Sífilis y embarazo

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Health & Medicine

Published on March 16, 2014

Author: lucguateluc

Source: slideshare.net

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LUIS LUCERO RII

 Describir ◦ Agente Etiológico ◦ Epidemiologia ◦ Manifestaciones:  Sífilis Primaria  Sífilis Secundaria  Sífilis Tardía ◦ Neurosífilis ◦ Sífilis Cardiovascular ◦ Sífilis Congénita ◦ Datos de Laboratorio:  Aislamiento del microorganismo  Pruebas Serológicas ◦ Tratamiento de Sífilis y embarazo Lucero. Sífilis. FARO.

 Enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por el treponema pallidum, que causa compromiso sistémico.  Durante en el embarazo: ◦ Transmisión transplacentaria → Sífilis congénita: ◦ Prematurez ◦ Bajo peso al nacer ◦ Muerte fetal intrauterina ◦ Muerte Neonatal Lucero. Sífilis. FARO.

 Familia Spirochaetaceae ◦ Treponema, Borrelia y Leptospira  Treponema ◦ Pallidum, Pertenue, Endemicum, Carateum  Longitud 01-25 picogramos  Extremos afilados, delgado y grosor de 0.05чm  Se desplaza con movimiento rotatorio en sacacorcho a menudo se flexiona y regresa a la forma lineal  Se replica por fisión transversa cada 30 a 33 horas  Se destruye por el contacto directo con jabón y agua Lucero. Sífilis. FARO.

 No son visibles mediante microscopia óptica.  Motilidad : ◦ TRASLACION ◦ ROTACION ◦ FLEXION  No crecen en cultivo bacteriológicos ni en medios celulares.  Incubación: 3 semanas (3-90 días) Lucero. Sífilis. FARO.

 Transmisión ◦ Contacto directo con lesiones humedas  Chancro, parche mucoso, condiloma plano  Cualquier parte del cuerpo expuesta puede inocularse  Sangre ◦ Ingecciosa durante episodios de espiroquetemia  Contacto sexual ◦ 30% de parejas sexuales casuales ◦ 90% de parejas estables adquieren sífilis Lucero. Sífilis. FARO.

 No contagio por productos sanguníneos ◦ T. Pallidum no sobrevive en sangre almacenada  Transmisión congénita ◦ Feto infectado por paso transplacentario  Epidemia en 1990 ◦ Uso de espectinomicina ◦ Desviación de recursos a VIH ◦ Consumo de crack Lucero. Sífilis. FARO.

 >4 parejas sexuales  Falta de uso de condón  Uso de crack  No atención prenatal  Paridad mayor Lucero. Sífilis. FARO.

 Contacto directo permite transmisión  Los microorganismos cruzan las mucosas o piel lesionada y llegan a vasos  Diseminación sanguínea y linfática  Reproducción en sitio de entrada  Chancro aparece cuando se acumula masa crítica de espiroquetas 107 a 108 microorganismos por gramo de tejido  Incubación de 3-90 días Lucero. Sífilis. FARO.

 Chancro ◦ Placa eritematosa, singular ◦ Anular, bordes elevados, centro adelgazada y pierde epitelio ◦ Ulceración refleja cambios vasculares ◦ Edema ◦ Llegada de Linfocitos T y B ◦ Disminución de treponemas ◦ Curación de chancro de 1 a 5 semanas ◦ Chancros múltiples Lucero. Sífilis. FARO.

 Espiroquetas en las lesiones de sífilis secundaria  Excepción nefritis sifilítica  Manifestaciones cutáneas son mas comunes en etapas secundarias ◦ Cualquier erupción puede representar sífilis secundaria  Marca distintiva de procesos sifilítico ◦ Edema endotelial ◦ Proliferaicón fibroblástica ◦ Infiltrado perivascular denso con células inflamatorias crónicas Lucero. Sífilis. FARO.

 Gran imitadora  Chancro ◦ Única, 1-2 cms, induración cartilaginosa, indolora ◦ Crecimiento de ganglios regionales, duros e indoloros ◦ Mujeres  Mucosa vaginal o cervical Lucero. Sífilis. FARO.

 Herpes  Piodermia  Infección secundaria de una lesión traumática  Furúnculo  Chancroide  Granuloma inguinal  Reacción farmacológica  Histoplasmosis  Infección micobacteriana  Enfermedad de Crohn  Neoplasia  Liquen  Histiocitosis  CMV  Lupus  Pelagra  Fístula  Psoriasis  Linfogranuloma venéreo Lucero. Sífilis. FARO.

Lucero. Sífilis. FARO.

 Lesión en el sitio de inoculación (Chancro): papula sobreelevada, roja y no dolorosa (0.5-2 cm) ◦ Únicos.  Linfadenopatía regional (80%)  Mas frecuente hombres  Resuelven en 3 a 8 semanas no tx  Treponema pallidun visible en la lesión ( Campo oscuro)  T. pallidum penetra mucosa  Torrente sanguíneo  Transmisión transplacentaria Lucero. Sífilis. FARO.

 Diseminación sistémica  4-10 semanas  Multiplicación del treponema  Lesiones difusas, bilaterales, simétricas ◦ Tronco, extremidades y cara  Lesiones faciales ◦ Sifilides anulares (blancos de tiro maculopapulares en palmas y plantas)  10% hepatitis Lucero. Sífilis. FARO.

 Lesiones foliculares ◦ Variante pruriginosa  Condilomas planos ◦ Placas húmedas de color rojo a gris  Enfermedad renal sifilítica ◦ Síndrome nefrótico  Todas las lesiones de la sífilis secundaria curan sin tratamiento en 2 a 10 semanas Lucero. Sífilis. FARO.

 Manifestaciones genitales: condilomas planos  Linfadenopatia ingunal e indolora  Fiebre, cefalea, anorexia o faringitis.  Alopecia en parches  Compromiso del SNC: signos meningeos o anormalidades del contenido de proteinas y recuento celular LCR (40%)  Altamente contagiosa  Mejoría espontánea.  T. pallidum deja el torrente sanguíneo e invade los tejidos. Lucero. Sífilis. FARO.

 3-12 semanas las lesiones se curan: latencia asintomática  Antecedentes  Anticuerpos antitreponemicos  Infectividad y avance de infección  90% recurrencias en 1er año de infección Lucero. Sífilis. FARO.

 Secundaria ◦ Artralgia, fiebre, iritis, linfadenopatía, esplenomeglia  Sífilis latente no hay manifestaciones de enfermedad ◦ Reactividad serológica  Sífilis tercaria ◦ Neurosífilis ◦ Sífilis cardiovascular ◦ Sífilis tardía benigna (gomas) Lucero. Sífilis. FARO.

 Crecimiento de treponemas en el SNC  Anormalidades en el LCR  Puede desarrollarse hasta 44 años después de la infección pero casi siempre aparece antes ◦ Meningitis sifilítica ◦ Enfermedad meningovascular ◦ Deficiencias focales por compromiso vascular ◦ Engrosamiento de la piamadre y aracnoides ◦ Hidrocefalia obstructiva  Tabes dorsal ◦ Compromiso de las astas dorsales de la región ingerior de la médula espinal con desmilinización ◦ Pérdida de la propiocepción en las extremidades inferiores y dolores similares a un choque eléctrico ◦ Cerebro se encoge y ventrículos laterales se dilatan ◦ Perdida de neuronas ◦ Aumento de astrocitos y microglia Lucero. Sífilis. FARO.

 Afinidad por raíz aórtica  Oclusión de vasa vasorum ◦ Necrosis de túnica media ◦ Dilatación de aorta proximal origina el aneurisma característico del segmento y dilatación del ventrículo izquierdo ◦ Afectación del corazón rara ◦ Afección de aorta en parches, arrugado Lucero. Sífilis. FARO.

 Lesiones no contienen espiroquetas  Mediadas por mecanismos inmunológicos  Inflamación granulomatosa clásica, puede formarse en cualquier órgano  Necrosis caseosa, células gigantes, cambios vasculares  Sitios de trauma ◦ Rodillas codos, testículos, hígado Lucero. Sífilis. FARO.

 Inoculación hematógena transplacentaria al feto durante episodio de espiroquetemia  El feto experimenta sífilis secundaria  Afectación de tejidos fetales  Transmisión fetal desde la semana 9  Ley de Kassowitz Lucero. Sífilis. FARO.

 Placentas afectadas como grandes y pálidas  Cordón en poste de barbero (funisitis necrosante)  Inmadurez vellosa, hipercelularidad, villitis crónica (tinción de plata)  Disminución de estrona materna, progesterona normal (compromiso suprarrenal fetal)  Daño particular ◦ Hígado, hueso y pulmones Lucero. Sífilis. FARO.

 Afección hepática ◦ Anemia, trombocitopenia  Hidropesía  Signo ominoso con mortalidad de 100%  Hueso ◦ Osteocondritis y periostitis de huesos largos ◦ Apariencia rasgada de dientes de sierra de la epífisis ◦ Depósitos subperiósticos de sustancia osteoide alrededor del cuerpo óseo  Pulmón ◦ Inflintración leucocítica del parénquima  Neumonía blanca Lucero. Sífilis. FARO.

 Modifica el curso ó el resultado del embarazo (aborto, parto prematuro)  En la mujer tiene mayor severidad por esa condición (complicaciones, mortalidad materna)  Los virus son transmisibles al feto ó al RN (transplacentario, periparto, lactancia materna)  En feto o neonato se asocia a efectos patológicos (teratogenia, morbilidad fetal, RCIU) Lucero. Sífilis. FARO.

 Toda Mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponemica (VDRL O RPR) reactiva ≥ 1:8 diluciones; y las mujeres con menores diluciones (1:2 ó 1:4) con prueba treponemica (FTA-abs ó TPHA) positiva. Lucero. Sífilis. FARO.

 Menos de 1 año ◦ Gran cantidad de espiroquetas, muy contagiosa ◦ Sífilis precoz ◦ Mayor daño en el RN  Más de 1 año ◦ Menor cantidad de espiroquetas y poco contagiosa ◦ Sífilis tardía ◦ Menor daño en el RN Lucero. Sífilis. FARO.

 Inicio de embarazo ◦ Muerte fetal  12-16 semanas ◦ Rn gravemente enfermo  Final del embarazo ◦ RN aparentemente sano ◦ Manifestaciones de sífilis meses o años después Lucero. Sífilis. FARO.

Lucero. Sífilis. FARO.

 Incpacidad de cultivar y aislar T. pallidum ◦ Obstáculo central  Norma de oro ◦ Prueba de infectividad en conejos  Microscopia en campo oscuro ◦ Utiliza luz reflejada para hacer visible al Treponema ◦ Muestra fresca de lesión húmeda ◦ Inútil en manos de personal sin experiencia  Tinción de anticuerpo fluorescente directo contra T. pallidum (DFA TP) ◦ Necesario microscopio fluorescente Lucero. Sífilis. FARO.

 Pruebas serológicas 1906  Cardiolipina ◦ Difosfolípido ácido en la pared de las mitocondrias ◦ Reaginas  Anticuerpos contra cardiolipinas  Anticuerpos contra la cardiolipina autóloga liberada por el daño tisular  Más de 200 pruebas de este tipo  Cuatro pruebas estándar  VDRL  USR  RPR (reagina plasmática rápida)  TRUST ◦ Observación de floculación de redes de complejos inmunitarios ◦ Falta de especificidad y falta de sensibilidad Lucero. Sífilis. FARO.

 Anticuerpos contra antígenos treponémicos ◦ Principalmente proteína de membrana externa 47 kD  FTA ABS (anticuerpo treponemico fluorescente absorvido  Tinción doble de FTA ABS  Miocrohemaglutinación de T. Pallidum  Todas utilizan T. pallidum como antígeno y cuando son positivas todas se mantienen así en forma indefinida, incluso después del tratamiento  Efecto prozona ◦ Fenómeno inmunológico en el que un gran exceso de anticuerpo impide la reactividad Lucero. Sífilis. FARO.

 Microorganismo en campo oscuro en lesión, placenta , cordón umbilical o material de la necropsia fetal  Hijos de madres sifilíticas que no se sometieron a tratamiento  Neonatos con pruebas treponémicas reactivas  Evidencia de sífilis congénita en huesos  LCR con aumento celular o concentración de proteína o VDL positivo Lucero. Sífilis. FARO.

RESULTADO E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS SEROLOGICAS Resultado Interpretación No Treponémica (-) Treponémica (-) Se puede excluir la infección. Una excepción sería la infección reciente, por lo que si hay sospecha se deben repetir las pruebas después de 15 - 21 días. No Treponémica (+) Treponémica (+) Es una infección sifilítica. La entrevista ayudará a establecer si es reciente o antigua, conocida o desconocida. Si se confirma que había sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser una cicatriz serológica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo con el VDRL. No Treponémica (-) Treponémica (+) Es una reacción treponémica específica (99,5% - 100%). Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no infección activa. No Treponémica (+) Treponémica (-) Es una reacción cardiolipínica no muy específica que puede estar debida a otras patologías incluyendo el gestación. Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de sífilis gestacional. Confirmar con otras pruebas treponémicas (FTA-abs, TPHA). Lucero. Sífilis. FARO.

 Resultado biológico positivo falso ◦ Reactividad repetida en una prueba no treponémica con resultados negativos en las pruebas treponémicas en un paciente sin evidencia de sífilis Lucero. Sífilis. FARO.

 Embarazo  Varicela  Sarampión  Mononucleosis  Herpes  Hepatitis  VIH  CMV  Neumoníoa  Chancroide  Endocarditis bacteriana  Toxoplasmosis  Lupus  Anemia hemolítica  Artritis reumatoide  Sjogren  Tiroiditis Hashimoto  Drogas IV Lucero. Sífilis. FARO.

 Todos los pacientes con sífilis deben someterse a pruebas ◦ VIH  Candidatos a un sgegundo tratamiento ◦ Gonorrea ◦ Clamidia ◦ Papanicolaou ◦ Hepatitis B y C Lucero. Sífilis. FARO.

 No hay método preciso para determinar cuáles lactantes tienen sífilis congénita  Métodos inadecuados  No hay prueba rápida  Métodos no confiables para distinguir entre infección recidivante, nueva infección, infección persistente y una infección antigua ◦ Dependencia de una aumento de cuatro veces en el título en una prueba es ineficiente  No puede distinguirse entre treponematosis Lucero. Sífilis. FARO.

 Tres objetivos ◦ Resolución de manifestaciones actuales ◦ Prevención de transmisión ◦ Prevención de la progresión de la enfermedad  La máxima actividad treponemicida de la penicilina se alcanza con 0.1 чg/ml y los niveles séricos sostenidos superiores a 0.018 durante 7 a 10 días.  Una dosis IM de 2.4 MU produce niveles superiores a 0.018 casi por tres semanas. ч Lucero. Sífilis. FARO.

 Efectiva para tratar la sífilis gestacional y prevenir sífilis congénita.  Bajo costo.  Efectividad entre 95% y 100%  Los estadios tempranos (sífilis primaria, secundaria y latente temprana) se tratan con penicilina benzatínica 2.4 M unidades en dosis única intramuscular (IM) Lucero. Sífilis. FARO.

 Los estadios tardíos (latente tardía, indeterminada y terciaria) ◦ Tres dosis de aplicación semanal de 2.4 MU  Neurosífilis ◦ Manejo hospitalario con penicilina cristalina 18-24 MU al día en dosis de 3-4 MU cada 4 horas IV de 10-14 días  Congénita ◦ El tratamiento de la sífilis gestacional es efectivo para prevenir la sífilis congénita. Lucero. Sífilis. FARO.

Categoría Tratamiento Sífilis temprana De más de 1 año de duración Neurosífilis Penicilina G benzatínica 2.4 mill UI IM en inyección única: algunos autores recomiendan una segunda dosis después de una semana. Penicilina G benzatínica 2.4 mill UI IM por semana, por 3 dosis. Penicilina G cristalina 3 a 4 mill UI IV c/4 h durante 10 a 14 días. Penicilina procaínica 2.4 mill UI IM al día más probenecid, 500 mg VO al día, ambos por 10 a 14 días. Lucero. Sífilis. FARO.

 Documentar antecedente de alergia  REGIMEN RECOMENDADO: ◦ Desensibilizacion seguida de la dosis de penicilina adecuada  REGIMEN ALTERNATIVO ◦ Doxiciclina 100 mg po c/12 x 14 dias ◦ Tetraciclina 500mg c/6 x 14 d ◦ Eritromicina 500 mg c/6 x 14 d ◦ Ceftriaxona 1g dia iv o im x 8-10dias Lucero. Sífilis. FARO.

 Otros fármacos ◦ Amoxicilina (dosis altas) ◦ Azitromicina (500 mg cada 24 horas en días alternos por 10 días) ◦ Claritromicina ◦ Ceftriaxone Lucero. Sífilis. FARO.

 Reacción sistémica etiología incierta luego de tx penicilina para sífilis activa  Comienzo de destrucción de gran cantidad de espiroquetas  Mediada por interleucinas y prostaglandinas Lucero. Sífilis. FARO.

VDRL Negativa Positiva Pte con riesgo de ETS repetir VDRL 3er trimestre y puerperio FTA-abs. o MHA-TP (-) (+) Con VDRL 1/8 •Falso positivo • Embarazo • Enf. Auto inmune • Otras Sífilis Estudio y tratamiento o profilaxis a la pareja Mayor 34 semanas Menos 34 semanas Penicilina cristalina endovenosa 4 millones UI c/4h 10 a 14 días Indeterminada, latente tardía, terciaria Penicilina benzatínica 2.400.000 UI 3 dosis, 1semanal Primaria,secundaria,temprana P.B 2.400.000 una dosis Lucero. Sífilis. FARO.

 El seguimiento mensual  Continuar a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de terminada la gestación y tratamiento para evidenciar de forma definitiva la curación.  Disminución de los títulos pruebas no treponémicas Lucero. Sífilis. FARO.

Lucero. Sífilis. FARO.

 Microbiología  Clasificación  Manifestaciones clínicas  Diagnóstico  Tratamiento Lucero. Sífilis. FARO.

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