededor del 10%; sin embargo, en un trabajo 22 realizado por Lalsie y cols. se concluyó que del total de muertes violentas en Cali en 1998, el 45% (984 pacientes) fueron debidas a trauma torácico y su comportamiento con respecto al mecanismo del trauma fue el siguiente: • 17% por trauma cerrado. • 16% por trauma penetrante por arma cortopunzante. • 69% por trauma penetrante por arma de fuego. En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante 23 los años 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han reportado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se debieron a trau­ a penetrante (45% por bala y 35% por m arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma penetrante (14% por acci­ entes de tránsito, 4% por peatón d arrollado por auto y 6% por otros). 1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanismos cau­ antes de la lesión producen comunicación s definitiva o temporal entre los espacios pleurales o el mediastino con el exterior. Se basa en el principio físico E= 1/2 m.v Donde E = energía, m = masa v = velocidad. Con estas premisas podemos decir que los traumas ocasiona­ os por arma de fuego producen lesiones que d dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, constituyéndose la velocidad en el elemento más importante de la lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía transmitida se incrementa en proporción geométrica. Se han clasificado los proyectiles como de baja velocidad (me­ os de 1.200 pies/s), velocidad intermedia n (entre 1.200 y 2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).

204 Trauma Trauma de tórax Después de la penetración y durante su paso a través de los tejidos estos elementos transfieren energía a los mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por un fenómeno llamado efecto cavitacional. Los misiles de baja velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su camino, similares a las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s. La ausencia de una herida de salida significa que la totalidad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la • Muertes tardías. Se deben en general a complicaciones res­ iratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no p 4,6 reconocidas. Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta en 1998, cuatro correspondieron a lesiones del tórax (cora­ 23 zón, aorta torácica, vasos pulmonares y pulmón). producción de la herida de la entrada. Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los huesos y planos faciales. La dirección del misil y la magnitud del daño no pueden ser pronosticadas por la simple información acerca del sitio de per­ oración inicial y el ángulo en que fue disparado. f Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación de la misma. 2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión no pro­ ucen una comunicación entre los espacios d pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesiones producidas así se pue­ en generar por aceleración, d desaceleración, compresión y cizallamiento. Se basa en el principio físico reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical Papyrus, es­ rito en el 3000 a.C. c Descripciones hechas por griegos y romanos consideraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales. Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200 a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por armas cortopunzantes, en gladiadores. Más recientemente, Ambroise Pare (1510-1590) pudo cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después del hecho. El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observaron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax. Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79% a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra Mundial la incidencia de estas lesiones en la mortalidad fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la toracotomía en aquellos sangrados masivos. El principal avance en el manejo de la vía aérea, como com­ onente fundamental en el adecuado tratamiento de p los pa­ ientes con traumatismos torácicos, se dio durante c la guerra de Vietnam. Aunque durante los períodos de conflicto se generaron impor­antes avances en el manejo de este tipo de traumas, t en la vida civil se han venido presentando cada vez con más frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopunzantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4 F=m.a F = fuerza m = masa a = aceleración El trauma torácico cerrado usualmente compromete 1 varios sis­emas u órganos. t Las muertes por trauma torácico presentan en general un com­ ortamiento trimodal: p • Muertes inmediatas debidas a lesiones mayores del cora­ ón o de la aorta ascendente o descendente, en el z 77% de los pacientes. • Muertes dentro de los trei

Add a comment

Related presentations

Related pages

Trauma de cuello,torax y abdomen - Health & Medicine

1. Trauma181. 2. 182TraumaMinerva aleja a Marte Tintoretto. 3. Trauma183Trauma de cuello Laureano Quintero B. Ana María HurtadoDurante siglos el trauma de ...
Read more

LESIONES VASCULARES TRAUMáTICAS DE CUELLO, TóRAX Y ABDOMEN ...

LESIONES VASCULARES TRAUMáTICAS DE CUELLO, TóRAX Y ... as well as thoracic and abdominal closed traumas. ... Penetrating wounds in the abdomen, ...
Read more

Miología de la cara, cuello, tórax y abdomen - Monografias.com

El presente trabajo es una recopilación descriptiva de la miología, específicamente de la cara, cuello, tórax y abdomen. Se realizó, ...
Read more

EL CONJUNTO CUELLO-TORAX - bioenergeticasaab.com

EL CONJUNTO CUELLO-TORAX Abrir corazón, voz y respiración. Louise Fréchette, formadora. ... del abdomen, el pequeño y el gran oblicuo? as ...
Read more

Músculos Cuello, Torax y Abdomen - Documents

Share Músculos Cuello, Torax y Abdomen.
Read more

Cuello, Torax Y Abdomen - Trabajos finales - Endocriono

Cuello, Torax Y Abdomen; Cuello, Torax Y Abdomen. Solo disponible en BuenasTareas . Páginas: 62 (15500 ... Trauma Torax Y Abdomen Ulare 2014
Read more

Cuello, Tórax y Abdomen | Anatomia en Obstetricia

Cuello, Tórax y Abdomen. Relacionado. Deja un comentario. Acerca de anatomia2015
Read more

TRAUMA DE CUELLO - aibarra.org

... la observación requiere un mayor número de evaluaciones y exámenes complementarios. El trauma cervical cerrado muy rara vez requiere ...
Read more