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Specificitekineasthmecabillic Gtk08

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Information about Specificitekineasthmecabillic Gtk08

Published on February 19, 2008

Author: pgouilly

Source: slideshare.net

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Y-a-t’il une spécificité de l’approche du Kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique ? M.Cabillic et E.Beauvois, G.Bouric, H.Gauchez, H.Tilly

M.Cabillic et

E.Beauvois, G.Bouric,

H.Gauchez, H.Tilly

Enquête (1) Professionnels interrogés : 12 Infirmières 12 Pneumologues 7 Pédiatres 17 Kinésithérapeutes :

Professionnels interrogés :

12 Infirmières

12 Pneumologues

7 Pédiatres

17 Kinésithérapeutes :

Enquête (2) Question posée : Dans la prise en charge du patient asthmatique, quelle est selon vous la spécificité de la kinésithérapie ?

Question posée :

Dans la prise en charge du patient asthmatique, quelle est selon vous la spécificité de la kinésithérapie ?

Infirmières (n=12)

Pneumologues (n=12)

Pédiatres (n=7)

Kinésithérapeutes (n=17)

Kinésithérapeutes Groupe total (n=17)

Kinésithérapeutes 78 % Ecole de l’asthme Groupe libéraux (n=9)

Y-a-t’il une spécificité de l’approche du Kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique  ? 1) Kinésithérapie en dehors des périodes aiguës 2) Kinésithérapie en périodes aiguës 3) Actes kinésithérapiques

1) Kinésithérapie en dehors des périodes aiguës

2) Kinésithérapie en périodes aiguës

3) Actes kinésithérapiques

Kinésithérapie en dehors des périodes aiguës 1) Participation au contrôle de l’asthme 2) Participation à l’éducation thérapeutique

1) Participation au contrôle de l’asthme

2) Participation à l’éducation thérapeutique

1) Participer au contrôle de l’asthme   Critères pour le contrôle de l’asthme [1] [1] Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. ANAES (HAS) sep. 2004 Paramètres Fréquence ou valeur 1 Symptômes diurnes < 4 jours/semaine 2 Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine 3 Activité physique Normale 4 Exacerbations Légères, peu fréquentes 5 Absentéisme professionnel ou scolaire Aucun 6 Utilisation de bêta2 mimétiques < 4 doses/semaine 7 VEMS ou DEP > 85% de la meilleure valeur personnelle 8 Variation du DEP < 15% de variation diurne

Critères pour le contrôle de l’asthme [1]

1) Participer au contrôle de l’asthmatique Le kinésithérapeute : Participe activement au contrôle de l’asthme. L’exercice libéral lui donne une place de choix (éducation, surveillance, suivi). Très sensibilisé au domaine de l’activité physique, aux symptômes de l’exacerbation. Interlocuteur privilégié pour le patient (aspect relationnel, durée et fréquence des séances). « Par sa connaissance de la mécanique ventilatoire, il est un acteur privilégié dans l’apprentissage, le contrôle de la bonne réalisation des thérapies inhalées, et du DEP. » [2] [2] E.Beauvois. Bases de la prise en charge de l’asthmatique. Profession kinésithérapeute N°15

Le kinésithérapeute :

Participe activement au contrôle de l’asthme.

L’exercice libéral lui donne une place de choix (éducation, surveillance, suivi).

Très sensibilisé au domaine de l’activité physique, aux symptômes de l’exacerbation.

Interlocuteur privilégié pour le patient (aspect relationnel, durée et fréquence des séances).

« Par sa connaissance de la mécanique ventilatoire, il est un acteur privilégié dans l’apprentissage, le contrôle de la bonne réalisation des thérapies inhalées, et du DEP. » [2]

Kinésithérapie en dehors des périodes aiguës 1) Participation au contrôle de l’asthme 2) Participation à l’éducation thérapeutique

1) Participation au contrôle de l’asthme

2) Participation à l’éducation thérapeutique

Education thérapeutique Approche pluri-professionnelle (médecin, kinésithérapeute, infirmière, psychologue,…), 4 étapes  : le diagnostic éducatif, le contrat d’éducation, la mise en œuvre du programme éducatif, l’évaluation du patient et du programme. [3] [3] Education thérapeutique du patient asthmatique – adulte et adolescent. Recommandations ANAES (HAS) juin 2001

Approche pluri-professionnelle (médecin, kinésithérapeute, infirmière, psychologue,…),

4 étapes  :

le diagnostic éducatif,

le contrat d’éducation,

la mise en œuvre du programme éducatif,

l’évaluation du patient et du programme. [3]

Education thérapeutique Réaliser un diagnostic éducatif : [4] Qui est-il ? (psycho-affectif) Qu’est-ce qu’il a ? (biomédical) Qu’est-ce qu’il sait de sa maladie ? (cognitif) Qu’est-ce qu’il fait ? (socio-professionnel) Quelles sont les attentes du patient ? Élaboration d’un diagnostic éducatif : Rôle non spécifique Réalisation d’un diagnostic kinésithérapique : Rôle spécifique [5] [4] R.Gagnayre, Y.Magar, JF.d’Ivernois. Eduquer le patient asthmatique. Ed Vigot, 1998 [5] D.Pignier, C.Dubreuil. Asthme et éducation. Kinésithér. Scient. ; sept. 1997, n°370 :37-43

Réaliser un diagnostic éducatif : [4]

Qui est-il ? (psycho-affectif)

Qu’est-ce qu’il a ? (biomédical)

Qu’est-ce qu’il sait de sa maladie ? (cognitif)

Qu’est-ce qu’il fait ? (socio-professionnel)

Quelles sont les attentes du patient ?

Élaboration d’un diagnostic éducatif : Rôle non spécifique

Réalisation d’un diagnostic kinésithérapique : Rôle spécifique [5]

Education thérapeutique Atelier du souffle   (domaine sensori moteur) : [6] Apprentissage de la ventilation diaphragmatique Découverte de l’expiration Etapes de m esure D.E.P. Etre capable de ventiler du V.R.I. au V.R.E. Travaille de l’inspiration (douce odeur …) Etapes pour la thérapie d’inhalation Pré-requis pour une utilisation correcte des traitements [6] P.-L. Gnos, P. Gouilly. Place du kinésithérapeute dans la prévention de l'asthme de l'adulte. Annales de kinésithérapie. Vol 190, n°2 Avril 1998. p15

Atelier du souffle   (domaine sensori moteur) : [6]

Apprentissage de la ventilation diaphragmatique

Découverte de l’expiration

Etapes de m esure D.E.P.

Etre capable de ventiler du V.R.I. au V.R.E.

Travaille de l’inspiration (douce odeur …)

Etapes pour la thérapie d’inhalation

Pré-requis pour une utilisation correcte des traitements

Education thérapeutique Le kinésithérapeute : Importance de son rôle dans les réseaux libéraux « Rôle plus spécifique dans : la valorisation corporelle du patient (exercices ventilatoires, relaxation,…), les activités physiques dans le contrôle et réadaptation du patient » [7] [7] F.Bridon. Education thérapeutique du patient asthmatique de l’adulte et de l’adolescent. Recommandations ANAES. Kinéréa. 2002 n°33, 22-26

Le kinésithérapeute :

Importance de son rôle dans les réseaux libéraux

« Rôle plus spécifique dans :

la valorisation corporelle du patient (exercices ventilatoires, relaxation,…),

les activités physiques dans le contrôle et réadaptation du patient » [7]

Y-a-t’il une spécificité de l’approche du Kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique  ? 1) Kinésithérapie en dehors des périodes aiguës 2) Kinésithérapie en périodes aiguës 3) Actes kinésithérapiques

1) Kinésithérapie en dehors des périodes aiguës

2) Kinésithérapie en périodes aiguës

3) Actes kinésithérapiques

2) Evaluation de l’A.A.G. [1] Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. ANAES (HAS) sept.2004 Asthme Aigu Grave défini chez l’adulte par l’un des signes suivants [1] Pouls >110/min, Fréquence respiratoire ≥ 25 /min Impossibilité de terminer les phrases en un seul cycle respiratoire DEP ≤ 50% de la théorique ou de la meilleure valeur connue du patient Bradycardie Hypotension Silence auscultatoire Cyanose Confusion ou coma Epuisement

(2) Kinésithérapie en périodes aiguës Kinésithérapeute   (1) : Connaissances physiopathologiques de la maladie, connaissances techniques (aérosolthérapie, auscultation,…)    Importance : de l’exercice libéral pour la surveillance, le dépistage des signes d’aggravation révélateurs d’un A.A.G.  [8] , de la nécessité d’un kinésithérapeute expérimenté. [8] D.Delplanque. Quelle compétence kinésithérapique face à une crise d’asthme aiguë grave au cabinet ? Actualités en kinésithérapie de réanimation. 2003, pp 85-88. Elsevier

Kinésithérapeute   (1) :

Connaissances physiopathologiques de la maladie,

connaissances techniques (aérosolthérapie, auscultation,…) 

  Importance :

de l’exercice libéral pour la surveillance, le dépistage des signes d’aggravation révélateurs d’un A.A.G.  [8] ,

de la nécessité d’un kinésithérapeute expérimenté.

(2) Kinésithérapie en périodes aiguës Kinésithérapeute (2) : « En milieu hospitalier (soins intensifs) : Participation, à la prise en charge des asthmatiques en crise (surveillance du patient (SpO2, DEP), mise en route de l’aérosolthérapie,…)  » [9]. Nécessité d’un kinésithérapeute expérimenté [9] C.Dubreuil. Quelle est la place du kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique ? Rev Mal Respir 2006 ; 22 : 4S54-4S56

Kinésithérapeute (2) :

« En milieu hospitalier (soins intensifs) :

Participation, à la prise en charge des asthmatiques en crise (surveillance du patient (SpO2, DEP), mise en route de l’aérosolthérapie,…)  » [9].

Nécessité d’un kinésithérapeute expérimenté

(2) Kinésithérapie en périodes aigües « Le kinésithérapeute a sa place face à un patient présentant un bronchospasme, cette place est peu connue du prescripteur. Il optimise la prise de l’aérosol, Sécurise le patient, le calme Tout en restant vigilant sur les complications éventuelles. » [10] [10] P.Gouilly. Existe-t’il une kinésithérapie respiratoire du bronchospasme ? Ann. Kinésithér., 2001, t.28,

« Le kinésithérapeute a sa place face à un patient présentant un bronchospasme, cette place est peu connue du prescripteur.

Il optimise la prise de l’aérosol,

Sécurise le patient, le calme

Tout en restant vigilant sur les complications éventuelles. » [10]

Y-a-t’il une spécificité de l’approche du Kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique  ? 1) Kinésithérapie en dehors des périodes aiguës 2) Kinésithérapie en périodes aiguës 3) Actes kinésithérapiques

1) Kinésithérapie en dehors des périodes aiguës

2) Kinésithérapie en périodes aiguës

3) Actes kinésithérapiques

3) Actes Kinésithérapiques   Massage, étirements  : Champ de compétence spécifique du kinésithérapeute (massage), favorise la détente des masses musculaires contracturées, et l’amélioration de la ventilation [11] Evaluation : sans niveau de preuve en aigu [12] [11] Field T; Henteleff T. Children with asthma have improved pulmonary functions after massage therapy. J Pediatr, 132(5):854-8 1998 May [12] Gouilly P. Intérêt du massage réflexe dans l’asthme. Cahiers Kiné 1992

Massage, étirements  :

Champ de compétence spécifique du kinésithérapeute (massage), favorise la détente des masses musculaires contracturées, et l’amélioration de la ventilation [11]

Evaluation : sans niveau de preuve en aigu [12]

3) Actes Kinésithérapiques   Détente du patient  : relaxation,… « Il y a des évidences que la relaxation musculaire améliore la fonction pulmonaire de patients avec un asthme» [12]  ; Augmenterait le D.E.P. [13] Aide pour lutter contre la panique liée à l’étouffement. [10] Le kinésithérapeute est un acteur privilégié [10] P.Gouilly. Existe-t’il une kinésithérapie respiratoire du bronchospasme ? Ann. Kinésithér., 2001, t.28, [12] A.Huntley, A.R.White, E.Ernst. Relaxation therapies for asthma : a systematic review. Thorax 2002; 57: 127-131 [13] A.B. Alexander, D.R. MIklich, H. Hershkoff. The immediate effects of systematic relaxation training on peak expiratory flow rates in asthmatic children. Psychosomatic Medicine 34:388-394 (1972)

Détente du patient  : relaxation,…

« Il y a des évidences que la relaxation musculaire améliore la fonction pulmonaire de patients avec un asthme» [12]  ;

Augmenterait le D.E.P. [13]

Aide pour lutter contre la panique liée à l’étouffement. [10]

Le kinésithérapeute est un acteur privilégié

3) Actes Kinésithérapiques   Désencombrement bronchique, Contrôle de la toux   : [14,15] Rôle spécifique du kinésithérapeute, Favoriser le désencombrement qui s’impose dans la phase sécrétante [9], Favoriser la pénétration des aérosols. Combattre les toux irritatives. [14] Conférence de consensus sur la kinésithérapie respiratoire. Lyon 1994. [15] Journées internationales en Kinésithérapie respiratoire et instrumentale. Lyon 2000 [9] C.Dubreuil. Quelle est la place du kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique ? Rev Mal Respir 2006 ; 22 : 4S54-4S56

Désencombrement bronchique, Contrôle de la toux   : [14,15]

Rôle spécifique du kinésithérapeute,

Favoriser le désencombrement qui s’impose dans la phase sécrétante [9],

Favoriser la pénétration des aérosols.

Combattre les toux irritatives.

3) Actes Kinésithérapiques   Techniques de ventilation : Intérêt d’un entraînement ventilatoire dans l’amélioration de la qualité de vie de patients asthmatiques [16]. Nécessité de plus d’évaluation [17] Nombreuses techniques , (Vent. Dirigée, Buteyko dans le syndrome d’hyperventilation, …) Kinésithérapeute : acteur essentiel (rôle spécifique) [16] Thomas M., McKinley RK., and all. Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma : a randomised controlled trial. Thorax 2003 Feb; 58(2):110-5 [17] Breathing exercises for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Techniques de ventilation :

Intérêt d’un entraînement ventilatoire dans l’amélioration de la qualité de vie de patients asthmatiques [16].

Nécessité de plus d’évaluation [17]

Nombreuses techniques , (Vent. Dirigée, Buteyko dans le syndrome d’hyperventilation, …)

Kinésithérapeute : acteur essentiel (rôle spécifique)

3) Actes Kinésithérapiques  Techniques instrumentales  : Aérosolthérapie Le kinésithérapeute améliore l’aérosolthérapie [15] Gestion de la ventilation Drainage bronchique Enseignement thérapeutique [15] Journées internationales en Kinésithérapie respiratoire et instrumentale. Lyon 2000

Techniques instrumentales  : Aérosolthérapie

Le kinésithérapeute améliore l’aérosolthérapie [15]

Gestion de la ventilation

Drainage bronchique

Enseignement thérapeutique

3) Actes Kinésithérapiques   Réadaptation à l’effort, à l’exercice : En cas de limitation de la tolérance à l’effort, la kinésithérapie peut aider le patient à reprendre une activité physique (grade B) [1] Le réentraînement à l’exercice concerne les patients adultes et enfants ayant un asthme difficile [18] [1] Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. ANAES (HAS) sept. 2004 [18] Réentraînement à l’exercice sur machine d’un patient atteint d’une pathologie respiratoire chronique. H.A.S, 2007

Réadaptation à l’effort, à l’exercice :

En cas de limitation de la tolérance à l’effort, la kinésithérapie peut aider le patient à reprendre une activité physique (grade B) [1]

Le réentraînement à l’exercice concerne les patients adultes et enfants ayant un asthme difficile [18]

Quelle valeur ajoutée de la Masso - Kinésithérapie ?

Quelle valeur ajoutée de la M.Kinésithérapie  ? Connaissances anatomiques, physiologiques Mécanique ventilatoire Connaissances techniques : Matériel d’aérosolthérapie, auscultation [19] ,… Actes spécifiques  : Désencombrement bronchique, massages, exercices ventilatoires, aide à la reprise d’activité physique [19] G.Postiaux. Kinésithérapie respiratoire de l’enfant. Ed. De Boeck (3è. Edition) 2003

Connaissances anatomiques, physiologiques

Mécanique ventilatoire

Connaissances techniques :

Matériel d’aérosolthérapie, auscultation [19] ,…

Actes spécifiques  :

Désencombrement bronchique, massages, exercices ventilatoires, aide à la reprise d’activité physique

Quelle valeur ajoutée de la M.Kinésithérapie  ? Durée et fréquence des séances  : (suivi du patient) Temps passé avec le patient Activité libérale  : Favorise l’éducation du patient, le suivi (contrôle de l’asthme) [8] Surveillance régulière de son état respiratoire Repère une crise, apprécie sa gravité, oriente le patient (prescripteur, hôpital) [8] Connaissance de l’environnement du patient, Interlocuteur privilégié du patient (des parents) Renseigne le médecin,… [8] D.Delplanque. Quelle compétence kinésithérapique face à une crise d’asthme aiguë grave au cabinet ? Actualités en kinésithérapiede réanimation. 2003, pp 85-88. Elsevier

Durée et fréquence des séances  : (suivi du patient)

Temps passé avec le patient

Activité libérale  :

Favorise l’éducation du patient, le suivi (contrôle de l’asthme) [8]

Surveillance régulière de son état respiratoire

Repère une crise, apprécie sa gravité, oriente le patient (prescripteur, hôpital) [8]

Connaissance de l’environnement du patient,

Interlocuteur privilégié du patient (des parents)

Renseigne le médecin,…

Conclusion (1) Y-a-t’il une spécificité de l’approche du Kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique  ?  Technicien de la ventilation : Garantissant l’efficacité de la thérapie médicamenteuse. Connaissances Bio-mécaniques Prenant le temps de montrer aux patients qu’il s’agit d’une pathologie de l’expiration. OUI

Y-a-t’il une spécificité de l’approche du Kinésithérapeute

dans la prise en charge de l’asthmatique  ?

 Technicien de la ventilation :

Garantissant l’efficacité de la thérapie médicamenteuse.

Connaissances Bio-mécaniques

Prenant le temps de montrer aux patients qu’il s’agit d’une pathologie de l’expiration.

Conclusion (2)  Rôle d’éducateur : Intérêt d’avoir un référentiel éducatif dans le traitement de l’asthme, (1 à 2 séances) Le kinésithérapeute peut apporter un éclairage : Professionnels du sport, entraîneurs

 Rôle d’éducateur :

Intérêt d’avoir un référentiel éducatif dans le traitement de l’asthme, (1 à 2 séances)

Le kinésithérapeute peut apporter un éclairage : Professionnels du sport, entraîneurs

Conclusion (3) Nécessité d’évaluations de nos pratiques Formation des kinésithérapeutes Réactualisation de leurs connaissances

Nécessité d’évaluations de nos pratiques

Formation des kinésithérapeutes

Réactualisation de leurs connaissances

Références (1) [1] Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. ANAES (HAS) septembre 2004 [2] E.Beauvois. Bases de la prise en charge de l’asthmatique. Profession kinésithérapeute N°15 [3] Education thérapeutique du patient asthmatique – adulte et adolescent. Recommandations ANAES (HAS) juin 2001 [4] R.Gagnayre, Y.Magar, JF.d’Ivernois. Eduquer le patient asthmatique. Ed Vigot, 1998 [5] D.Pignier, C.Dubreuil. Asthme et éducation. Kinésithér. Scient. ; sept. 1997, n°370 :37-43 [6] P.-L. Gnos, P. Gouilly. Place du kinésithérapeute dans la prévention de l'asthme de l'adulte. Annales de kinésithérapie. Vol.190, n°2 Avril 1998. p15 [7] F.Bridon. Education thérapeutique du patient asthmatique de l’adulte et de l’adolescent. Recommandations ANAES. Kinéréa. 2002 n°33, 22-26 [8] D.Delplanque. Quelle compétence kinésithérapique face à une crise d’asthme aiguë grave au cabinet ? Actualités en kinésithérapie de réanimation. 2003, pp 85-88. Elsevier [9] C.Dubreuil. Quelle est la place du kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique ? Rev Mal Respir 2006 ; 22 : 4S54-4S56

[1] Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. ANAES (HAS) septembre 2004

[2] E.Beauvois. Bases de la prise en charge de l’asthmatique. Profession kinésithérapeute N°15

[3] Education thérapeutique du patient asthmatique – adulte et adolescent. Recommandations ANAES (HAS) juin 2001

[4] R.Gagnayre, Y.Magar, JF.d’Ivernois. Eduquer le patient asthmatique. Ed Vigot, 1998

[5] D.Pignier, C.Dubreuil. Asthme et éducation. Kinésithér. Scient. ; sept. 1997, n°370 :37-43

[6] P.-L. Gnos, P. Gouilly. Place du kinésithérapeute dans la prévention de l'asthme de l'adulte. Annales de kinésithérapie. Vol.190, n°2 Avril 1998. p15

[7] F.Bridon. Education thérapeutique du patient asthmatique de l’adulte et de l’adolescent. Recommandations ANAES. Kinéréa. 2002 n°33, 22-26

[8] D.Delplanque. Quelle compétence kinésithérapique face à une crise d’asthme aiguë grave au cabinet ? Actualités en kinésithérapie de réanimation. 2003, pp 85-88. Elsevier

[9] C.Dubreuil. Quelle est la place du kinésithérapeute dans la prise en charge de l’asthmatique ? Rev Mal Respir 2006 ; 22 : 4S54-4S56

Références (2) [10] P.Gouilly. Existe-t’il une kinésithérapie respiratoire du bronchospasme ? Ann. Kinésithér., 2001, t.28, [11] Field T; Henteleff T. Children with asthma have improved pulmonary functions after massage therapy. J Pediatr, 132(5):854-8 1998 May [12] A.Huntley, A.R.White, E.Ernst. Relaxation therapies for asthma : a systematic review. Thorax 2002; 57: 127-131 [13] A.B. Alexander, D.R. MIklich, H. Hershkoff. The immediate effects of systematic relaxation training on peak expiratory flow rates in asthmatic children. Psychosomatic Medicine 34:388-394 (1972) [14] Conférence de consensus sur la kinésithérapie respiratoire. Lyon 1994 . [15] Journées internationales en Kinésithérapie respiratoire et instrumentale. Lyon 2000 [16] Thomas M., McKinley RK., and all. Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma : a randomised controlled trial. Thorax 2003 Feb; 58(2):110-5 [17] Breathing exercises for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 [18] Réentraînement à l’exercice sur machine d’un patient atteint d’une pathologie respiratoire chronique. H.A.S, 2007 [19] G.Postiaux. Kinésithérapie respiratoire de l’enfant. Ed. De Boeck (3è. Ed.) 2003

[10] P.Gouilly. Existe-t’il une kinésithérapie respiratoire du bronchospasme ? Ann. Kinésithér., 2001, t.28,

[11] Field T; Henteleff T. Children with asthma have improved pulmonary functions after massage therapy. J Pediatr, 132(5):854-8 1998 May

[12] A.Huntley, A.R.White, E.Ernst. Relaxation therapies for asthma : a systematic review. Thorax 2002; 57: 127-131

[13] A.B. Alexander, D.R. MIklich, H. Hershkoff. The immediate effects of systematic relaxation training on peak expiratory flow rates in asthmatic children. Psychosomatic Medicine 34:388-394 (1972)

[14] Conférence de consensus sur la kinésithérapie respiratoire. Lyon 1994 .

[15] Journées internationales en Kinésithérapie respiratoire et instrumentale. Lyon 2000

[16] Thomas M., McKinley RK., and all. Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma : a randomised controlled trial. Thorax 2003 Feb; 58(2):110-5

[17] Breathing exercises for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

[18] Réentraînement à l’exercice sur machine d’un patient atteint d’une pathologie respiratoire chronique. H.A.S, 2007

[19] G.Postiaux. Kinésithérapie respiratoire de l’enfant. Ed. De Boeck (3è. Ed.) 2003

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