advertisement

Surat Keterangan Dokter Klaim Rawat Inap Prudential

54 %
46 %
advertisement
Information about Surat Keterangan Dokter Klaim Rawat Inap Prudential
Health & Medicine

Published on March 9, 2014

Author: suryohandoko11

Source: slideshare.net

Description

Suryo : 081319295686 Pin BB 25BDFFC6
advertisement

SURAT KETERANGAN DOKTER (MEDICAL CERTIFICATE) Rawat Inap/ Hospitalization Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memeriksa penyakit/ luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini. I do certify that I personally examined the sickness/ injury sustained by patient mentioned below Nama Pasien/ Patient’s Name ________________________ Rekam Medik/ Med. Rec. Number : ________________ Tanggal Perawatan/ Date of Hospitalization ____________________ (dd/mm/yy) Jenis Layanan/ Type of Service Rawat Inap Hospitalization s.d/ to ___________________ (dd/mm/yy) Sebelum-Sesudah Rawat Inap Pre-Post Hospitalization Tanggal gejala atau keluhan pertama kali diketahui oleh Pasien/ The date of symptoms or complains occurred the first time on ____________________ (dd/mm/yy) Tanggal pertama kali konsultasi untuk penyakit yang diderita saat ini/ Date of first consultation for this condition Rawat Jalan Out Patient ____________________ (dd/mm/yy) Mohon jelaskan bentuk gejala penyakit / Please describe the symptoms of the disease Diagnosa/ Diagnosis Faktor Penyebab Diagnosa/ The cause of the disease Tanggal diagnosa ditegakkan/ The date of diagnosis was established ____________________ (dd/mm/yy) Terapi atau tindakan bedah yang diberikan/ Treatment rendered or kind of surgery done Jenis Operasi yang dilakukan/ Type of surgery Diagnosa di atas disebabkan/ merupakan komplikasi dari / berhubungan dengan Diagnosis is the cause of/ complication from/ related to Bila perawatan dikarenakan kecelakaan, mohon dicantumkan / If the treatment is due to accident, please state: a. Tanggal Kecelakaan/ Date of accident Elective Cito / Emergency Penyakit Kejiwaan/ Mental Disorder HIV – AIDS/ HIV -AIDS Kecelakaan/ Accident Usia Lanjut/ Geriatric Kehamilan/ Pregnancy Kosmetik/ Cosmetic Penyalahgunaan Obat/ Drug Abuse Penyakit akibat Hubungan Seksual/ Sexually Transmitted Diseases Pengobatan Kesuburan - Ketidaksuburan/ Treatment for Fertility or Infertility Tumor/ Benjolan/ Kista/ Tumour/ Growths/ Cyst of All Kinds Kelainan Bawaan atau Turunan / Congenital or Hereditary Disease Lain-Lain (Jelaskan)/ Others (Please Describe) : ____________________ (dd/mm/yy) b. Penyebab Kecelakaan/ Cause of accident Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya?/ Has the patient ever been consulted or hospitalized before? Ya/ Yes Tidak/ No Bila “Ya”, jawab pertanyaan berikut If “Yes”, please answer a,b,c & d : a. Tanggal/ Date ____________________ (dd/mm/yy) b. Diagnosa/ Diagnosis _____________________________________________________________________ c. Nama Dokter/ Name of the doctor _____________________________________________________________________ d. Nama Rumah Sakit/ Name of Hospital _____________________________________________________________________ Apabila ini kasus rujukan, mohon sebutkan nama dan alamat Dokter pengirim/ If it is a referral case, please state the name and address of the referring physician. Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya I declare that the information above is true and complete to the best of my knowledge and belief. Tempat & Tanggal/ Place & Date: ___________________________ ______________________________ Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter Name and signature of physician _____________________________ Nama & Stempel Rumah Sakit Name and stamp of hospital CLM/SKD/RI/NOV-2013

Add a comment

Related presentations

Related pages

Formulir Klaim dan Aplikasi Lainnya - Prudential Indonesia

Surat Keterangan Dokter untuk ... Klaim PRUmed/Rawat Inap, ... Hak Cipta © 2013 Prudential Indonesia │ PT Prudential Life Assurance terdaftar ...
Read more

CARA CLAIM | ASURANSI PRUDENTIAL

Klaim Rawat Inap dgn Kartu PruHS: ... www.prudential.co.id. Klaim Rawat Jalan ... • Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal karena Kecelakaan;
Read more

CARA CLAIM DAN FORMULIR CLAIM | PRUDENTIAL

Prudential Tower Jl.Jendral ... Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal karena ... Formulir Klaim PRUmed/Rawat Inap – Surat Keterangan Dokter untuk Rawat ...
Read more

SURAT KETERANGAN DOKTER (MEDICAL CERTIFICATE) Rawat Inap ...

SURAT KETERANGAN DOKTER ... Rawat Inap Sebelum-Sesudah Rawat Inap Rawat Jalan Hospitalization Pre ... Dokter pengirim/ If it is a referral case, ...
Read more

Syarat Pengajuan Klaim | Rencanakan Masa Depan Anda Dari ...

... Investasi dapatkan Melalui AGENCY PRUDENTIAL ... • Surat Keterangan Dokter untuk Klaim Rawat Inap yang ... • Surat Keterangan Dokter Klaim ...
Read more