Tratamiento prenatal de la infección por citomegalovirus.

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Information about Tratamiento prenatal de la infección por citomegalovirus.
Health & Medicine

Published on March 10, 2014

Author: JornadasGMV2014

Source: slideshare.net

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Ponente: María de la Calle Fernández Miranda. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

D R A . M . D E L A C A L L E , D R A . B . H E R R E R O , P R O F . J L . B A R T H A . U N I D A D D E M E D I C I N A M A T E R N O - F E T A L Tratamiento prenatal de la infección por citomegalovirus U N I D A D D E M E D I C I N A M A T E R N O - F E T A L S E R V I C I O D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G Í A H O S P I T A L L A P A Z , M A D R I D

Serología materna: CMV IgM+, IgG+ alta avidez AMNIOCENTESIS: PCR+ para CMV

CONTAGIO: saliva, orina, semen, leche y secreciones vaginales. Transplacentario Fuente de contagio: niños de < 3 años y trabajadoras de guarderías

CITOMEGALOVIRUS - Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN 36 casos/año -1ª causa sordera neurosensorial infancia -1ª causa de retraso mental de origen prenatal - Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN HULP: 6000 partos/año Kenneson et al; Rev Med Virol 2007 Gindes L et al; BJOG 2008 Nigro et al; Clin Iinf Dis 2013

…POR QUÉ NO HACEMOS CRIBADO?

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA CLÍNICA MATERNA: Asintomática en gestante inmunocompetente. Cuadro pseudogripal con fiebre, astenia y artromialgias AUSENTE 78 (32%) PRESENTE 166 (68%) Fiebre 60,2% Astenia 48,8% Cefalea 26,6% Mialgia 15,1% Aumento transaminasas 36,1% Linfocitosis 12% Revello & Gerna, Clin Micribiol 2002

CITOMEGALOVIRUS IgG + / IgM + y serologia previa desconocida AVIDEZ IgG <20 sem S= 100% >20 sem S=62% DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA SEROLOGÍA baja infección <16-18 sem media alta infección >16-18 sem??? Ornoy. Diav-Citrin. Reproductive toxicology 2006 Lazzarotto et al. J Clin Virol 2007 >20 sem S=62%

Si yo estoy infectada… ¿el feto también lo estará?

TRANSMISIÓN VERTICAL INFECCIÓN PRIMARIA Transmisión 40-45%: 1ºTM: 30-35% 2ºTM: 38-40% 3ºTM: 70-75% Infección periconcepcional (1 sem preFUR 5 sems amenorrea: 30-34%) Revello 2011, Enders 2011,Picone 2012 Infección periconcepcional (1 sem preFUR 5 sems amenorrea: 30-34%) INFECCIÓN NO PRIMARIA: 1-3% Menor gravedad Paises seroprevalencia alta (Brasil 97%, China 96%)

AMNIOCENTESIS: PCR líquido amniótico (amplificación del DNA del CMV) (S=80% E=100%) Mayor sensibilidad si: >4 semanas de la primoinfección >semana 20 de gestación DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL >semana 20 de gestación FETO INFECTADO

Si el feto está infectado… ¿Cómo saber si está afectado? ¿TENDRÁ SÍNTOMAS?

ENFERMEDAD INCLUSIONES POR CMV: Hepatoesplenomegalia Ictericia Petequias …DE LOS FETOS INFECTADOS 10-15% SECUELAS TARDÍAS: Déficit auditivo 12-15% Retraso psicomotor 6% SÍNTOMÁTICOS 10-15% ASINTOMÁTICOS 85-90% Neumonitis Convulsiones SECUELAS: Déficit auditivo 30-65% Retraso psicomotor 45-90% Coriorretinitis 30-45% Microencefalia Muerte5% Retraso psicomotor 6%

Carga viral en líquido amniótico >105 c/ml E 100 %, S 82% Lazzarotto T, et al. J Clin Virol 2007

ECOGRAFÍA Es un buen predictor de un pronóstico postnatal peyorativo si está alterada. Tiene una baja sensibilidad ( 10%) para detectar fetosTiene una baja sensibilidad ( 10%) para detectar fetos infectados. Una ecografía normal NO excluye un recién nacido sintomático o con alteraciones neurológicas a largo plazo. Detecta afectación fetal a través de marcadores ecográficos.

MARCADORES DEL SNC Son marcadores de aparición tardía. Defectos progresivos Mal pronóstico.

RESONANCIA MAGNÉTICA Completar el examen del SNC Mejorar información del pronóstico mm p50 s. 27 DFO 67 78,3 DBP 58 59,1 DTC 31 31,8 VAP 7,8 10,6 VCC 11,5 15Doneda C, et al. Radiology 2010; 255: 613-21 Mejorar información del pronóstico Después de la semana 28

¿TRATAMIENTO? MANEJO EXPECTANTE ILE TRATAMIENTO MANEJO EXPECTANTE ILE

TRATAMIENTO ANTIVIRAL VALACICLOVIR 8g/d/ 7 sems 21 fetos infectados por CMV 10 Desarrollo normal 1-5 años Jacquemard F. BJOG 2007 años 6 Progresión afectación intraútero 3 Recién nacidos con ceguera severa 1 Muerte intraútero Jacquemard F & VilleY BJOG 2007

GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE N Engl J Med 2005; 353:1350-62

RESULTADOS pNo tratamientoGammaglobulina Infección sintomática por CMV <0.0017/14 (50 %)1/31 (3 %) pNo tratamiento N=14 Gammaglobulina N=31 N Engl J Med 2005; 353:1350-62

GHI

17 fetos intestino hiperecogénico 9 gammaglobulina 11 No tratamiento 8 asintomáticos 1 sordera 7 alteraciones neurológicas graves 1 muerte 3 asintomáticos P<0,00 4 7/9 desapareció el intestino hiperecogénico

2002-2007 No GHI 2007-2011 GHI p No GHI N=37 GHI N=31 ECO alterada 5/37 (13.5%) 4/31 (12.9%) Síntomas al año 16/37 (43.2%) 4/31 (12.9%) <0.01

12 Fetos sintomáticos 1 GHI materna 7 GHI fetal Yamada et al, J. Reprod Immunol 2012 7 GHI fetal 4 GHI materna y fetal MEJORÍA CLÍNICA: Ascitis 57% CIR 54% Ventriculomegalia 40%

PROTOCOLO Hospital La Paz SIGNOS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE CMV SEROLOGÍA MATERNA IgM+ e IgG+ con baja avidez AMNIOCENTESIS>20 semsAMNIOCENTESIS>20 sems PCR-PCR+ ECO mensual RM de SNC 28 sems Gammaglobulina hiperinmune ECO mensual

Ingreso hospitalario medio día 200 UI/Kg

35 mujeres CMV IgM+,IgG+ baja avidez (23) Avidez intermedia (6) 33 AMNIOCENTESIS 2 NO AMNIOCENTESIS 20 PCR+ (60,7%) 13 PCR- HULP 2010-2013 (60,7%) 5 ILE 10 GAMMA GLOBULINA HIPERINMUNE 5 CONDUCTA EXPECTANTE 2 SÍNTOMÁTICOS 28,6% 5 SINTOMÁTICOS 100% P=0,07

ECO vs RM en SNC 9 RM en fetos infectados RM (-) RM (+) ECO (-) 5 (55,5%) 2 (22,2%) ECO (+) 0 2 (22,2%)

Gammaglobulina hiperinmune GHI N=10 No tratamiento N=5 Edad Gestacional (semanas) 37+3 37+4 (semanas) Peso RN (g) 3150 3200 Muerte neonatal 0 1 Sordera total 2 5 Daño neurológico 1 5

LA:Carga viral CMV 106

1º ciclo GHI 2º ciclo GHI

INT 16 SEMANAS 27 SEMANAS 1 CICLO GHI

CONCLUSIONES GHI ha demostrado ser efectiva en fetos infectados por CMV. GHI puede ser efectiva en fetos sintomáticos reduciendo la incidencia y la severidad de las secuelas.secuelas. La GHI es un tratamiento seguro no habiéndose descrito efectos adversos. Es fundamental el diagnóstico precoz de la infección fetal. Cribado a las gestantes. Para confirmar su eficacia, se deben realizar estudios randomizados en el futuro.

MUCHAS GRACIAS maria.delacalle@uam.es

FUTURO: VACUNA CMV Schleiss MR. J Pediat 2007

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