Terapia estructural

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Health & Medicine

Published on March 14, 2014

Author: Redrelates

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El artículo consiste en una reflexión sobre el rol de la obra de Minuchin en la génesis y el desarrollo de la terapia familiar, a través de la visión personal del autor sobre la influencia de los aportes estructurales en su propio modelo. Se reivindica la vigencia de las prescripciones como intervenciones útiles de naturaleza pragmática, junto a las reformulaciones cognitivas y las intervenciones emocionales.

LA TERAPIA ESTRUCTURAL, UNA DE LAS RAÍCES HISTÓRICAS DEL MODELO SISTÉMICO ! Juan Luis Linares ∗ ! ! ! ! Resumen El artículo consiste en una reflexión sobre el rol de la obra de Minuchin en la génesis y el desarrollo de la terapia familiar, a través de la visión personal del autor sobre la influencia de los aportes estructurales en su propio modelo. Se reivindica la vigencia de las prescripciones como intervenciones útiles de naturaleza pragmática, junto a las reformulaciones cognitivas y las intervenciones emocionales. ! Palabras clave Prescripciones, espíritu práctico, capacidad literaria, inteligencia emocional. ! !  Professor of Psychiatry, Universitat Autònoma de Barcelona. Director of the Psychotherapy Unit and the∗ Family Therapy School, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

Introducción Durante más de cinco años me estuve desplazando dos mañanas al mes a un centro de atención y seguimiento a drogodependientes situado en la periferia de Barcelona, con el objetivo de supervisar el trabajo con familias que venía desarrollando su equipo. Yo trabajaba en una unidad de terapia familiar ubicada en un hospital general del centro de la ciudad, donde atendía problemáticas variadas, desde las más graves, como trastornos psicóticos, depresiones mayores resistentes o trastornos de la conducta alimentaria, hasta las más ligeras dificultades adaptativas. ! Figura nº 1 ! No obstante, casi todos los casos tenían en común una extracción social convencional de clase media o media-baja, y unos genogramas familiares bastante monótonos, del estilo que muestra la Figura nº 1: papá, mamá y, todo lo más dos o tres hijos, de los cuales uno solía ser el paciente identificado. ! Pero, al llegar a mi destino ocasional para trabajar con drogodependientes y sus familias, en la pizarra me solía aguardar un genograma de las características que muestra la Figura nº 2: no

podía evitar la impresión de haber cambiado de planeta. Y algo de eso había, en efecto, porque en los 20 minutos transcurridos en desplazarme de una institución a la otra, recorría metafóricamente la distancia existente entre las costas oeste y este de los Estados Unidos. ! ! Figura nº 2 ! En mi centro habitual, trabajando con familias de psicóticos, de depresivos o de neuróticos, la comunicación era el referente necesario para entender el problema y orientar la intervención. Se podía comprender al equipo de Palo Alto, fascinado por la comunicación esquizofrénica, formulando la teoría del doble vínculo (Bateson et al., 1956) y especulando con la cismogénesis y la cibernética (Watzlawick et al., 1967). Sin embargo, con las familias multiproblemáticas del centro de drogodependientes, el referente era la estructura, lo que me fascinaba cada dos semanas cuando contemplaba el genograma de la familia con la que iba a trabajar esa mañana. ! ! ! ! ! ! ! ! !

! Mi breve desplazamiento bimensual reproducía metafóricamente la historia del nacimiento de la terapia familiar, antes incluso de que se consagrara la denominación de “sistémica”: la raíz comunicacionalista, con la esquizofrenia como musa inspiradora, había desarrollado un rico y sofisticado cuerpo teórico partiendo del doble vínculo; por su parte, la raíz estructural tendría en la familia multiproblemática a su principal fuente de inspiración, y desarrollaría también una teoría, sencilla pero potente, coherente con tal referencia. ! ! Algunas críticas No creo que haya dudas sobre el record de Salvador Minuchin, y con él de la terapia estructural en su conjunto, como objeto de críticas en el campo sistémico. Yo no soy un erudito, y lamento por ello no poder brindar datos precisos sobre un tema que es sensible y delicado. No obstante, creo poder afirmar que las primeras críticas sistemáticas dirigidas contra Minuchin procedieron del mundo feminista. Se le tildaba de machista, apuntando a su característica manera de restaurar un orden jerárquico en las familias, que podría ser calificado de patriarcal. Y, sin embargo, como tantas veces que se realiza desde el prejuicio, la crítica era infundada. El objetivo de Minuchin no era devolver el poder al macho dominante, sino acabar con situaciones de abuso, con independencia de quien lo ejerciera: hombres, mujeres… o niños manipulados, inducidos o triangulados. Curiosamente, Minuchin (1996), que como él mismo afirma, quiere gustar, ha hecho varias autocríticas internalizando los argumentos feministas:

Las feministas me hicieron darme cuenta de que yo he puesto a las mujeres en categorías angostas y que mis etiquetas para las mujeres contenían prejuicios de género: para mí la preocupación de una madre podía, fácilmente, ser desechada como "sobreprotección". Focalizaba en el hombre, proveyendo dirección; y la mujer, crianza, y en mi trabajo enfatizaba la importancia de la dirección y daba por sentado la crianza. Creo que ya no hago más eso. Estoy más atento a los mensajes de las etiquetas y presto atención a lo que privilegio. Pero sigo trabajando, sistemáticamente, viendo cómo las parejas se gatillan mutuamente en sus interacciones. Siempre he pensado que trabajar con el hombre es una forma importante de atraerlo hacia la familia, hacerlo más participativo y aliviar las cargas de la mujer; pero ahora presto más atención a estar seguro de que la voz de esta última se oiga, su dolor se exprese y su necesidad de respeto se comprenda. Por supuesto, y a pesar de esa retórica, él ha continuado haciendo exactamente lo mismo, y, al respecto, Jay Haley (1996) sentencia: No creo haber visto una madre que se haya sentido ofendida por él al final de una sesión - no importa qué mal rato le haya hecho pasar. Una observadora feminista puede objetar, pero no la mujer en sí misma. Esa es una diferencia crucial ! En honor a la verdad, hay que añadir que las críticas feministas han sido más acertadas cuando se han dirigido contra un constructivismo radical que comunicaba confusos mensajes respecto a la validez de cualquier construcción de la realidad, la del maltratado y la del maltratador, por ejemplo. Pero esa es otra historia. ! Precisamente del constructivismo procedió otro aluvión de críticas contra la terapia estructural. No podía ser de otra forma, dada la rotunda solidez de las propuestas de ésta, frente al evanescente espíritu postmoderno de aquél. Se le atribuía ingenua simplicidad epistemológica en su clara focalización de la realidad por la que hay que trabajar en terapia: una realidad funcional, en la que los padres se responsabilicen de la toma de decisiones y los hijos se beneficien de ello para madurar y poder, a su vez, tomar decisiones adecuadas en el futuro. La descalificación de Minuchin vino también de la mano de un uso sectario de las propuestas de

Maturana, según las cuales las prescripciones comportamentales no serían sino banales interacciones instructivas, destinadas a no ser atendidas. No vamos a revisar aquí la obra de Maturana (2004), aún cuando yo mismo he podido consensuar con él lo descabellado de tal descalificación (la interacción instructiva es imposible, no banal ni negativa). Sí que reivindicaremos la vigencia y la legitimidad de las prescripciones comportamentales, siempre y cuando, como desarrollaremos más adelante, se hagan bien. ! También desde el conversacionalismo postmoderno, empeñado en reducir la terapia familiar a las prácticas colaborativas, se ha criticado a la terapia estructural, como no podía ser de otra forma, de irrespetuosa. Desde la máxima expresión del pensamiento políticamente correcto, Minuchin es inevitablemente percibido como incorrecto. Y, en efecto, así son las cosas. En el curso de un seminario impartido por Minuchin en Barcelona hace unos años, una asistente se le acercó durante una pausa para hacerse una foto con él y, de camino, le espetó: “¡Qué fantástico, qué maravilla de seminario! Y usted es tan modesto…” Minuchin pareció quedar atónito, la miró fijamente durante unos segundos y le dijo con mucho énfasis: “¡No, señorita, yo no soy modesto!” Luego le volvió la espalda. ! Pero sin ser modesto se puede ser respetuoso, y Minuchin lo es, aunque también es optimista y cree en el cambio, por lo que sus intervenciones pueden incomodar a la gente. ¿Pero es que la gente viene a terapia para sentirse cómoda? Con sus propias palabras (Minuchin, 1996): Algunos hablan acerca de hacer una terapia "más respetuosa" que no imponga los prejuicios de los terapeutas. Pero yo no pienso que tenga que ver con ser más respetuoso con los clientes. Creo que tiene que ver con cambios en la perspectiva social. Como ciudadanos de esta sociedad pesimista, los terapeutas han perdido su optimismo y sólo poseen unas pocas expectativas de cambios efectivos. !

No cerraremos este apartado sin hacer alguna crítica a Minuchin y a su manera de entender la terapia, y tiene que ver con su negación de las emociones. Claro que la crítica es extensible a toda la terapia familiar “clásica”, pues no olvidemos que Bateson (1972) definió a las emociones como concepto dormitivo, dejando un legado de descalificación que aún se resiste a desaparecer. Pero Minuchin (1974) colaboró afirmando que no hay que interesarse por lo que los clientes sienten, sino por lo que hacen, y con ello seguramente colaboró en confundir a más de un terapeuta, que se habrá preguntado cómo diablos es posible ejercer esta profesión sin manejar de algún modo las emociones. ! Seguramente esta crítica también se la han hecho otros antes, y es más que posible que él haya reaccionado igualmente a ella. En todo caso, no tengo información al respecto. Lo que sí me consta es que, como buen experto en provocación, Minuchin cuenta con las críticas y sabe afrontarlas. En parte las asume, en parte las reformula y en parte las rechaza, pero, básicamente, sigue haciendo lo que quiere, que es también lo que sabe y lo que puede. Y ello es bueno para la terapia familiar. ! ! Préstamos teóricos ! Mi manera de entender la terapia familiar es sistémica pero heterodoxa y, por tanto, irrespetuosa con la tradición. Pero, a la vez, siento que la historia es un valor en sí, por lo que, aunque pasados a través de la crítica, valoro y utilizo cuantos aportes siento que pueden enriquecer mi propio modelo.

! Sistemas de Pertenen- Individuo cia (Fam. de Origen) Individuo ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura nº 3 ! Por ejemplo, en mi conceptualización de la personalidad como una instancia individual pero a la vez relacional (Figura nº 3), distingo cuatro espacios significativos, dos correspondientes al individuo, a saber la narrativa y la identidad, y dos correspondientes a los sistemas de pertenencia (especialmente la familia de origen), la mitología y la organización (Linares, 1996). La interrelación de los cuatro pone de manifiesto que, aunque el individuo dispone de autonomía propia, su personalidad se forja en los sistemas de ! IDENTIDAD ! ! ! ! NARRATIVA MITOLOGÍA ORGANIZACIÓN - Cohesión - Adaptabilidad - Jerarquía

pertenencia, sin los cuales no es nada, y particularmente en función de la mitología y de la organización de los mismos. ! Pues bien, la organización, destacada en recuadro más negro en la Figura nº 3, es un concepto estructural, que equivale a la evolución de la estructura del sistema a lo largo del ciclo vital. O, lo que es lo mismo, a la dimensión diacrónica de la estructura del sistema. Igualmente estructurales son las tres características fundamentales de la organización, cohesión, adaptabilidad y jerarquía, decisivas en la configuración de la personalidad del individuo que se desarrolla bajo su influencia. ! Se trata de una propuesta orientada a la clínica, puesto que el terapeuta familiar que pretenda ayudar a que se produzcan cambios en la personalidad del psicótico, del depresivo o del paciente con personalidad límite, dispondrá de una importante vía de acceso a través de la organización (y, ciertamente, también de la mitología) de sus respectivas familias de origen. ! No quiero cerrar este apartado sin hablar de un concepto que, sin ser de la invención de Minuchin, sí lo es de uno de sus más relevantes discípulos, probablemente el último mohicano de la terapia estructural. Me refiero a Jorge Colapinto (1995) y su propuesta de la familia en disolución. Es una manera de representar a las familias multiproblemáticas, que, intervenidas por múltiples instituciones y agencias de ayuda y, sobre todo, de control, acaban asistiendo a la disolución y pérdida de su tejido relacional, sustituido por una red profesional que confirma su incapacidad e incompetencia.

! ! … Y préstamos prácticos ! Pero, como no podía ser menos, la principal ayuda de las propuestas estructurales se orienta hacia la práctica clínica. La Figura nº 4 nos muestra al terapeuta situado dentro de un territorio virtual, que es el sistema terapéutico. Su posición central no pretende expresar que sea el centro del universo, sino que, formando parte del sistema, interactúa y cambia con él: un principio del constructivismo (von Foerster, 1970) que no dudamos en asumir. ! Las intervenciones terapéuticas se pueden realizar en los tres grandes espacios psico-relacionales: el cognitivo, el emocional y el pragmático. El cognitivo ha sido transitado históricamente desde el comunicacionalismo, y cuenta con la reformulación como su intervención emblemática. Requiere de capacidad literaria, puesto que consiste en atribuir nuevos significados a la experiencia relacional. El espacio emocional fue ignorado tradicionalmente, tanto por el comunicacionalismo como por la terapia estructural, aunque ha sido reivindicado en tiempos más recientes. Exige una buena utilización de la comunicación analógica y se basa en un manejo adecuado de las propias emociones en conexión con las del paciente y familia, es decir, en la inteligencia emocional. ! !

! ! ! ! ! Figura nº 4 ! Por último, nos interesa aquí sobre todo el espacio pragmático, puesto que ha sido el transitado preferentemente por la terapia estructural. Su intervención emblemática es la prescripción, y requiere de algo sencillo en apariencia, pero no menos importante: espíritu práctico (podríamos llamarle inteligencia práctica si no temiéramos abusar del término). ! Como decíamos más arriba, se trata de hacer bien las prescripciones, sintonizando con las personas a la hora de pedirles lo que esté en su horizonte poder hacer (desde el acoplamiento estructural, en palabras de Maturana, 2004). Si le pedimos a una T Intervenciones Cognitivas: Reformulaciones Intervenciones Emocionales: Com. Analóg. Intervenciones Pragmáticas: Prescripciones

emigrante norteafricana recién llegada de las montañas del Rif que se inscriba al curso de acceso a la universidad para mayores de 25 años, vamos a mostrar poco espíritu práctico y, con toda seguridad, nuestra prescripción resultará inútil. Pero algo tan sencillo como pedirles a los dos miembros de una pareja que no han salido solos desde que tuvieron al primer hijo, que salgan semanalmente, alternándose en la organización de la actividad a realizar, pero con la condición de que sea especialmente pensada a gusto del otro, puede revolucionar sus vidas y ayudarles a resolver graves problemas. ! Las flechas en la Figura nº 4 indican los caminos que pueden recorrer las diversas modalidades de intervención, desde y por entre los espacios emocional, cognitivo y pragmático. Si el cambio se produce sólo en uno de ellos, no será probablemente muy estable ni duradero, por lo que el objetivo terapéutico será inducir nuevas maneras de sentir, de pensar y de actuar. Para ello es bueno que el terapeuta pueda transitar los tres espacios y poseer ciertas habilidades literarias, emocionales y pragmáticas. No obstante, y esto es muy importante, no se trata de que los terapeutas sean Mr. o Mrs. 33%, sino de que cada uno pueda sentirse cómodo con su fórmula personal, en la que algunas de las citadas habilidades predominarán sobre las otras, dependiendo tanto de su personalidad como del tipo de formación recibida. ! Se puede ser un excelente terapeuta de sesgo más cognitivo (v.g., Watzlawick), de sesgo más emocional (v.g., Satir) o de sesgo más pragmático (v.g., Minuchin) porque, afortunadamente, el universo psico-relacional no tiene fronteras internas y las dinámicas de cambio tienden a generalizarse a través de los tres espacios. !

! Conclusión ! Cuando Mara Selvini (1974 y 1983) dio su famoso giro (copernicano, por cierto) desde la contraparadoja hasta la prescripción invariable, el mundo sistémico asistió a una inefable proeza: desde la exploración de la lógica comunicacionalista en sus últimas consecuencias, que suponía “Paradoja y contraparadoja”, hasta la inmersión igualmente radical en la lógica estructural representada por el posterior cambio de rumbo. A la Selvini no le gustaba Minuchin, al que consideraba despectivamente un exponente del pragmatismo americano. Pero, ¡ah, paradojas de una experta en ellas!, en un momento crucial de su evolución profesional, y tras haber conquistado las cimas de la sofisticación intelectual, no supo sustraerse al encanto de lo sencillo y “se convirtió”, aunque nunca lo reconociera, a la terapia estructural. ! Porque, ¿qué si no estructural es una prescripción comportamental que pide a los padres que desaparezcan juntos una vez a la semana, en una atmósfera de agradable misterio, dejando fuera del secreto a todos los hijos, especialmente al psicótico y a su hermano prestigioso, alineados en el mismo bando por primera vez en sus vidas? La genial, y paradójica, pirueta selviniana, rindió homenaje implícito a la grandeza de la terapia estructural. ! ! Bibliografía !

Bateson, G., Jackson, D., Haley, J. and Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251-64. ! Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind. New York, Ballantines. ! Colapinto, J. (1995). Dilution of Family Process in Social Services: Implications for Treatment of Neglected Families. Family Process, v. 34, 1, 59-74. ! Foerster, H. von (1970). Thoughts and notes on cognition. (In: P. L. Garvin, Ed., Cognition: A multiple view. 25-48). New York, Plenum Press. ! Haley, J. (1996). In Salvador Minuchin interviewed by Richard Simon. The Family Therapy Networker. From the Spanish version: Perspectivas Sistémicas, nº 46, v.9, 1996/7. ! Linares, J. L. (1996). Identidad y Narrativa. La terapia familiar en la práctica clínica. Barcelona, Paidós. ! Maturana, H. and Pörksen, B. (2004). Vom Sein zum Tun. Spanish Ed.: Del ser al hacer. Los orígenes de la biología del conocer. Santiago de Chile, J. C. Saez. ! Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambidge, Mass. Harvard University Press.

! Minuchin, S. (Interviewed by Richard Simon) (1996). The Family Therapy Networker. From the Spanish version: Perspectivas Sistémicas, nº 46, v.9, 1996/7. ! Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. F., and Prata, G. (1974). Paradosso e Controparadosso. Un nuovo modello nella terapia della famiglia a transazione schizofrenica. Milan, Feltrinelli. ! Selvini Palazzoli, M. and Prata, G. (1983). A new method for therapy and research in the treatment of schizophrenic families. (In: Stierlin, H. et al.: Psychosocial intervention in schizophrenia: An international view. Berlin, Springer. ! Watzlawick, P., Beaving, J. and Jackson, D. (1967). Pragmatics of human communication. New York, Norton. ! !

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