Tertulia sobre estreñimiento

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Information about Tertulia sobre estreñimiento
Health & Medicine

Published on February 16, 2014

Author: sernepo

Source: slideshare.net

Description

Tertulia realizada por el Dr. Negre sobre el manejo del estreñimiento en Pediatría.

Controversias en el tratamiento del estreñimiento en niños. Laxantes en Pediatría, ¿sí o no?

Dinámica de la sesión...

¿Por qué? Parece que está intentando descargar algo…

¿Qué?

Evolución del estreñimiento

Pronóstico: Factores de mal pronóstico:  Menores de 1 año.  Incontinencia fecal en la valoración inicial.  50%: recaída < 5 años.  30-50%: síntomas más allá de la pubertad. 

Causas de mala evolución

Hipo(er)calcemia Hipopotasemia Fisura anal: contracción refleja de la musculatura que impide cicatrización.  Ano anterior. 

Fármacos y estreñimiento Uso crónico de laxantes. Metilfenidato. Anticonvulsivantes (fenitoína, hidantoína). Antihistamínicos (difenhidramina). Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo). Antidiarreicos (loperamida). AINES (ibuprofeno). Suplementos de hierro y calcio. Diuréticos (furosemida, fenotiazidas). Anticolinérgicos, simpaticomiméticos. Opiáceos: codeína, morfina, metadona. Antiácidos.

¿Pruebas complementarias? Tomado de Apley en:”DOLOR ABDOMINAL EN EL NIÑO” Tomado de Apley en:”DOLOR ABDOMINAL EN EL NIÑO”

¿Cómo funciona? Es un nuevo tratamiento publicado en JPGN. Está basado en la evidencia…

Arriba o ¿abajo?

Laxantes • > deposiciones y/o < consistencia. • Utilidad:  Agudo: alivio del dolor, desimpactación. Mantenimiento: regularizar el tránsito durante 3-6 meses, con reducción paulatina posterior.  • No sustituyen las medidas higiénico-dietéticas. Dele este laxante y corra como si le llevara el diablo... .

Laxantes lubricantes • Cubren la masa fecal (tránsito). Aceite de parafina: – Vía oral (2’5-5 mL/ día en 1-3 dosis). Tratamientos cortos mejor que lactulosa. – Se administra 1-2 h tras la ingesta. – Pérdidas por ano. Menor absorción vitaminas liposolubles. – En < de 1 año / encefalopatía: neumonitis por aspiración. • Glicerina: – 1 cánula rectal al día. No útil si hay distensión rectal.

Laxantes osmóticos •Escasa absorción intestinal: presión osmótica en la luz, aumentando volumen y disminuyendo consistencia (mayor motilidad). •Disacaridasas sintéticas. •Sales minerales. •Polietilenglicol (PEG).

Disacaridasas • Contraindicados en galactosemia o necesidad de dieta baja en galactosa. Precaución en diabéticos. • Lactulosa (Gal + Fru) (1-3 mL/kg/día, vo): – Efectos secundarios: flatulencia, molestias gastrointestinales, alteraciones electrolíticas, calambres, diarrea (sobredosificación). • Lactitol (Gal+Sorb) (5-40 g/día, vo): – Efectos secundarios similares a la lactulosa.

Sales minerales • Eran los recomendados en < 2 años. • Contraindicados en insuficiencia renal. • Citrato de magnesio: – < 6 años: 1-3 mL/kg/día, vo. – 6-12 años: 100-150 mL/día. – > 12 años: 150-300 mL/día. • Carbonato magnésico: – < 1 año: 1-2 cuch c/12 h, vo. – 1-5 años: 2-4 cuch c/8-12 h, vo. Efectos 2os: náuseas/vómitos, distensión abdominal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipermagnesemia, hipocalcemia, hipofosforemia), diarrea (sobredosificación).

PEG •Solución electrolítica de elevado peso molecular, que no se metaboliza en intestino. Inodoro e insípido. •Útil en desimpactación intestinal y en mantenimiento. •Eficaz a corto y largo plazo (hasta 30 meses). •Efectos secundarios leves (náuseas, vómitos, diarrea, reacciones de hipersensibilidad, alteraciones hidroelectrolíticas). •Contraindicado si alteraciones cardíacas o renales. •Dosis única o 2 dosis diarias: –PEG 3350 + E: 0’8-1 g/Kg/día, vo. –PEG 4000: 0’5 g/Kg/día, vo. •Para desimpactación: 3 días 1.5 g/kg/día.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico Varón, 3 años. Dolor abdominal cólico 6 meses. Deposiciones Bristol 1 en los últimos 8 meses, cada 2-3 días. En ocasiones alterna con deposiciones Bristol 6 2-3 diarias. No pérdida de peso.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico ¿Qué es lo primero a hacer? Analítica general. Ecografía abdominal. RX de abdomen. Enema opaco. Otros.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico Antecedentes: Retirada del pañal en los últimos 3 meses, con empeoramiento. Nacimiento de hermano. Colegio. Alimentación variada, con ingesta de fruta y verdura adecuados.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico Examen clínico: Discreta distensión abdominal, con meteorismo difuso. Heces en marco cólico izquierdo. Tacto rectal no se realiza por presencia de fisura activa.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico Siguiente paso... Derivar al especialista. Estudio completo sangre y orina. Pruebas de imagen. Prueba terapéutica.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico ¿Qué tratamiento? Dietético (fibra). Vía rectal. Vía oral. Vía rectal + fibra. Vía oral + fibra.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico Evolución Episodio de impactación. Acuden a Urgencias y se aplica enema, con gran expulsión de heces y empeoramiento posterior. Rechazo a defecar desde entonces. Indican que previamente acudieron a otro médico, que pautó lactulosa, sin mejoría y con mucho dolor abdominal.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico ¿Y ahora qué? Reforzar la necesidad de cumplir el tratamiento. Tratar fisura anal y reforzar tratamiento oral. Analítica de sangre y remitir a especialista. Descartar el laxante oral e indicar enemas de repetición.

Tratamiento oral Vs rectal

Tratamiento oral Vs rectal

Tratamiento oral Vs rectal

¿Qué pasa si...? Caso Clínico Evolución Mejoría progresiva, pero persiste dolor abdominal y distensión. Refieren que al aumentar la fibra se encuentra peor y que cada vez son más frecuentes las deposiciones Bristol 6. ¿Qué hacer?

¿Qué pasa si...? Caso Clínico Evolución Malabsorción de fructosa. Tras limitación de fructosa y mantenimiento del tratamiento oral mejoría. Disminución progresiva de PEG, con retirada en 3 meses. Normalidad posterior.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico 2 Paciente que consulta por “hemorroide que esta vez no pueden reintroducir...”

¿Qué pasa si...? Caso Clínico 2 Paciente de 3 años y medio. 12 h de evolución de bultoma anal, con dolor, tras deposición. Mucosa protruida, no reductible.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico 2 Viajemos al pasado... Deposiciones Bristol 1-3 habitualmente, cada 48-72 horas. Tratado vía rectal cada 2 meses aproximadamente en el último año. Empeoramiento tras retirada de pañal.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico 2 ¿Qué sospecha diagnóstica tenemos? (impactación, estreñimiento funcional, orgánico, Hirschsprung,...). ¿Qué pruebas complementarias realizamos? (RX, eco,..). ¿Qué tratamiento indicamos? (desimpactación, oral, rectal, fibra,...).

¿Qué pasa si...? Caso Clínico 2 Evolución: frecuente dolor con la defecación. Mancha de sangre al limpiar. Fisura anal en exploración. Se administra enema y empeora. Acuden a otro centro, donde se pauta tratamiento oral, con mejoría inicial hasta la aparición de “la hemorroide”.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico 2 Refieren que en los últimos 2 meses (vacaciones) ha estado con sus abuelos. Éstos les han indicado que ha tenido “7-8 veces hemorroides”, pero su abuelo ha conseguido “meter siempre la tripa dentro”. Refieren 14 episodios de broncoespasmo, 4 neumonías-bronquitis y tos frecuente.

¿Qué pasa si...? Caso Clínico 2 ¿Cambia nuestra sospecha? ¿Qué pruebas solicitamos?

¿Qué pasa si...? Caso Clínico 2 Test del sudor positivo. Genética compatible. Fibrosis quística. Evolución: tratamiento de las infecciones, enzimas de sustitución... . Estreñimiento persistente hasta introducción de PEG, en que inicia mejoría progresiva, precisando de forma intermitente la administración oral del mismo.

Incluso el médico más capacitado, sensible y tranquilo encontrará niños con estreñimiento y/o encopresis inexplicable. Tales casos pueden lesionar la propia estima, alterar el estilo de vida y afectar a la conducta de incluso aquel médico con mayor confianza en si mismo. Levine y Rappaport 1988 Modificado por A. Pereda 2012 Di Lorenzo C J Pediatr 1992;120:690-5

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