Tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix

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Health & Medicine

Published on April 18, 2014

Author: robrofa72

Source: slideshare.net

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Avances en el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino

Dr Roberto Rodríguez Fajardo Ginecólogo Oncólogo www.gineonco.blogspot.com www.gineonco.com.pe *

Problema de salud pública (1981). 1º NM – Sexo femenino( globocan 2008) 80% acuden estadíos avanzados. Sobrevida global 30%. Etiología – PVH. Historia natural: evolución lenta. NIC  Ca. Invasor 10 – 20 años * Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* El CCU es el cáncer más frecuente en mujeres peruanas Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* CCU: el cáncer más mortal en mujeres peruanas Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* TOPOGRAFIA FRECUENCIA PORCENTAJE TM DEL CUELLO UTERINO 495 17 TM DE LA MAMA 395 16 TM DEL OVARIO 63 2.2 TM DEL CUERPO UTERINO 35 1.2 TM DE LA VULVA 9 0.3 TM DE LA PLACENTA 9 0.3 TM DE LA VAGINA 8 0.3 Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* 16% I II III IV 38% 3% 34% Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* *Estadío I Limitado al cérvix *Estadío IA1 ≤ 3 mm invasión / ≤ 7 mm extensión *Estadío IA2 > 3 mm y ≤ 5mm invasión / ≤ 7mm extensión *Estadío IB1 ≤ 4 cm *Estadío IB2 > 4 cm *Estadío II Comp. Vagina – Parametrio sin llegar a HP *Estadío IIA1 ≤ 4 cm Vagina 1/3 sup – 1/3 medio *Estadío IIA2 > 4 cm Vagina 1/3 sup – 1/3 medio *Estadío IIB Parametrio sin fijación a HP *Estadío III Comp. 1/3 inf. vagina – Parametrio hasta HP *Estadío IIIA 1/3 inf. vagina *Estadío IIIB Parametrio fijo HP – hidronefrosis *Estadío IVA Compromiso vejiga o recto. *Estadío IVB Metástasis a distancia. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Tratamiento del Cáncer de Cérvix ESTADIO TRATAMIENTO IA1 Cono o Histerectomía tipo 1 o Rt IA2 Histerectomía Rad. tipo 2 + Linf.pélv. o Traquelectomía rad.+ Linf.pélv. o RT ± QT IB1 Histerectomía Rad. tipo 3 + Linf.pélv. o Traquelectomía rad.+ Linf.pélv. o RT ± QT IB2 Qt Neoady.+ Histerectomía Rad. Tipo 3 o Quimioradioterapia IIA < 4 cm. > 4 cm. Igual IB1 Igual IB2 IIB – IVA Quimioradioterapia IVB Tto Paliativo Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

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* 1ra Histerectomía Radical Clark JG. Johns Hopkins Medical Bulletin, 1895 Histerectomía radical vaginal (Schauta 1902) Histerectomía radical abdominal (Wertheim E. Am J Obstet, 1912) Mortalidad 19% (Meigs JV. Am J Obst Gyn, 1951) Linfadenectomía rutinaria Histerectomía radical vaginal con linfadenectomía endoscópica (Dargent 1986) Histerectomía radical laparoscópica (Canis 1990) Histerectomía radical vaginal asistida por laparoscopia (Querleu 1991) Traquelectomía radical y Operación Coelio-Schauta (Dargent 1992) Linfadenectomía paracervical (Querleu 1995) Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* *I Histerectomía Extrafacial *II Hist. Radical Modificada. Extirp. de 50% de parametrio y lig.uterosacro.1/3 sup. vagina *III Oper. de Wertheim Meigs. extirp. completa de parametrio y lig. uterosacro.1/2 sup. vagina *IV III + Tejidos Periureterales , ligadura de art. vesical sup. 3/4 sup. vagina *V Exenteración anterior (IV + Vejiga – Ureter distal) Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*HISTERECTOMÍA RADICAL VENTAJAS *Escisión: Del órgano Anexos infectados *Tratamiento más corto *Brinda mayor información *Conserva: Ovarios Elasticidad vaginal *Evita: Irradiación órganos normales Cistitis y Rectitis actínica Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*HISTERECTOMÍA RADICAL DESVENTAJAS *Pacientes seleccionados *Riesgo de complicación – muerte *Acortamiento vaginal *Fístulas urinarias *Disfunción vesical *Ocasional Rt postoperatoria Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*HISTERECTOMÍA RADICAL Complicaciones Shinglenton, 1995 Denervación vejiga 10 – 74 % ITU 10 – 57 % Fístula Vesical 0.9 % Fístula ureteral 2 % Trombosis 10 – 15 % Linfoquistes 20 – 0.4 % Muerte 0.6 % n = 7485 Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Avances Quirúrgicos • Cirugía mínimamente invasiva • Cirugía con preservación de fertilidad • Ganglio centinela • Cirugía con preservación de nervios Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*CIRUGIA MÍNIMAMENTE INVASIVA 1. Linfadenectomía laparoscópica 2. Histerectomía radical por vía vaginal asistida por laparoscopía 3. Histerectomía radical laparoscópica 4. Linfadenectomía laparoscópica con traquelectomía radical Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* CIRUGIA LAPAROSCOPICA (2009-2013) NUMERO DE CASOS HISTERECTOMIA C/S ANEXECTOMIA 19 ANEXECTOMIA UNI O BILATERAL C/S CONG. 12 QUISTECTOMIA OVARICA 4 ESTADIAJE DE ENDOMETRIO(HAT+SOB+LINF.PELV.BIL.) 2 ESTADIAJE COMPLEMENTARIO DE OVARIO 3 LINFADENECTOMIA PELVICA BIL. 3 ESTADIAJE CONSERVADOR DE OVARIO(ANEX.+BP.CUÑA+LINF.PELV.+LINF.PARAAORT.SEL.) 1 LAPAROSCOPIA DX. 1 CIRUGIAS CONVERTIDAS 5 TOTAL : 50 CASOS

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

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*La Hist. Rad. Lap. para cáncer de cérvix fue inicialmente descrita por Canis et al.(1990) y Nezhat et al. *Se ha demostrado q las tasas de recurrencia y sobrevida global en pac. con cacu en estadio temprano son equivalentes a las tasas por laparotomía. *Numerosos estudios han demostrado que la qx. lap. está asociada con menos pérdida sanguínea intraop.,menores tasas de transfusión,disminución en la necesidad de analgésicos,menor estancia hospitalaria,mejor resultado estético y retorno más rápido a las actividades diarias. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

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*Agosto 1998 a Dic.2005. *90 pac. se operó por Lap. y 35 por cirugía convencional. *2 casos de Lap. se convirtieron *El tiempo op. Lap. fue considerablemente mayor 262 vs 217 min. *No hubieron diferencias significativas en cuanto a la pérdida sanguínea,número de ganglios resecados,la recuperación de la función vesical y la estancia hospitalaria. *El promedio de seguimiento fue de 26 meses *La tasa de recurrencia y mortalidad fue similar en ambos grupos. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Conclusión: *El cacu puede ser tratado satisfactoriamente por Laparoscopia con tasas similares de eficacia y recurrencia. *La cirugía radical laparoscópica es una alternativa a la cirugía convencional siendo segura y eficaz para el manejo de cacu EC Ib-IIa y debe ser realizada si el cirujano está capacitado. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

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*27 pac. desde Abril 2003 a septiembre del 2006 *Las variables q se compararon fueron : tiempo promedio de cirugia, el volumen de sangrado intraop., el número de ganglios resecados,y la estancia hospitalaria. *No hubo diferencias significativas en complicaciones intra y postoperatorias. *A 31.1 meses de seguimiento no hubo recurrencias Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Conclusión: *La cirugía laparoscópica y robótica son recomendadas para histerectomía radical. *El tiempo operatorio para cirugía robótica y lapatómica fueron similares y más cortos q la laparoscopía. *La pérdida sanguínea y la estancia hospitalaria fueron similares para laparoscopía y robótica y significativamente reducidas en relación a laparotomía. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*La Hist. Rad. De Okabayashi fue reportada por la Univ. Imperial de kyoto en 1921,la cual se caracteriza por la extirpación amplia del tejido parametrial y la disección de la rama posterior del ligamento vesicouterino. *Okabayashi en 1944 proclamó que la preservación nerviosa sería uno de los cambios del futuro de la Hist. Radical. *El útero,la vagina,la vejiga y el recto son inervados por nervios sensitivos y motores autonómicos,ambos con origen en el sistema simpático y parasimpático. *Las fibras simpáticas provienen de T11-L2,y forman el plexo hipogástrico superior. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Las fibras parasimpáticas provienen de S2,S3 y S4 en la pared pélvica como el NERVIO ESPLACNICO. *Estas fibras emergen y forman el plexo hipogástrico inferior la cual da ramas inervando el útero y la vejiga. *Muchos médicos japoneses han modificado la técnica en aras de preservar estos nervios durante la hist.radical y por ende minimizar la disfunción simpática y parasimpática. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Dr Roberto Rodríguez Fajardo

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*32 pac. fueron sometidos a Hist.rad.con preservación nerviosa y linf.pélvica bil. desde oct.2008 a feb.2010.,fueron identificados los nervios hipogástricos y esplácnicos. *El tiempo promedio de cirugía fue 221 min. *No hubo complicaciones intra y postoperatorias *Todos los pacientes tuvieron micción espontánea al tercer día postop. Con un volumen de orina residual < 50 ml. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Conclusión: *La identificación laparoscópica del nervio hipogástrico inferior y el plexo hipogástrico inferior es un procedimiento posible para cirujanos entrenados en laparoscopia quienes tienen un amplio conocimiento de la anatomía retroperitoneal pero también de la neuroanatomía pélvica. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

TRAQUELECTOMÍA RADICAL Indicaciones y experiencia INDICACIONES  Tumor exocervical < de 2 cm  Deseo de preservar fertilidad, edad < 40ª.  Estadio IA1 con LVSI, IA2, IB1.  Histología desfavorable( neuroendocrino)  No evidencia de meta a ganglios pélv.  De preferencia tumor limitado a exocérvix. EXPERIENCIA  319 pacientes: Recidiva 4.1 % y SLE a 5 años: 95 %.  Aumenta la tasa de abortos Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Estudio realizado entre Marzo 1995 a Nov. 2005. *Inicialmente 108 pacientes : IA1=18; IA2=21; IB1=69. *8 pacientes no cumplieron criterios de inclusión: tumor >2cm, tumor neuroendocrino, márgenes quirúrgicos comprometidos o NL positivos *El tiempo de seguimiento promedio fue de 29 meses (1 – 128). *Se presentaron tres recurrencias (3%) de los 100 pacientes tratados según el protocolo. *El promedio general de supervivencia a cinco años fue de 98 %. *El tiempo promedio de cirugía: 253min. *Complicaciones perioperatorias: sangrado posoperatorio, embolismo de arteria iliaca externa, linfocele retroperitoneal o ileo paralítico en un paciente respectivamente. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Conclusiones: *La traquelectomia radical vaginal tratada con la linfadenectomía pélvica laparoscópica para tratamiento de cancer inicial de cérvix, tumor ≤ 2 cm, resulta en una supervivencia libre de recurrencia en más del 90,8 %. *Es una técnica en la cual se puede preservar la fertilidad. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Las tasas de recurrencia y de muerte (4.2% y 2.8% respect.) de la RVT parece ser comparable a la hist. Abd.rad. Clásica. *Un 70% de tasas de embarazos están reportados en mujeres sometidas a RVT, dichas pacientes deben ser informadas sobre el riesgo de pérdida en el segundo trim. o parto pretérmino. *RVT es una cirugía válida para la conservación de la fertilidad en mujeres con Ca de cérvix en estadío temprano, sin embargo más estudios con amplia muestra y periodos de seguimiento largo son necesarios para concluir resultados obstétricos y oncológicos. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Entre 2001 y 2006 se realizaron 42 traquelectomía radicales con linf.pélv.bil. *De ellos 5 se realizó ART. *Todos los casos fueron EC IB1, el promedio de edad fue 36ª,y el promedio de pérdida sanguínea estimada fue 280 ml. *Todos los pacientes estuvieron libres de enf. al momento del reporte. *No hubieron complicaciones postoperatorias. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Conclusiones: *ART con linf.pélv. es una operación factible para pac. con Ca de cérvix en estadío I q desean preservar la fertilidad. *La menstruación y la función reproductiva pueden ser preservadas después de lig. bil. de la art. Uterina. *El procedimiento se extiende a aquellas pac. en las cuales la anatomía cervical distorcionada no hace posible la realización de RVT. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Ganglio Centinela en Ca Cérvix Temprano Evolución Células Tumorales Respuesta Inmune Generada 1er ganglio recibe drenaje T U M O R Vasos Ganglio Centinela Aferentes Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Objetivos *Reducir la morbilidad de las linfadenectomías *Aumentar la precisión del examen anatomo-patológico *Técnicas actuales de detección *Blue dye preoperatorio *99mTc-radiocoloide + gammagrafía preoperatoria *Marcaje combinado GANGLIO CENTINELA El futuro Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Inyección de 2 mCie 99mTc peritumoral; cintigrafia a 2 h *Inyección de 2 ml de azul patente *Laparoscopía : Detección y disección del GC+ Bp. congelación *N- Completar la disección pélvica *N+ : idem + disección paraaórtica GANGLIO CENTINELA Identificación Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Ganglio caliente pero no coloreado *GC de inusual localización *Mejoramiento de la técnica de congelación *Futuro: solo resección del ganglio centinela GANGLIO CENTINELA Aspectos endoscópicos Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Ganglio Centinela en Ca Cérvix Temprano MARCADOR *PATENT BLUE *Visualización *Rango detección  66 – 82 % *RADIOFÁRMACO *Tamaño  Permanencia Ideal 50 – 300 nanómetros *Volumen 1 – 3 cc *Dosis 1 – 3 mCl *Rango detección  80 – 90 % Combinación  90 – 100 % Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Ganglio Centinela en Ca Cérvix Temprano Técnica Inyeccción radiofármacos Inyección del colorante Linfocintigrafía Sonda gamma Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Sensibilidad 93% Especificidad 100% VPN 99% Revisión literatura n = 295 pacientes Hitoshi y Col Gyn Oncol 2004 Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*El estudio de ganglio centinela (SLN) tiene el propósito de reducir la morbilidad peri y postoperatoria. *Pac. EC IA/B1 se realizó SLN seguido de linf. pélv. con Tecnecio ± linfazurin (4cc) de abril 2004 a abril 2006. *0.1-0.2 mci de sulfuro coloide de tecnecio fue inyectado en 4 cuad. del exocérvix. *Secciones de 5 µm fueron realizados y teñidos intraop. *La Linf. pélv. completa fue desarrollada en todos los pacientes. *42 pac. se realizó SLN seguido de linf. Pélvica, 39 pac. fueron incluidos en este estudio *La incid.de detección de aunq sea 1 ganglio centinela + fue de 98% y 85% por lado. *La ident. de ganglio centinela bil. fue en 28 casos(72%) *El número promedio por lado fue 2, 3 pac. tuvieron metast. a ganglios linf. No se identificaron falsos neg. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Conclusión: *SLN es factible de realizar con una tasa baja de falsos negativos. *Recomiendan realizarla por lado y no por paciente, a diferencia de la linf. pélv. *Siguiendo este protocolo los falsos negativos se reducen. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Desde el 95 al 2007 ,51 pac. nulíparas con tumor < 3cm y < 40ª,sin compromiso ganglionar fueron evaluados. *Tres cursos de cisplatino,paclitaxel,e ifosfamida seguidos de cono frío y linf.pélv. fueron realizados. *30 pac. no aceptaron tto conservador. *21 pac. recibieron tto neoady. de ellos 5 presentaron respuesta completa ,12 pac. ca in situ o microinvasor residual,y en 4 pac. invasión estromal > 3mm. *Después de 69 meses de seguimiento no se observó recurrencia. *9 pac. buscaron embarazarse y 10 embarazos ocurrieron en 6 pac. de los cuales 9 fueron RN vivos y 1 pac. experimentó aborto del 1er trim. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Conclusiones: *La alta tasa de respuesta patológica confirma la efectividad del tto preoperatorio para reducir el volumen tumoral permitiendo una conización en lugar de la remoción completa del cérvix con lig. cardinales como en la traquelectomía. *Embarazos exitosos son posibles después de dicho tto. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Desde 1994 Dargent introdujo la traquelectomía radical como tto para conservar fertilidad en pac. Cacu EC Ib1 *Esta qx tiene una alta incidencia de morbilidad obstétrica. *La conización representa una alternativa de tto para EC IA1-2 que deseen conservar fertilidad. *Covens et al. sugieren que el compromiso parametrial en tumores < 2cm,ganglios pélvicos negativos y profundidad de invasión <10mm fue solo de 0.6%. *36 pac. recibieron tto con cono (frío o láser)+ linf., la edad media fue 31ª. y el tamaño promedio del tumor fue de 11.7 mm. *Después de 66 meses de seguimiento se presentó una recurrencia ganglionar pélvica . *21 embarazos en 17 pac. y 14 partos de niños vivos se produjeron. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Conclusiones: *La conización representa una alternativa de tto conservador para pac. con EC IB1, con bajo riesgo de recurrencia, con la condición de que sean pacientes seleccionados. *La conización puede ser una alternativa de tto para EC IB1 < de 15-20mm con ganglios pélvicos negativos. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

 Concepto: Remoción de todos los órganos y estructuras adyacentes de la pelvis.  Clasificación: - Anterior: Vejiga y órganos genitales - Posterior: Rectosigmoides y órganos genitales - Total: Recto, vejiga y órganos genitales - Extendida: Hueso pélvico Surgical oncology clinics of north america Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* *Cáncer recurrente o persistente del cuello uterino después de RT. *Cáncer endometrial *Cáncer vaginal *Cáncer de vulva avanzado *Rabdomiosarcoma *Ca de recto primario infiltrante o recurrente Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Enfermedad fuera de la pelvis Múltiples metástasis hepáticas Siembra en la serosa intestinal Metástasis a ganglios para-aórticos Invasión a la médula del hueso sacro Invasión a la pared por arriba del nivel de la A. Ilíaca comun Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*COMPLICACIONES *TEMPRANAS *SANGRADO,SHOCK,INFECCIÓN Y ALTERACIONES DEL TRACTO INTESTINAL Y URINARIO. *OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO(ILEO) *COMPLICACIONES DE LA URETEROENTEROSTOMIA *ABSCESOS PELVICOS O PERITONITIS GENERALIZADA *ADHERENCIAS EXTENSAS DEL INTESTINO DELGADO CON FORMACIÓN DE FÍSTULA. *TRANSTORNOS DEL TRACTO URINARIO *PROLAPSO DEL INTESTINO DELGADO A TRAVÉS DE LA HERIDA PERINEAL. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*COMPLICACIONES *TARDIAS *OBSTRUCCIÓN MECÁNICA *TRANSTORNOS UROLÓGICOS: cálculos,hidronefrosis y uremia. *ALTERACIONES DEL ESTOMA DE LA COLOSTOMIA: prolapso,retracción y estenosis. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Se realizó el estudio en 55 pac.en Univ. De Jena entre feb. 1998 y enero 2004 *La qx primaria fue realizada en 20 pac. con dx confirmado de EC IVA por lap. y 35 pac. con cacu recurrente se sometieron a exenteración secund. paliativa. *En 51 pac.la exent. fue total, 3 post. y 1 ant. *La sobrevida global acumulada para todos los pac. Fue 36.8% a los 5ª.con 52.5% en el grupo primario y 26.7% en el grupo recurrente. *Las complicaciones en 56.9% pac.,más frec.fístulas o complic. gastrointestinales. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*La mortal. op. fue 5.5%.La sobrevida se correlacionó significativamente con: el intervalo de tiempo entre el tto prim. y la recurrencia,intención curativa o paliativa,y los márgenes de resección libres de tumor. *La edad, el tipo de exent.,el grado histol.,y la diseminación a ganglios pélv.,no tuvieron influencia significativa en la sobrevida a largo plazo. *Conclusión: *En pac. con dx. Cacu EC IVA la exenteración es una alternativa válida a la quimioradiación primaria. *En pac. Con tumor persistente o recurrente limitada a la pelvis la exent.secund.debe ser ofrecida en ausencia de otras opciones terapéuticas. Dr Roberto Rodríguez Fajardo

* www.gineonco.blogspot.com www.gineonco.com.pe

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