TAEM10:Hypertensive emergency

50 %
50 %
Information about TAEM10:Hypertensive emergency
Health & Medicine

Published on February 12, 2009

Author: taem

Source: slideshare.net

Description

พ.ญ.นลินาสน์ ขุนคล้าย

Hypertensive Emergencies and Urgencies Nalinas Khunkhlai, MD Department of Emergency Medicine Rajavithi Hospital

case หญิง 56 ปี โรคไต (CKD) มาที่ ER ด้วยอาการเพลีย เวียนศีรษะบ้านไม่หมุน BP220/110 รู้สึกตัวดี ไม่ซีด ท่านจะให้การรักษาแบบ Admit ICU IV nicardipine IV NTG Observe ขอดูไปก่อน None of above

หญิง 56 ปี โรคไต (CKD) มาที่ ER ด้วยอาการเพลีย เวียนศีรษะบ้านไม่หมุน BP220/110 รู้สึกตัวดี ไม่ซีด ท่านจะให้การรักษาแบบ

Admit ICU

IV nicardipine

IV NTG

Observe ขอดูไปก่อน

None of above

case 2. ชาย 55 ปี บ่นปวดศีรษะแล้วหมดสติบนแท้กซี่ก่อนถึงรพ . Lt.hemiparesis. BP 240/100 Admit ICU IV nicardipine IV metoprolol Observe None of above

2. ชาย 55 ปี บ่นปวดศีรษะแล้วหมดสติบนแท้กซี่ก่อนถึงรพ . Lt.hemiparesis. BP 240/100

Admit ICU

IV nicardipine

IV metoprolol

Observe

None of above

case 3. ชาย 54 ปี เพิ่งกลับจากจ้อกกิ้ง แวะมา 7-11 ในรพ . แล้วรู้สึกตามัว จึงมาตรวจที่ ER BP 270/135 X0#@/<! Admit ICU เจาะเลือดซะเลย IV metoprolol Observe None of above

3. ชาย 54 ปี เพิ่งกลับจากจ้อกกิ้ง แวะมา 7-11 ในรพ . แล้วรู้สึกตามัว จึงมาตรวจที่ ER BP 270/135 X0#@/<!

Admit ICU

เจาะเลือดซะเลย

IV metoprolol

Observe

None of above

case 4. ชาย 66 ปี heavy smoking เจ็บแน่นหน้าอกทันที BP 245/130 เจ็บมากกกกก เหมือนโดนฉีกอก Admit ICU เจาะเลือดซะเลย ตาม หมอโรคหัวใจ Observe None of above

4. ชาย 66 ปี heavy smoking เจ็บแน่นหน้าอกทันที BP 245/130 เจ็บมากกกกก เหมือนโดนฉีกอก

Admit ICU

เจาะเลือดซะเลย

ตาม หมอโรคหัวใจ

Observe

None of above

ความแตกต่างระหว่าง … . Hypertensive crisis Hypertensive emergencies Hypertensive urgencies

Hypertensive crisis

Hypertensive emergencies

Hypertensive urgencies

History of HT Emergencies รายงานและตีพิมพ์ครั้งแรกโดย Volhard and Fahr 1 ในปี 1914 ผู้ป่วยมีอาการแสดงของ severe HT + sign of vascular injury to heart , brain , retina , kidney . อาการดังกล่าวเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว , rapid fatal course. End up with heart attack , renal failure, stroke. Ref : Volhard F, Fahr T, Die brightsche Nierenkranbeit : Lkinik, pathologic and atlas. Berlin 1914

รายงานและตีพิมพ์ครั้งแรกโดย Volhard and Fahr 1 ในปี 1914

ผู้ป่วยมีอาการแสดงของ severe HT + sign of vascular injury to heart , brain , retina , kidney .

อาการดังกล่าวเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว , rapid fatal course. End up with heart attack , renal failure, stroke.

History of HT Emergencies (cont.) 1939 : 1 st large study of the natural history of Hypertensive emergencies. ผลการศึกษา : Untreated Hypertensive Emergencies มี 1-yr mortality rate 79% ( อายุขัยเฉลี่ย 10.5 เดือน ) ก่อนที่จะมีการพัฒนาใช้ anti-hypertensive medication : 7% ของผู้ป่วย Hypertension ทั้งหมด จะพบภาวะ Hypertensive Emergencies ปัจจุบันลดลงเหลือเพียง 1-2% Ref : Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different type s of essential hypertension : their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197: 332-343

1939 : 1 st large study of the natural history of Hypertensive emergencies.

ผลการศึกษา : Untreated Hypertensive Emergencies มี 1-yr mortality rate 79% ( อายุขัยเฉลี่ย 10.5 เดือน )

ก่อนที่จะมีการพัฒนาใช้ anti-hypertensive medication : 7% ของผู้ป่วย Hypertension ทั้งหมด จะพบภาวะ Hypertensive Emergencies

ปัจจุบันลดลงเหลือเพียง 1-2%

Definition Hypertensive Emergencies Hypertensive Urgencies

JNC 7 th The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (latest 2003) ไม่ระบุใน JNC 7 Systolic BP >=180 หรือ Diastolic BP >=110 mmHg ควรระวังภาวะ HTE 1 End-organ damage มักพบเมื่อ SBP >220 , DBP > 120 2 Ref : 1 CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management 2 Hurst’s the Heart : chapter 70 Diagnosis and treatment of Hypertension

The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (latest 2003)

ไม่ระบุใน JNC 7

Systolic BP >=180 หรือ Diastolic BP >=110 mmHg ควรระวังภาวะ HTE 1

End-organ damage มักพบเมื่อ SBP >220 , DBP > 120 2

JNC 7 th Report of JNC 1993 ได้กำหนด Hypertensive crises = HT Emergencies + HT Urgencies ในปัจจุบัน กำหนดให้ดูที่ evidence of acute target-organ damage ถ้ามี … = HT emergency = Rx ลดความดันภายในระยะเวลาเป็น “ ชั่วโมง ” ถ้าไม่มี ..=HT urgency = Rx ลดความดันภายใน 24-48 ชั่วโมง Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Report of JNC 1993 ได้กำหนด

Hypertensive crises = HT Emergencies + HT Urgencies

ในปัจจุบัน กำหนดให้ดูที่ evidence of acute target-organ damage

ถ้ามี … = HT emergency = Rx ลดความดันภายในระยะเวลาเป็น “ ชั่วโมง ”

ถ้าไม่มี ..=HT urgency = Rx ลดความดันภายใน 24-48 ชั่วโมง

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management HT Emergency HT Urgency End-organ damage มี ไม่มี ความเร่งรีบในการลดความดัน ชั่วโมง วัน ประเภทยาลดความดันที่ใช้ Parenteral oral

JNC 7 th Malignant Hypertension : เคยถูกใช้เพื่อบรรยาย HT with encephalopathy, or acute nephropathy. แต่ต่อมาถูกถอนออกจาก National and International Blood Pressure Control guideline Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Malignant Hypertension :

เคยถูกใช้เพื่อบรรยาย HT with encephalopathy, or acute nephropathy.

แต่ต่อมาถูกถอนออกจาก National and International Blood Pressure Control guideline

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Initial assessment

Ref : Tintinalli ed.6 th chapter 57 Hypertension

ประวัติ ซักประวัติ มองหา sign of target-organ damage หากมี มักเป็นอาการสำคัญที่พาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ไม่ค่อยมีปัญหาในการ detect ในขณะที่ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ (Clinical stable) จะมีภาวะดังต่อไปนี้ที่อาจทำให้ BP สูงขึ้นได้ ต้องซักประวัติเพื่อ rules out. Anxiety Pain การใช้สารกระตุ้น sympatomimetic drug เช่น amphetamine , cocaine , phencyclidine อยู่ในภาวะขาดสุรา withdrawal state of alcohol อยู่ในภาวะ ขาดยา หรือไม่ได้กินยา Hypertension Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

ซักประวัติ มองหา sign of target-organ damage หากมี มักเป็นอาการสำคัญที่พาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ไม่ค่อยมีปัญหาในการ detect

ในขณะที่ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ (Clinical stable) จะมีภาวะดังต่อไปนี้ที่อาจทำให้ BP สูงขึ้นได้ ต้องซักประวัติเพื่อ rules out.

Anxiety

Pain

การใช้สารกระตุ้น sympatomimetic drug เช่น amphetamine , cocaine , phencyclidine

อยู่ในภาวะขาดสุรา withdrawal state of alcohol

อยู่ในภาวะ ขาดยา หรือไม่ได้กินยา Hypertension

ตรวจร่างกาย และตรวจพิเศษ มองหา end-organ damage ตามระบบ หา new s/s ที่มีความสัมพันธ์กับภาวะความดันโลหิตสูง Pulse 4 extremities. ( detect dissecting ) CXR มองหา Sign of volume overload ( Heart faiure) Thoracic aortic dissecion Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

มองหา end-organ damage ตามระบบ หา new s/s ที่มีความสัมพันธ์กับภาวะความดันโลหิตสูง

Pulse 4 extremities. ( detect dissecting )

CXR มองหา

Sign of volume overload ( Heart faiure)

Thoracic aortic dissecion

การรักษาและเป้าหมายการรักษา Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management Hypertensive Emer Hypertensive Urgent ประเภท admit intensive monitor bed อาจ f/u Med วันรุ่งขึ้น ยา ยาฉีด ยากิน เป้าหมาย BP ลด mABP 25% ใน 2 hr และ 160/110 in 6hr.

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Special consideration Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Aortic dissection Clue = chest pain + High BP ความดันที่สูงจะยิ่งทำให้เกิดการเซาะของผนังหลอดเลือด และก่อให้เกิดอันตรายมากขึ้น แนวทางการรักษา : ลด LVEF เพื่อลด flow velocity และลดอาการบาดเจ็บของเส้นเลือด Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Clue = chest pain + High BP

ความดันที่สูงจะยิ่งทำให้เกิดการเซาะของผนังหลอดเลือด และก่อให้เกิดอันตรายมากขึ้น

แนวทางการรักษา : ลด LVEF เพื่อลด flow velocity และลดอาการบาดเจ็บของเส้นเลือด

Aortic dissection การรักษา : Betablocker + Vasodilator โดยต้องให้ BB ก่อน ป้องกัน reflex tachycardia BB ที่เป็น 1 st line drug ตาม guideline = esmolol รองลงมาคือ metoprolol สำหรับ Vasodilator ที่เป็น 1 st line แนะนำ Sodium Nitroprusside

การรักษา : Betablocker + Vasodilator

โดยต้องให้ BB ก่อน ป้องกัน reflex tachycardia

BB ที่เป็น 1 st line drug ตาม guideline = esmolol

รองลงมาคือ metoprolol

สำหรับ Vasodilator ที่เป็น 1 st line แนะนำ Sodium Nitroprusside

Aortic dissection Nitroprusside มีข้อเสียหากให้นาน มี Thiocyanate toxicity Alternative : Nicardipine or fenoldopam Consult CVT : for Type B dissecting thoracic aneurysm.

Nitroprusside มีข้อเสียหากให้นาน มี Thiocyanate toxicity

Alternative : Nicardipine or fenoldopam

Consult CVT : for Type B dissecting thoracic aneurysm.

Sympathetic Crisis ได้แก่พวก amphetamine , cocaine มี sympathetic overactivity แต่ต้องระวัง !!!! ห้ามใช้ Betablocker ในการรักษา เพราะจำทำให้เกิดการ block Beta receptor มากขึ้น เกิด Alpha overstimulation  ทำให้ BP ยิ่งสูง และโดยเฉพาะผู้ป่วย cocaine , ยิ่ง add Betablock จะเพิ่ม coronary vasospam , เพิ่มอัตราการเสียชีวิต การรักษา : ใช้เป็น Nicardipine , fenoldopam , verapramil Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

ได้แก่พวก amphetamine , cocaine

มี sympathetic overactivity

แต่ต้องระวัง !!!! ห้ามใช้ Betablocker ในการรักษา เพราะจำทำให้เกิดการ block Beta receptor มากขึ้น เกิด Alpha overstimulation  ทำให้ BP ยิ่งสูง และโดยเฉพาะผู้ป่วย cocaine , ยิ่ง add Betablock จะเพิ่ม coronary vasospam , เพิ่มอัตราการเสียชีวิต

การรักษา : ใช้เป็น Nicardipine , fenoldopam , verapramil

Stroke กรณีที่มักเป็นกังวล = intracranial hematoma No evidence that hypertension provoke further bleeding มีรายงานว่า SBP >200 , DBP>110 , MABP>130 จึงค่อยเริ่มควบคุมความดัน แต่ไม่ต้องให้ลดลงอย่างเร็วมาก ลดเร็ว พบว่า increase 24hr. mortality Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

กรณีที่มักเป็นกังวล = intracranial hematoma

No evidence that hypertension provoke further bleeding

มีรายงานว่า SBP >200 , DBP>110 , MABP>130 จึงค่อยเริ่มควบคุมความดัน แต่ไม่ต้องให้ลดลงอย่างเร็วมาก

ลดเร็ว พบว่า increase 24hr. mortality

Coming up next year! http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm

กลับมาที่คำถาม

case หญิง 56 ปี โรคไต (CKD) มาที่ ER ด้วยอาการเพลีย เวียนศีรษะบ้านไม่หมุน BP220/110 รู้สึกตัวดี ไม่ซีด ท่านจะให้การรักษาแบบ Admit ICU IV nicardipine IV NTG Observe ขอดูไปก่อน None of above ดูอาการ ถามประวัติ HT หรือขาดยา รักษาเวียนศีรษะก่อน

หญิง 56 ปี โรคไต (CKD) มาที่ ER ด้วยอาการเพลีย เวียนศีรษะบ้านไม่หมุน BP220/110 รู้สึกตัวดี ไม่ซีด ท่านจะให้การรักษาแบบ

Admit ICU

IV nicardipine

IV NTG

Observe ขอดูไปก่อน

None of above

case 2. ชาย 55 ปี บ่นปวดศีรษะแล้วหมดสติบนแท้กซี่ก่อนถึงรพ . Lt.hemiparesis. BP 240/100 Admit ICU IV nicardipine IV metoprolol Observe None of above E. None of above ทำ ABC Intubate ผู้ป่วยก่อน

2. ชาย 55 ปี บ่นปวดศีรษะแล้วหมดสติบนแท้กซี่ก่อนถึงรพ . Lt.hemiparesis. BP 240/100

Admit ICU

IV nicardipine

IV metoprolol

Observe

None of above

case 3. ชาย 54 ปี เพิ่งกลับจากจ้อกกิ้ง แวะมา 7-11 ในรพ . แล้วรู้สึกตามัว จึงมาตรวจที่ ER BP 270/135 X0#@/<! Admit ICU เจาะเลือดซะเลย IV metoprolol Observe None of above นั่งพัก ดูอาการ ถามประวัติ HT หรือขาดยา หาก 1 st diag Tx as HT urgency Clue : HT retinopathy Gr I-II = chronic HT

3. ชาย 54 ปี เพิ่งกลับจากจ้อกกิ้ง แวะมา 7-11 ในรพ . แล้วรู้สึกตามัว จึงมาตรวจที่ ER BP 270/135 X0#@/<!

Admit ICU

เจาะเลือดซะเลย

IV metoprolol

Observe

None of above

case 4. ชาย 66 ปี heavy smoking เจ็บแน่นหน้าอกทันที BP 245/130 เจ็บมากกกกก เหมือนโดนฉีกอก Admit ICU เจาะเลือดซะเลย ตาม หมอโรคหัวใจ Observe None of above ตาม CVT R/o aortic dissection

4. ชาย 66 ปี heavy smoking เจ็บแน่นหน้าอกทันที BP 245/130 เจ็บมากกกกก เหมือนโดนฉีกอก

Admit ICU

เจาะเลือดซะเลย

ตาม หมอโรคหัวใจ

Observe

None of above

Thank you for your attention

 

Add a comment

Related presentations