Stents liberadores de fármacos

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Information about Stents liberadores de fármacos
Health & Medicine

Published on March 21, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

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Stents coronarios liberadores de fármacos

DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTINEZ ADIESTRAMIENTO EN HEMODINÁMICA UMAE HE CMNO, GUADALAJARA, MÉXICO STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS

N Engl J Med 2013; 368:254-265

GIULIO G. STEFANINI • Interventional Cardiologist • Bern University Hospital, Bern, Switzerland DAVID R. HOLMES • Cardiologist • Mayo Clinic, Rochester • President ACC 2011-2012

ANTECEDENTES • Gruntzig en 1977: ACTP • Cierre abrupto del vaso por disección y reestenosis • Stents coronarios mejoraron la seguridad y eficacia de la ACTP • Sin embargo… Stents lesionan el vaso y provocan hiperplasia neointimal en el 30% de los pacientes  revascularización repetida • DES liberan agentes antiproliferativos  disminuyen revascularización repetida…. • PEROOOO.. En el Congreso ESC 2006 se cuestionó la seguridad a LARGO plazo de los DES N Engl J Med 2013; 368:254-265

ANTECEDENTES • A partir del congreso ESC 2006: • Se recomienda terapia dual por lo menos 1 año en DES • 2007: NEJM publica que DES tienen riesgo similar de muerte o infarto comparado con BMS pero MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT POSTERIOR AL AÑO  Industria ha desarrollado nuevas plataformas • Actualmente se implantan 500,000 DES anuales en USA N Engl J Med 2013; 368:254-265

COMPONENTES DEL DES • 3 COMPONENTES: • Plataforma metálica • Cubierta de polímero • Agente antiproliferativo N Engl J Med 2013; 368:254-265

PLATAFORMA METÁLICA • Acero inoxidable • Struts mas delgados  menor lesión endotelial  menor reestenosis y trombogenicidad • Cobalto-cromo • Mayor fuerza radial • Mayor radioopacidad • Platino-cromo • Excelente fuerza radial • Mejor amoldamiento N Engl J Med 2013; 368:254-265

CUBIERTA DE POLÍMERO • Porta la droga y permite su liberación prolongada • Actualmente los nuevos DES biodegradan el polímero posterior a la liberación de la droga, quedando como un BMS. N Engl J Med 2013; 368:254-265

N Engl J Med 2013; 368:254-265

N Engl J Med 2013; 368:254-265

AGENTES ANTIPROLIFERATIVOS • Moléculas altamente LIPOFILICAS • Tienen efectos inmunosupresores o antiproliferativos de las células musculares lisas N Engl J Med 2013; 368:254-265

DES APROVADOS POR LA FDA • DES de 1ra generación: • Acero inoxidable • Sirolimus o paclitaxel • DES de ultima generación: • Cobalto/cromo, platino/cromo • Struts mas delgados • Polímeros mas biocompatibles y durables • Sirolimus ya obsoleto • Paclitaxel casi reemplazado por completo N Engl J Med 2013; 368:254-265

BIOLOGÍA VASCULAR • CICATRIZACION ARTERIAL POST-ICP • DES inhiben hiperplasia neointimal pero permiten endotelización de los struts  efecto antiproliferativo excesivo  persistencia del polímero  inflamación crónica  trombosis • DES con SIROLIMUS/PACLITAXEL: impiden cicatrización endotelial  endotelización incompleta  neoateroesclerosis • STENT TROMBOSIS: debido a factores periprocedimiento, inflamación crónica, endotelización tardía N Engl J Med 2013; 368:254-265

PATRONES DE CICATRIZACION N Engl J Med 2013; 368:254-265

TROMBOSIS DE STENT • TEMPRANA (1m) • Factores periprocedimiento • Mala antiagregación • TARDÍA (<1 a) y MUY TARDIA (>1 a) • Inflamación crónica • Mala endotelización N Engl J Med 2013; 368:254-265

EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES • DES CON SIROLIMUS Y PACLITAXEL: • Disminuyen revascularización repetida comparado con BMS • Por cada 8 pacientes tratados con DES se evitaría una revascularización repetida comparada con BMS • Debilidades: • Mayor trombosis muy tardía del stent comparada con BMS, aunque es rara (0.2-0.6% para DES) • Misma mortalidad y riesgo de IAM comparado con BMS (10-20%) N Engl J Med 2013; 368:254-265

EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES • DES CON EVEROLIMUS: • Comparado con Paclitaxel: • Menor revascularización repetida, IAM y trombosis • Comparado con Sirolimus: • Menor trombosis tardía (0.2% vs 0.9%) • RR trombosis: 0.37 • RR IAM: 0.77 N Engl J Med 2013; 368:254-265

EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES DES CON ZOTAROLIMUS (ENDEAVOR): • Comparado con Paclitaxel: • Menor IAM (RR 0.66) • Comparado con Sirolimus: • PROTECT Trial: • Endeavor vs Cypher • Sin diferencias en IAM y muerte • Endeavor: mas revascularización repetida (5.6% vs 3.5%) p<0.001 • Cypher: mas trombosis muy tardía (1.1% vs 0.3%) p<0.001 • STENT RESOLUTE (ZOTAROLIMUS) • Comparado con Everolimus: sin diferencias en IAM, revascularización repetida, muerte y trombosis N Engl J Med 2013; 368:254-265

EVIDENCIA EN DES N Engl J Med 2013; 368:254-265

INDICACIONES PARA EL USO DE DES Mas trombosis muy tardía N Engl J Med 2013; 368:254-265

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA • ASA + Clopidogrel al menos 1 año: • Reduce muerte, IAM y EVC al año • Prasugrel y Ticagrelor: • Mas potentes y superiores a clopidogrel • Guías actuales: terapia dual AL MENOS 12 meses (I-B) • REAL-LATE y ZEST-LATE trials: • Terapia dual >1 año NO BRINDA BENEFICIO • PRODIGY trial: • Terapia dual por 6 meses similar a 24 meses pero con menos sangrado CONCLUSIÓN: NO HAY CONCLUSIÓN N Engl J Med 2013; 368:254-265

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA + ANTICOAGULACIÓN • WOEST trial: • What Is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting • Al parecer Clopidogrel + Anticoagulación es la mejor opción: • Adecuada protección a la trombosis • Menor riesgo de sangrado N Engl J Med 2013; 368:254-265

COSTO-EFECTIVIDAD • ES MAS ECONOMICO UTILIZAR BMS? • NO • El incremento de la revascularización repetida por BMS sobrepasa el ahorro de no usar DES N Engl J Med 2013; 368:254-265

DIRECTRICES FUTURAS • DES CON POLIMERO BIODEGRADABLE • Seguros y eficaces a largo plazo • Resultados similares a 1 año comparado con Everolimus • Se necesitan mas ensayos clínicos • Aun ninguno aprobado por la FDA • STENTS BIOREABSORBIBLES: • Concepto atractivo • Necesario evaluar eficacia y seguridad N Engl J Med 2013; 368:254-265

CONCLUSIONES • DES disminuyen el riesgo de reestenosis • DES de ultima generación con struts delgados y fármacos de la familia “limus” son mejores comparados con los DES de 1ra generación • La trombosis de stent es poco común y no es una limitante del uso de DES • DES pueden usarse en todos los escenarios clínicos, excepto que exista contraindicación para la terapia antiagregante dual N Engl J Med 2013; 368:254-265

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