Stent carotídeo: indicações, técnicas, desfechos imediatos e tardios – Marcos Antonio Marino (MG)

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Published on February 29, 2008

Author: sbhci

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STEN T C AR O TÍDEO INDICAÇÕE S, TÉCNIC AS E RESULTADOS Curitib a, Dezembro d e 2007 Mar co s Antôn io Mar ino Coor dena dor Depar tame nto He mo din âmica, Cardi olo gia e Radiol og ia Vascular I nterv encionis ta HOSPI TAL MADRE T ERE SA - BH - MG

DOENÇA ATEROTROMBÓTICA NOS EUA Annual Incidence Prevalence Mortality/ Yr (Mil lions) (Mil lions) (%) 1 2 2 Strok e 0.73 4.6 28 3 4 5 TIA 0.50 4.9 6.3 6 2† 2‡ ACS 2.3 * 12.6 45 7 8 9§ PAD --- 8 - 12 4 ,25 TIA = transient ischemic attack; AC = acute coronary syndrome; PAD = peripheral arterial disease. S * Includes unspecified angina pectoris;† includes history of MI or stable/unstable angina pectoris or both; ‡ CH defined as MI or fatal CHD; § patientswith critical limb ischemia, who have lo D west ABI values, have an annual mortality rate of 25% . o i l tro 9 ;2 1 2 ; . me c n e rt ss c a i n 0 a n o s ta i c l p a e n m . 1 . Brd e rck J , e t a . S ke . 1 9 8 9 :4 5 -4 1 2 A ri a H a A o i t o . 2 0 2 He rt a d Str ke S t ti a U d t ; 3 . Bro w e t a l . A e r k s h . rk ne n 0 0 i n l tro s c a o ss e e s . p l 0 0 n i Stro e A so c. 2 5 t In t St o e Co f re ce . 2 0 ; 4 . Na t o a S k e A so i ti n Pre R l a e A ri 2 5 , 2 0 ; 5 . De n s M, o 9 02 4 8 ti a o i l i g rve 9 9 i n l e te r a t a s i e te s s a o tro e t a l . Str ke . 1 9 ; 1 : 8 8 -5 3 ; 6 . Na o n l Hs p ta Dsch a r e Su y 1 9 . Na t o a C n rfo He l h St ti t cs /C n r fo rDi e se C n l a n Prv e ti n S ri s 1 , N . 5 . Se t mb r2 0 1 ; 7 Hi rc h AT e a . J A A 2 0 1 ; 8 : 3 7 3 2 ; 8 . Do r a n y JA, e t a l . Eu V sc S r . d e n o . e e 3 o1 1 pe e 0 . s , t l M . 0 2 6 1 1 -1 4 m d rJ a ug 1 9 1 ; : 3 - 3 ; 9 . Ha WR. NEn l J Me . 2 0 1 4 4 6 0 -1 2 1 . 9 51 21 3 i tt g d 0 ;3 :1 8 6

Dado s d a N ati onal Strok e Ass oci ati on (EU A): Dado s d a N ati onal Strok e Ass oci ati on (EU A): − − Os Acident es V as cula re s Ce reb rais são a 3ª c aus a de Os Acident es V as cula re s Ce reb rais são a 3ª c aus a de mort e nos Est ados Unidos mort e nos Est ados Unidos − − 730. 00 0 AV C’s/ano → 280.0 00 ó bitos 730. 00 0 AV C’s/ano → 280.0 00 óbitos − − Dos que sob re vive m 1 0-1 8% vão te r outro AV C e m 1 ano Dos que sob re vive m 10- 8% vão te r outro AV C e m 1 ano 0-1 − − Um a das prin cipais c aus as de inc apa cidade ffísi ca e m Um a das prin cipais c aus as de inc apa cidade fí si ca e m í adultos adultos » 4 milhões de am eric anos vive m co m sequ ela s de AV C » 4 milhões de am eric anos vive m co m sequ ela s de AV C − − Custo de U S$ 4 0 bilhões anu alment e (1 99 7) Custo de U S$ 4 0 bilhões anu alment e (1 99 7) − − A incidência aum enta co m a idad e: A incidência aum enta co m a idad e: » Par a cad a déc ada > 5 5 anos de idad e o risco de AV C » Par a cad a déc ada > 5 5 anos de idad e o risco de AV C dobra dobra » A maio ria ocor re em pe sso as a cim a de 6 5 anos d e » A maio ria ocor re em pe sso as a cim a de 6 5 anos d e idade idade

Acidentes Vasculares Cerebrais Infarto Lacunar Infarto Lacunar 20 % 20 % Ateroemb olismo Ca us as Cardía cas Ca us as Cardía cas Ateroemb olismo 1 6% 1 6% 40% 40% He morra gia He morra gia Ca us as Ca us as HSAE HSAE Intrace re bra ll Intrace re bra Ra ra s Ra ra s 5% 5% 15% 15% 4% 4%

Risco de AVC após AIT % 25 25 20 20 2 0,1 2 0,1 15 15 14 ,3 14 ,3 10 10 1 0, 3 1 0, 3 5 5 5 ,5 5 ,5 0 0 48 h 48 h 7d 7d 30 d 30 d 90 d 90 d

Duplex Scan Carotídeo

Angio- Angio -Ressonância Angio-Ressonância

Angiotomografia

Algorit mo p ar a Diagnó stico Atu al de Algorit mo p ar a Diagnó stico Atu al de Doen ça C arotíd ea Ext racr an eana Doen ça C arotíd ea Ext racr an eana Suspeita d e doenç a ca rotídea ext ra cr ane ana US Dup lex carotídeo < 50% estenose 50 - 99% estenose com quadro c lín ico Oclusão Apropriado F /U USD MRA Cirurgia USD/MRA conf iável? Si m Não Med Rx Stent Apropriado F /U USD Angio

Estudos Randomizados NASCET :: NASCET N Engl J Med 1991; N Engl J Med 1991; ((NorthA merican Sy mpto matic Endarterectomy Tria l) North A merican Sy mpto matic Endarterectomy Tria l) l) 559 p. S into má ticos co m estenose > 70 % má 559 p. S into máticos co m estenose > 70 % Trtto. Cl íínico → 26% de A VC após 2 anos o. Tr o. Cl n ico → 26% de A VC apó 2 anos após Cir urgia Cir urgia → 9% de A VC após 2 anos → 9% de A VC apó 2 anos após (reduç (reduç ão do risco = 65 %) (redução do risco = 65 %) ECST :: ECST Lancet 1991; Lancet 1991; ((European Carot id Surgery Tria l) Eur opean Carot id Surgery Tria l) l) 778 p. Si ntomá tic os co m estenose > 70% 778 p. Sintomá ntomátic os co m estenose > 70% Trtto. Cl íínico → 16,8% de A VC após 3 anos o. Tr o. Cl nico → 16,8% de A VC apó 3 anos após Cir urgia Cir urgia → 2,8 % de AVC ap ós 3 a nos → 2,8 % de AVC ap ós 3 a nos Nenhu m be nef ício da c irurg ia e m estenoses < 30% nefí Nenhu m be nefício da c irurg ia e m estenoses < 30% Benefí Benef ício incerto para estenoses e ntre 30 e 69 % Benefício incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %

Estudos Randomizados ACAS: ACAS: ACAS: Stroke 1994; Stroke 1994; ((Asympto mati c Ca rotid Athe ros clero sis Stud y) As ympto mati c Ca rotid Athe ros clero sis Stud y) y) •• 1662 p. As sintom áticos com e steno se > 6 0% 1662 p. As sintom áticos com e steno se > 6 0% to. Clí to. Cl í nico •• Tr to. Clínico → 10,6% de AV C ap ó s 5 anos Tr → 10,6% de AV C apó 5 anos após Cirurgia Cirurgia → 4,8% de A VC ap ó s 5 ano s → 4,8% de A VC apó s 5 ano s apó •• Vantagem inc ert a e m mulher es Vantagem inc ert a e m mulher es

Critérios de exclusão NASCET Candi datos po bres para e ndar terectom ia Candi datos po bres para e ndar terectom ia − Idade > 79 an os − Idade > 79 an os −IAM < 6 meses − Endartere cto mia iipsilateral − Endartere cto mia psilateral − Diabetes o u hi perte nsão − Diabetes o u hi perte nsão prév ia prév ia não c on trola da não c on trola da − Esten ose in tracranial > − Esten ose in tracranial > − Endartere cto mia − Endartere cto mia lesão caro tíde a lesão caro tíde a con tralateral < 4 mes es con tralateral < 4 mes es − Insu ficiênci a p ulm onar, − Insu ficiênci a p ulm onar, − Disfu nçã o ne urol ógica − Disfu nçã o ne urol ógica hepá tica e ren al hepá tica e ren al progres siv a progres siv a − Angi na iinstáv el − Angi na nstáv el − Cirurgia mai or < 30 dias − Cirurgia mai or < 30 dias

NASCET Morbi- Morbi-mortalidade em 30 dias Morbi-mortalidade AV C + òbito 10 % Para lisi a de ne rvos cr ani anos 7 ,6% Hema to ma Cer vica l 5 ,8% 5,5% Infecção de Ferida 3, 4% IAM 2,4 % ICC 0, 9% 0 ,6% 0% Arr itmi a/o utro pr obl ema C V Morbi-mortalidade Tota l = 26,2%

Terapêutica Endovascular − − Objetivo: reduzir morbi - mortalidad e Objetivo: reduzir morbi- mortalidad e morbi- − − Históri a: Históri a: » 197 7: E xperi ência » 1977: E xperi ência 7: em animai s (K. Mathi as) em animai s (K. Mathi as) » 197 9: P rimei ra angiopla stia e m humano s: DFM » 1979: P rimei ra angiopla stia e m humano s: DFM 9: (Mathia s) (Mathia s) » 198 0: P rimei ra angiopla stia e m les ão at eros cle rótica » 1980: P rimei ra angiopla stia e m les ão at eros cle rótica 0: ((Kerber )) Ke rber » 198 6: P rote ção C er ebr al ((Theron) » 1986: P rote ção C er ebr al (Theron ) 6: Theron) » 198 9: P rimei ro implante d e Stent e m A. » 1989: P rimei ro implante d e Stent e m A. 9: Carótid a Carótid a Interna (M athia s) Interna (M athia s) » Últimos anos: a van ço técni co e do mat erial utilizado » Últimos anos: a van ço técni co e do mat erial utilizado (cat ete re s, Stent s, Siste ma s de P rote ção C er ebr al, (cat ete re s, Stent s, Siste ma s de P rote ção C er ebr al, etc.) → técnica mai s difundida etc.) → técnica mai s difundida

STENT CAROTÍDEO Trial R ando mizad o: C AVAT AS Trial R ando mizad o: C AVAT AS − CEA - C omp licaçõ es 6% − CEA - C omp licaçõ es 6% − Ang ioplastia - Co mp licaçõ es 6% − Ang ioplastia - Co mp licaçõ es 6% − Evento s Lo ngo Pr azo - Sim ilar − Evento s Lo ngo Pr azo - Sim ilar

O Crescimento do Stent Carotídeo − − Não há apoio de so ciedad es espe cializad as Não há apoio de so ciedad es espe cializad as − − Sem suporte finan cei ro das m edicina s de grupo Sem suporte finan cei ro das m edicina s de grupo

STEN T C AR O TÍDEO STEN T C AR O TÍDEO Fatores que aum entam o risco de Revascular ização Carotídea Cirurgia Ree steno se Interv ençõe s Pes coço r adical Idosos Tortuosidade Radia ção Trombos Pobre A ce sso Lesõe s Alta/ Bai xa AVC AGUDOS Calcific aç ão Se ve ra Oclusão Cont rala ter al

Stent Carotídeo Em bolização Cerebral − Embo liz ação cereb ral o cor re sempr e − Embo liz ação cereb ral o cor re sempr e − > 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos − > 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos − Stent Carotíd eo d eve som ent e ser r ealizad o − Stent Carotíd eo d eve som ent e ser r ealizad o com: com: Proteção Cerebral

Stent Carotídeo Prot eção Cereb ral: Prot eção Cereb ral: − − Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de placa, tro mbos, fibrina) e ventu alm ente liber ado durant e a placa, tro mbos, fibrina) e ventu alm ente liber ado durant e a abordag em da le são abordag em da le são − Tipos: − Tipos: » Oclus ão tem porária por balão + aspira ção » Oclus ão tem porária por balão + aspira ção » Filtros » Filtros

Filtros

Filtros

Implante Ideal do Filtro

SAPPHIR E SAPPHIR E Pacientes Randomizados Eventos - 30 dias Eventos Eventos Stent (156 pts) Stent (156 pts ) pts) CEA (151 pts) CEA (151 pts ) pts) [95% CI] [95% CI] [95%CI] [95%CI] p Va lue p Va lue Morte Morte 0.6% 0.6% 2.0% 2.0% 0.36 0.36 AVC AVC 3.8% 3.8% 5.3% 5.3% 0.59 0.59 Maior ips ilateral Maior ips ilateral 0.0% 0.0% 1.3% 1.3% 0.24 0.24 Maior não ipsi lateral Maior não ipsi lateral 0.6% 0.6% 0.7% 0.7% > 0.99 > 0.99 Menor ipsi lateral Menor ipsi lateral 3.2% 3.2% 3.3% 3.3% > 0.99 > 0.99 Menor não ipsi lateral Menor não ipsi lateral 0.6% 0.6% 0.0% 0.0% > 0.99 > 0.99 IAM (Q ou Não Q) IAM (Q ou Não Q) 2.6% 2.6% 7.3% 7.3% 0.07 0.07 Morte // AVC Morte AVC 4.5% 4.5% 6.6% 6.6% 0.46 0.46 Morte/AVC/Iam Morte/AVC/Iam 5.8% 5.8% 12.6% 12.6% 0.047 0.047

Resultados a longo prazo − Evento s maior es em 3 an os − Evento s maior es em 3 an os »Stent 25,5% X endarterectom ia 30,3% ( p= 0,231) »Stent 25,5% X endarterectom ia 30,3% (p= 0,231) 0,231) − Morte em 3 ano s − Morte em 3 ano s »Stent 20,0% X endarterectom ia 24,2% ( p= 0,280) »Stent 20,0% X endarterectom ia 24,2% (p= 0,280) 0,280) − AVC ipsilateral em 3 an os (todos AVC d e 30 dias) − AVC ipsilateral em 3 an os (todos AVC d e 30 dias) »Stent 7,1% X end art er ecto mia 6,7% ( p=0 ,945) p=0,945) »Stent 7,1% X end art er ecto mia 6,7% (p=0,945) − Necessid ad e d e r evascular iz ação no mesmo vaso − Necessid ad e d e r evascular iz ação no mesmo vaso »Stent 3,0% X end art er ecto mia 7,1% ( p=0 ,084) p=0,084) »Stent 3,0% X end art er ecto mia 7,1% (p=0,084) SAPPHIR E SAPPHIR E

High Risk Patients Major Registry 30 Day Results

CAPTURE: Eventos primários <31 dias comparado ao ARCHeR

Resultados a longo prazo − Necessida de de rev ascularização − Necessida de de rev ascularização − 2,2% em 1 ano − 2,2% em 1 ano

EVA – 3S Trial − Rando miz ado – 527 p acientes − Rando miz ado – 527 p acientes − Inter romp ido pr eco cem ent e po r r azõ es d e − Inter romp ido pr eco cem ent e po r r azõ es d e segur ança segur ança − Resultado ao s 30 dias d e AVC ou mort e: − Resultado ao s 30 dias d e AVC ou mort e: − End arterecto mia = 3,9% − End arterecto mia = 3,9% − Stent carot ídeo = 9,6% − Stent carot ídeo = 9,6% − Resultado ao s 6 meses d e AVC ou mo rte: − Resultado ao s 6 meses d e AVC ou mo rte: − End arterecto mia = 6,1% − End arterecto mia = 6,1% − Stent carot ídeo = 11,7% ( p=0,02) − Stent carot ídeo = 11,7% (p=0,02) (p=0,02)

EVA-3S: Conclusões EVA- EVA-3S: − Para pacient es simtom áticos (>60% ) com risco − Para pacient es simtom áticos (>60% ) com risco cir úrgico aceitáv el, taxas d e mort e e AVC for am cir úrgico aceitáv el, taxas d e mort e e AVC for am mais baixos com end art er ectomia do q ue co m mais baixos com end art er ectomia do q ue co m stent .. stent

EVA-3S Trial: Limitações EVA- EVA-3S Trial: -- Prot eção distal foi “r ecom end ad a” so ment e apó s Prot eção distal foi “r ecom end ad a” so ment e apó s Fever eiro de 2003 (50% d a du ração do estudo) .. Fever eiro de 2003 (50% d a du ração do estudo) -- AVC e mort e d e 30 d ias: AVC e mort e d e 30 d ias: -- Sem p roteção d ist al = 25% ( 5 em 20) Sem p roteção d ist al = 25% ( 5 em 20) -- Com p roteção d ist al = 7,9% (18 d e 227) Com p roteção d ist al = 7,9% (18 d e 227)

EVA-3S: Limitações EVA- EVA-3S: −Incidência d e IAM n ão foi r elatada. −Incidência d e IAM n ão foi r elatada. - (Incidência r eduz ida d e IAM foi um do s - (Incidência r eduz ida d e IAM foi um do s ben efício s ident ificad os no estudo SAPPH IRE) ben efício s ident ificad os no estudo SAPPH IRE) -- Som ent e 30 dias e 6 meses d e follo w up Som ent e 30 dias e 6 meses d e follo w up -- (Ap esar do estudo t er in iciad o em 2000) (Ap esar do estudo t er in iciad o em 2000)

EVA-3S: Limitações EVA- EVA-3S: − Experiência: − Experiência: − Cirurgi ões Vasc ulares: − Cirurgi ões Vasculares: ulares: -- Necessári o 25 e ndar terectomias /an o. Necessári o 25 e ndar terectomias /ano. o. − Interv encio nistas: − Interv encionistas: nistas: -- Necessário 1 2 ste nts car otí deos o u 35 ste nts em tro nco Necessário 1 2 ste nts car otí deos o u 35 ste nts em tro nco supra- supra- aórti cos c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos. supra-aórti cos c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos. -- Permiti do rece ber trei nam ento e cre dencia me nte dura nte Permiti do rece ber trei nam ento e cre dencia me nte dura nte o estud o. o estud o. -- Permiti do o us o de nov os s ten ts so men te a pós 2 c asos. Permiti do o us o de nov os s ten ts so men te a pós 2 casos. asos.

EVA – 3S Trial − IN TERPRE TA ÇÃ O DE RES UL TAD OS − IN TERPRE TA ÇÃ O DE RES UL TAD OS » Primeiros 20 c asos, fora m realizad os se m pr oteçã o » Primeiros 20 c asos, fora m realizad os se m pr oteçã o cerebral (I ncidê ncia AVC-25% )) cerebral (I ncidê ncia AVC- AVC-25% » Alta in cidê ncia AV C – Primeir o dia do proc edi men to » Alta in cidê ncia AV C – Primeir o dia do proc edi men to (pro ble mas téc nico s na iinterv ençã o) (pro ble mas téc nico s na nterv ençã o) » 32% dos pacien tes u tilizaram mo no terapi a » 32% dos pacien tes u tilizaram mo no terapi a anti plaq uetária anti plaq uetária » “Curv a de apren dizad o” – Operad ores co m po uca » “Curv a de apren dizad o” – Operad ores co m po uca experiênci a (02 proce dime ntos) experiênci a (02 proce dime ntos) » Utilizaram 5 tip os difere ntes de Ste nts e 07 di feren tes » Utilizaram 5 tip os difere ntes de Ste nts e 07 di feren tes sistema de proteção Cerebral sistema de proteção Cerebral

CREATE High Risk Registry EV3 Stent + Spider Filter EV3 Stent + Spider Filter Resultados em 30 dias Resultados em 30 dias − AVC, mort e e IAM − AVC, mort e e IAM 6,2% 6,2% − AVC maior − AVC maior 3,5% 3,5% − Hemo rr agias − Hemo rr agias 1,3% 1,3% − Fator es d e r isco − Fator es d e r isco Est eno se carotíd ea sintom ática Est eno se carotíd ea sintom ática Insuf iciên cia r enal Insuf iciên cia r enal Duração d a p er m anência do f iltro Duração d a p er m anência do f iltro

SPACE Trial RPCT ( SX) RPCT ( SX) N=1200 N=1200 − Morte, AVC e IAM - 30 dias − Morte, AVC e IAM - 30 dias − Stent carot ídeo − Stent carot ídeo 6,8% 6,8% − End arterecto mia − End arterecto mia 6,3% 6,3% p = 0,09 p = 0,09 End arterecto mia melhor em p acientes ido so s End arterecto mia melhor em p acientes ido so s

What to learn from SPACE − No im provem ent of carotid surg er y ov er 20 years − No im provem ent of carotid surg er y ov er 20 years (NASCET ,, ECST) (NASCET ECST) − CEA and C AS ab ove 6% M&M rat e − CEA and C AS ab ove 6% M&M rat e − Too m an y lo w volu me cent er s in th e C AS g roup − Too m an y lo w volu me cent er s in th e C AS g roup ( enrollm ent 1- 80 p atients/center) (enrollm ent 1- 80 patients/center) atients/center) − Tecnical f ailur e r ate > 3% - Exp er ience and skill of − Tecnical f ailur e r ate > 3% - Exp er ience and skill of center s unsatisf ying center s unsatisf ying

COMPL IC AÇ ÕES AGUD AS EM PACIENT ES IDOSO SUBM ET IDOS À ANGIOPL ASTIA C AROT ÍDEA EXTR A- CR ANIAN A COM STENT A- Orlando, V. R. , Fuscaldi- Corrêa; T.A. , Vasconcelo A. J. v. S. , Crepaldi, J.R., Pena, Fuscaldi- Corrêa; s, Crepaldi, M. I. , Rabelo, W., Marino, R.L., Marino, M. A (1)SERVI O DE HEMODINÂMICA E RADIOLOGIA INTE Ç RVENCIONISTA DO HOSPITAL MADRE TERESA, BELOHORIZONTE, MG

Objetivo: Aval iar a freq üê nci a d e com pl icaç õe s ag ud as d a an gi op last ia icaç carotí carot í d ea c om ste nt em p aci ent es i dos os. Métodos: • No p erí o do d e 0 5/1 99 7 a 0 5/20 06 fo ram r ea liz ad as 9 8 erí ang io pl asti as car ot í de as n o n osso s erv iço. otí iç • 74 p aci ent es fora m se lec io na dos ( 37 m ul her es e 3 7 h ome ns) com i da de mí n im a de 60 a no s (86, 7 ± 6,2 an os). mí • 48 (6 4,9 %) re al iza das c om d isp osit ivo de pr oteç ão.oteç • Pesq uis a d e fator es d e risc o pa ra d oe nç a ater oscl erót ica, nç eró ica, coro nar io pati a e o cl usã o car ot í de a bi lat era l. otí • Sinto mátic os x a ssi ntom ático s. má • O grau de e sten ose v asc ul ar mí ni mo de 7 0%. mí • Com pl icaç õe s ag ud as. icaç

Resultados • Sucesso em 99,97% dos caso s. • A utilização de dispositivo de proteção distal eliminou a ocorrê ncia ocorrência de complicações graves como AVC durante o procedimento (OR: 3,79; p=0,051). =0,051). Complicações agudas: 1)GRAVES: 1) GRAVES: • 2 paci ntes(2, %) apresentaram ACV isquêmi o hemi féri o um deles e 7 c s c deles evol indo com óbito. Ambos não estavam usando proteção cerebral. u 2)MODERADAS 2) MODERADAS em: - 2(2,7% hipotensão e bradicardia ): • 2(2,7%) por vasoespasm e hemiparesia tem o porários, todos com recuperação total e espontânea, • 1(1,4%) por hemorragia no local de punção e necessi ade de trans fusão de d transfusão hemoderi ados . v ados. 3)LEVES: 3) LEVES: • 2(2,7%) paci ntes, hematom do local de punção. e a

Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) Trial Overview and Update

CREST TRIAL − − Ess enti all y an all-c omers tri al of C EA vs Stenting for Ess enti all y an all-c omers tri al of C EA vs Stenting for patients with signific ant c ar otid diseas e: patients with signific ant c ar otid diseas e: »>50% dis ease with s ymptoms in di seas e »>50% dis ease with s ymptoms in di seas e distribution OR, distribution OR, »≥60% diseas e and as ymptomatic »≥60% diseas e and as ymptomatic »Must be candidates for s urger y or stent: C ar diol og y, »Must be candidates for s urger y or stent: C ar diol og y, IR, Vasc ular Surger y, Neur olog y IR, Vasc ular Surger y, Neur olog y »Primar y Endpoint: 30-day inci dence death, M I, CVA »Primar y Endpoint: 30-day inci dence death, M I, CVA

Carotid Revasculariz ation Endarterectomy vs. Stenting Trial Recruitme nt i n CRES T - Goal -2500 - T otal number of randomize d subjects (15/09/06)-1332 * Symptomatic – 816 * Asymptomatic – 513

O que o CREST irá nos ensinar que nós ainda não conhecemos? − Diferenç as d o EVA- 3S − Diferenç as d o EVA- EVA-3S » Proteçã o em bólic a dis tal na mai oria d os pac ien tes » Proteçã o em bólic a dis tal na mai oria d os pac ien tes » Niv elamento de to dos cirurgi ões e iinterv enci onis tas » Niv elamento de to dos cirurgi ões e nterv enci onis tas » Moni torar taxas de IA M » Moni torar taxas de IA M » Terapia a nti plaq uetária d upla e m tod os p acien tes » Terapia a nti plaq uetária d upla e m tod os p acien tes » Resultad os a lo ng o praz o » Resultad os a lo ng o praz o » Credenc iame nto in terv encio nista mais ri goros o » Credenc iame nto in terv encio nista mais ri goros o − O CRES T ag ora é mais iimp orta nte que nu nca − O CRES T ag ora é mais mp orta nte que nu nca

Técnicas complementares − Maio ria d as evidências mo str a qu e o s St ents n ão − Maio ria d as evidências mo str a qu e o s St ents n ão são inf er ior es em eficácia e segu rança se são inf er ior es em eficácia e segu rança se comp ar ado s às end art er ecto mias. comp ar ado s às end art er ectomias. mias. » ARCH eR , C aRESS , SAPPH IRE » ARCH eR, C aRESS, SAPPH IRE eR, aRESS, − Sab emos qu ais p acientes não são adeq uad os − Sab emos qu ais p acientes não são adeq uad os par a end art er ecto mia...po r EXPER IÊNCIA! par a end art er ectomia...po r EXPER IÊNCIA! mia...po − Est amo s ap ren den do qu ais pacient es n ão são − Est amo s ap ren den do qu ais pacient es n ão são ad equados p ar a stent s carotíd eo s... De estudo s e ad equados p ar a stent s carotíd eo s... De estudo s e exper iência! exper iência!

Doenças carotídeas: Previsões Futuras − − Stent c arotídeo s er á o trat a mento pr edominant e par a es sa do ença Stent c arotídeo s er á o trat a mento pr edominant e par a es sa do ença (>90% dos ca sos) nos pró ximo s 5-1 0 ano s. (>90% dos ca sos) nos pró ximo s 5- 0 ano s. 5-1 − − Todos cirurgiões va scula re s do futuro est ar ão tr einados e m Todos cirurgiões va scula re s do futuro est ar ão tr einados e m ambos p rocedi mento s (cirú rgico e endov as cular )) no manus eio da ambos p rocedi mento s (cirú rgico e endov as cular no manus eio da doença da ca rótida doença da ca rótida − − Curso s de tr eina mento e r eci clage m e spe cificos pa ra ar ea Curso s de tr eina mento e r eci clage m e spe cificos pa ra ar ea ext ra cardí ac a ext ra cardí ac a − − Instituições que impl em enta m equipe s multidisciplinar es na Instituições que impl em enta m equipe s multidisciplinar es na abordag em da s doenç as da ca rótida irão most rar melhor es abordag em da s doenç as da ca rótida irão most rar melhor es result ados e menor es ttax as de complic açõ es. result ados e menor es ax as de complic açõ es. − − Protocolos de indica çõe s e c red encia mento d e inter vencionist as. Protocolos de indica çõe s e c red encia mento d e inter vencionist as.

Trombólise Intracerebral com t-pa t-pa

Conclusões − Stent carot ídeo e end arterecto mia são − Stent carot ídeo e end arterecto mia são comp lem entares comp lem entares − Pacient es d e alto risco p ar a end art er ecto mia − Pacient es d e alto risco p ar a end art er ecto mia dever iam ser t rat ado s po r stent car otíd eo: dever iam ser t rat ado s po r stent car otíd eo: eficácia provad a co m menos r isco eficácia provad a co m menos r isco − Pacient es assinto m áticos m er ecem tr atam ento... − Pacient es assinto m áticos m er ecem tr atam ento... Nós ain da n ão sabemo s qu al é o melhor .. Nós ain da n ão sabemo s qu al é o melhor

Clinical Superiori dad e equi poise end ov ascular =

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