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Tratamiento De La Diabetes Mellitus

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Information about Tratamiento De La Diabetes Mellitus

Published on December 23, 2007

Author: endocrinologia

Source: slideshare.net

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM Eliminar manifestaciones / síntomas de la enfermedad Evitar complicaciones agudas Mejorar la calidad de vida Prevenir o retardar las complicaciones microvasculares y neurop atí as mejoría del control de glucemia y PA Reducir eventos cardiovasculares Mejoría del control de glucemia, PA y perfil lipídico Reducir la mortalidad

Eliminar manifestaciones / síntomas de la enfermedad

Evitar complicaciones agudas

Mejorar la calidad de vida

Prevenir o retardar las complicaciones microvasculares y neurop atí as

mejoría del control de glucemia y PA

Reducir eventos cardiovasculares

Mejoría del control de glucemia, PA y perfil lipídico

Reducir la mortalidad

ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE LA DM Depende de : Motivación del médico Motivación del paciente Educación del paciente y familiares Acceso a la automonitorización, insulina, antidiabéticos orales, etc.

Depende de :

Motivación del médico

Motivación del paciente

Educación del paciente y familiares

Acceso a la automonitorización, insulina, antidiabéticos orales, etc.

METAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2 Sociedade Brasileira de Diabetes 1999 < 150 TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) 20-25 ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m 2 ) < 135 < 80 Sistólica Diastólica PRESIÓN ARTERIAL (mmHg) < 200 > 45 < 100 Total HDL LDL COLESTEROL (mg/dl) Hasta el límite superior del método GLUCO-HEMOGLOBINA 126 160 110 140 Ayunas 2 horas post-prandial ACEPTABLE IDEAL GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl)

Sistólica

Diastólica

Total

HDL

LDL

Ayunas

2 horas post-prandial

LECCIONES DEL UKPDS UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998 UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998 Control intensivo de la glucemia disminuyó en un 35% las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción importante en el riesgo de complicaciones macrovasculares. El control más rígido de la presión arterial fue eficaz en reducir la incidencia de accidentes cardiovasculares

Control intensivo de la glucemia disminuyó en un 35% las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción importante en el riesgo de complicaciones macrovasculares.

El control más rígido de la presión arterial fue eficaz en reducir la incidencia de accidentes cardiovasculares

D I E T A

E J E R C I C I O

HIPOGLUCEMIANTES ORALES SULFONILUREAS BIGUANIDAS TIAZOLIDINEDIONAS MEGLITINIDAS INHIBIDORES DE LA a-GLUCOSIDASA

SULFONILUREAS

BIGUANIDAS

TIAZOLIDINEDIONAS

MEGLITINIDAS

INHIBIDORES DE LA a-GLUCOSIDASA

Objetivos del control de la glucemia Aliviar los síntomas Prevenir las complicaciones microvasculares : retinopatía, nefropatía, neuropatía Prevenir las complicaciones macrovasculares : cardiopatía, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica

Aliviar los síntomas

Prevenir las complicaciones microvasculares : retinopatía, nefropatía, neuropatía

Prevenir las complicaciones macrovasculares : cardiopatía, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica

SULFONILUREAS Derivan del ácido sulfónico y urea Se unen al receptor de las células ß : Depolarización de la membrana celular Sierre de los canales de K ++ Ingreso de Ca ++ Liberación de insulina

Derivan del ácido sulfónico y urea

Se unen al receptor de las células ß :

Depolarización de la membrana celular

Sierre de los canales de K ++

Ingreso de Ca ++

Liberación de insulina

SULFONILUREAS Reducen la gluconeogenesis hepática Facilitan la unión de somatostatina e insulina con las células blanco Reducen la HbA 1c (1-2%)

Reducen la gluconeogenesis hepática

Facilitan la unión de somatostatina e insulina con las células blanco

Reducen la HbA 1c (1-2%)

SULFONILUREAS DE I A GENERACIÓN Cloropropamida Se administra una vez al día (100 ó 250mg) Los efectos duran hasta >48 h Causa hipoglucemia y SIADH

Cloropropamida

Se administra una vez al día (100 ó 250mg)

Los efectos duran hasta >48 h

Causa hipoglucemia y SIADH

SULFONILUREAS DE I A GENERACIÓN Tolbutamida Es metabolizada por el higado Tiempo de acción 6-10 h

Tolbutamida

Es metabolizada por el higado

Tiempo de acción 6-10 h

SULFONILUREAS DE II A GENERACIÓN Glibenclamida Mayor incidencia de hipoglucemia, es similar a la cloropropamida (UKPDS) Dosis máxima 20mg/día Precaución en insuficiencia renal

Glibenclamida

Mayor incidencia de hipoglucemia, es similar a la cloropropamida (UKPDS)

Dosis máxima 20mg/día

Precaución en insuficiencia renal

SULFONILUREAS DE II A GENERACIÓN Glipizida Menos potente que la glibenclamida 5mg VO 30min antes del desayuno Dos tomas si la dosis es >15mg/día Ningún beneficio adicional con >20mg/día

Glipizida

Menos potente que la glibenclamida

5mg VO 30min antes del desayuno

Dos tomas si la dosis es >15mg/día

Ningún beneficio adicional con >20mg/día

SULFONILUREAS DE II A GENERACIÓN Glimepirida Es la más potente (1,2,4mg/día) Dosis máxima 6mg/día Provee una mejor secreción postprandial de insulina Totalmente metabolizada en hígado Segura en ancianos (-hipoglucemias )

Glimepirida

Es la más potente (1,2,4mg/día)

Dosis máxima 6mg/día

Provee una mejor secreción postprandial de insulina

Totalmente metabolizada en hígado

Segura en ancianos (-hipoglucemias )

BIGUANIDAS METFORMIN la gluconeogenesis hepática y renal la glucosa en ayuno (30-40%) la absorcíón intestinal de glucosa la glucosa postprandial la sensibilidad periférica a la insulina

METFORMIN

la gluconeogenesis hepática y renal

la glucosa en ayuno (30-40%)

la absorcíón intestinal de glucosa

la glucosa postprandial

la sensibilidad periférica a la insulina

BIGUANIDAS METFORMIN Dosis inicial 500mg/día A la semana 500mg 2 veces/día Efecto máximo con 2000mg/día Dosis máxima 2500mg/día 850mg 2 veces/día En monoterapia baja la HbA 1c de 1.5-1.9%

METFORMIN

Dosis inicial 500mg/día

A la semana 500mg 2 veces/día

Efecto máximo con 2000mg/día

Dosis máxima 2500mg/día

850mg 2 veces/día

En monoterapia baja la HbA 1c de 1.5-1.9%

METFORMIN TG (50%), LDL, VLDL y HDL (10%) Peso corporal (1-1.5kg) Agregación plaquetaria Actividad fibrinolítica Flujo arterial Significativa reducción de infarto al miocardio y mortalidad

TG (50%), LDL, VLDL y HDL (10%)

Peso corporal (1-1.5kg)

Agregación plaquetaria

Actividad fibrinolítica

Flujo arterial

Significativa reducción de infarto al miocardio y mortalidad

METFORMIN EFECTOS GASTROINTESTINALES Menor a bsorción de: aa., Vit. B12, sales biliares y agua Sabor metálico, hiporexia, síntomas ácido-pépticos y diarrea ( Suspensión del tratamiento en < 5% de los pacientes)

EFECTOS GASTROINTESTINALES

Menor a bsorción de:

aa., Vit. B12, sales biliares y agua

Sabor metálico, hiporexia, síntomas ácido-pépticos y diarrea

( Suspensión del tratamiento en < 5% de los pacientes)

METFORMIN CONTRANDICACIONES Mayores de 60 años Insuficiencia hepática y renal Insuficiencia cardiopulmonar Acidosis metabólica crónica, desnutrición Alcoholismo, cirugía, neoplasias, sepsis Estudios con medio de contraste

CONTRANDICACIONES

Mayores de 60 años

Insuficiencia hepática y renal

Insuficiencia cardiopulmonar

Acidosis metabólica crónica, desnutrición

Alcoholismo, cirugía, neoplasias, sepsis

Estudios con medio de contraste

TIAZOLIDINEDIONAS PIO y ROSIGLITAZONA Up-regulation en genes insulino dependientes Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4 Mejoran la sensibilidad periférica a la insulina Se metabolizan en hígado (citocromo P450 interfierendo con anovulatorios VO y ketoconazol)

Up-regulation en genes insulino dependientes

Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4

Mejoran la sensibilidad periférica a la insulina

Se metabolizan en hígado (citocromo P450 interfierendo con anovulatorios VO y ketoconazol)

TIAZOLIDINEDIONAS Aumento de peso (grasa subcutánea) Reducción de la grasa (visceral, hepática y muscular) Retención de líquidos (edema y hemodilución) Hepatoxicidad

Aumento de peso (grasa subcutánea)

Reducción de la grasa (visceral, hepática y muscular)

Retención de líquidos (edema y hemodilución)

Hepatoxicidad

TIAZOLIDINEDIONAS Menor riesgo de enfermedad cardiovascular Inadecuadas en: edema preexistente, moderada insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, insulinoterapia y c con la ALT >2.5 veces los valores normales

Menor riesgo de enfermedad cardiovascular

Inadecuadas en: edema preexistente, moderada insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, insulinoterapia y c con la ALT >2.5 veces los valores normales

INHIBIDORES DE LA  GLUCOSIDASA Bloquean la digestión de los CHO y de los azúcares complejos en el intestino tenue Controlan el pico hiperglucémico postprandial Actúan localmente (no hipoglucemia) Mejoran la HbA 1c (1-2%)

Bloquean la digestión de los CHO y de los azúcares complejos en el intestino tenue

Controlan el pico hiperglucémico postprandial

Actúan localmente (no hipoglucemia)

Mejoran la HbA 1c (1-2%)

ACARBOSA y MIGLITOL EFECTOS GASTROINTESTINALES Meteorismo, flatulencia y diarrea (iniciar con 25mg/día) Pérdida de peso Asociados a HGO: mayor riesgo de hipoglucemia

EFECTOS GASTROINTESTINALES

Meteorismo, flatulencia y diarrea (iniciar con 25mg/día)

Pérdida de peso

Asociados a HGO: mayor riesgo de hipoglucemia

MEGLITINIDAS Derivados del ácido benzóico Actúan en forma similar a las SU Su unión con las células b es através de un receptor diferente Su tiempo de acción es corto No liberan insulina sin el estímulo de la glucosa

Derivados del ácido benzóico

Actúan en forma similar a las SU

Su unión con las células b es através de un receptor diferente

Su tiempo de acción es corto

No liberan insulina sin el estímulo de la glucosa

 

REPAGLINIDA Y NATEGLINIDA Menor hipoglucemia Eficaz en ancianos, con o sin insuficiencia renal o con otra predisposición a la hipoglucemia Dosis inicial 0.5mg antes de las comidas hasta 1-2mg/día

Menor hipoglucemia

Eficaz en ancianos, con o sin insuficiencia renal o con otra predisposición a la hipoglucemia

Dosis inicial 0.5mg antes de las comidas

hasta 1-2mg/día

DM2 Y RESP UE STA TERAP É UTICA La fal l a secund a ria a l os agentes ora le s constitu ye u n a conse cue ncia natural d e l a evolu ción d e l a DM2 ... .................. Y es definitiva y permanente

La fal l a secund a ria a l os agentes ora le s constitu ye u n a conse cue ncia natural d e l a evolu ción d e l a DM2 ... ..................

Y es definitiva y permanente

ADVERTENCIA El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces, insuficiente y subóptimo debido a un temor al uso de insulina o a modalidades farmacológicas inadecuadas.

El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces, insuficiente y subóptimo debido a un temor al uso de insulina o a modalidades farmacológicas inadecuadas.

INDICA CION ES PARA USO DE INSULINA E N LA DM2 Hiperglucemia severa Gran pérdida de peso Descompensación cetótica y no-cetótica Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado Situaciones intercurrentes con hiperglucemia Embarazo Corticoterapia

Hiperglucemia severa

Gran pérdida de peso

Descompensación cetótica y no-cetótica

Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado

Situaciones intercurrentes con hiperglucemia

Embarazo

Corticoterapia

PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES * Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3 rd edition - 1998 - American Diabetes Association Análogos de insulina 24 24 No tiene 4 Glargina 24-36 24-36 Mínimo 8-14 Ultralenta (U) 20-24 16-20 8-14 4-6 Lenta (L) 20-24 16-20 8-14 4-6 NPH (N) 6-10 4-6 3-4 0,5-2,0 Rápida (R) Duración Máxima Duración Efectiva Pico Inicio PERFIL DE ACCIÓN (horas) INSULINAS ANIMALES 20-24 18-20 10-16 6-10 Ultralenta (U) 16-20 12-18 6-12 2-4 Lenta (L) 13-14 10-16 6-10 2-4 NPH (N) 6-8 3-6 2-3 0,5 - 1,0 Rápida (R) 4-6 3-4 0,5-1,5 < 0,25 Ultra-Rápida (UR) Duración Máxima Duración Efectiva Pico Inicio PERFIL DE ACCIÓN (horas) INSULINAS HUMANAS

EL IDEAL D E L A ACCIÓN INSULÍNICA BASAL Que se aseme j e l o m á s pos ible a l modelo basal de secre ción de insulina endógena. No pos e a efe c to pico. Efe c to cont i nuo por 24 h. Ri e s g o redu c ido de hipogl u cemia no c turna. Dos is única de administra ción . Modelo de absor ción previsi ble .

Que se aseme j e l o m á s pos ible a l modelo basal de secre ción de insulina endógena.

No pos e a efe c to pico.

Efe c to cont i nuo por 24 h.

Ri e s g o redu c ido de hipogl u cemia no c turna.

Dos is única de administra ción .

Modelo de absor ción previsi ble .

ANÁLOGOS DE INSULINA GLARGINA Larga acción : glucemia basal Perfil de acción con menos picos Acción total >24 h

GLARGINA

Larga acción : glucemia basal

Perfil de acción con menos picos

Acción total >24 h

Lepore, et al. Diabetes . 1999;48(suppl 1):A97. 6 5 4 3 2 1 0 0 10 Tiempo (h) despues de inyeción SC Fin del período de observación 20 30 Glargina NPH Tasa de utilización de glucosa (mg/kg/h) Perfiles de acción con Clamp de glucosa INSULINA GLARGINA PERFIL TERAPEUTICO

ANÁLOGOS DE INSULINA LiSPRO, ASPART Corta acción: glucemia postprandial Inicio 5-15min vs 30min regular Pico 60-90min vs 2-4 h regular Acción total 4 h vs 6-8 h regular

LiSPRO, ASPART

Corta acción: glucemia postprandial

Inicio 5-15min vs 30min regular

Pico 60-90min vs 2-4 h regular

Acción total 4 h vs 6-8 h regular

 

Incretinas Exenatide Estimula la secreción de insulina Normaliza la fase rápida de secreción Normaliza la hipersecreción de glucagon Reduce la producción pp de glucosa hepática

Exenatide

Estimula la secreción de insulina

Normaliza la fase rápida de secreción

Normaliza la hipersecreción de glucagon

Reduce la producción pp de glucosa hepática

Incretinas Exenatide Favorece un vaciamiento gástrico más lento Mejoría de la glucemia pp Reducción de la hipoglucemia ? Modesta pérdida de peso Se inyecta 2 veces al día Náusea

Exenatide

Favorece un vaciamiento gástrico más lento

Mejoría de la glucemia pp

Reducción de la hipoglucemia ?

Modesta pérdida de peso

Se inyecta 2 veces al día

Náusea

INSULINA INHALADA En estudio Comprobada eficacia por vía intrapulmonar 1-2 inhalaciones por dosis antes de los alimentos Mejor efecto metabólico con un reforzador de la absorción 80% DM tipo1 y 92% DM tipo 2 continúan

En estudio

Comprobada eficacia por vía intrapulmonar

1-2 inhalaciones por dosis antes de los alimentos

Mejor efecto metabólico con un reforzador de la absorción

80% DM tipo1 y 92% DM tipo 2 continúan

 

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