Shock Septico En Obstetricia Fmh Unprg Tucienciamedic

50 %
50 %
Information about Shock Septico En Obstetricia Fmh Unprg Tucienciamedic
Health & Medicine

Published on July 28, 2009

Author: allfredd

Source: slideshare.net

SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA http://tucienciamedic.blogspot.com/

INTEGRANTES: ADANAQUE BURGA, Carlos Pau ADRIANZEN HERNANI, Mauro Samuel AGUILAR CIEZA, Aldo Antonio AGUILAR MEJIA, Celia Lucia ARRIAGA DELGADO, Jannina del Pilar BAIQUE TIMANA, Cristian Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo http://tucienciamedic.blogspot.com Facultad de Medicina Humana

 

DEFINICIÓN DE SHOCK S I N D R O M E C L I N I C O ALTERACION FUNCIONAL SEVERA PERFUSION ORGANICA DEFECTUOSA INFECCIONES INJURIA

TIPOS DE SHOCK BOMBA CARDIACA VOLUMEN CIRCULANTE SISTEMA CIRCULATORIO NORMAL

4.-SHOCK DISTRIBUTIVO. 1.-SHOCK HIPOVOLEMICO. 2.-SHOCK CARDIOGENICO. 3.-SHOCK OBSTRUCTIVO. TIPOS DE SHOCK

1.SHOCK HIPOVOLEMICO BOMBA CARDIACA VOLUMEN CIRCULANTE SISTEMA CIRCULATORIO PERDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO. PERDIDA DE PLASMA. PERDIDA DE AGUA Y ELECTROLITOS. INADECUADA INGESTA, DIAFORESIS SEV, VOMITOS Y DIARREA SEVERA, PERDIDA URINARIA ,INSUF ADRENOCORTICAL REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO DISMINUYE PRODUCCION DE ORINA PERFUSION INSUFICIENTE: ISQUEMIA METABOLISMO ANAEROBICO ANORMAL ACUMULACION DE SUSTANCIAS DESECHO SHOCK IRREVERSIBLE O DESCOMPENSADO

PERDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO.

PERDIDA DE PLASMA.

PERDIDA DE AGUA Y ELECTROLITOS.

INADECUADA INGESTA, DIAFORESIS SEV, VOMITOS Y DIARREA SEVERA, PERDIDA URINARIA ,INSUF ADRENOCORTICAL

2.SHOCK CARDIOGENICO BOMBA CARDIACA VOLUMEN CIRCULANTE SISTEMA CIRCULATORIO DISFUNCION MECANICA (CONTRACTILIDAD) DISFUNCION ELECTRICA(ARRITMIA) INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO INSUFICIENCIA VALVULAR AGUDA RUPTURA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA  GC PVC P.S I.C >15mmHg < 90mmHg < 2.2l/min./m 2

DISFUNCION MECANICA (CONTRACTILIDAD)

DISFUNCION ELECTRICA(ARRITMIA)

INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO

INSUFICIENCIA VALVULAR AGUDA

RUPTURA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

3.SHOCK OBSTRUCTIVO BOMBA CARDIACA FLUJO: VOLUMEN CIRCULANTE SISTEMA CIRCULATORIO OBSTRUCCION EN EL RETORNO VENOSO O LLENADO VENTRICULAR OBSTRUCCION EN LA VENA CAVA TAPONAMIENTO CARDIACO NEUMOTORAX A TENSION EMBOLISMO PULMONAR PERICARDITIS CONSTRICTIVA OBSTACULO EXTRA CARDIACO

OBSTRUCCION EN EL RETORNO VENOSO O LLENADO VENTRICULAR

OBSTRUCCION EN LA VENA CAVA

TAPONAMIENTO CARDIACO

NEUMOTORAX A TENSION

EMBOLISMO PULMONAR

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

4.SHOCK DISTRIBUTIVO BOMBA CARDIACA VOLUMEN CIRCULANTE SISTEMA CIRCULATORIO FALLA DE MICROCIRCULACION MEZCLA O CRUCE ARTERIOVENOSO DE CAPILARES O bypass de capilares SECUESTRO VENOSO HIPOVOLEMIA DISMINUCION RELATIVA DEPRESION MIOCARDICA O  TONO INCREMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR UTILIZACION ANORMAL SUSTANCIAS METABOLICAS BAJA RESISTENCIA PERIFERICA HIPOTENSION SEVERA RESISTENCIA PERIFERICA No AUMENTADA Shock SEPTICO SHOCK NEUROGENICO

FALLA DE MICROCIRCULACION

MEZCLA O CRUCE ARTERIOVENOSO DE CAPILARES O bypass de capilares

SECUESTRO VENOSO

Pérdida del tono vasomotor (shock neurogénico): anestesia general,espinal, daño cerebral o medular,drogas bloqueadoras adrenérgicas y ganglionares,barbitúricos-anafilaxis. Falla microvascular: Shock séptico-anafilaxis-shock prolongado de cualquier causa

SHOCK SEPTICO

Infección Actividades bioquímicas de los Microorganismos Infecciosos Defensas del huésped

No son sinónimos Bacteriemia Invasión del Sistema circulatorio por bacterias Bacteriemia + manifestaciones clínicas de la infección sistémica Hipotensión + Signos de Disfx. Orgánica múltiple Bacteriemia ,Sepsis y Shock séptico Sepsis o Septicemia Shock séptico

Respuesta inflamatoria Traumatismo Quemaduras Pancreatitis aguda Gran variedad de injurias Temperatura > 38ºC o < 36ºC Frecuencia Respiratoria > 20 resp./min. Frecuencia Cardiaca > 90 lat./ min. Leucocitos > 12,000 o < 4,000 / mL o Neutrofilos abastonados > 10% Presencia de 2 o + SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA- SISTEMICA No infecciosas Infecciosas

Sepsis Respuesta sistémica inflamatoria desencadenada por 1 infección documentada (cultivo o tinción de Gram de cualquier fluido estéril positivo para una microorganismo patógeno, o un foco de infección identificado visualmente) Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilación mecánica. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto. Temperatura rectal > 38 °C o < 36 °C. Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 células/ μ l o más del 10% de formas inmaduras. 2 o +

Sepsis con signos de disfunción orgánica, hipoperfusión e hipotensión. SEPSIS GRAVE SHOCK SEPTICO Sepsis grave con hipotensión ,a pesar de una correcta reposición de volumen.

Infeccion SIRS Sepsis severa Sepsis Trauma Pancreatitis Quemaduras Otros Fungemia Viremia Parasitemia Otros

ETIOPATOGENIA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

 

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

ETIOLOGÍA Bacterias Gram positivas aerobicas/anaerobicas Bacterias Gram negativas aerobica/anaerobicas Mycobacteria, los hongos, los protozoos y los virus.

GERMENES CAUSALES MAS FRECUENTES BGN (enterobacteria) (50%) Escherichia Coli Klebsiella Serratia Enterobacter Cocos G (30%) Estreptococo B hemolítico grupo A Estreptococo B hemolítico grupo B Enterococo Staphylococcus Aureus Anaerobios (20%) Bacteroides Fragilis Peptoestreptococo Clostridium perfringens Fusobacterium

BGN (enterobacteria) (50%)

Escherichia Coli

Klebsiella

Serratia

Enterobacter

Cocos G (30%)

Estreptococo B hemolítico grupo A

Estreptococo B hemolítico grupo B

Enterococo

Staphylococcus Aureus

Anaerobios (20%)

Bacteroides Fragilis

Peptoestreptococo

Clostridium perfringens

Fusobacterium

FISIOPATOLOGÍA

 

 

Mediadores celulares LTCD4: Citocinas inflamatorias: TNFalfa IL2, IFN gamma Antinflamatorias : LB a cél plasmática IL4, IL5, IL6, IL10, IL13 Fagocitosis Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1 Expresan integrinas Diapedesis Infiltración tisular MACRÓFAGO NEUTRÓFILO LINFOCITO T

LTCD4:

Citocinas inflamatorias:

TNFalfa IL2, IFN gamma

Antinflamatorias : LB a cél plasmática

IL4, IL5, IL6, IL10, IL13

Síntesis de trombina ENDOTELIO

Mediadores humorales Citocinas proinflamatorias TNF, IL1, IFN gamma Agregación plaquetaria Degranulación de neutrófilos

Citocinas antinflamatorias IL4, 6, 10 ,13 Neuromediadores

 

INFECCIÓN Reconocimiento de señales microbianas Activ. complemento Migración Monocitos Macrófagos PMNs Daño epitelial NO TNF PGs IL1 Activ cascada coag Vasodilatación periférica Hipotensión Citocinas pro inflamatorias COMPENSANCIÓN Nad Ad Cortisol Citocinas anti inflamatorias TNF alfa IL1 IL2 IFN IL4 IL5 IL6 IL10 IL13 Taquicardia Fiebre

Migración

Monocitos

Macrófagos

PMNs

CUADRO CLINICO y diagnostico

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO La sepsis evoluciona con frecuencia a la FOM El riesgo de muerte aumenta un 15 – 20% por cada órgano disfuncionante 2 órganos fallando durante una sepsis severa se asocia a mortalidad del 30 al 40%.

Signos y síntomas: Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (SDRA) Nausea, vómitos Taquicardia Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria) Alteración mental Petequias, equimosis (CID) Palidez Diaforesis Piel fría Específicos: según localización de la infección SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Manifestaciones clínicas Insidiosas, Llamativas, Sistémicas, Locales

Signos y síntomas:

Fiebre, escalofríos

Taquipnea, disnea (SDRA)

Nausea, vómitos

Taquicardia

Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria)

Alteración mental

Petequias, equimosis (CID)

Palidez

Diaforesis

Piel fría

Específicos: según localización de la infección

Insidiosas, Llamativas, Sistémicas,

Locales

 

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Disfunciones orgánicas CARDIOVASCULARES Estado Hiperdinámico Taquicardia - Hipotensión y shock (distributivo) GASTRO INTESTINAL Ulceras de stress Gastroparesia (ileo) Hemorragia digestiva RESPIRATORIO Taquinea – hiperventilacion y Alcalosis respiratoria Hipoxemia Injuria Pulmonar aguda (SDRA) HEPATICO Colestasis Aumento de bilirrubina Aumento de aminotrasferasas Insuficiencia hepática RENAL Oliguria NTA - IRA Falla renal Creatinina > 0.8 mg./dl TERMORREGULADORA Hipertermia Hipotermia

CARDIOVASCULARES

Estado Hiperdinámico

Taquicardia - Hipotensión y shock (distributivo)

GASTRO INTESTINAL

Ulceras de stress

Gastroparesia (ileo)

Hemorragia digestiva

RESPIRATORIO

Taquinea – hiperventilacion y Alcalosis respiratoria

Hipoxemia

Injuria Pulmonar aguda (SDRA)

HEPATICO

Colestasis

Aumento de bilirrubina

Aumento de aminotrasferasas

Insuficiencia hepática

RENAL

Oliguria

NTA - IRA

Falla renal

Creatinina > 0.8 mg./dl

TERMORREGULADORA

Hipertermia

Hipotermia

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Disfunciones orgánicas HEMATOLOGICO Leucocitosis o Leucopenia Desviacion a la izquierda Anemia Trombocitopenia CID Coagulopatia Fibrinógeno <400 mg/dl METABOLICO Hipoxia Hiperglicemia – Hipoglucemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Hipocalcemia Hiponatremia hipocalemia Hipercatabolismo Acidosis Metabólica NEUROLOGICO Estado confusional agudo Coma (encefalopatia septica) Miopatía y Neuropatía

HEMATOLOGICO

Leucocitosis o Leucopenia

Desviacion a la izquierda

Anemia Trombocitopenia

CID

Coagulopatia

Fibrinógeno <400 mg/dl

METABOLICO

Hipoxia

Hiperglicemia – Hipoglucemia

Hipomagnesemia

Hipofosfatemia

Hipocalcemia

Hiponatremia

hipocalemia

Hipercatabolismo

Acidosis Metabólica

NEUROLOGICO

Estado confusional agudo

Coma (encefalopatia septica)

Miopatía y Neuropatía

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Paciente febril Piel enrojecida, puede haber petequias Paciente taquicardico y taquipneico PAS normal PAD disminuida Nivel de conciencia: agitación, ansiedad o malestar general FASE HIPERDINAMICA (SHOCK TEMPRANO O CALIENTE): GC aumentado y RVS disminuida

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Tº inferior Respiraciones rápidas, superficiales Paciente taquicardico e hipotenso Oliguria acidosis lactica Nivel de conciencia: somnolencia y coma FASE HIPoDINAMICA (SHOCK Tardio O frio): GC bajo y RVS aumentada Piel fria y palida

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Hipotension refractaria No rpta al tto FASE HIPoDINAMICA (SHOCK final o irreversible): Daño irreversible de organo terminal

Hemograma con diferencial de leucocitos Función renal: Urea y creatinina Función hepática: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina. Pruebas de coagulación, TP y plaquetas. Examen simple de orina. Electrolitos (sodio, potasio) Dosaje de amilasa. Gasometría arterial. Dosaje de lactato Electrocardiograma Rayos X, cuando se considere necesario Cultivos (en sangre, orina, secreciones) Examenes auxiliares SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Hemograma con diferencial de leucocitos

Función renal: Urea y creatinina

Función hepática: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina.

Pruebas de coagulación, TP y plaquetas.

Examen simple de orina.

Electrolitos (sodio, potasio)

Dosaje de amilasa.

Gasometría arterial.

Dosaje de lactato

Electrocardiograma

Rayos X, cuando se considere necesario

Cultivos (en sangre, orina, secreciones)

Leucocitosis con desviación izda Trombocitopenia CID bioquímica Resistencia a la insulina Hipertrigliceridemia Acidosis metabólica Examenes auxiliares - Inespecificos SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Leucocitosis con desviación izda

Trombocitopenia

CID bioquímica

Resistencia a la insulina

Hipertrigliceridemia

Acidosis metabólica

Procalcitonina (PCT) Proteina C Reactiva (PCR) TNF alfa; TNF receptores solubles IL-1; IL-1 receptor antagonista IL-6; IL-8 E selectina Moléculas de adhesión 1 soluble-intercelular Elastasa leucocitaria CSF granulocíticas C3a Eritropoyetina, proteina amiloide plasmática ... Examenes auxiliares - Especificos SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Procalcitonina (PCT)

Proteina C Reactiva (PCR)

TNF alfa; TNF receptores solubles

IL-1; IL-1 receptor antagonista

IL-6; IL-8

E selectina

Moléculas de adhesión 1 soluble-intercelular

Elastasa leucocitaria

CSF granulocíticas

C3a

Eritropoyetina, proteina amiloide plasmática ...

FUNCION HEPATICA: +Bilirrubinas: elevadas +Transaminasas: elevadas +Fosfatasa alcalina: elevada TP,TPT: prolongados (CID) Examenes auxiliares SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

FUNCION HEPATICA:

+Bilirrubinas: elevadas

+Transaminasas: elevadas

+Fosfatasa alcalina: elevada

TP,TPT: prolongados (CID)

RADIOGRAFIA TORAX: Neumonía, etc. US, RM, TAC Tinción de gram, cultivos de secresión, cultivo de orina, hemocultivos Mínimo 2 hemocultivos, 1 urocultivo y cultivo de esputo y/o de cualquier otra secreción o producto biológico del paciente que pueda estar infectado Examenes auxiliares SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

RADIOGRAFIA TORAX: Neumonía, etc.

US, RM, TAC

Tinción de gram, cultivos de secresión, cultivo de orina, hemocultivos

SOSPECHA DE INFECCION DE L.A. hacer estudios del LA 1.- Tinción de Gram 2.- Cultivo 3.- Recuento de leucocitos: +50 GB x c 4.- Glucosa menor de 15 mg/dl +Ante estos datos la causa del shock séptico es la infección del L.A. Examenes auxiliares SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

SOSPECHA DE INFECCION DE L.A. hacer estudios del LA

1.- Tinción de Gram

2.- Cultivo

3.- Recuento de leucocitos: +50 GB x c

4.- Glucosa menor de 15 mg/dl

+Ante estos datos la causa del shock séptico es la infección del L.A.

El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas que la madre Disminución del flujo útero- placentario Determina: Incremento contracciones uterinas Hipoxia fetal Acidosis Trabajo de parto prematuro Efectos fetales SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas que la madre

Disminución del flujo útero- placentario

Determina:

Incremento contracciones uterinas

Hipoxia fetal

Acidosis

Trabajo de parto prematuro

TRATAMIENTO INICIAL GENERAL

1° Asegurar la permeabilidad de la vía aérea 2° Adecuada ventilación y oxigenación 3° Optimizar la circulación OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

VIA AÉREA Y OXIGENACIÓN Intubación endotraqueal Oxigenación Nivel de conciencia bajo (GCS<8) Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg, PaO2/FiO2 < 200) Fatiga muscular Pilar del Tto Cánula nasal a 3 L/minuto.

Intubación endotraqueal

Oxigenación

HEMODINÁMICA-FLUIDOTERAPIA Asegurar perfusión orgánica adecuada. Adecuada perfusión renal y del SNC 1° paso a realizar Aporte fluidos IV SHOCK

Asegurar perfusión orgánica adecuada.

Adecuada perfusión renal y del SNC

¿Qué tipo de fluido administrar? Sangre: Hcto < 30% Concentrado de Hematíes: causa hemorrágica, si Hb < 7g/dl Plasma: Coagulopatía Resto de situaciones: cristaloides. No usar soluciones hipotónicas Suero salino 0.9% Ringer lactato. Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9‰ a goteo rápido, seguido de 500 ml de coloide.

Sangre: Hcto < 30%

Concentrado de Hematíes: causa hemorrágica, si Hb < 7g/dl

Plasma: Coagulopatía

Resto de situaciones: cristaloides.

No usar soluciones hipotónicas

CORRECCIÓN ALTERACIONES METABÓLICAS Corrección acidosis metabólica. Vasodilatación e Hipotensión Disminución Ca y K+ Sobrecarga de Na+ Aumenta CO2 : Hiperventilación. BICARBONATO 1 M

Corrección acidosis metabólica.

Vasodilatación e Hipotensión

Disminución Ca y K+

Sobrecarga de Na+

Aumenta CO2 : Hiperventilación.

OBJETIVOS PAM >60 mmHg PVC 8-12 mmHg DIURESIS > 0,5 cc/kg/h CONCIENTE SAT >92% FC ADECUADA ¿HASTA CUÁNDO?

PAM >60 mmHg

PVC 8-12 mmHg

DIURESIS > 0,5 cc/kg/h

CONCIENTE

SAT >92%

FC ADECUADA

Si no se logran con resucitación por fluidos dentro de las 6 h: Transfundir hematíes concentrados hasta Hto >30% Fármacos vasoactivos

USO DE INOTROPICOS DOPAMINA: es el más útil DOSIS BAJA: Aumenta perfusión renal y mesentérica Aumenta la contractibilidad y gasto cardíaco 3 a 5 mcg/kg/min DOSIS ALTA: efecto alfa adrenérgico (vasoconstricción) Hasta 30mcg/kg/min DOBUTAMINA: adrenérgico sintético Efectos principales: Aumento de volumen sistólico Aumento del gasto cardíaco Disminución de la resistencia vascular sistémica DOSIS: 2.5 a14 mcg/kg/minuto

DOPAMINA: es el más útil

DOSIS BAJA:

Aumenta perfusión renal y mesentérica

Aumenta la contractibilidad y gasto cardíaco

3 a 5 mcg/kg/min

DOSIS ALTA: efecto alfa adrenérgico (vasoconstricción) Hasta 30mcg/kg/min

DOBUTAMINA: adrenérgico sintético

Efectos principales:

Aumento de volumen sistólico

Aumento del gasto cardíaco

Disminución de la resistencia vascular sistémica

DOSIS: 2.5 a14 mcg/kg/minuto

Diagnóstico Adecuada anamnesis y exploración física Previo a inicio antibioticoterapia: a. Hemocultivos b. Líquido amniótico (amniocentesis): Parto prematuro, Rotura de membranas, Sospecha de corioamnionitis Gram (S: 36-80%; E: 80-97%) Leucocitos (>50 leuc/cc) Glucosa: <14mg/dl 90% probabilidad de cultivo (+)

Adecuada anamnesis y exploración física

Previo a inicio antibioticoterapia:

a. Hemocultivos

b. Líquido amniótico (amniocentesis): Parto prematuro, Rotura de membranas, Sospecha de corioamnionitis

Gram (S: 36-80%; E: 80-97%)

Leucocitos (>50 leuc/cc)

Glucosa: <14mg/dl 90% probabilidad de cultivo (+)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Ampicilina 1 gr EV/6h Gentamicina 5 mg/kg EV/24h Otra alternativa: Ceftriaxona 2 gr E/24h. Amikacina 1gr E/24h. Metronidazol 500 mg E/8h. POLIMICROBIANA

Ampicilina 1 gr EV/6h

Gentamicina 5 mg/kg EV/24h

Otra alternativa:

Ceftriaxona 2 gr E/24h.

Amikacina 1gr E/24h.

Metronidazol 500 mg E/8h.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Corioamnionitis: NO Mejoría: CESAREA Mejoría: Valorar vía Vaginal

Add a comment

Related presentations

Related pages

TUCIENCIAMEDIC-FMH-UNPRG: SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA FMH ...

SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA FMH-UNPRG TUCIENCIAMEDIC. Shock Septico En Obstetricia Fmh Unprg Tucienciamedic.
Read more

Seminario, Sepsis Y Shock Septico Pediatria Fmh Unprg ...

... Sepsis Y Shock Septico Pediatria Fmh Unprg Tucienciamedic. by ... Revision actualizada al 2008 sobre tratamiento del Shock septico en pediatria ...
Read more

Evaluacion Del Estado Nutricional En Pediatria Fmh Unprg ...

Shock Septico En Obstetricia Fmh Unprg Tucienciamedic 1. SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA http://tucienciamedic.blogspot.com/ 2. INTEGRANTES: ...
Read more

SHOCK SEPTICO - Documents

Shock Septico En Obstetricia Fmh Unprg Tucienciamedic 1. SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA http://tucienciamedic.blogspot.com/ 2. INTEGRANTES: ...
Read more

Hepatitis En Gestantes Fmh Unprg Tucienciamedic - Health ...

... Sepsis Y Shock Septico Pediatria Fmh Unprg Tucienciamedic ... Shock Septico En Obstetricia Fmh Unprg Tucienciamedic. Rubeola En La Gestacion Fmh Unprg ...
Read more

Citomegalovirusy El Embarazo Fmh Unprg Tucienciamedic ...

Enfermedad Hipertensiva En El Embarazo Fmh Unprg Tucienciamedic ... Sepsis Y Shock Septico Pediatria Fmh Unprg Tucienciamedic 1. SEPSIS SHOCK SÉPTICO EN ...
Read more