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Tesi Specialità

33 %
67 %
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Health & Medicine

Published on March 22, 2009

Author: carlottafontaneto

Source: slideshare.net

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“Outcome materno-fetale nel taglio cesareo: anestesia locoregionale versus anestesia generale” Tesi di Specializzazione della Dott.ssa Carlotta Fontaneto

Obiettivi anestesia in tc TC >20%  buona ossigenazione materno-fetale  protezione vie aeree  buon miorilassamento TC >20%  analgesia sufficiente CIAO 2001  adeguata perfusione placentare  protezione dall’ipotensione 160 140 120 100 TC 80 60 40 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002(gen- giu) AG/ ALR

Mortalità materna 1. Ipertensione gravidica 2. Embolia polmonare 3. Cause anestesiologiche in TC (0,8%) 89% decessi legati a AG  AG vs ALR RR 16.7; 95%CI 12.9-21.8 ab ingestis ipossia impossibile intubazione intub. esofagea misconosciuta emergenza manca training anestesiologico Dresner et al. Best Pract Res Clin Ob Gynecol 2001 Johnson et al. Anaesthesia 2000

Indicazioni AG durante TC 1. Grave bradicardia fetale 2. Coagulopatia severa 3. Inadeguata ALR 4. Ipovolemia acuta materna/emorragia 5. Prolasso di funicolo 6. Abruptio placentae/placenta previa con emorragia in atto 7. Rifiuto materno a ALR AG vs ALR  tempi d’induzione più rapidi (I-C <30’ U-E <90’’)  < rischio d’instabilità cardiocircolatorie  miglior controllo vie aeree e ventilazione Apgar <7 (37,5%) ma Ipotonia neonatale (12,5%) Sendag et al. Aust NZ Ob Gynecol 1999 Khau KS et al. Br J Anaesth 2002 Kavaz et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod 2001

Vantaggi ALR durante TC 1. precoce rapporto madre/figlio 2. precoce allattamento e mobilità 3. < morbilità/mortalità (< infez. polm. deiscenze ch….) 4. < perdite ematiche intraoperatorie ALR vs AG 5. < tvp  < depressione neonatale e acidosi fetale  catecolamine plasmatiche materne ↓  catecolamine plasmatiche fetali ↑ non suscettibile d’interruzione risalita AL ma cautela nelle variazioni di postura non blocca vie vagali Veneziani et al. Minerva Anestesiol 2001

Rachianestesia  rapida (adeguato bl. sensoriale e rilasc. musc. in <6’ vs 15-35’ di epidurale)  facile esecuzione  < rischio tossicità AL > incidenza e severità ipotensione PPDH (5,7%) ma TNSs (8,8%), deficit neurologici persistenti (0,9%) fistola liquorale compl. infettive (meningiti, sepsi, aracnoiditi, ascessi epid.,…) Calibro ago Epidurale Neurotox AL Maldistribuzione (27G)  Gradualità ma  Analgesia postoperatoria Catetere (migrazione, annodamento, rottura, malposizionamento) Parekh et al. Br J Anaesth 2000

Modificazioni fisiologiche • respiratorie • cardiovascolari • ematologiche • app. gastrointestinale • epatiche e renali • muscolo-scheletriche • SNC e SNP Alterazioni fisiopatologiche • Ipertensione • Compressione AC • Diabete gestazionale

7,73% diastolica > 90mmHg Ipertensione sistolica >140mmHg  gestazionale  cronica  pre-eclampsia 20% HELLP  pre-eclampsia grave mortalità materna 1-3%  eclampsia Grado e durata Terapia se PA>150-160/100-110 compromissione centrale, cardiaca, renale materne SGA (small-for-gestational-age) ACOG Practice Bulletin 2001 Swinkels et al. Clin Chem 2002

Compressione aorto-cavale misconosciuta ipotensione arteriosa malessere e vertigini pallore e sudorazione nausea sofferenza fetale “effetto Poseiro” In urgenza Left 15° table tilt vs left lateral max 36-38a sett. di gestaz. SGO Ree et al. Anaesthesia 2002

3,31% Diabete gestazionale in corso di gravidanza in donna precedentemente non ritenuta diabetica 1. regredisce 2. evolve in diabete permanente 3. diventa intolleranza glucidica Glicemia > 144mg/dl Yang X et al. Diabetes Care 2002 • ipertensione e pre-eclampsia • mortalità materna (IMA, compl. renali) m • PROM • anomalie congenite • sofferenza fetale intrauterina • f macrosomia, trauma alla nascita • prematurità • N-RDS, ipoglicemia neonatale

1. fase dilatativa Dolore da parto 2. fase espulsiva viscerale, mal localizzato intermittente, sincrono con contr. uterine accompagnato da sintomi vegetativi legato a reaz. emozionali somatico, localizzato, + intenso Iperincrezione di catecolamine, ACTH, cortisolo, βendorfine flusso ematico a livello uterino e scambi materno-fetali diminuiti

Esperienza clinica 2001 145 TC totali= 181 mortalità M-F nulla 34 1 convertita ad AG TC x 2 Generale indicaz. psichiatrica Spinale Epidurale  78% 38-40a sett. di gestaz.  35% distocia dinamica  60-90’ durata media TC

34,80% distocia dinamica 35% 26,51% distocia meccanica 30% soff. fetale 25% 18,78% precedente TC 20% 13,81% PROM 15% ind. psichiatrica 5,10% 10% gemellare 0,05% 0,05% 5% 0% 74% in regime d’urgenza p < 0,05 • 57% in ALR 70% UTIN • ALR protettiva

Campione Miletic et al. Coll Antropol 2002 Rorarius et al Acta Anaestiol Scand 2001 • Età media 30,14 ±5,11 • Peso medio Kg 72,18 ±14,04 • ASA 1-2 p =NS • PAM media 96,26mmHg anestesia/PAM a 3’ da induzione (127,21TC in ALR; 92,84 TC in AG) Stile di vita Nulla 93% Caffè 10% Alcool 1% Fumo 9% di cui 71%+caffè e 6%+stupefacenti Durante il lavoro  Posizione alternata 40%; seduta 33%; in piedi 27%

APR NIDD 2/3 casi Difetti valvolari tipo prolasso mitrale diabete emopatia APP negativa 50,33% cardiopatia vasculopatia edemi 19,88% ipertensione inf. veneree inf. urinarie 9,39% nefro/uropatie sani proteinuria 8,28% ipertensione 7,73% 23% parti pretermine p= NS diabete gestaz. 3,31% (OR=1,9) disordini coagulativi 0% Eure et al. Am J Obstet Gynecol 2002 p < 0,05 • ipertensione/diabete • edemi/proteinuria • edemi/inf. urinarie • inf.urinarie/posiz. seduta (RAe 40%)

ECG (D2 e V5), NIBP, SpO2, diuresi, intraoperatorio ETCO2, ET vapori anestetici  no premedicazione AG 18,78%  riempimento veloce (1000mlRA o RA 500ml + Emagel 500ml con agocannula 17-18G)  preox in RS x 3’ FiO2=1  induzione (TPS 4-5mg/kg 12%; DPV 2mg/kg 88%) Sux 1mg/kg 23%; NBX 2-2,5mg/kg 41%; TRC 0,3-0,5mg/kg 36%  IOT 6,5mm se ≤60kg e 7mm se >60kg  mantenimento O2-N2O al 50% e Sevo 0,5 MAC-awake fino al parto oppure O2-aria 60%-40% e anestetico a 0,7 MAC  a parto avvenuto FNT 50-100γ e 10-20UI ossitocina in 500ml di cristalloidi

Protocollo antalgico Prime 24h entro 3h da dimissione SO In fisiologica 500ml ogni 24/h (20-30ml/h) • Ketorolac 30mg (se non intraoperatorio) 87,6% ketorolac 30mg intraoperatorio + metoclopramide 10mg + ranitidina 40mg • tramadolo 200mg • ranitidina 100mg Al bisogno ketorolac 10mg 3volte/die + ranitidina 150mg dal 1° gg postop

Rachianestesie 80% Cristalloidi 500ml veloci Efedrina 89,45% • Sprotte 25G 75% 24G 25% • Marcaina iperbarica 0,5% (12-15mg) • L3-L4 73% Epidurali 1,10% • Naropina 7,5mg/ml (5ml/2h al bisogno postop.) • Ago Tuohy tecnica di perdita R con mandrino lq • rimozione catetere 1° gg postop Ipotensione:  71% senza preidratazione 55% con preidratazione  Colloidi  metaraminolo Watkins et al. Br J Anaesth 2002 Ngan Kee et al. Br J Anaest 2001

Degenza in Ostetricia 5 ±1,4gg • Reinterventi 1,1% • Complicanze respiratorie di tipo asmatico 1,1% risolte con sola terapia medica • Stati ansioso-depressivi post partum 4,4% p =NS anestesia/ sindrome ansiosa

Analgesia postoperatoria VAS a 2h da fine intervento a 6h da fine intervento 4°gg 1°-2°-3°-4° gg postop 3°gg 2°gg AG/ ALR 1°gg 6h 2h 0% 10% 20% 30% 40% 50% • AG determina > dolore postop (VAS 1,8/6) • epidurale determina il < dolore postop • rachian.= epidurale nei primi 30’ postop • rachian.= AG nel 1° gg postop • analgesia adeguata dopo rachian. 16%

FANS+Oppioidi FANS AG/ ALR adeguata 0% 20% 40% 60% 80% Analgesia soddisfacente • AG: Toradol + Contramal 79% • ALR: Toradol 74%  p =NS Sufentanil 5γ  p <0,05 iniezione AL L2-L3 (RAe 70%)  p =NS analgesia PO/età pz

Postoperatorio p =NS prurito Plasil 97% n/v ipotensione * ipertermia AG/ ALR emor/trasf cefalea bradicardia 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%  Ipotensione risolta ↑ fluidoterapia  p =NS cefalea/calibro ago cefalea/ipotensione nausea e vomito/ipotensione prurito/oppioidi

 deambulazione p< 0,05 1° gg postop se ALR ritardano 4-6h dopo epid. x “pesantezza aa inf.” 2° gg postop se AG  digiuno prime 24h poi dieta semiliquida  rimozione CV p< 0,05 (RR=3,31) 1° gg postop se ALR 96% 2° gg postop se AG 68%  canalizzazione p =NS 12,70% spontanea (8,82% dopo AG; 13,6% dopo ALR) 91,12% dopo lassativi (91,18% dopo AG; 86,4% dopo alr)

Anestesia e outcome fetale Età materna 91,83% 100% • Apgar 79,41% 90% 80% (31,5±5 vs 30,14±5,11) 70% • Immaturi 60% (peso<2500g) 50% (33±4 vs 30,14±5,11) 40% 30% 11,76% 8,83% 7,48% 20% 0,69% 10% 0% 8-10 4-7 <3 Apgar 1’ p< 0,05 AG/ ALR p =NS 97,27% 100% • peso fetale 3372,7mg 82,35% 90% 80% • soff.fetale post partum 70% (1,65%) 60% 2% di quelle gia indicazione TC 50% 40% 30% 17,64% 20% 2,72% 10% 0 0 0% 8-10 4-7 <3 Apgar 5’

66,29% neonati soccorsi 83% UTIN • 67% stimolazioni tattili + aspirazione meconio • 25% O2 a flusso continuo • 41,66% ventilazione con ambu + O2 • 8,33% MCE + IOT distress resp soff.perinatale 20% prematurità 30% 50% Degenza UTIN 10,7 ±7gg; nido 6,5 ±2gg

Nido/ UTIN Allattamento 70% 60% 50% 40% 81% tardivo 30% ( >60h da intervento) 20% 10% 0% materno artificiale integrato p =NS AG/rachianestesia p <0,05 rachian./epidurale (RR=2,5) Dolore  catecolamine  inibizione emissione latte (ossitocina) morfina ev/PCA p= NS Baka et al. Anaesth Analg 2001

Consensi ALR • 98,36% molto soddisfatta • 1,64% paura di non riacquistare mobilità aa inf. AG • 86,87% soddisfatta • 13% lamenta di non aver partecipato alla nascita

Conclusioni  Outcome materno-fetale migliore dopo ALR  ALR anche x TC non in elezione  ALR migliora e preserva l’omeostasi neonatale  anestesia combinata (8% …)  più precise indicazioni x tests di screening  linee guida di degenza ospedaliera

comfort perioperatorio ottimizzazione dell’ outcome materno-fetale non più lusso, ma diritti di ogni partoriente non più ostacolo per mentalità medica arretrata, ma ostacolo burocratico e sanitario

Grazie

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