Sepsis y Anestesiólogo

50 %
50 %
Information about Sepsis y Anestesiólogo

Published on August 11, 2008

Author: hadoken

Source: slideshare.net

La sepsis y el anestesiólogo Apuntes para el manejo en quirófano

Qué es la sepsis? Disfunción endotelial? Problema de permeabilidad? Translocación bacteriana Permeabilidad endotelial Cambios en la ecuación de Starling Pérdida de la barrera cutánea Pérdida de la función ciliar traqueobronquial Enfermedad metabólica? Provocada por una respuesta inadecuada?

Disfunción endotelial?

Problema de permeabilidad?

Translocación bacteriana

Permeabilidad endotelial

Cambios en la ecuación de Starling

Pérdida de la barrera cutánea

Pérdida de la función ciliar traqueobronquial

Enfermedad metabólica?

Provocada por una respuesta inadecuada?

Microcirculación y sepsis

También es un problema de DO 2 /VO 2 Múltiples microshunt IC elevado con resistencia baja (hiperdinamia) Hipoxia tisular: Circulatoria: Microcirculación alterada Metabólica: Disfunción del metabolismo del O 2 con anaerobiosis y radicales libres Hipoxémica: Distress, shunt pulmonar, disfunción de los mecanismos regulatorios

Múltiples microshunt

IC elevado con resistencia baja (hiperdinamia)

Hipoxia tisular:

Circulatoria: Microcirculación alterada

Metabólica: Disfunción del metabolismo del O 2 con anaerobiosis y radicales libres

Hipoxémica: Distress, shunt pulmonar, disfunción de los mecanismos regulatorios

Múltiples órganos blanco Pulmones Corazón Riñones Hígado y otras glándulas Sistema nervioso

Pulmones

Corazón

Riñones

Hígado y otras glándulas

Sistema nervioso

 

Mortalidad de acuerdo a los órganos afectados

Agudo sobre crónico Los órganos de choque pueden tener patologías preexistentes

Los órganos de choque pueden tener patologías preexistentes

Pulmón y sepsis Edema (no) cardiogénico = Distress Shunt Trastorno V/Q Trastornos de la difusión Alteraciones mecánicas Broncoespasmo Disfunción diafragmática

Edema (no) cardiogénico = Distress

Shunt

Trastorno V/Q

Trastornos de la difusión

Alteraciones mecánicas

Broncoespasmo

Disfunción diafragmática

Estrategias ARM Hipercapnia permisiva Open lung PEEP, reclutamiento Relación I/E invertida Decúbito prono Mejora del VD Líquidos O 2 Dobutamina  2 NO, iloprost Corticoides (Controversia de nunca acabar)

ARM

Hipercapnia permisiva

Open lung

PEEP, reclutamiento

Relación I/E invertida

Decúbito prono

Mejora del VD

Líquidos

O 2

Dobutamina

 2

NO, iloprost

Corticoides (Controversia de nunca acabar)

Para nosotros Humidificadores Filtros bacterianos Utilizar corrugado estéril No perder las áreas reclutadas Mantener la estrategia ventilatoria de UTI

Humidificadores

Filtros bacterianos

Utilizar corrugado estéril

No perder las áreas reclutadas

Mantener la estrategia ventilatoria de UTI

Pero…No tengo PEEP! El reclutamiento manual demostró ser útil Aún podemos usar volúmenes corrientes bajos e hipercapnia permisiva

El reclutamiento manual demostró ser útil

Aún podemos usar volúmenes corrientes bajos e hipercapnia permisiva

Hay algo más para hacer? Sí! Anestesia Los halogenados bajan la RVA y la poscarga del VD Mejoran la función ventricular en CCV También la función renal Falta demostrar reducción de la morbimortalidad

Sí!

Anestesia

Los halogenados bajan la RVA y la poscarga del VD

Mejoran la función ventricular en CCV

También la función renal

Falta demostrar reducción de la morbimortalidad

Ayudando al terapista En los pacientes en ARM se acumulan secreciones en TET y peri TET “ Lago faríngeo” Lavado faríngeo Eventual lavado de la vía aérea Recambio de TET en condiciones higiénicas (se puede extender el concepto a las vías vasculares)

En los pacientes en ARM se acumulan secreciones en TET y peri TET

“ Lago faríngeo”

Lavado faríngeo

Eventual lavado de la vía aérea

Recambio de TET en condiciones higiénicas (se puede extender el concepto a las vías vasculares)

Soluciones poco comunes En algunas circunstancias la ventilación pulmonar selectiva es útil Colocación de TET doble lumen

En algunas circunstancias la ventilación pulmonar selectiva es útil

Colocación de TET doble lumen

Y si el pulmón no es órgano de choque?

Corazón y sepsis La sepsis SIEMPRE es una enfermedad cardiovascular

La sepsis SIEMPRE es una enfermedad cardiovascular

Aunque muchos de estos pacientes fallecen debido a la falla multiorgánica, la mayoría lo hacen debido a la hipotensión refractaria y la falla de bomba asociada al shock séptico.

Aunque muchos de estos pacientes fallecen debido a la falla multiorgánica, la mayoría lo hacen debido a la hipotensión refractaria y la falla de bomba asociada al shock séptico.

Siempre que la respuesta inflamatoria sea de suficiente intensidad, los efectos cardiovasculares del shock séptico se vuelven centrales en la presentación clínica.

Etiologías en el corazón séptico Hipovolémica (reducción de la precarga) Permeabilidad capilar (hipovolemia absoluta) Venodilatación (hipovolemia relativa) Cardiogénica Disminución de la contractilidad Obstructiva Aumento de la resistencia vascular pulmonar Distributiva (hipoperfusión en VMC normal o aumentado) Macrovascular Reducción del flujo esplácnico Microvascular Shunt Citotóxica La célula no utiliza O 2 a pesar de la adecuada oferta

Hipovolémica (reducción de la precarga)

Permeabilidad capilar (hipovolemia absoluta)

Venodilatación (hipovolemia relativa)

Cardiogénica

Disminución de la contractilidad

Obstructiva

Aumento de la resistencia vascular pulmonar

Distributiva (hipoperfusión en VMC normal o aumentado)

Macrovascular

Reducción del flujo esplácnico

Microvascular

Shunt

Citotóxica

La célula no utiliza O 2 a pesar de la adecuada oferta

Un problema de bajo gasto? 65% de mortalidad 20% arritmias fatales 35% bajo gasto (IC <2,2 l/min/m 2 ) 45% IC normalizado Se plantea un efecto distributivo, aún en ausencia de sepsis -¿Hipoperfusión intestinal?

65% de mortalidad

20% arritmias fatales

35% bajo gasto (IC <2,2 l/min/m 2 )

45% IC normalizado

Se plantea un efecto distributivo, aún en ausencia de sepsis -¿Hipoperfusión intestinal?

Cómo funciona un “corazón séptico”? Baja resistencia periférica Alta resistencia pulmonar Taquicardia Disminución del dP/dT Edema intersticial Infiltrados linfocitarios Degeneración vacuolar Necrosis y apoptosis

Baja resistencia periférica

Alta resistencia pulmonar

Taquicardia

Disminución del dP/dT

Edema intersticial

Infiltrados linfocitarios

Degeneración vacuolar

Necrosis y apoptosis

Epidemiología del corazón séptico El 50% de los pacientes con shock séptico tienen una fracción de eyección disminuida Los sobrevivientes tienen una FE menor y un mayor VFD.

El 50% de los pacientes con shock séptico tienen una fracción de eyección disminuida

Los sobrevivientes tienen una FE menor y un mayor VFD.

Fisiopatología Disfunción sistólica = disfunción en la contracción Contractilidad Isquemia Causas mecánicas Precarga y poscarga Disfunción diastólica Isquemia Hipertrofia y remodelamiento

Disfunción sistólica = disfunción en la contracción

Contractilidad

Isquemia

Causas mecánicas

Precarga y poscarga

Disfunción diastólica

Isquemia

Hipertrofia y remodelamiento

Acoplamiento excitación contracción La despolarización provoca ingreso de Ca ++ Este libera Ca ++ del retículo sarcoplásmico = aumento [Ca ++ ] intracelular Troponina C: Cambio en la configuración del complejo troponina = interacción actina – miosina = contracción

La despolarización provoca ingreso de Ca ++

Este libera Ca ++ del retículo sarcoplásmico = aumento [Ca ++ ] intracelular

Troponina C: Cambio en la configuración del complejo troponina = interacción actina – miosina = contracción

K + Ca ++ Fase 2 Ca ++ Retículo sarcoplásmico Ca ++ Ca ++ Sarcómero Contracción  1

Isquemia

Diástole Isquemia

Volumen Presión Compliance - + Relación presión – volumen pasiva (cambios en la compliance ventricular)

Presión Volumen Relación presión – volumen activa (cambios de contractilidad) Contractilidad + -

Presión Volumen A B C D

Presión Volumen Disminución de la contractilidad

Presión Volumen + rigidez

 

 

 

NO y ROS Parecen ser la vía final de toda la injuria Se probaron diversas terapias

Parecen ser la vía final de toda la injuria

Se probaron diversas terapias

 

 

 

La pelea de los órganos Paren con los líquidos!! Mas hidratación por favor!! Tengo sobrecarga!! Quiero optimizar el DO 2 !! Necesito una PPC adecuada!!

Optimizando la función cardiovascular Precarga Poscarga Contractilidad Frecuencia MDO 2

Precarga

Poscarga

Contractilidad

Frecuencia

MDO 2

Que hacer?

Si bien provoca diuresis, NO protege el riñón ni mejora la mortalidad. Lecho esplácnico: Reduce el flujo submucoso Reduce la motilidad gastrointestinal Reduce la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia y altera la relación V/Q Inhibe la secreción de prolactina = reducción de la función T y B Inhibe la secreción de somatotrofina, factor de crecimiento similar a la insulina-I, reduce la secreción de dehidroepiandrosterona por la corteza adrenal Provoca disfunción del eje tiroideo

Si bien provoca diuresis, NO protege el riñón ni mejora la mortalidad.

Lecho esplácnico: Reduce el flujo submucoso

Reduce la motilidad gastrointestinal

Reduce la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia y altera la relación V/Q

Inhibe la secreción de prolactina = reducción de la función T y B

Inhibe la secreción de somatotrofina, factor de crecimiento similar a la insulina-I, reduce la secreción de dehidroepiandrosterona por la corteza adrenal

Provoca disfunción del eje tiroideo

 

En pacientes con shock séptico se comparó NA vs DA El grupo NA tuvo una disminución más rápida de los niveles plasmáticos de ácido láctico 1 1 Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993;103:1826–31

En pacientes con shock séptico se comparó NA vs DA

El grupo NA tuvo una disminución más rápida de los niveles plasmáticos de ácido láctico 1

El hígado de sepsis Amplia capacidad de regeneración Insuficiencia hepática Hiperdinamia y vasoplegía Shunt portocava intrahepático Trastornos en el metabolismo de sustancias endógenas y exógenas Pérdida de barrera inmune Sme hepatorrenal, hepatopulmonar y encefalopatía hepática

Amplia capacidad de regeneración

Insuficiencia hepática

Hiperdinamia y vasoplegía

Shunt portocava intrahepático

Trastornos en el metabolismo de sustancias endógenas y exógenas

Pérdida de barrera inmune

Sme hepatorrenal, hepatopulmonar y encefalopatía hepática

Sindrome hepatorrenal Vasoconstricción renal y vasoplegía sistémica. Ascitis, edema e hiponatremia. Tratamiento de sostén Diuréticos Corrección del medio interno Sostén hemodinámico y shunt portoyugular Candidatos a transplante Restituye la función renal

Vasoconstricción renal y vasoplegía sistémica.

Ascitis, edema e hiponatremia.

Tratamiento de sostén

Diuréticos

Corrección del medio interno

Sostén hemodinámico y shunt portoyugular

Candidatos a transplante

Restituye la función renal

Síndrome hepatopulmonar Vasodilatación pulmonar Pérdida del reflejo vasoconstrictor hipóxico Trastorno V/Q y shunt Debido a SIRS hepático El único tratamiento es el transplante

Vasodilatación pulmonar

Pérdida del reflejo vasoconstrictor hipóxico

Trastorno V/Q y shunt

Debido a SIRS hepático

El único tratamiento es el transplante

Coagulopatía TP alterado (I, II, V, VII, IX y X). Trombocitopenia Para nosotros, plasma, plaquetas y crio. Factor VII? (20 a 40  /kg)

TP alterado (I, II, V, VII, IX y X).

Trombocitopenia

Para nosotros, plasma, plaquetas y crio.

Factor VII? (20 a 40  /kg)

Colecistitis alitiásica Provocada por estrés 0,5 a 4% de los pacientes críticos Alto índice de sospecha (ARM, sedación, relajantes) Estasis biliar, isquemia vesicular, infección Rápida evolución a gangrena y perforación

Provocada por estrés

0,5 a 4% de los pacientes críticos

Alto índice de sospecha (ARM, sedación, relajantes)

Estasis biliar, isquemia vesicular, infección

Rápida evolución a gangrena y perforación

Control (estricto?) de la glucemia 90 a 110 (Van den Berghe et al) Amplia difusión en CCV A partir de las 72 hs En agudo podría ser perjudicial

90 a 110 (Van den Berghe et al)

Amplia difusión en CCV

A partir de las 72 hs

En agudo podría ser perjudicial

Estudio randomizado con resultado ciego Diabéticos y no diabéticos sometidos a CCV Muerte, mediastinitis, ARM prolongada, arritmias y ACV hasta 30 días Media de 114 vs 157 mg/dl No hay reducción en la morbilidad Mayor mortalidad en el grupo intensivo!

Estudio randomizado con resultado ciego

Diabéticos y no diabéticos sometidos a CCV

Muerte, mediastinitis, ARM prolongada, arritmias y ACV hasta 30 días

Media de 114 vs 157 mg/dl

No hay reducción en la morbilidad

Mayor mortalidad en el grupo intensivo!

 

Cuestiones de glucemia Hasta donde intervenir? En qué momento intervenir? Lo bueno es la reducción de la glucemia o la insulina per se ? La hiperglucemia es mala o es una expresión de estrés?

Hasta donde intervenir?

En qué momento intervenir?

Lo bueno es la reducción de la glucemia o la insulina per se ?

La hiperglucemia es mala o es una expresión de estrés?

El sistema nervioso central Edema Aumento de la PIC PPC DO 2 /VO 2 cerebral Na + (ojo!) Mirar al paciente (la PEEP que te PIC!)

Edema

Aumento de la PIC

PPC

DO 2 /VO 2 cerebral

Na + (ojo!)

Mirar al paciente (la PEEP que te PIC!)

En quirófano Qué tiene el paciente? En qué contexto está? Qué riesgos corre? Qué debo hacer? Gracias Sandro por la colaboración!!

Qué tiene el paciente?

En qué contexto está?

Qué riesgos corre?

Qué debo hacer?

Add a comment

Related presentations

Related pages

Sepsis y Choque séptico by Clínica del Country (page 26 ...

outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 16371642. 9. SUGERMAN HJ, DIACO JF, POLLOCK TW, MILLER LD. Physiologic management of ...
Read more

Sepsis y Choque séptico by Clínica del Country (page 27 ...

SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO. Código: HOS-02-86 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Página 27 de 28
Read more

Lactato y déficit de bases en trauma: valor pronóstico

a Anestesiólogo Intensivista, Servicio de Anestesiología, ... El lactato es un biomarcador utilizado principalmente en trauma y sepsis.
Read more

REVISTA MEXICANA DE ANESTESIOLOGÍA - page 367

REVISTA MEXICANA DE ANESTESIOLOGÍA ... Sepsis y anestesia. S348. ... Durante el manejo de pacientes sépticos, el anestesiólogo.
Read more

Ponencia 3ra. Sesión Mensual Comexane, "El Anestesiólogo y ...

Ponencia 3ra. Sesión Mensual Comexane, "El Anestesiólogo y los ... Estatutos Reglamentos y ... a la sepsis en pediatría la ...
Read more

Anestesia y Cirugia Plastica by Rolando La Rosa Talledo on ...

Anestesia y Cirugia Plastica . ... Perforación abdominal y víscera Sepsis Muerte LOCALES: ... Anestesiólogo entrenado UCI, SOP y URPA adecuados
Read more

Reanimando a la microcirculación en anestesia: impacto ...

Es reciente la mención de la microcirculación y de la disfunción endotelial para explicar la fisiopatología de padecimientos de los cuales no se ...
Read more

Bienvenida 3ra. Sesión Mensual Ordinaria Comexane, "El ...

Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. (Antes Sociedad Mexicana de Anestesiología, A. C.) 3ra Sesión Mensual Ordinaria Comexane Tema: "El ...
Read more