Transfuciones en UCI

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Information about Transfuciones en UCI

Published on February 4, 2009

Author: posr18

Source: slideshare.net

DR PAUL SANCHEZ REYES MEDICO INTENSIVISTA UCI-MEDICA CENTRO MEDICO NAVAL LIMA-PERU

El paciente críticamente enfermo Grupo heterogéneo: Procesos metabólicos Cardio-circulatorios Respiratorios Anemia: Oxigenación de tejidos Causas fundamentales: Sangrado Toma de muestras sanguíneas a repetición Disminución Producción de GR Disminución respuesta a Eritropoyetina

El paciente críticamente enfermo

Grupo heterogéneo:

Procesos metabólicos

Cardio-circulatorios

Respiratorios

Anemia: Oxigenación de tejidos

Causas fundamentales:

Sangrado

Toma de muestras sanguíneas a repetición

Disminución Producción de GR

Disminución respuesta a Eritropoyetina

Angele MK. Crit Care 2008; 12

RESTITUCION DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE O2: Transfusión masiva: - Def: hemocomponentes equivalen a la volemia en 24 hs, o 50% en 3 hs (más de 10 vol GR) - Consecuencias: - coagulopatía - acidosis - hipo Ca , hipo Mg - hiper K - hipotermia Coagulopatía Hipotermia Acidosis SH Reposición masiva

SOLUCION DEL VECTOR DE SANGRADO: FACTOR VIIa: - 1990: Hedner inició su uso en Hemofilia. - Mecanismo de acción : “amplificación” de la activación del factor X y la formación del coágulo. - Dosis : 50 - 100 ug/kg iv, bolo - Evidencia clínica: 1) Boffard (NovoSeven ): J Trauma 2005 RCT 2) Stanworth (Cochrane 2007) : Metaanálisis Sin beneficio significativo No aumenta TVP-TEP Stein. Curr Opin Crit Care. 2004

El grado de anemia condicionara mecanismos compensadores por que trata de conservar el aporte de O2 tisular (DO2) DO2 = GC x contenido arterial de O2 El contenido arterial de O2 (CaO2) depende del O2 ligado a la Hemoglobina y del O2 disuelto en la sangre . CaO2 = GC x ((1.39x gr Hb x sat arterial de O2) + (PaO2 x 0.0031)) Cuando pérdida de sangre es menor del 10% se compensa el DO2 por 2 mecanismos: CaO2 = GC x ((1.39x gr Hb x sat arterial de O2) + (PaO2 x 0.0031)) DO2 = GC x contenido arterial de O2 MECANISMOS FISIOLÓGICOS PARA AUMENTAR DO2 EN ANEMIA Mecanismos que aumentan CaO2 : Aumenta producción de eritropoyetina (síntesis Hb) Desviación de la curva de disociación de Hb a la derecha (aumenta DO2) Mecanismos que aumentan el GC : -Aumento de FC -Aumento de contractibilidad miocárdica Disminución de la viscosidad sanguínea y disminución de las RV periférica

MECANISMOS FISIOLÓGICOS PARA AUMENTAR DO2 EN ANEMIA

Mecanismos que aumentan CaO2 :

Aumenta producción de eritropoyetina (síntesis Hb)

Desviación de la curva de disociación de Hb a la derecha (aumenta DO2)

Mecanismos que aumentan el GC :

-Aumento de FC

-Aumento de contractibilidad miocárdica

Disminución de la viscosidad sanguínea y disminución de las RV periférica

En individuos sanos la anemia euvolemica no demostro deterioro en el DO2 por que aumentó el VS y FC (aumento GC) Weiskopf JAMA 1998; 279:217 En pacientes críticos el DO2 requerido puede ser mayor , y el déficit se puede ver en una: . elevación de Lactato . relación extracción O2 > 0.3 y . DO2 < 10-12ml/K/min indicando una pobre perfusión tisular y alertando sobre la necesidad de aumentar el DO2 por: transfusión de células rojas, mejorando la saturación de O2 o aumento del GC .

Conocimiento de componentes en cuanto : Indicaciones de uso Contenido Cálculo de dosis Riesgos Contraindicaciones.

Conocimiento de componentes en cuanto :

Indicaciones de uso

Contenido

Cálculo de dosis

Riesgos

Contraindicaciones.

¿ Requiere el paciente una transfusión? ¿Que componente necesita? ¿La condición clínica del paciente mejorará.? ¿Existirá alguna alternativa terapéutica respecto a dicha transfusión? ¿El beneficio es mayor que el riesgo?

¿ Requiere el paciente una transfusión?

¿Que componente necesita?

¿La condición clínica del paciente mejorará.?

¿Existirá alguna alternativa terapéutica respecto a dicha transfusión?

¿El beneficio es mayor que el riesgo?

RIESGO DE INFECCION POSTERIOR A TRANSFUSION SANGRE TOTAL O PRODUCTOS ERITROCITARIOS Riesgo total 1: 34,000 HVB 1: 63,000 HVC 1:103,000 VIH 1:493,000 HTLV 1:641,000 PROD.PLASMAT.TRATADOS SOLVENTES/DETERGENTES HVC Inactivado HVB Inactivado HIV Inactivado HVA NO Inactivado Parvovirus B19 NO inactivado PRODUCTOS PLAQUETARIOS Contaminación bacteriana 1: 524 Sepsis bacteriana 1:4200 INFECCION POR CMV La incidencia de infección es semejante en receptores de: - Productos sanguíneos seronegativos CMV O - Productos sanguíneos leucoreducidos.

Transfusion : 2002; 42: 975-979 Virus Risk per Unit Transfusion Transmission Rate Window Period HIV 1&2 1:2,135,000 90% 11 days HCV 1:1,935,000 90% 10 days HBV 1:205,000 70% 59 days HTLV 1:3,000,000 30% 51 days WNV 1:10,000 to 1,000 (prior to NAT) Unknown - Parvo B19 1:40,000 to 3,000 Low - Hepatitis A/E 1:1,000,000 Low -

Disease Agent Screening/Testing Risk per Unit Transfusion Syphilis T. pallidum Serological assays (Est. 1938; Req. 1958) No reported cases since 1968 Malaria Plasmodium Donor screening/deferral 1: 4,000,000 Chagas Disease T. cruzi Parasite reduction in endemic areas 1:42,000

Type Incidence Type Incidence Acute Hemolytic 1:38,000 to 1:70,000 Delayed Hemolytic 1:5000 to 1:11,000 Anaphylactic 1:20,000 to 1:50,000 HLA Alloimmunization 10 – 20% TRALI 1:5,000 Red Cell Alloimmunization 1 – 2% Circulatory Overload 1:10,000 TA-GVHD Rare Febrile Non-Hemolytic 1:200 – 1:17 (RBC) 1:100 – 1:3 (Plts) Post-Transfusion Purpura Rare Urticaria 1:100 to 1:33 Hemosiderosis Dependent on # units transfused

Prions Transmissible Spongiform Encephalopathies (vCJD, CJD) Viruses Human Herpes Virus 6 & 8 TTV, SEN-V and HGV SARS Other known or unknown viruses Tick-borne Diseases Parasitic Diseases

Prions

Transmissible Spongiform Encephalopathies (vCJD, CJD)

Viruses

Human Herpes Virus 6 & 8

TTV, SEN-V and HGV

SARS

Other known or unknown viruses

Tick-borne Diseases

Parasitic Diseases

Restaurar: - Capacidad Transportadora de Oxigeno - Hemostasia. - Función leucocitaria - El volumen Sanguíneo

Restaurar:

- Capacidad Transportadora de Oxigeno

- Hemostasia.

- Función leucocitaria

- El volumen Sanguíneo

La sangre donada se usa muy poco como sangre total. Actualmente se fracciona en sus componentes y así ayudar a varios pacientes. Los componentes que se obtienen: Glóbulos rojos empacados Plasma Plaquetas

La sangre donada se usa muy poco como sangre total.

Actualmente se fracciona en sus componentes y así ayudar a varios pacientes.

Los componentes que se obtienen:

Glóbulos rojos empacados

Plasma

Plaquetas

Sangre total Sangre total modificada o reconstruída Glóbulos rojos concentrados Concentrado de hematíes pobres en leucocitos Concentrado de hematíes lavados

Sangre total

Sangre total modificada o reconstruída

Glóbulos rojos concentrados

Concentrado de hematíes pobres en leucocitos

Concentrado de hematíes lavados

Concentrado de plaquetas Plasma fresco congelado Plasma simple y plasma residual Crioprecipitado.

Concentrado de plaquetas

Plasma fresco congelado

Plasma simple y plasma residual

Crioprecipitado.

 

Paradigmas Umbral Decisión para transfundir: Condición cardiorespiratoria Duración de la anemia Volumen Intravascular Magnitud de la Cirug í a Pérdidas de sangre Si no hay otra alternativa: Transfundir

Paradigmas

Umbral

Decisión para transfundir:

Condición cardiorespiratoria

Duración de la anemia

Volumen Intravascular

Magnitud de la Cirug í a

Pérdidas de sangre

Si no hay otra alternativa: Transfundir

Principio 1 Debe identificarse la causa de la deficiencia Principio 2 Solamente debe administrarse el componente deficitario Principio 3 Debe haber la maxima seguridad en el producto sanguineo y en su administración .

Principio 1

Debe identificarse la causa de la deficiencia

Principio 2

Solamente debe administrarse el componente deficitario

Principio 3

Debe haber la maxima seguridad en el producto sanguineo y en su administración .

Vol aprox. de 450 cc No es fraccionada Indicaciones : Restaurar o mantener volumen sanguíneo, capacidad de transporte de O2 y la hemostasia . (Pérdida  25% de vol) En exanguíneo-transfusión Contraindicada: Anemia sintomática normovolémica .

Vol aprox. de 450 cc

No es fraccionada

Indicaciones :

Restaurar o mantener volumen sanguíneo, capacidad de transporte de O2 y la hemostasia . (Pérdida  25% de vol)

En exanguíneo-transfusión

Contraindicada:

Anemia sintomática normovolémica .

Aumentar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre al incrementar la masa eritrocitaria. Anemia crónica sintomática sin respuesta a terapias alternativas Anemia aguda hemorrágica, con pérdida mayor de 20% de volemia. Intervenciones quirúrgicas Traumatismos 1 Unid GRE : 1 g/dl = 3% hematocrito. Duración: No mayor de 4 horas. Velocidad Infusión: 30- 60 gotas/min Control Laboratorio: 15 – 30 minutos post-transfusión.

Aumentar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre al incrementar la masa eritrocitaria.

Anemia crónica sintomática sin respuesta a terapias alternativas

Anemia aguda hemorrágica, con pérdida mayor de 20% de volemia.

Intervenciones quirúrgicas

Traumatismos

1 Unid GRE : 1 g/dl = 3% hematocrito.

Duración: No mayor de 4 horas. Velocidad Infusión: 30- 60 gotas/min

Control Laboratorio: 15 – 30 minutos post-transfusión.

ml de sangre a transfundir: Wx Vol/kg x Hb deseada – actual 22 gr/dl( Hb por unidad PG) 3 ml PG/kg 1 g / dl Hb 6 ml sangre total 1 g/dl Hb

ml de sangre a transfundir:

Wx Vol/kg x Hb deseada – actual

22 gr/dl( Hb por unidad PG)

3 ml PG/kg 1 g / dl Hb

6 ml sangre total 1 g/dl Hb

IIb , IIIc Transfusión indicada raramente en Hb >10 Siempre en <7 g/dl especialmente agudo. En Hb 7-10 :intervención depende de oxigenación adecuada. Uso de Hb sola debe considerar factores fisiológicos y quirúrgicos.

IIb , IIIc

Transfusión indicada raramente en Hb >10

Siempre en <7 g/dl especialmente agudo.

En Hb 7-10 :intervención depende

de oxigenación adecuada.

Uso de Hb sola debe considerar factores fisiológicos y quirúrgicos.

INDICACIONES PARA TRANSFUSION EN PACIENTES CON SANGRADO AGUDO Evidencia de hamorragia aguda rápida sin control inmediato Transfusión PG (puede requerir sangre sin reacciones cruzadas). Pérdida sanguínea estimada > 30-40%, presencia de síntomas Transfusión PG (puede requerir de severa pérdida sanguínea sangre sin reacciones cruzadas). Pérdida sanguínea estimada < 25-30%, sin hemorragia Resucitación cristaloides / coloides , incontrolable transfusión si hay signos persistentes de hipovolemia . Presencia de enfermedades comorbidas Considerar transfusión con menos grado de pérdida sanguínea

INDICACIONES PARA TRANSFUSION EN PACIENTES CON SANGRADO AGUDO

Evidencia de hamorragia aguda rápida sin control inmediato Transfusión PG (puede requerir

sangre sin reacciones cruzadas).

Pérdida sanguínea estimada > 30-40%, presencia de síntomas Transfusión PG (puede requerir

de severa pérdida sanguínea sangre sin reacciones cruzadas).

Pérdida sanguínea estimada < 25-30%, sin hemorragia Resucitación cristaloides / coloides , incontrolable transfusión si hay signos persistentes de hipovolemia .

Presencia de enfermedades comorbidas Considerar transfusión con menos grado de pérdida sanguínea

Pacientes post-reacción transfusional febril no hemolítica Disminuir transmisión de infecciones virales CMV, HTLV. Disminuir aloinmunización HLA Menor de 5 X 10 6 Filtración Centrifugación lavados

Pacientes post-reacción transfusional febril no hemolítica

Disminuir transmisión de infecciones virales CMV, HTLV.

Disminuir aloinmunización HLA

Menor de 5 X 10 6

Filtración

Centrifugación

lavados

Interleucina 2 Prostaglandina E2 CD4 Receptor de Interleucina 2 C é lulas Helper y NK C é lulas B CD8 (Supresoras) Asociada a infecciones nosocomiales y > mortalidad Los Leucocitos?

Interleucina 2

Prostaglandina E2

CD4

Receptor de Interleucina 2

C é lulas Helper y NK

C é lulas B

CD8 (Supresoras)

Asociada a infecciones nosocomiales y > mortalidad

Los Leucocitos?

Unidad de glóbulos rojos procedente de ST o de GRC, lavados con sol. salina. Vol: 180 cc . Vida útil 24 horas. Masa de GR. Indicaciones: Pacientes con reacciones alérgicas severas (anti IgA) Transfusiones neonatales o intrauterinas.

Unidad de glóbulos rojos procedente de ST o de GRC, lavados con sol. salina.

Vol: 180 cc . Vida útil 24 horas. Masa de GR.

Indicaciones:

Pacientes con reacciones alérgicas severas (anti IgA)

Transfusiones neonatales o intrauterinas.

La irradiacion inactiva a los linfocitos, impidiendo la multiplicación. La finalidad es la prevención de la Enfermedad Injerto contra huésped. La unidad irradiada dura 28 días Pacientes inmuno-suprimidos.

La irradiacion inactiva a los linfocitos, impidiendo la multiplicación.

La finalidad es la prevención de la Enfermedad Injerto contra huésped.

La unidad irradiada dura 28 días

Pacientes inmuno-suprimidos.

Volumen: 50 ml. - 200 a 250 ml. Contenido: 5 x 10 10 Indicaciones: Trombocitopenia o función plaquetaria anormal. Trombocitopenias secundarias a transfusiones masivas. Contraindicaciones: PTI, PTT, Trombocitopenia asociada a heparina Dosis y administración: 1 UCP/ 10Kg peso Conservación: Temp. ambiente (20 +/- 2ªC)

Volumen: 50 ml. - 200 a 250 ml.

Contenido: 5 x 10 10

Indicaciones:

Trombocitopenia o función plaquetaria anormal.

Trombocitopenias secundarias a transfusiones masivas.

Contraindicaciones: PTI, PTT, Trombocitopenia asociada a heparina

Dosis y administración: 1 UCP/ 10Kg peso

Conservación: Temp. ambiente (20 +/- 2ªC)

Contenido: Factores de Coagulación Volumen: 200 – 300 ml Indicaciones: LIMITADAS Hemorragia activa Pre-quirúrgico: Déficit factores coagulación PTT SUH Administración: 10 a 20 ml./K Conservación: -18- 40ºC, 1 año, descongelado 24 horas 4-6 ºC

Contenido: Factores de Coagulación

Volumen: 200 – 300 ml

Indicaciones: LIMITADAS

Hemorragia activa

Pre-quirúrgico: Déficit factores coagulación

PTT

SUH

Administración: 10 a 20 ml./K

Conservación: -18- 40ºC, 1 año, descongelado 24 horas 4-6 ºC

Congelado: PFF: separado de gr y almacenado a 18C. Puede congelarse un año, al calentarse se transfunde dentro de 24h. Factor antihemofílico crio-precipitado: PFC calentado entre 1-6° y luego recongelado. c/bolsa 20-40ml contiene 800 F8, 100-350 mg fibrinógeno, F8: vwf y fibronectina. Calentado desde Tx dentro de 4h. Uso PFC

Congelado: PFF: separado de gr y almacenado a 18C. Puede congelarse un año, al calentarse se transfunde dentro de 24h.

Factor antihemofílico crio-precipitado: PFC calentado entre 1-6° y luego recongelado. c/bolsa 20-40ml contiene 800 F8, 100-350 mg fibrinógeno, F8: vwf y fibronectina. Calentado desde Tx dentro de 4h.

Uso PFC

INDICACIONES PARA PLASMA FRESCO CONGELADO . Reversión rápida del efecto de la warfarina. . Reemplazo de proteinas aisladas de la coagulación. . Transfusión masiva y defecto de coagulación documentado. . Coagulación Intravascular Diseminada . Shock hipovolémico con defecto clínico de coagulación que no responde a la transfusión de plaquetas. . Enfermedad hepática con evidencia clínica de coagulopatía. . Púrpura Trombocitopénica Trombótica. . Severa enteropatía pérdedora de proteinas en lactantes JAMA 1985; 253: 551. Dosis para corregir TP ó TPT < 1.5 veces con sangrado activo: 10 – 15 mL/Kg. Dosis para corregir Dicumarínicos sin sangrado activo: 5 – 8 mL/Kg García F-Rubio B. Manual de Medicina intensiva 2ª Ed. - Montejo 1 U de PFC disminuye 2” el TP Inglis – Bowyer. Critical care Secrets: Parsons

TP, TTP > 1.5 veces lo normal INR > 1.6 Evaluar hemorragia, procedimiento invasivo Hemorragia con deficiencia de factor de coagulación Hemorragia con TP, TTP ó INR prolongado PTT ??? Reversión de warfarina urgente Hemorragia con transfusion masiva sin resultados de lab

Hemorragia con deficiencia de factor de coagulación Hemorragia con TP, TTP ó INR prolongado Hemorragia con transfusión masiva sin resultados de Lx 20 ml/kg/24hrs Reversión de warfarina urgente 5 a 8 ml/kg de PFC

Contenido: Factor VIII, Fibrinógeno, Factor de Von Willebrand, factor XIII, fibronectin´. Factor VIII 80 UI Fibrinógeno: 200mg (100-300) Indicaciones: Deficiencia factores lábiles Dosis: 1 Unidad/ 10 Kg de peso. UR= VP (ml) (% del nivel deseado - % nivel actual) 100

Contenido: Factor VIII, Fibrinógeno, Factor de Von Willebrand, factor XIII, fibronectin´.

Factor VIII 80 UI

Fibrinógeno: 200mg (100-300)

Indicaciones: Deficiencia factores lábiles

Dosis: 1 Unidad/ 10 Kg de peso.

UR= VP (ml) (% del nivel deseado - % nivel actual)

100

INDICACIONES PARA CRIOPRECIPITADOS Hemofilia A (deficiencia del F.VIII-C) Enfermedad de von Willebrand Disfibrinogenemia (< 100 mg/dL) Deficiencia de F. XIII Disfunción plaquetaria urémica.

INDICACIONES PARA CRIOPRECIPITADOS

Hemofilia A (deficiencia del F.VIII-C)

Enfermedad de von Willebrand

Disfibrinogenemia (< 100 mg/dL)

Deficiencia de F. XIII

Disfunción plaquetaria urémica.

Reacción no hemolítica: 1 – 5 % Fiebre Escalofríos Urticaria Reacción hemolítica: incompartibilidad ABO 1/ 33,000 Taquicardia, Hipotewnsión. Hemoglobinuria Sangrado microvascular Infecciones: HBC, HBV, CMV. HIV

Reacción no hemolítica: 1 – 5 %

Fiebre

Escalofríos

Urticaria

Reacción hemolítica: incompartibilidad ABO

1/ 33,000 Taquicardia, Hipotewnsión.

Hemoglobinuria

Sangrado microvascular

Infecciones: HBC, HBV, CMV. HIV

Definition of multiple transfusion >10 units red cells or whole blood within 12 hrs ≧ 15 units of blood within 24 hrs ≧ 8 units RBC within 24 hrs Blood bank: massive transfusion One or more blood volumes within 24 hours 24-36% develop ALI Some of these ALI cases associated with massive transfusion could have been TRALI With an alternative ALI risk factor, TRALI is possible Massive transfusion should not exclude the possibility of TRALI

Definition of multiple transfusion

>10 units red cells or whole blood within 12 hrs

≧ 15 units of blood within 24 hrs

≧ 8 units RBC within 24 hrs

Blood bank: massive transfusion

One or more blood volumes within 24 hours

24-36% develop ALI

Some of these ALI cases associated with massive transfusion could have been TRALI

With an alternative ALI risk factor, TRALI is possible

Massive transfusion should not exclude the possibility of TRALI

En su forma clásica, la Injuria Pulmonar Aguda Relacionada a Transfusión se caracteriza por el rápido desarrollo de injuria pulmonar de nueva aparición, y potencialmente letal, en un paciente que está recibiendo o ha recibido una transfusión dentro de las últimas 6 horas

En su forma clásica, la Injuria Pulmonar Aguda Relacionada a Transfusión se caracteriza por el rápido desarrollo de injuria pulmonar de nueva aparición, y potencialmente letal, en un paciente que está recibiendo o ha recibido una transfusión dentro de las últimas 6 horas

Source: Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. Annual Summary for Fiscal Years 2005 and 2006 TRALI es la causa más frecuente de muerte por transfusión reportada a la FDA

Source: Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. Annual Summary for Fiscal Years 2005 and 2006

Compromiso Respiratorio Severo Compromiso Respiratorio Moderado Compromiso Respiratorio Leve Efectos subclínicos Muerte Clínicamente no reconocido Clínicamente reconocido Diagrama de la epidemiología del TRALI Crit Care Clin 2005;21:479-95

Am J Clin Pathol 2008;129:287-97

GRACIAS

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