Trabajos prácticos (practicas de enfermería con fundamentos)

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Published on March 4, 2014

Author: victorino66

Source: slideshare.net

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina RECUERDE: 1. lavarse las manos al comenzar y finalizar. 2. identificar, instruir al paciente y preservar la intimidad del paciente. 3. conocer cuales son los principios científicos en lo que se basa cada paso del procedimiento. 4. acomodar en la bandeja, los elementos de acuerdo al orden en que los utilizará. 5. al finalizar cada tarea lavar y ordenar el equipo utilizado. 6. realizar solo los movimientos establecidos evitando desgaste innecesario de energía. 7. dejar al paciente cómodo y la unidad del paciente en orden. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 1

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Lavado de manos. Equipo: Lavatorio. Toalla de papel (descartables) Jabón en pastilla o líquido. Descripción: 1. Recoger las mangas y retirar el reloj si fuera necesario. 2. Abrir el grifo del agua y mojar bien las manos. a- Si el jabón es en pastilla, humedecerlo y enjabonarse las manos, luego enjuagar el jabón. b- Si el jabón es líquido dejar caer unas gotas en la palma de la mano y proceder a enjabonarse. 3. Friccionar los dedos de una mano entre los espacios interdigitales de la otra, repetirlo tres o cuatro veces y viceversa. 4. Limpiar las uñas de una mano con las de la otra. 5. Restregar el pulgar en sentido rotatorio, introduciéndolo entre la palma y el dedo pulgar de la mano opuesta, hacer lo mismo con los dedos restantes y con la otra mano. 6. Fregar en forma rotatoria las muñecas tres o cuatro veces. 7. Enjuagar las manos de modo que el agua escurra en forma de chorro desde las puntas de los dedos hacia a la muñeca hacia los dedos. 8. Secar bien las manos con la toalla. 9. Cerrar el grifo con la toalla. 10. Desechar la toalla en el contenedor de residuos. (toallas descartables) Aspectos atener en cuenta: El LAVADO DE MANOS está indicado: Antes de: Tener contacto directo con el paciente. Preparar materiales y equipos. Ponerse guantes protectores Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 2

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Después de: Tener contacto directo con el paciente. Lavar y acondicionar materiales y equipos. Usar guantes protectores. Las manos contaminadas son el principal vehículo de las infecciones cruzadas. El agua y el jabón arrastran las impurezas y microorganismos eliminándolos. Un buen lavado de manos brinda protección y seguridad al paciente y al personal que lo realiza. Las alhajas además de deteriorarse son un medio de transmisión. La piel seca impide el desarrollo de los gérmenes y evita grietas. Si no se dispone de agua corriente, volcar con un recipiente o jarra el agua en forma de chorro sobre las manos. Usar jabones antisépticos en las siguientes situaciones, pacientes inmunodeprimidos, pacientes atendidos en áreas críticas previo a la realización de procedimientos invasivos. Evitar en lo posible el uso de jaboneras. PREPARACIÓN DE MATERIALES. Preparación de “torundas de algodón” El algodón será tomado de acuerdo a la utilidad que se le va a dar a las torundas, estas pueden ser: Para Tomar un trozo de algodón de 10 x 10 x 2 cm 5 x 5 x 1 cm Higiene Administración de medicamentos Tomar el trozo de algodón Llevar los bordes hacia el centro. Mojarse los dedos y llevar fibras del costado al centro, hasta formar un cordón de aproximadamente 1,5 cm. Darle forma de afuera y asegurar las fibras más superficiales hacia el cordón del centro. Al finalizar quedará una esfera de aproximadamente 5 cm, de diámetro. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 3

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 10 cm. O 5 cm. Empaquetado (sobre de papel): Trozo de papel de 30 x 30 cm. O (15 x 15 cm /para torundas mas pequeñas). Doblar en forma oblicua partiendo de uno de sus ángulos, de manera que se forme un triangulo. Doblar cuatro o cinco veces desde un ángulo más agudo hacia la parte más ancha del sobre, en pliegues de 1 cm de ancho. Abrochar estos dobleces. Colocar adentro del sobre una determinada cantidad de torundas de higiene. Colocar en el sobre: fecha, nombre y firma del que prepara. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 4

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina broches Torundas Fecha Nombre firma Preparación de gasas: Cortar gasas según medida a utilizar: N° 1 : 20 x 20 cm. N° : 30 x 30 cm. :2 Colocar la gasa sobre una superficie lisa y firme. Llevar uno de los bordes hacia la parte media y equidistante al borde opuesto. Doblar este último igual al anterior. Girar la gasa de modo tal que quede un extremo próximal y otro distal. Llevar la parte proximal hacia el medio y la distal de la misma manera, teniendo cuidado que sus hilos no queden libres, sino hacia adentro. Doblar nuevamente a fin que se cubran los dobleces anteriores. Un último dobles dejará a la gasa con sus lados iguales. Empaquetado: Cortar un trozo de papel de 25 x 25 cm. Tomar cuatro gasas y colocarlas, formando una fila (apilada), colocar en la parte media del papel, sobre una superficie firme y en forma oblicua. Llevar una de las esquinas hacia la opuesta por encima de las gasas. Hacer lo mismo con las esquinas de cada uno de los lados. Cerrar introduciendo la ultima esquina entre los dobleces anteriores. Rotular con nombre del elemento, fecha y firma del responsable en la preparación. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 5

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Gasa para cirugía: colocar cinco gasas N° 2 (30 x 25) Colocar en tambor con cinta testigo con nombre, fecha y firma del responsable en la preparación. Preparación de apósitos Cortar gasas y algodón según medida a utilizar. Común 30 X 25 cm.; especial 50 X 40 cm. Colocar la gasa sobre una superficie lisa y firme. Colocar una plancha de algodón sobre la misma de aproximadamente de 10 x 20 cm. Llevar uno de sus bordes hacia la parte media y equidistante al borde opuesto. Doblar este último igual al anterior. Girar la gasa de modo tal que quede un extremo próximal y otro distal. Llevar la parte proximal hacia el medio y la distal de la misma manera, teniendo cuidado que sus hilos no queden libres, sino hacia adentro. Doblar nuevamente a fin de que se cubran los dobleces anteriores. Un último dobles, dejará a la gasa con sus lados iguales. Empaquetado: Cortar un trozo de papel de 20 X 20 cm. Tomar dos apósitos y doblarlos cada uno por la mitad en sentido transversal. Colocar en: el medio del papel sobre una superficie firme; en forma oblicua. Llevar una de las esquinas hacia la parte opuesta por encima de las gasas. Hacer lo mismo con las esquinas de cada uno de los lados. Cerrar introduciendo la última esquina entre los dobleces anteriores. Rotular con nombre del elemento, fecha y firma del responsable en la preparación. Apósito para cirugía: Colocar en el tambor con cinta testigo con fecha, firma del responsable en la preparación. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 6

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LA UNIDAD DEL PACIENTE EQUIPO: 2 baldes ( 1 con detergente y otro con agua limpia) 2 rejillas Detergente – desinfectante Guantes Papel de diario Bolsa de residuo DESCRIPCIÓN: 1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente, colocarlos sobre un lugar disponible. 2. Colocarse los guantes. Retirar el colchón y llevarlo al lavadero u office sucio. 3. Colocar los baldes sobre papel de diario en el piso. Desechar los residuos en una bolsa. Iniciar la limpieza por la mesa de luz, lavar y enjuagar, siguiendo este orden: los planos, los costados y las patas. 4. Continuar la limpieza con la cama: cabecera, planos y laterales, pies y por último las patas. 5. Colocar papel de diario debajo de la silla y lavar respaldo, base y patas. 6. Luego, realizar la desinfección teniendo en cuenta el mismo orden que el lavado. 7. Recoger los papeles de diarios utilizados en la bolsa de residuo. 8. Dejar en orden la Unidad, retirar el equipo, limpiar y ordenar. 9. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Observaciones: En caso de contar con colchones y almohadas enfundadas en plásticos: lavar y desinfectar la cara superior y colocarlo sobre el piso protegido con papel o silla. Luego continuar con la limpieza de la estructura de la cama, apoyar la cara limpia de colchón sobre la cama y finalizar la limpieza de la otra cara del colchón. Renovar el agua las veces que sean necesario. Los movimientos de limpieza deben ser de arrastre de lo limpio a lo sucio y de lo distal a lo próximal. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 7

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina EL EXAMEN FISICO SE UTILIZARÁ EN LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERIA, EN LA PRIMERA ENTREVISTA CON EL PACIENTE.El “Examen Físico”, implica la obtención de información observable y objetiva del paciente. Para ello se utilizan cuatro técnicas primarias, que son: inspección, palpación, percusión y auscultación. Inspección: La inspección es la exploración visual, usando el sentido de la vista, se utiliza esta técnica para valorar el color, cicatrices, la forma corporal, expresiones faciales, etc. Palpación: Es la exploración del cuerpo con el sentido del tacto, se utiliza para determinar: a. Textura (cabello). b. Temperatura (zona de piel). c. Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas. d. Distensión (vejiga llena). e. Presencia y frecuencia de pulsos periféricos. f. Si presenta molestias o dolor al tacto. Percusión: método por el cual, la superficie corporal es golpeada para obtener sonidos audibles o vibraciones perceptibles, se utiliza para determinar el tamaño y la forma de órganos internos determinando sus bordes; indica si el tejido está lleno de líquido, si contiene aire o si es sólido. Con la percusión se puede obtener cinco tipos de sonidos: monótono (músculos o huesos), mate (hígado, bazo y Corazón), resonante (pulmones llenos de aire) hiper resonante, (enfisema pulmonar), timpánico (estomago lleno de aire) Auscultación: es el proceso de escuchar los sonidos producidos en el organismo. Puede ser directa o indirecta. o Auscultación directa: Es la percepción de un sonido en forma directa, (utilización del oído sin ayuda), escuchar una sibilancia respiratoria o un crujido articular.o Auscultación indirecta: es la percepción de sonidos a través de la utilización de un instrumento, (estetoscopio) que amplifica los sonidos, se utiliza para Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 8

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina escuchar los sonidos procedentes del interior del organismo (ej. Sonidos intestinales o ruidos valvulares del corazón o la entrada de aire a los pulmones) Equipo (necesario): Bandeja, equipo de signos vitales, hoja de historia clínica, bajalenguas, linterna (de bolsillo) y guantes. EL EXÁMEN FISICO COMPRENDE DOS ASPECTOS 1) Inspección general: incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel. 2) Inspección segmentario: comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y extremidades. 1. INSPECCIÓN GENERAL: El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en términos de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales (historia general de salud). La edad, el sexo y la raza del paciente son factores útiles para interpretar hallazgos. a- Estado mental: El estado mental y el nivel de conciencia son determinados al principio de la exploración física. Se pide al paciente que diga su nombre y la fecha y la localización actual y el motivo de hospitalización o consulta. De acuerdo a esto el paciente será: lúcido, colaborador, ubicado en tiempo y espacio obnubilado, con estupor, estado de coma, excitado, desorientado temporo-espacialmente. Se deberá prestar atención al tipo, (cantidad y fluidez), calidad (tono de voz elevado, claridad) y organización (pensamiento coherente, generalizado, vago) de la conversación. b- Aspecto general: La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre ellas se distingue: • Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. • Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. • Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso. • Observar la higiene general: Si está limpio y arreglado o sucio y desalineado. • El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas. • Observar la constitución física, altura y peso, si existe relación con la edad, estilo de vida y salud del paciente. Esto determinará el estado nutricional del paciente (un paciente bien nutrido es eutrófico, el que tiene déficit es hipotrófico y el obeso hipertrófico. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 9

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina • Averigüe la dieta que recibe el paciente, si tiene dificultad para comer o tragar, ¿como es su apetito?, alimentos que no pueda comer y ¿por qué?, si a aumentado o perdido peso en su hospitalización, ¿presenta dificultad para alimentarse por si solo? ¿requiere de ayuda?; pregunte sobre la cantidad de ingesta de líquidos diarias. •Controle y registre Signos Vitales y sus características, informar cualquier alteración que presente. • Control de Peso y Talla: Si dispone de balanza en la Institución: deberá pesarlo, previo a esto Deberá valorar la capacidad del paciente para trasladarse o si deberá acercar la balanza al la unidad del mismo). Los pacientes se deben pesar a la misma hora, en la misma balanza y con la misma ropa, sin zapatos para permitir comparaciones objetivas con el peso anterior. Como pesar: El paciente debe estar en posición recta, parado sobre la balanza y que quede las pesas grandes y chicas en equilibrio, ahí donde se registra el peso exacto. Para el control de la talla, se pide al paciente que se mantenga recto, con el dorso apoyado sobre la barra de metal, luego se toma esta y se coloca encima de la cabeza, procediéndose a medir la altura en cm. Marcha (modo de andar): Observe el modo de caminar: si conserva la dirección (va en línea recta o va de un lado a otro) examinar si separa los pies aumentando la base de sustentación; si la longitud de los pasos es pequeña o grande; si hay regularidad en la longitud de los pasos; si la marcha es rápida o lenta, fácil o dificultosa , ¿utiliza algún dispositivo?, (muletas, bastón, etc.), precisa ayuda para caminar?. Si la marcha es normal se denomina eubásica, y las alteraciones que se presentan pueden ser, temporarias o permanentes y fisiológicas o patológicas. (disbásica, abásica, bradibásica). Decubito: Determine el tipo de decúbito: Será activo cuando la persona cambia de posición por sus propios medios sin que exista impedimento físico. Será Pasivo cuando el paciente no pueda movilizarse por si mismo, necesita de ayuda para cambia de posición. El decúbito obligado puede ser activo o pasivo, en el activo obligado el paciente adopta una determinada posición para disminuir o paliar las molestias provocadas por su estado. (ej. En paciente con cólico abdominal). Y en el pasivo obligado el paciente es colocado en una determinada posición con fines terapéuticos. (Ej en pacientes con fractura de cadera, con tracción esquelética).Fascie: En ella se observa su expresión y color: Expresión facial: puede ser: Compuesta: es expresiva, con la mirada vivaz y atenta. Descompuesta: expresa cualquier dolencia o alteración tanto física como psiquica, pudiendo ser esta ansiosa o dolorosa. La fascie puede ser un indicador en el diagnostico de una enfermedad, o en la apreciación de la gravedad de un cuadro clínico. Color: puede ser rosada, pálida, ictérica o cianótica. Melanodermica: coloración morena y aun negra en individuos de tez oscura. Valore el patrón de sueño: ¿Cuántas horas duerme?, tiene dificultad para conciliar el sueño, existe un motivo que le impide dormir, ¿Cuál es?. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 10

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina (Incluye la inspección y palpación): Determine: Valore la piel y anexos : La Coloración, que puede ser. pálida, rubicunda, cianótica, vitiligo, ictericia, albinismo. Turgor y elasticidad. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas. Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer . Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos, disminuye. Humedad: Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Esta puede ser húmeda o seca, sus alteraciones son: hiperhidrosis (sudoración excesiva), hipohidrosis (sudoración baja), bronhidrosis (sudoración con olor), anhidrosis (falta de sudoración). Untuosidad: Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. Temperatura: palpar si la temperatura es uniforme, utilizando el dorso de la mano en distintas partes del cuerpo, se compara una parte distal de lo proximal, o entre un miembro y otro. Esta puede ser fría, templada o caliente al tacto Vello: Valore mediante el tacto las siguiente características: textura, brillo, fragilidad, distribución del vello corporal acorde con la edad y el sexo (alopecia, hipertricosis, virilización) Uñas: Normalmente son lisas y transparentes dejando observar la vascularización del lecho ungueal, que nos permite valorar la circulación periférica mediante el llenado capilar. Alteraciones: Uña de cuchara (anemia ferropénica), palillo de tambor (enfermedades cardíacas). Lesiones cutáneas: Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en los siguientes aspectos: Las características de las lesiones más elementales (p. ej. : si son máculas, ronchas, pápulas, etc.). Cómo han evolucionado desde su aparición, como estan ubicados en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples; (b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) su distribución tronco y abdomen o en extremidades). Cuales son los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensación de quemazón). En que circunstancias aparecen (p.ej.: con relación a una determinada enfermedad o por uso de medicamentos). Valore la presencia de heridas, tipo: si es quirúrgica, accidental o por decúbito (ulcera), cicatrices localización. Hematomas: localización de los mismos, tamaño aproximado y cantidad, indagar la causa que lo provocó. 2) INSPECCIÓN SEGMENTARIA: Cabeza: (cuero cabelludo, frente, cejas). Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 11

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Según el tamaño puede ser: Normo cefálica, Macro cefálica, Microcefálica Palpe el cuero cabelludo, si es de consistencia uniforme con ausencia de nódulos o quistes, lesiones, costras y caspas. Frente: Puede ser: Normal, pequeña o amplia. Cejas: Normalmente tiene forma de arco, observe la distribución y cantidad de pelo. Ojos: Párpados: observe su color, movimientos, y presencia de edema. Pestañas: Interesa su implantación pilosa. Alteraciones en el parpado: extropión: es la eversión del borde libre del párpado inferior. Entropión: es la inversión hacia adentro. Ptosis palpebral: es la caída del párpado. Globo ocular: agudeza visual: puede ser normal, miopía (mala visión de lejos) – hipermetropía (mala visión de los objetos de cerca); color de las conjuntivas; pupilas: se examina tamaño, acomodación y reactividad a la luz . el tamaño puede ser: Normales midriasis (agrandamiento) - miosis (disminución) - Anisocoria (desigualdad pupilar). Alteraciones mas frecuentes: cataratas (es la opacidad de la cornea). conjuntivitis (inflamación de la conjuntiva que puede ser de origen alérgico o infecciosa), orzuelo (es la infección del folículo piloso de la pestaña habitualmente de origen estafilococica). Nariz: Observar simetría y permeabilidad de las fosas nasales, comprimiendo un orificio nasal y pidiendo al paciente que respire con la boca cerrada por el otro orificio, valore también el otro orificio nasal. Inspeccione las cavidades nasales inclinando la cabeza hacia atrás, llevando la punta de la nariz hacia arriba y observe la mucosa: si es de color roja edematosa, si presenta lesiones y secreciones. Según el tamaño, puede ser pequeño, mediano o grande.Boca: Labios: Observar simetría, movilidad y color: si es rosado, pálido o cianótico.Textura: suave, húmeda y lisa o alteraciones como úlceras, fisuras, ampollas, costras o descamación. Mucosa bucal: Se examina la humedad, color, lesiones, como por ejemplo en una candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas. Lengua: Observar simetría, aspecto, (ej seca, saburral, etc.), motilidad, presencia de lesiones. Dientes. Observe si están todas las piezas dentarias, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Encías. Observar la coloración, presencia de lesiones, llagas, etc. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 12

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Orofaringe: Interrogar sobre la presencia de dolor al tragar. Identifique la presencia de disfonias (ronqueras), si ha dolor examinar: Pidale al paciente que abra la boca. si cuenta con un bajalengua este debe ser apoyado entre el tercio medio y el posterior de la lengua. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el paciente puede presentar fiebre , odinofagia (deglución dolorosa), halitosis, adenopatías submandibulares y cefalea. (la causas más frecuente es la infección por estreptococos). Oído: Pabellones auriculares: examinar color, higiene y lesiones.Conducto auditivo: valorar la presencia de dolor, secreciones. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría ser una otitis media. Audición: normal, hipoacusia y sordera. Cuello: Se debe examinar los movimientos, pulsos carotídeos, y venoso yugular, ganglios linfáticos y si existen masas. Normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotación. En presencia de una lesión muscular, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado. Palpar todo el cuello para descartar ganglios inflamados. Tórax: Inspección. Deberá examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. Valorar la presencia de tos, (seca o productiva), presenta expectoración? De que tipo? Mucosa mucopurulenta, purulenta, hemoptica. Observar si presenta Disnea, cianosis y si requiere Oxigenoterapia. Valorar. Curvaturas normales: de la Columna Cervical, torácica y lumbar Curvaturas anormales en Tórax posterior: (desviaciones axiales) cifosis (curvatura convexa posterior) lordosis (curvatura convexa anterior), escoliosis (desviación lateral de la columna) Mamas: inspeccionar, simetría, contorno o forma de la misma, el color, los pezones y la areola. Interrogue al paciente sobre molestias en las mamas de que tipo y si el paciente autoriza, examinarlas.Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Solicítele al paciente que repita números o palabras Valore la ventilación evaluando la expansión del tórax durante la inspiración. (apoyando las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10, pidiendole al paciente que respire profundo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 13

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Auscultación. Consiste en: a) escuchar los ruidos pulmonares: 1. los normales que se generan con la respiración. 2. los agregados que aparecen en condiciones anormales. Deberá sentar al paciente y auscultar con el estetoscopio, pedirle al paciente que respire mas profundamente que lo normal y con la boca abierta. Auscultar primero el toráx anterior, comenzando por los vértices y siguiendo en orden descendente a las bases se pueden detectar estertores, sibilancias o fricción pleural b) Ruidos cardiacos: ausculte el pulso (o latido) apical (suele escucharse entre el cuarto y sexto espacios intercoistales, 5 a 8 cm. A la izquierda del Esternòn, justo debajo del pezòn izquierdo), determine si el mismo es regular o irregular. Abdomen: Topográficamente el abdomen se dividen en nueve (9) regiones con fines clínicos. Regiones anatómicas externas del abdomen: Se delinean nueve (9) regiones cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales: • • • • A) y B) La línea vertical de cada lado corresponde a la línea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio, a medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior. C) Línea (horizontal) subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. También se llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yeyunal. D) Línea (horizontal) transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas. y la parte superior de la sínfisis del pubis. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 14

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Usando estas cuatro líneas se definen nueve (9) regiones anatómicas que són: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hipocondrio derecho: En esta región se localiza el hígado y las vías biliares. Región epigástrica o epigastrio: Es la zona del estómago. Hipocondrio izquierdo: Aquí se localiza el bazo. Flanco lateral derecho: Es la región del colon ascendente. Región del mesogastrio o umbilical: Región del intestino delgado. Flanco lateral izquierdo: Es la región del colon descendente. Fosa iliaca derecha o región inguinal derecha: Es la región del ciego y apéndice. Hipogastrio o región suprapúbica: Es la región de la vejiga urinaria cuando está llena. Fosa iliaca izquierda o región inguinal izquierda: Es la región del colon sigmoideo o sigma. Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilización frecuente en la clínica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas. Semiologia abdominal: Examen del abdomen. Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal, conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas en semiflexión con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados. No debe olvidar examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal). Inspeccionar la integridad de la piel:, como presencia de estrías. Observe la forma del abdomen (contorno y simetría), puede ser diferente. dependiendo de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se lo llama abdomen en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 15

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Observe la presencia de distensión abdominal. E indague sobre la presencia de dolor, y de existir, descríbalo ( intensidad, localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o disminuyen). Debe auscultar en busca de los ruidos intestinales, se describen como ausentes o hipoactivos, cuando son suaves e infrecuentes (Ej. 1 por minuto), o también pueden estar aumentados o hiperactivos, los cuales son de sonido fuertes de tono alto, rápidos (Ej. Cada 3 segundos) denominados borborigmos. Si no se advierten ruidos intestinales, escuchar durante 3 a 5 minutos antes de afirmar su ausencia. Genitourinario Femenino: Inspeccionar distribución cantidad y característica del vello pubiano (en forma de triángulo invertido y rizado en la mujer joven). Inspeccionar la piel pubiana en busca de lesiones, inflamación, masas o parásitos (ladillas). Palpar los ganglios linfáticos inguinales. Observar si hay secreciones uretrales: color, olor, cantidad, estos síntomas indican infección urinaria. Observar también si hay secreción vaginal: cantidad, color y olor así como si presenta genitales enrojecidos edematizados y dolorosos. Alteraciones en el periodo menstrual: metrorragia, amenorrea o dismenorrea. Masculino: Inspeccionar la distribución del vello pubiano (en forma triangular que suele extenderse hasta el abdomen). Valorar el pene, la piel que esté intacta, retraer el prepucio y observar si hay exudado, en el meato urinario o presencia de lesiones o signos de inflamación. El escroto: Inspeccionar el aspecto y la simetría del mismo, palpar para determinar la presencia de ambos testículos, y o durezas u otra anomalía. Orina: en ambos (femenino y masculino): valorar la frecuencia de las micciones, sus características (cantidad, color, olor), y la ingesta diaria de líquidos en relación al volumen de orina excretada. Busque signos de retención e incontinencia. Informe si el paciente tiene colocado dispositivo de drenaje de orina (sonda vesical).Determinar síntomas o antecedentes de alteraciones como: quemazón, ardor, o dolor al orinar, urgencia y frecuencia, hematuria, nicturia.Ano: Inspeccionar en la piel, el color (suele estar más pigmentada que la piel de las nalgas), la presencia de lesiones cutáneas, de hemorroides, fisuras, abscesos. Valorar el habito, de las deposiciones, ultima deposición, (heces: frecuencia, consistencia, color, olor, presencia de moco y sangre.), presencia de estreñimiento, incontinencia, diarrea.Extremidades: Superiores: Inspeccionar las características de la piel en busca de signos de inflamación, (tumefacción, dolor, temperatura, enrojecimiento), nódulos, agrandamiento óseos, sensibilidad anormal. Valorar la fuerza muscular: Pidiéndole que apriete sus manos, también que haga movimientos de flexión y extensión. Palpe los pulsos radial y braquial y valore sus características comparándolo con el otro brazo. Inferiores: Determinar el estado de la piel, presencia de excoriaciones cicatrices, heridas, escaras, alteraciones óseas y la movilidad de los miembros, como así también los distintos pulsos (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio). Valorar la presencia de várices y edemas en ambos miembros. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 16

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina TERMINOLOGÍA Los términos médicos, se forman integrando: 1. - Raíces: para la denominación de estructuras anatómicas. 2. - Prefijos: indican alguna acción referente a la raíz. 3. - Sufijos: que determinan la acción a realizar. Ejemplo A: Raíz y Prefijo: A –Séptico: no infectado. A: prefijo, significa sin o no. Séptico: raíz derivada de sepsis: Significa infección. Ejemplo B: Raíz y Sufijo: Gastritis: inflamación estomacal. Gastro: estomago (raíz). Itis: inflamación ( sufijo ). RAICES CLÁSICAS: Aden – Adeno: glándula Artro: articulación Bio: vida Braqui: corto- brazo Bronc: bronquio Cardio: corazón Cefal: cabeza Cist: saco o vejiga Cito: célula Cleido: clavícula Cole: bilis Colpo: vagina Dento: diente Dermo: piel Entero: intestino Esplecno: víscera Faringeo: garganta Flebo: vena Gastro: estomago Glos: lengua Hem-hemat: sangre Hepato: hígado Histero: útero Mast: mama Mío: músculo Mielo: medula Nefro: riñón Neumo: pulmón Neuro: nervio Oftalmo: ojos Oósforo: ovario Orqui: testículo. Os u osteo: hueso Oto: oído Pielo: pelvis, renal Procto: recto o ano Rino nariz Salpingo: tubo / trompa Traquea PREFIJOS CLÁSICOS A o an: de, sin, falta de (Asepsia) Ad: hacia, cerca (adrenal) Ambi: los dos (ambidiestro) Ante: previo (antenatal) Auto: uno mismo (autointoxicación) Bi o Bin: dos (binocular) Blast: boton (blastocito) Bradi: lento (bradicardia) Di: dos (difásica) Dis: dolor o dificultad (dispepsia) Ecto: fuera (ectodermo) End: dentro (endotelio ) Epi: encima epidermis Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Gluco: azúcar ( glucosuria) Hemi: mitad ( hemiplejía) Hidro: agua ( hidrocefalia) Hiper: exceso de ( hiperglucemia/hipertermia) Hipo: deficiencia de ( hipoglucemia) Leuco: blanco ( leucocito) Macro: grande ( macroglosia) Micro: pequeño ( microglosia) Meg – Megal: grande ( megacolon). Neo: nuevo ( neoplasma) Oligo: poco ( oliguria) Pio: pus ( piorrea) Poli: mucho ( politraumatismo) Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 17

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Eritro: rojo ( eritrocito) Esta: quedarse ( estasis) Estén: estrechamiento ( estenosis) Eu: bien – normal ( eupnea) Fil: amor ( hemofilo) Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Polio: gris ( poliomielitis) Retro: hacia atrás ( retroversión) Septic: envenenamiento ( septicemia) Tox: veneno – intoxicación ( toxemia) SUFIJOS CLÁSICOS Algia: dolor (cefalalgia) Asis u osis: afectado de (leucicitosis) Astenia: debilidad (Miastenia) Cele: tumor – hernia (enterocele) Clisis: inyección (venoclisis) Ectasia: dilatación – alargamiento (pielectasia) Ectomia: extracción – extirpación (histerectomía) Emia: sangre ( glucemia) Fagia: comer ( polifagia) Geno: productor ( piogeno) Itis: inflamación ( amigdalitis ) Lisis: disolución ( hemólisis ) Nea: aire ( disnea) Oma: tumor ( mioma) Otomía: cortar ( laparotomía) Penia: falta de ( leucopenia) Plastia: modelar ( gastroplastia) Plexia: fijar ( nefropexia) Poyesis: formación ( hematopoyesis) Rafia: sutura ( enterorrafia) Ragia: salida – flujo ( hemorragia) Rea: salida ( otorrea – rinorrea) Uria: relacionado con la orina ( poliuria) Plejia: parálisis ( hemiplejía) CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES Equipo: Bandeja Conteniendo: *- Termómetro Clínico en su estuche. *- 2 Vasos descartables: 1 con torundas embebidas en alcohol, otro con torundas secas. *- Reloj con segundero, anotador y bolígrafo. *- Tensiometro y Estetoscopio. *-Caja sanitaria. Observación: en caso de control de temperatura Rectal: agregar *- Termómetro rectal, vaselina, gasas o cuadraditos de papel higiénico, guantes de examen, bolsa de residuos. TEMPERATURA AXILAR PASOS 1. Lavarse las manos. FUNDAMENTACIÓN Reduce la transmisión de microorganismos 1. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente, colocar la bandeja sobre la mesa de luz. 2. Informar al paciente lo que se le va a realizar. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, La comunicación efectiva favorece la participación del paciente en su atención Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 18

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA 3. Ayudar al paciente a adoptar una postura en decúbito dorsal o sentado. 4. Desprender y aflojar la ropa del hombro 5. Extraer el termómetro de su estuche y verificar que el mercurio esté en 35 ° C. 6. Secar la axila con una torunda 7. Colocar el termómetro en el hueco axilar cuidando que no sobresalga por detrás. 8. Apretar el brazo contra el cuerpo flexionando el antebrazo sobre el tórax hacia el hombro contrario 9. Retirar el termómetro a los cinco (5) minutos secando si es necesario 10. Leer la temperatura sosteniendo el termómetro horizontalmente a nivel de los ojos. Girar suavemente entre los dedos pulgar e índice hasta que la columna de mercurio pueda leerse con claridad. 11. Sacudir el termómetro en forma rotativa hasta que baje el mercurio. (hasta 35° C) 12. Tomar el termómetro con la mano izquierda, sosteniéndolo por el vástago en forma vertical sobre la caja sanitaria 13. Limpiar el termómetro con una torunda de algodón embebida en alcohol con movimientos rotativos. Desde el vástago hacia el bulbo. 14. Secar de la misma manera. 15. Volverlo al estuche vacío. 16. Ayudar al paciente a ponerse la ropa. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina y contribuye a disminuir la ansiedad o el temor. Favorece el acceso a la axila Expone la Axila La humedad en la axila del paciente puede producir lecturas incorrectas de la temperatura. Esta posición favorece en contacto del bulbo con la piel y reduce la exposición a las corrientes de aire que enfrían el termómetro. Restablece la comodidad Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 19

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DE LA TEMPERATURA BUCAL PASOS 1. Idem a pasos del procedimiento de temperatura axilar del al 1 a 3. 2. Interrogar si el paciente ha ingerido alimentos o bebidas calientes o frías FUNDAMENTACIÓN La ingesta de alimentos fríos o caliente así como el fumar modifican temporalmente la temperatura bucal, por lo que se debe esperar 15 (quince) minutos para controlar la misma. Esta posición favorece el contacto del bulbo con la mucosa sublingual. La mucosa bucal contiene gran cantidad de vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas sensitivas. El calor se pierde por conducción por lo que se debe evitar su escape al exterior. La presión excesiva con los dientes puede quebrar el termómetro 3. Colocar el termómetro en la boca del paciente de manera que el bulbo quede debajo y a un lado de la lengua 4. Pedir al paciente que sostenga el termómetro suavemente con los labios cerrados. 5. Retirar el termómetro secarlo y leer la temperatura. 6. Luego sacudir el termómetro en forma rotativa hasta que baje el mercurio a 35° C. 7. Tomar el termómetro con la mano izquierda sosteniéndolo por el vástago en forma vertical sobre la caja sanitaria. 8. Limpiar con la torunda de algodón 9. Luego lavar (con solución jabonosa) y decontaminar el mismo con desinfectante adecuado (alcohol, hipoclorito de Sodio) Lic Rosa Mezzi de Tonsich, El lavado elimina los materiales orgánicos arrastrando los microorganismos. Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 20

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DE LA TEMPERATURA RECTAL PASOS 1. Aislar al paciente con un biombo. 2. Idem a los pasos 1 al 3, del procedimiento de control de temperatura axilar. 3. Colocar al paciente en posición de Sims. FUNDAMENTACIÓN La posición de Sims permite que el conducto anal siga la trayectoria anatómica del recto, facilitando la introducción del termómetro. 4. Plegar la ropa de cama dejando al descubierto la región glútea 5. lubricar con vaselina el termómetro desde el bulbo hacia arriba de 2a 3 cm del vástago. 6. Colocarse los guantes y separar los glúteos con la mano izquierda de modo que el esfínter anal quede visible. 7. Introducir con movimientos rotatorios aproximadamente 3 cm El recto posee una red venosa y arterial que puede lesionarse al introducir el termómetro. 8. Presionar ambos glúteos para sostener el termómetro. 9. Retirar el termómetro a los 3 minutos, limpiar el termómetro 10 Leer la temperatura y pasar una torunda con alcohol desde el vástago hacia el bulbo. 11 Colocar el termómetro en el sobre de papel. 12 Sacarse los guantes, desecharlos, lavarse las manos. 13 Finalizado el procedimiento llevar el equipo al Office y proceder a lavar con solución jabonosa y luego decontaminar con Hip. de Na al 0,5 % durante 15 minutos. 14 Enjuagar con abundante agua, secarlo y guardar en su estuche. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, El Hipoc. De Na. Es uno de los desinfectantes más utilizados para la decontaminación de superficies inertes como norma de Bioseguridad. Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 21

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DEL PULSO PASOS FUNDAMENTACIÓN 1. Colocar al pacientes en posición dorsal o semi fowler (si su estado lo permite) 2. Colocar el brazo extendido a lo largo del cuerpo con la palma de la mano hacia arriba, o colocar sobre el toráx en ángulo de 90° con la palma hacia abajo. Si el paciente está en posición semi Fowler, el antebrazo puede apoyarse sobre el muslo con la palma hacia abajo o hacia adentro. 3. Seleccionar la arteria radial u otra 4. Hacer presión sobre la arteria con los dedos: índice, medio y anular hasta percibir las pulsaciones. 5. Controlar las pulsaciones durante un minuto La posición anatómica correcta asegura datos exactos. Va a depender del estado del paciente Al palpar el pulso no se debe utilizar la yema del dedo pulgar, pues la red capilar es muy superficial y puede percibir sus pulsaciones en vez de las del paciente. La contracción y expansión de la arteria hacen que la sangre se mueva en forma de ondas, la rama ascendente de la onda del pulso corresponde a la sístole y la rama descendente a la diástole cardiaca 6. Determinar las características principales del pulso: Frecuencia: número de pulsaciones percibidas en un minuto. Regularidad: tiempo que separa a las ondas pulsatiles. Tensión o dureza: resistencia ofrecida por la pared arterial al paso de la onda sanguínea, se determina por la presión que se debe ejercer para percibir el pulso. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 22

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DE LA RESPIRACIÓN PASOS 1. Ubicar al paciente en posición dorsal o semi – Fowler (si su estado lo permite) 2. Apoyar el brazo sobre el tórax en semipronación, o bien apoyar una mano sobre el Tórax del paciente y observar los movimientos del mismo. FUNDAMENTACIÓN La posición correcta facilita el control de la respiración. Observar los movimientos respiratorios y contar. 3. Controlar los movimientos respiratorios Los movimientos respiratorios: inspiración y espiración, elevan y deprimen el Tórax y/o abdomen por acción de los músculos que intervienen en la mecánica respiratoria. Las respiraciones controladas en esta forma son automáticas, su ritmo y profundidad se regulan dentro de un margen que satisfacen las necesidades metabólicas de oxigeno del cuerpo. durante un minuto, contando las elevaciones del tórax o el abdomen. 4. Determinar las características de la respiración: frecuencia, ritmo, profundidad. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 23

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL: PASOS 1. Ubicar al paciente en posición decúbito Semifowler. 2. Apoyar el brazo sobre una superficie plana a la altura del corazón, con la palma de la mano hacia arriba. 3. Colocar el manguito y enrollarlo alrededor del brazo 4. Palpar la arteria humeral, colocar el manguito a 2,5 cm por encima de donde se palpa el pulso braquial. Centrar el balón del manguito colocándolo sobre la arteria. 6. Colocar la campana del estetoscopio sobre la arteria humeral, colocarse los biauriculares. 7.Palpar la arteria radial con la yema de los dedos, e insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso sobrepasando 30 mm Hg . 8 Aflojar lentamente la válvula y anotar cuando se escucha el primer sonido (Presión sistólica) 9. Seguir desinflando el manguito y anotar el punto en que desaparece el sonido. (Presión diastólica) 10. Terminar de desinflar el manguito y enrollar desde el extremo contrario a la tubuladura. 11Limpiar los biauriculares y el diafragma con torundas de algodón. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, FUNDAMENTACIÓN El brazo debe estar apoyado, de lo contrario el paciente puede realizar ejercicios isométricos que aumentan la presión diastólica a un 10%. Si se colócale brazo por encima del nivel del corazón los registros serán falsamente bajos.. Si el manguito queda flojo se obtiene registro falsamente elevado. Al inflar el balón sobre la arteria humeral se asegura una aplicación de presión correcta. Permite identificar con aproximación la presión sistólica. Asegura una medición correcta de la presión sistólica, que indica el primer ruido de Korocoff. Indica la presión diastólica o el 5to ruido de Korocoff Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 24

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Observaciones: • La presión arterial generalmente se controla en el brazo, sino se puede utilizar ninguno de los brazos, se puede controlar en el antebrazo sobre la arteria radial. • En caso de tener fístula arterio-venosa ( paciente renal), o vía endovenosa, o edema se debe tomar en otro brazo. • En la pierna, se coloca el manguito de tamaño estándar sobre la parte inferior de la pierna con el borde distal del manguito en el maléolo, se ausculta sobre la arteria tibial posterior o con el dorso del pie; arteria pedía. • En el muslo, el manguito adecuado se coloca en la parte inferior del muslo y se utiliza la arteria poplítea. Al terminar de controlar los Signos Vitales, LAVARSE LAS MANOS, Registrar en la hoja de Registro de Enfermería, ordenar el equipo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 25

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina GUIA PARA EL CONTROL, REGISTRO Y CONTROL DE SIGNOS VITALES El control y registro de los signos vitales debe realizarse en un tiempo estimado de cinco minutos. 1. Saludar, y presentarse al paciente y explicando brevemente lo que se le va a realizar 2. Ubíquese con su bandeja del lado en que va a controlar la presión arterial. (preferentemente del lado izquierdo) 3. Coloque el termómetro en el hueco axilar distal. 4. Seguidamente controle pulso y respiración 5. Luego controle la presión arterial. 6. Por último retire el termómetro. 7. Registre los valores obtenidos. 8. Deje cómodo al paciente Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 26

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina POSICIONES, MOVILIZACIÓN Y TRASLADADO DEL PACIENTE, MECANICA CORPORAL MECANICA CORPORAL Definición: Es el esfuerzo coordinado de los sistemas músculo esquelético y nervioso para mantener el equilibrio, la posición y el alineamiento corporal al incorporarse, moverse, encorvarse y llevar a cabo las AVD (Actividades de la vida diaria) Es el uso adecuado, coordinado y eficaz de nuestro cuerpo Objetivos de la aplicación de la Mecánica Corporal en Enfermería Facilita el movimiento corporal personal Facilita la atención en forma segura de los pacientes con diferentes grados de movilidad Protegen al paciente y al enfermera para utilizar correctamente grupos musculares y evitar lesiones Capacita para colocar, trasladar y ayudar a caminar, alinear a los pacientes Disminuir los riegos de la inmovilidad La mecánica corporal en una disciplina que se aplica en cada una de las acciones que el personal de enfermería realiza, así como también durante la movilización y traslado de la persona con fines diagnósticos y terapéuticos. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 27

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina MECANICA CORPORAL: PRINCIPIOS. Centro de Gravedad Línea de gravedad Base de apoyo Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 28

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina ¿Cómo lo hago? Antes de realizar cualquier movimiento con el paciente (estando de pie.), recuerde: o o o o • Sentado. o o • Si usted puede, siéntese en una silla firme con respaldar recto. Ponga una almohada o toalla enrollada para dar soporte a su espalda baja. Cuando esté sentado por tiempos largos, eleve una pierna más alta que la otra para evitar que se canse. Puede hacer esto poniendo una pierna sobre un banco para los pies. Cuando levante un objeto del piso. o o o o o o • Mantenga sus pies planos sobre el piso y separados (30 cm) el uno del otro. (cuando va a sentar al paciente al borde de la cama, cuando va mover al paciente hacia arriba) Siempre mantenga su espalda recta. Mantenga sus brazos cerca del cuerpo. Apriete los músculos de su abdomen (vientre). Sus pies deben estar separados (30cm) el uno del otro. Mantenga su espalda recta. Cuando se agache a recoger el objeto, flexione la cadera y rodillas. NO flexione la cintura. Sostenga el objeto poniendo sus manos alrededor de éste. Con sus rodillas flexionadas y su espalda recta, levante el objeto usando los músculos de sus brazos y piernas. No use los músculos de su espalda. Pídale a otra persona que le ayude si el objeto es muy pesado. Cargando el objeto. o o o Mantenga el objeto cerca a su cuerpo. NO cargue cosas que son muy pesadas para usted. Siempre pida ayuda para mover objetos pesados. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 29

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina APLICACIÓN DE LA MECÁNICA CORPORAL: La aplicación de la mecánica corporal apunta fundamentalmente en la postura, posición, movilización y traslado de un objeto. Postura y posición: Desde el punto de vista de la alineación corporal y objetivos que se persiguen, es necesario diferenciar los términos postura y posición. El primero de ellos es: la alineación de segmentos orgánicos que se adopta espontáneamente en forma correcta o incorrecta, en tanto que la posición a la alineación de segmentos orgánicos que se adecua en forma intencional con fines de comodidad, diagnóstico o tratamiento. Los objetivos de las diferentes posiciones son: Mantener el funcionamiento corporal en equilibrio del sistema circulatorio, junto con los aparatos músculo esqueléticos, respiratorio y urinario. Contribuir a la exploración física. Apoyar en la aplicación de los tratamientos necesarios. Favorecer el estado anímico de las personas. Posiciones Básicas: Las posiciones básicas en el hombre son tres: Posición erguida Posición sedente. Posición yacente o en decúbito. A su vez estas posiciones presentan variaciones para lograr los objetivos señalados, como se presentan a continuación. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 30

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Erguida o anatómica. Fowler elevada. Sedente Fowler. Semifowler Dorsal o supina. Decúbito dorsal O supina Ginecológica o de litotomía. Trendelenburg. Decúbito ventral o prona. Decúbito ventral Yacente o en Genupectoral decúbito Lateral izquierdo Decúbito lateral. Lateral derecho. Sims Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 31

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina POSICIONES Fowler elevada: paciente sentado en la cama o en silla con el tronco en posición vertical y las extremidades inferiores apoyadas sobre un plano resistente. La cabeza y tronco se elevan a 90° Variante – Posición ortopneica: es una adaptación, donde el paciente se sienta sobre la cama o sobre el borde de la cama, apoyado en la almohada, la cual se encuentra en la mesa de comer . Fowler: posición semisentada, es una postura en la cama en que la cabeza y el tronco se elevan a 45° . Semifowler:: paciente yace en la cama con elevación de la cabecera a 30° . Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 32

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 3) Posición yacente: Decúbito dorsal o supina: paciente acostado sobre su región posterior, los brazos extendidos a los lados, o flexionados con los antebrazos sobre el abdomen. Trendelemburg: paciente en decúbito dorsal con elevación de los pies de la cama entre 30° a 45° quedando la cabecera en un plano más baj o que los pies. , Decúbito ventral o prono: paciente acostado sobre la superficie anterior del cuerpo, con la cabeza girada hacia un lado, las extremidades superiores están extendidas a los lados del cuerpo o flexionadas hacia arriba, alrededor de la cabeza. Decúbito lateral: paciente acostado sobre un lateral derecho o izquierdo del cuerpo. Los brazos ligeramente flexionados y la pierna superior flexionada sobre la de abajo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 33

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Posición de Sims o semiprono: paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo, con extremidades superiores ligeramente flexionadas o bien con el brazo inferior detrás y separado del tronco del paciente, la pierna inferior izquierda o derecha ligeramente flexionada y la otra mas flexionada. Observaciones: Registrar los cambios de posición, según el protocolo del centro, informar cualquier dificultad del paciente relacionado con la respiración y cualquier signo de presión o de contracturas. Evaluar la condición del paciente antes de movilizarlo y cerciórese si necesita ayuda. La alineación de las partes del cuerpo deben estar equilibradas y no debe haber esfuerzo o tensión muscular innecesario. En todas las posiciones colocar dispositivos en zonas de apoyo, por ejemplo, toallas enrolladas, lana de oveja, soportes de goma espuma, almohadas, etc. según la posición del paciente. La utilización de estos suplementos en las zonas sometidas a presión, como ser el sacro o los talones, y la elevación de los mismos por encima de la superficie de la cama diminuye la probabilidad de desarrollo de úlceras por presión.(o por decúbito). La posición del paciente en cama debe ser cambiada desde c/ 15 minuto a 2 horas, dependiendo de las necesidades del mismo y aplicando las diferentes posiciones descriptas. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL EJERCICIO 1) En muy pocos pacientes esta contraindicado el ejercicio, el cual es indicado por el médico según el grado de actividad permitida. Quienes necesitan ejercicios terapéuticos específicos (parálisis de un brazo) suelen recibir instrucción para los mismos del fisioterapeuta y la enfermera. En muchos casos el ejercicio es parte del cuidado de enfermería siendo una importante función independiente el valorar las necesidades de ejercicio y proporcionarle el adecuado dentro de las limitaciones y contraindicaciones que existan. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 34

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 2) El ejercicio ayuda a conservar y crear un buen tono muscular evitando atrofias. Para los pacientes en cama significa conservar o desarrollar la fuerza muscular en preparación para mayores actividades. También se lo puede considerar eficaz para la eliminación de los productos de desecho de los músculos, ya que la contracción muscular aumenta la circulación y excreción. TIPOS DE EJERCICIO Básicamente hay tres tipos de ejercicio: 1) Pasivos: en estos ejercicios la región del cuerpo es movida por otras personas. Los músculos no se contraen activamente y este tipo de ejercicio ayuda a evitar contracturas pero no aumenta la fuerza ni el tono muscular. 2) Activos: la persona por si misma proporciona la energía necesaria para mover las diferentes partes del cuerpo 3) Isométricos: son del tipo activo en que el paciente aumenta concientemente la tensión de sus músculos, pero no se mueve la articulación ni cambia la longitud del músculo. Ayuda a conservar o mejorar la fuerza y el tono muscular. 4) Isotónicos: también son del tipo activo y con ellos, el paciente suministra la energía para ejercitar activamente sus músculos y mover el miembro a otra parte del cuerpo, aquí el músculo se contrae o acorta activamente, haciendo que se mueva el miembro. Aumenta la fuerza y el tono muscular además de mejorar la actividad articular. TIPOS DE MOVIMIENTO: El cuerpo tiene seis grandes partes móviles: cabeza, tronco, los dos brazos y las dos piernas. También se mueve otras más pequeñas como las manos, los pies, y los dedos pero que forman parte de una porción mayor del cuerpo. Estas regiones pueden realizar diversos tipos de movimiento: Abducción: es el que lo separa del eje central (línea media) del cuerpo. Aducción: es el movimiento hacia el eje central (línea media) del cuerpo. Flexión: el acto de doblarse; disminuye el ángulo entre las dos partes que se mueve. Extensión: consiste en estirar; aumenta el ángulo entre las dos partes que se mueven. Hiperextensión: extensión mas allá del límite de movilidad; por ejemplo echar la cabeza para atrás, hacia el raquis. Deslizamiento: movimiento en un plano, como resbalar. Rotación: movimiento circular alrededor de un eje fijo. Circunducción: movimiento circular de un miembro o una región cuando forma parte de un cono, como al dar al brazo un movimiento circular. Pronación: voltear para abajo hacia el suelo. Supinación: voltear para arriba. Inversión: girar para adentro, hacia el cuerpo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 35

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Eversión: girar hacia afuera como separándose del cuerpo. Raquis Flexión lateral Flexión, extensión, hiperextensión Rotación Hombro Abducción, aducción Rotación: hacia fuera, hacia adentro Flexión, Extensión, hiperextensión Cadera Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 36

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Codo Rodilla Tobillo Dedos Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 37

Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Para movilizar un paciente, hay que conocer el diagnostico y solicitar ayuda en caso necesario. Como mover al paciente hacia la parte superior de la cama: 1) Lávese las manos, informe al paciente y pida su colaboración. 2) El paciente debe estar en posición de decúbito dorsal. 3) Retirar la almohada, pedirle que flexione las rodillas y apoye bien los pies sobre la cama para que pueda empujar. 4) Colocarse en dirección al movimiento a realizar separando las piernas con las rodillas ligeramente flexionadas, pasar un brazo por debajo del cuello y hombros del paciente y el otro brazo debajo de los muslos. 5) Inclinar el tronco hacia delante y con movimientos de balanceo y a la cuenta tres (3) deslizar al paciente hacia la cabecera. Variante I: Cuando el paciente es incapaz de colaborar, pedirle a otra persona que ayude, utilizando una traversa o sábana auxiliar. Variante II: Se puede realizar entre dos (2) personas, se deberán colocar a ambos lados de la cama, las mismas colocan los antebrazos debajo de los hombros y muslos y a la cuenta de tres (3) se la desliza hacia la cabecera Lic Rosa Mezzi de Tonsi

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