Sepsis revision

25 %
75 %
Information about Sepsis revision
Education

Published on February 5, 2014

Author: garciaj.cesar

Source: slideshare.net

1er ENCUENTRO DE ENTRENAMIENTO LINEA TRADICIONAL Febrero 3 al 7 - 2013

Sepsis Julio César García Casallas QF MD Msc Dirección Científica

Sepsis Objetivos de la charla: Conocer Conceptos tradicionales Aproximación a la fisiopatología. Generalidades del cuadro clínico Perspectivas terapéuticas.

Sepsis y Falla Organica Multiple Epidemiologia • Una de las Principales Causa de Morbi-Mortalidad en todo el mundo. • Constituye la treceava ( 13) causa de muerte. • La novena causa de muerte en el grupo de cuatro años de edad. • Mas de 750,000 casos/año de sepsis severa en USA. • Hoy mueren en el mundo mas de 1500 pacientes de sepsis severa diariamente • Es la principal causa de muerte en UCI

INCIDENCIA en Europa • nº pacientes con sepsis/año: 400.000 a 500.000 (80.000 en España) • Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x 100.000 habitantes • Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada 1000 ingresos Incidencia de sepsis severa en UCI: 3,5 a 7 %

Mortalidad Aumenta en Shock Septico Incidencia Mortalidad Sepsis 400,000 7-17% Severe Sepsis 300,000 Septic Aproximadamente 200,000 Shock pacientes incluyendo 70,000 pacientes Medicare tienen shock septico anualmente Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52 20-53% 53-63%

Sepsis y Falla Organica Multiple Una historia de descubrimientos y Logros

Sepsis atraves del tiempo: Historia de Descubrimientos “small creatures invisible to the eye, fill the atmosphere, and breathed through the nose cause dangerous diseases.” – Marcus Terentius Varro, De re rustica libri III

Sepsis y Falla Organica Multiple French chemist Louis Pasteur put forth the “germ theory” of disease in a lecture before the French Academy. Louis Pasteur announced to the French Academy that Streptococcus causes puerperal sepsis. 1864 - 1879

Definiciones-Consenso • Infeccion una amplia variedad de procesos. • • Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica(SIRS) • • Respuesta sistemica a Sepsis • Infeccion mas ∀ ≥2 criterios de SIRS Sepsis Severa • Sepsis • Disfuncion de organo • Respta inflamatoria a microorganismos,o • Invasion de tejidos normalmente esteriles • • ACCP/SCCM Shock Septico • Sepsis • Hipotension a pesar de resuscitacion con liquidos Sindrome de Disfuncion Multiple de Organos(SDOM) • Funcion alterada de organos en un paciente agudamente enfermo • Homeostasis no se puede mantener sin soporte.

Componentes de la Sepsis Clinical Microbiology and Infection, Volume 15 Number 4, April 2009

Introducción El termino inmunidad deriva del la palabra latina inmunitas, que designaba la protección ofrecida a los senadores romanos. La función fisiológica del sistema inmunitario consiste en la defensa contra microorganismos infecciosos. Sin embargo, incluso una sustancia ajena que no tenga carácter infeccioso puede despertar una respuesta inmunitaria.

Algo de historia … La inmunología es una ciencia relativamente nueva. Su origen por lo general se atribuye a Edward Jenner. En 1796, Jenner demostró que la inoculación con vacuna podía proteger contra la viruela. Llamó al procedimiento Vacunación. Edward Jenner. Retrato por John Raphael Smith. Reproducido por cortesía de la Yale University, John Hay Whitney Medical Library. Morbity and mortality weekly report 53: 121-1212, 2005

Inmunidad innata y adaptativa Los mecanismos de la inmunidad innata aporta la primera defensa contra las infecciones. La adaptativa surge mas tarde y consiste en la activación de los linfocitos.

Características de la inmunidad innata y adaptativa Innata Adaptativa Características Especificidad Frente a las estructuras compartidas por grupos de microbios afines Para los antígenos microbianos o no Diversidad Limitada: codificada por la línea germinal Muy amplia: los receptores se producen por la recombinación somática de segmentos génicos Memoria Nula Si Falta de reactividad frente a uno mismo Si Si Barreras celulares y químicas Piel, epitelios mucosos; productos químicos antimicrobianos Linfocitos presentes en los epitelios; anticuerpos segregados en las superficies articulares Proteínas sanguíneas Complemento, otras Anticuerpos Células Fagocitos, linfocitos NK Linfocitos Componentes

GRANULOCITOS Granulocitos Neutrófilos Granulocitos Eosinófilos Granulocitos Basófilos

CITOQUINAS • Moléculas que inducen y regulan la respuesta inmunitaria mediante el establecimiento de interacciones entre linfocitos, monocitos, células inflamatorias y células endoteliales. • Linfoquinas, monoquinas y otros péptidos.

CITOQUINAS: Categorías. • Citoquinas que median la inmunidad natural (IL- 1, TNF-alfa, IFNs tipo 1 e IL-8). • Citoquinas que regulan el crecimiento, activación y diferenciación de los linfocitos (IL-2, IL-4, IL5, IL-10, IL-12 y TGF-beta). • Citoquinas que activan a las células inflamatorias (IFN-gamma, TNF-alfa, TNF-beta e IL-8). • Citoquinas que estimulan la hematopoyesis (CSF).

PROPIEDADES DE LAS CITOQUINAS • Son producidas por distintos tipos de células. • Efecto pleiotrópico: actúan sobre muchos tipos celulares. • Acción autocrina, paracrina y endocrina. • Actúan mediante unión a receptores específicos que presenta una gran afinidad por la citoquina.

Tipos de inmunidad adaptativa • Bloqueo de las infecciones y eliminación de los microbios extracelulares • Activación de los macrófagos para destruir los microbios fagocitados • Destrucción de las células infectadas y eliminación de los reservorios de infección

Inmunidad activa y pasiva • • • Inmunidad activa: respuesta del huésped frente a un antígeno o microorganismo. Inmunidad pasiva: por transferencia adoptiva de anticuerpos o linfocitos t especifico para el microbio. Las dos especificas, pero solo respuesta activa genera memoria.

Características principales de las respuestas inmunitarias adaptativas Características Importancia funcional Especificidad Garantiza que los distintos antígenos despierten respuestas especificas Diversidad Deja que el sistema inmunitario responda a una gran variedad de antígenos Expansión clonal Aumenta la cantidad de linfocitos específicos a un antígeno para seguir el ritmo de los microbios Especialización Genera respuestas optimas en la defensa contra los diversos tipos de microbios Contención y homeostasis Permite que el sistema inmunitario responda al contacto con los antígenos nuevos Falta de reactividad a uno mismo Evita que la lesión del anfitrión durante las respuestas a los antígenos extraños Memoria Da lugar a una amplificación de las respuestas después de repetirse la exposición al mismo antígeno

Especificidad, memoria y contención de las respuestas inmunitarias adaptativas

Clases de linfocitos

Fases de la respuestas inmunitarias adaptativas Reconocimiento del antígeno Activación linfocitaria Eliminación del antígeno Contención Memoria

Hipótesis de selección clonal • Clones de linfocitos maduros específicos frente a los distintos antígenos penetran en tejidos linfáticos. • Clones específicos frente a un antígeno se activan por su presencia. • Se producen respuestas inmunitarias especificas frente a un antígeno.

ANTIGENO • ES TODA SUSTANCIA EXTRAÑA QUE NO ES RECONOCIDA COMO PROPIA POR EL SISTEMA INMUNOLOGICO E INDUCEN LA REACCION DE ESTE. • SON DE NATURALEZA PROTEICA

HAPTENO • SON PRODUCTOS QUE POR SI SOLO NO TIENEN CARÁCTER ANTIGENICO,PERO PUEDEN ADQUIRIRLO SI SE UNEN A UNA PROTEINA PORTADORA.

CLASIFICACION DE AG DE ACUERDO A SU PROCEDENCIA • 1- XENOANTIGENOS : SON LOS AUTENTICOS EXTRAÑOS A LAS DIFERENTES ESPECIES • 2-ALOANTIGENOS : SON PROPIOS DE UNA ESPECIE PERO NO DE TODOS LOS INDIVIDUOS. • 3-AUTOANTIGENOS : SON PROPIOS DE UN INDIVIDUO.

INMUNOGLOBULINAS • SON PRODUCIDAS POR LAS CELULAS • • • • • PLASMATICAS QUE PROVIENEN DE LOS LINFOCITOS B. IgG IgA IgM IgD IgE

ESTRUCTURA DE LAS INMUNOGLOBULINAS • 1-FRAGMENTO Fc (CRISTALIZABLE): RESPONSABLE DE LAS FUNCIONES EFECTORAS. Activación del complemento y fijación a células. • 2-FRAGMENTO Fab (Antigen Binding ) Fijador de antígeno.

Inmunoglobulinas

Síntesis de Inmunoglobulinas

Clases de Inmunoglobulinas: Función IgA • Ig predominante en secreciones seromucosas (saliva, secreciones traqueo-bronquiales). • Dimeros (impide proteolisis por enzimas digestivas). IgG • Principal anticuerpo de respuesta secundaria (memoria). • Actividad anti-virus, bacterias, parasitos, y algunos hongos. • Cruzan placenta (inmunidad pasiva transplacentaria, 3-6 meses post-parto). • Activa complemento por vía clásica.

Clases de Inmunoglobulinas: Función IgM • Principal anticuerpo de respuesta inmune precoz. • Pentámero en asociación con cadena "J“. • Activa complemento por vía clasica. IgE • Se encuentra en basofilos y mastocitos. • Participa en respuesta anti-helmintos e hipersensibilidad inmediata (anafilaxis). IgD • Abundante en células B circulantes. • Puede participar en proliferación linfocitaria inducida por antigenos.

N terminal Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω γ μ α ε δ Ω Cadenas pesadas (H) κ C terminal Ω Ω Puentes disulfuro Ω Cadenas livianas (L) Ω Ω “Bucle” Región en bisagra λ

N terminal H Fragmentos Fab Ω Ω Ω Ω Unión al antígeno L Ω Ω Ω Ω Fijación del complemento Hidratos de carbono Ω Ω Fragmento Fc C terminal Ω Ω Papaína H

N terminal Sitio de unión a Ag o PARATOPE VH Ω Ω CH1 Ω Ω Ω CL Ω Región VARIABLE Ω Ω VL L Segmentos HIPERVARIABLES Región CONSTANTE Ω Ω CH2 C terminal Ω Ω CH3 H

Estructura del Anticuerpo: • Cada cadena presenta varios Dominios (Regiones de tamaño uniforme): • Región variable (V): • En el extremo amino-terminal • Secuencia de AA muy variable de unas Ig a otras. • Solo una región V en la cadena (tanto en las H como en las L) • Regiones constantes (C): • El resto de la cadena. • Secuencia de AA muy parecida en todas las Ig. • Las cadenas L tienen una región C • Las cadenas H tienen 3 o 4 regiones C.

GENÉTICA DE LAS INMUNOGLOBULINAS Generación de diversidad  El sistema inmune es capaz de producir hasta 108 moléculas de Ac cada una con especificidad única para Ag.  El mecanismo genético único para generar diversidad de Ac fue descubierto al estudiar genes codificantes de las proteínas de mieloma con la línea ADN germinal. • Cada linfo B rearregla su ADN para un gen funcional de cadena H y uno de cadena L.

PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LAS INMUNOGLOBULINAS Características IgG IgA IgM IgD IgE 1,000 200 120 3 0.05 Vida media en suero (días) 23 6 5 3 2 Sedimentación (S) 6-7 7 19 7-8 8 2 4 10 2 2 150 160-400 900 180 190 Carbohidratos (%) 4 10 15 18 18 Cadenas pesadas γ α µ δ ε Cruza la placenta + 0 0 0 0 Concentración sérica (mg/dL) Valencia Peso molecular (x 000)

Variaciones estructurales de los Ac • ISOTIPOS • ALOTIPOS • IDIOTIPOS

Variaciones estructurales de los Ac • ISOTIPOS: Variaciones en las regiones CONSTANTES de las cadenas H y L, presentes en todos los individuos sanos de la especie. • 5 isotipos en las CH: • • • • • Gamma  Ig G Mu  IgG M Alfa  IgG A Delta  IgG D Epsilon IgG E • 2 isotipos en las CL: • Kappa (κ) • Lamda (λ) • Cada isotipo CH tiene dos versiones: κ y λ

Variaciones estructurales de los Ac • ALOTIPOS: Variaciones en las regiones constantes de la cadenas H y L, presentes solo en algunos individuos sanos de la especie. • Dependen genéticamente de diferentes alelos.

Variaciones estructurales de los Ac • IDIOTIPOS: Variaciones en las regiones variables de los anticuerpos. • Normalmente, los distintos clones de linfocitos B producen idiotipos distintos entre sí, no compartidos entre ellos, a los que se llama idiotipos privados. • También puede ocurrir que determinados determinantes idiotípicos sean comunes a dos o más clones, por lo que en este caso se habla de idiotipos públicos o de reacción cruzada. Debido a que distintos clones de linfocitos B de un mismo individuo pueden usar la misma región génica para construir sus porciones variables.

LUGARES DE REACCIÓN Ag-Ac Epitopo y Paratopo EPITOPO (Determinante Antigénico)  Lugar específico del Ag en contacto con Ac; un Ag tienen varios epitopos.  Puede ser una secuencia linear de aminoácidos o una ensable superficial proteico compuesto de varias asas.  Ac a su vez puede ser Ag. PARATOPO Receptor especializado compuesto por un grupo de amino ácidos en las regiones V de las cadenas H y L, donde se une el Ag.

Actividad biológica de las Ig PRIMARIA UNIÓN a Ag Región Fab SECUNDARIA Funciones efectoras: - unión a cél. Cebadas -Pasar placenta - Comportarse como Ag. Región Fc

UNIÓN a Ag VALENCIA DE UNIÓN AL ANTÍGENO (cantidad de sitios de unión ) IgG IgM IgA IgE IgD 2 5 (10) 2ó4 2 2

Producción de Ig en respuesta primaria y secundaria Concentración Ig en suero Total Latencia IgG Latencia Total IgM Ag IgM Ag IgG 10 15 20 25 / 3 10 15 30

PRIMARIA SECUNDARI A Latencia Larga Corta Síntesis Ig Lenta Rápida Persistencia AC Baja Alta Ig predominante Ig M Ig G Título máximo AC Bajo Alto Dosis de inmunógeno Alta Baja necesaria

Funciones efectoras IgG + IgM +++ IgA + IgE - IgD - +++ + + +++ + - + - - + ++ ++ +++ + - - - ++ - - + - Inmunidad en mucosas - - ++ - - Traspaso por placenta ++ - - - - Aglutinación Precipitación Fijación de complemento Neutralización Opsonización Citotoxicidad Ac dependiente

Síntesis de inmunoglobulinas Líquido Extracelular Vesícula secretora o de Russell Cadena H R.E.R. Péptido Adicional m RN NÚCLEO A ARNm Hemimolécula Carbohidratos Ribosoma Cadena L Célula Plasmática Aparato de Golgi

Degradación de Ig VIDA MEDIA DEGRADACIÓ N 21-30 días Hepática Sistema retículoendotelial (S.R.E.) 30% 70%

CARACTERÍSTICAS DE LA IgG  Ig más abundante  Participa inmunidad ADCC  Ig de la RI secundaria  Cruza la barrera placentaria  Fija C en dominio CH2C1q  Regulada por retroalimentación  Ejemplos: Anti-Rh Factor LE Bacteriólisis Opsonización

Subclases de IgG  Las subclases tienen diferentes arreglos de las uniones disulfuro intercadena.  En IgG1 la unión es en entre las cadenas H y L.  En IgG2, IgG3 e IgG4 esta va entre la unión de la región variable y constante.

CARACTERÍSTICAS DE LA IgM  Tercera Ig más abundante  Ig de la RI primaria  Alta eficiencia en FC  Macromolécula pentamérica  Expresión en citoplasma y superficie en precursores de B  Anticuerpos “naturales”  No cruza la barrera placentaria  Ejemplos: Anti-ABO Factor RA Bacteriólisis

NIVEL DE PROTECCIÓN Límite inferior de concentración de anticuerpos específicos por sobre el cual un animal puede establecer una respuesta inmune humoral eficaz contra un antígeno determinado, y en consecuencia permanecer efectivamente protegido contra el mismo. Concentración Ig en suero Ag 5 PROTECCI ÓN NIVEL DE PROTECCIÓN 15 25 35 días

SEROCONVERSIÓN Aumento en cuatro veces o más del título de anticuerpos específicos en sangre, determinado en muestras seriadas con 21 días de diferencia, que indica la presencia de infección Título de Ig en suero 4 x4 3 2 1 3 Muestra 1 9 15 21 Muestra 2 días

Resumen • • • • • • Protección inmunitaria temprana: Innata Protección inmunitaria tardía: adaptativa Inmunidad humoral: linfocitos B Inmunidad celular: linfocitos T Inmunidad activa: respuesta antígeno Inmunidad pasiva: paso de anticuerpos o células de organismo inmunizado

MARS OTROS BACTERIEMIA FUNGEMIA INFECCION PARASITEMIA SEPSIS SEPSIS SEVERA VIRUS TRAUMA SIRS QUEMADUR A OTROS PANCREATITIS Modificado Chest 101:1644, 1992 CARS

Respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (Complemento, cininas, coagulación, medidores lipídicos, moléculas de adhesión ..) y desencadenada por la activación conjunta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales .

AGRESION RESPUESTA LOCAL Fase I Citoquinas Macrófagos endoteliales Células RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA Fase II ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS SIRS ENDOCRINO HEMATOLOGICO CEREBRO Fase III CORAZÓN HIGADO PULMON INTESTINO SDMO/SFMO RIÑON METABOLICO

Respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (C, cininas, coagulación ..) y desencadenada por la activación conjunta de fagocitos y células endoteliales . Bacteria LPS Linfocito +IFN +IL2 +IL3 - IL4 Macrófago IL 1 TNF IL 6 1 PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides PMN Celula endotelial IL 1 ICAM, ELAM

C3a /C5a ENDOTOXINA TNF PAF LTB4 LTC4/D4/E4 PGS TxA2 Radicales libres Elastasa IL-1 Macrófago Lesion celula endotelial

Estímulo inicial Efectos sistémicos Exotoxinas IL-ra C5a LPS-LBP CD14 TNF IL-8 IL-1B IL-6 IFN-g sTNFr sTNFr TNF-a IL-2 IL-1ra IL-1B IL-10 TGF-b L-selectina CD11b/CD18 Óxido nítrico ELAM-1 Endotelio local órganos ICAM-1 Endotelio sistémico Representación de las redes pro y anti-inflamatorias (---) en la sepsis

SIRS: Mas que solo una respuesta inflamatoria sistemica Respuesta clinica producto de un insulto no especifico, manifestada por ≥2 de las siguientes hallazgos: • Temperatura ≥38°C or ≤36°C • FC ≥90 Lats/min • FR ≥20/min • Leucograma ≥12,000/mL o ≤4,000/mL o >10% inmaduros Existen alteraciones hemostaticas Conllevan a un efecto deletéreo sobre el endotelio y contractibilidad vascular Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Sepsis: Mas que solo una inflamación Infeccion conocida o Sospechada mas .... • 2 o mas criterios de SIRS. Un significativo vinculo a un desorden de la hemostasis Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Pediatría

Pediatría

Sepsis Severa Definida como sepsis asociada a disfunción orgánica con hipo perfusión de órganos y/o hipotensión Se define hipo perfusión cuando Acidosis láctica: Lactato venoso>2 mg/dl) oliguria(<0.5cc/k/hora) llenado capilar>3seg alteración del estado mental hipotensión. Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Sepsis y Disfuncion Organica Multiple Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Sepsis y Disfunción Organica Multiple Estado final disfunción fisiológica progresiva en dos o más sistemas: Cardiovascular. Respiratorio Gastrointestinal Renal Neurológico Hematológico Hepático DOM Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Sepsis y Disfunción Organica Multiple 1997 Roger Bone. CARS: “sindrome de respuesta antinflamatoria compensatoria”, es un fenómeno que busca proteger el organismo del insulto generado, por el sindrome de respuesta imflamatoria sistémica. Se caracteriza por la producción de un grupo de citoquinas, que también pueden tener un efecto deletéreo MARS: “sindrome de respuesta antagonista mixta” Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio para regular la homeostasis

• CARS: • capacidad disminuida de los monocitos para producir citocinas proinflamatorias: TNFα o IL-6 • HLA-DR monocitarias < 39 % • MARS: • Parámetros de SIRS en paciente CARS

Respuesta local Respuesta local proinflamatoria proinflamatoria Mediadores proinflamatorios C AGRESIÓN INICIAL Mediadores RESPUESTA SISTÉMICA antiinflamatorios SIRS CARS MARS H Cardiovascular Homeostasis SIRS Respuesta local Respuesta local antiinflamatoria antiinflamatoria MARS A Apoptosis SIRS O SDMO SIRS S Supresión Inmunitaria CARS

Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis

Sepsis the systemic response to infection Pathophysiology : a continuum A disorder due to uncontrolled inflammation or due to failure of the immune system? bacteria fungi, viruses parasites GENETIC POLYMORPHISMS LIR focus When microorganisms invade, multiply in a sterile site TUMOR Site of infection Local infection Characteristics of the particular pathogen SIRS Renal failure SIRS Lung failure Liver failure altered CNS failure organ Cardio Heme failure perfusion vascular failure NODES METASTASES SEVERE ARDS SEPSIS SEPSIS SEPTIC SHOCK DMO D E A T H D E A T H Death D E A T H Clinical presentation of sepsis A disorder due to uncontrolled inflammation ? Or due to failure of the immune system?

Teorías de la Respuesta Inmune

FASES SEPSIS: HIPERDINAMICA DAÑO DAÑO ENDOTELIAL ENDOTELIAL ISQUEMI ISQUEMI A A TISULAR TISULAR

HIPODINAMICA DILATACION DILATACION ARTERIOLAR ARTERIOLAR INCREMENTO INCREMENTO PERMEABILIDAD PERMEABILIDAD VASCULAR VASCULAR HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA DISMINUCION DISMINUCION GASTO GASTO CARDIACO CARDIACO

LIPOPOLISACARIDO M E M B R A N A B A C T E R I A N A

LPS: LIPOPORISACARIDO LBP: PROTEINA DE UNION LIPOPOLISACARIDO CAP: PROTEINAS CATIONICAS BPI: PROTEINAS BACTERICIDAS

Pk1: serina/treonina kinasa TAK B: FX CRECIMI TRANSFO MyD85 proteína de diferenciación mieloide IRAK Kinasa receptor IL1R TRAK: Rec FX TNF

Sepsis y Falla Organica Multiple Factor inhibidor migración macrófagos: MIF

Sepsis y Falla Organica Multiple Rol en la Sepsis y el Complemento

Sepsis: una Cascada de eventos Mediadores Pro-inflamatorios INFLAMACION Activated Protein C Mediadores Anti-Inflamatorios T TM Protein C INFECCION COAGULACION Inhibidor fibrinolis is activable INJURIA ENDOTELIAL Activated Protein C TAF-1 T-PA FIBRINOLISIS TF PAI-1 Inhibidor activador del plasminogeno

Sepsis y Falla Organica Multiple: Sindrome Clinico Complejo y no Predecible.... Alta Mortalidad 28%-50% Pacientes Heterogeneos Inflamacion Sistemica Coagulacion Progresion de la enfermedad impredecible Etiologia y Patogenesis no clara Fibrinolisis deficientesis Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press). Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100. Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

FACTORES GENETICOS DEL HOSPEDERO • Factores genéticos  determinantes mayores de susceptibilidad  muerte. • Polimorfismo  recptores de FNT – IL1- TLRs. • Determina la [ ] de citoquinas inflamatorias y Antinflamatorias  diferencian una respuesta a la infección.

MANIFESTACIONES CLINICAS Comprometen múltiples órganos y sistemas: • Neurológico: “Encefalopatía Séptica”. • Cardiovascular: Depresión del miocardio producto de la cascada inflamatoria. • Respiratorio: SDRA. • Gastrointestinal: disfunción hepática, ulceras de estrés.

MANIFESTACIONES CLINICAS • Renal: oliguria, hiperK, aumento de creatinina sérica. • Hematológico: CID - trombosis microvas. • Metabólico: Gasto energético aumentado, resistencia la insulina periférica. • Oxigenación: disminución de la entrega de oxígeno y perdida de habilidad de los tejidos de extraer oxígeno.

Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Antibioticoterapia

Inmunoterapia de la Sepsis

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Spanish.pdf

PENTAGLOBIN INMUNOGLOBULINA HUMANA ENRIQUECIDA CON IgM

Cada ml de solución contiene: Inmunoglobulina humana................................ 50 mg IgG................................................................................................. 38 mg IgM................................................................................................... 6 mg IgA .................................................................................................. 6 mg Contiene glucosa al 2.75%

•Además PENTAGLOBIN* es tratado con ácido octánico y b-propionolactona con la finalidad de inactivar y eliminar cualquier presencia viral. •No contiene conservantes

• Tratamiento de la inmunodeficiencia primaria Agamaglobulinemia congénita Hipogamaglobulinemia. • Púrpura Trombocitopénica Idiopática. • Enfermedad de Kawasaki. • Adyuvante en Trasplante de Médula Ósea. • Infección por HIV en pacientes pediátricos.

•Sepsis Severa en fase temprana

• Inmediatamente y completamente biodisponibles en circulación. • Distribución entre plasma y fluido extravascular. • 3-5 días equilibro compartimientos intra y extravascular. • Vida media de 23-25 días.

• La respuesta inmunitaria inicial evoluciona en un lapso de ocho a catorce días. • Las inmunoglobulinas son descompuestas en células del sistema retículo-endotelial.

• Contraindicado en pacientes con deficiencia selectiva de IgA, que han desarrollado anticuerpos a la IgA

• Administración únicamente intravenosa. • Por la concentración de glucosa que contiene PENTAGLOBIN*, debe administrarse con especial cuidado en pacientes diabéticos. • Velocidad de infusión baja 0.01-0.02 ml/kg/ minuto. • No altera el estado de consciencia • Embarazo y lactancia.

• Reacciones adversas como Escalofríos. Disnea. Cianosis Cefalea. Fiebre. Vómito. Reacciones alérgicas. Náuseas. Artralgias . Transpiración Intranquilidad Dolor en la parte media de la espalda.

Rara vez las inmunoglobulinas pueden causar una hipotensión arterial y en casos aislados, choque anafiláctico, aún cuando el paciente no haya mostrado hipersensibilidad a administraciones previas. •Reacciones por velocidad de infusión. •Los pacientes deberán ser observados por lo menos durante 20 minutos posteriores a la administración.

• En algunos casos la administración IV se observa síntomas de meningitis aséptica tales como: Cefalea súbita Rigidez de nuca Náusea, vómito, fiebre. Foto sensibilidad y alteración de la conciencia. Tales síntomas pueden ocurrir desde algunas horas, hasta varios días después de la infusión y han sido reversibles al discontinuar el tratamiento con inmunoglobulinas.

• No mezclarse con otros medicamentos • No debe ser mezclado con otros productos, con excepción de solución salina normal. • Incompatible con vacunas de virus atenuados como sarampión, rubéola, paperas y varicela, ya que puede reducir su eficacia. Deteriora por un periodo del 6 semanas hasta 3 meses la eficacia de vacunas • No administrarse concomitantemente con gluconato de calcio, ya que existe la sospecha de que pueden ocurrir reacciones adversas en infantes después de una administración simultánea.

GRACIAS

INMUNOLOGIA APLICACION CLINICA

PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

INTRODUCCIÓN

NERVIOS PERIFERICOS • Extensión del SNC • En su recorrido están expuestos a lesiones por factores externos • Contusión, fracturas, heridas y neuropatías por atrapamiento.

NERVIOS PERIFERICOS • Nervio está compuesto por un número importante de axones. • Nervios mixtos contienen axones motores, sensitivos y autonómicos.

NERVIOS PERIFERICOS

NERVIOS PERIFERICOS

TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS TIPO VEL. DE DIÁMETR MIELINA CONDUCCIÓ O N FIBRAS A 2-20 µm ++++ 10-70 m/seg FIBRAS B 3 µm ++ 5-7 m/seg FIBRAS C < 1 µm 0 < 2 m/seg FUNCIONES Conducción motora, sensibilidad propioceptiva y vibración. Autonómicas dolor y temperatura Dolor y temperatura

TIPOS DE AFECCIONES NERVIOSAS • Mononeuropatia • Polineuropatia • Aguda • Cronica • Sintomas dependen del tipo de nervio lesionado

MONONEUROPATÍA POLINEUROPATÍAS • Afección simultanea de varios nervios periféricos, aguda o periféricos crónica, que afecta tanto fibras motoras como sensitivas • En general afectación simétrica y distal • Los síntomas no se circunscriben a un solo territorio, en general son ambos pies y ambas manos    Compromiso de un nervio Síntomas limitados al territorio motor y sensitivo de dicho nervio Causas locales: trauma directo, compresión o atrapamiento MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE     Compromiso simultáneo o secuencial de troncos nerviosos no contiguos parcial o completamente Progresa y tiende a ser menos focal y en parche y se hace más confluente y simétrico La principal atención debe ser dado al patrón de la sintomatología inicial Vasculitis Sistémicas

CLASIFICACION (según fibras comprometidas) • MOTORA • Debilidad, calambres dolorosos, fasciculaciones, hipotonia, marcha • SENSITIVA • Mielinicas: Vibración, tacto fino, sentido de posición • Amielinicas: Dolor temperatura • AUTONÓMICA • Alteraciones de la PA, diaforesis, incontinencia, estreñimiento, diarrea

CLASIFICACION (según tipo de daño) • Axonal • Desmielinizante • Mixta

Neuropatías periféricas agudas Generalmente de etiología inflamatoria. • Guillain-Barré. • motora distal y proximal, autonómicos, desmielinización intensa e infiltrado inflamatorio perivascular. • Difteria. • sensitivomotora, afección de músculos faríngeos, ↑ de proteínas en LCR y desmielinización segmentaria. • VIH Positivo. • Neuropatía sensitivomotora distal dolorosa y síntomas autonómicos.

Neuropatías periféricas subagudas • Medicamentos. • Isonacida, metronidazol, disulfirán, nitrofurantoína, vincristina, difenilhidantoinato de sodio. • sensitivomotores moderados y degeneración axonal. • Tóxicos ambientales. • Plomo, talio, arsénico, mercurio, órgano-fosforados. Ocasionalmente con predominio de síntomas sensitivos. • Nutricionales. • Deficiencia de complejo B, neuropatía alcohólica. • disestesias plantares, debilidad y síntomas autonómicos. • desmielinización segmentaria y degeneración axonal.

Neuropatías periféricas crónicas • Metabólicas. Diabetes, uremia, hipotiroidismo. • Neuropatía sensitivomotora; degeneración axonal • Enfermedades malignas. Ca de pulmón, linfomas. • Dolor, debilidad y parestesias en extremidades y cara. • Enfermedades autoinmunes. AR, LES, PAN. • Mononeuropatías y neuropatías sensitivomotora. • Oclusión de los vasa nervorum • Enfermedad por amiloide. • Por atrapamiento, polineuritis sensitivomotora

Pruebas complementarias • • • • • • • • • Hemograma completo Glicemia Función renal VSG Hormonos tiroideas Concentración de Vit B12 Colagenograma Proteinograma electroforético Orina completa EMG/ECN   Neuropatía VS Miopatía PNP o PRN PNP Axonal VS PNP Desmielinizante 

Tratamiento PN a x o na le s P   La reducción de la exposición a toxinas endógenas o exógenas es lo más importante (OH) DBT: estricto control de las glucemias PN d e s m ie liniz a nte s P   CIDP: tto enfermedad subyacente es lo más importante en las formas 2ª a desórdenes linfoproliferativos como  MM o Macroglobulinemia de Waldenström CIDP idiopática o 2ª a Gamapatía Monoclonal de significado incierto, los esteroides, IgG IV, plasmaféresis son efectivos

Tratamiento de los síntomas y prevención de complicaciones M ne jo d e l Do lo r: a     Gabapentin Pregabalina ATC CBZ, DFH M ne jo d e la d e bilid a d : a    Terapia física de rehabilitación Uso de aparatos de asistencia para caminar Prevención de la formación de úlceras en los pies

MIASTENIA AUTOINMUNE

• Enfermedad autoinmune crónica de la unión neuromuscular • Cursa con debilidad de los músculos esqueléticos • Cuadro insidioso de pérdida de fuerzas que mejora con el descanso y suele iniciarse en los músculos perioculares • Los anticuerpos bloquean, alteran o destruyen los receptores de acetilcolina, impidiendo la transmisión neuromuscular MIASTENIA AUTOINMUNE

• En los adultos con miastenia la glándula timo es anormal: hiperplasia linfoide o timomas (10%) • La timectomía es uno de los tratamientos propuestos para la miastenia MIASTENIA AUTOINMUNE

 Cansancio muscular general  Ptosis palpebral  Visión nublada o diplopia  Dificultad para subir escaleras  Dificultad para deglutir alimentos  Dificultad para respirar  Trastornos en el habla  Generalizada  Generalizada  Bulbar  Bulbar  Ocular  Ocular SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES

 Diagnóstico clínico  Test de Tensilon  Test de Tensilon  Estudio neurofisiológico  Estudio neurofisiológico  Determinación de anticuerpos  Determinación de anticuerpos  Estudios radiológicos  Estudios radiológicos DIAGNÓSTICO

• Fármacos anticolinesterásicos • Fármacos inmunosupresores • Timectomía • Plasmaféresis • Inmunoglobulinas intravenosas Tratamiento

Entre el 15-20% de los miasténicos desarrollan exacerbaciones graves, con compromiso respiratorio, y una mortalidad del 4% Se identifican diversos precipitantes: ◦ Infecciones (40%) ◦ Fármacos ◦ Comorbilidades médicas Dos circunstancias pueden conducir al fallo respiratorio ◦ Debilidad de la musculatura respiratoria ◦ Debilidad orofaríngea Aspiración de secreciones En el 20% ocurren sin debilidad de los miembros CRISIS MIASTÉNICA

CRISIS MIASTÉNICA

Normal Actelectasias, disminuye la capacidad expansiva del pulmón, hipoxia Hipercapnia, respiración rápida y superficial, riesgo de derioro grave inmediato CAPACIDAD VITAL CRISIS MIASTÉNICA

SÍNDROME DE GUILLAINBARRÉ

Es, en la mayoría de los casos, una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda Tiene base autoinmune y afecta al sistema nervioso periférico Desencadenada con frecuencia por un proceso infeccioso Incidencia de 1-2 por 100.000 habitantes y año SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ

INFECCIÓN: INFECCIÓN: •Campylobacter •Campylobacter •CMV •CMV •VIH •VIH •VEB •VEB SGB: FISIOPATOLOGÍA

 Parálisis ascendente por piernas-brazos-cara con pérdida completa de reflejos osteotendinosos  Menor afectación sensitiva  La afectación de los pares craneales inferiores conduce a los síntomas bulbares y las dificultades respiratorias (30% de los pacientes llegan a requerir asistencia ventilatoria)  Con frecuencia se produce dolor por inflamación radicular  En casos graves se produce disfunción autonómica: fluctuaciones de presión arterial, arritmia cardiaca… SGB: SINTOMATOLOGÍA

 Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda  Síndrome de Miller Fisher: parálisis descendente, afectación ocular  Síndrome de Miller Fisher: parálisis descendente, afectación ocular  Neuropatía axonal motora aguda  Neuropatía axonal motora aguda  Neuropatía axonal sensitivomotora aguda  Neuropatía axonal sensitivomotora aguda  Neuropatía panautonómica aguda  Neuropatía panautonómica aguda  Encefalitis del tronco del encéfalo de Bickerstaff  Encefalitis del tronco del encéfalo de Bickerstaff SGB: VARIANTES

Soporte de funciones vitales Inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis Rehabilitación Manejo ventilatorio/ intensivo similar a la miastenia SGB: TRATAMIENTO

INMUNOGLOBULINAS El tratamiento INTRAVENOSAS

Suprimen la producción de anticuerpos Aceleran el catabolismo de la Inmunoglobulina G Neutralizan los efectos mediados por el complemento

0,4 g/kg/día durante cinco días seguidos • Perfusión intravenosa, perfusión inicial 0,30,6 ml/kg/h • Aumentar gradualmente según tolerancia hasta mx. 2,4-6 ml/kg/h CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a Ig IV o inmunoglobulinas homólogas, en especial deficiencia de Ig A

Las alteraciones analíticas Las alteraciones analíticas Reacciones cutáneas adversas Reacciones cutáneas adversas • Aparecen hasta en el 50% de los pacientes asintomáticas son muy frecuentes: asintomáticas son muy frecuentes: La cefalea es el secundarismo más La tratados, en su mayoría leves. cefalea es el secundarismo más ••Aumento de VSG Aumento de VSG común, llegando aaproducir común, llegando producir Se reportan efectos adversos graves hasta en el •Pseudohiponatremia •• Pseudohiponatremia 4.5-16% de los pacientes. ••Neutropenia Neutropenia El malestar durante yytras la El malestar durante tras la infusión es frecuente: cefaleas, infusión es frecuente: cefaleas, calambres, mialgias, disconfort calambres, mialgias, disconfort torácico, fiebre… torácico, fiebre… meningitis aséptica meningitis aséptica Se han descrito casos de ictus yyde Se han descrito casos de ictus de trombosis venosa profunda trombosis venosa profunda

Add a comment

Related presentations

Related pages

Sepsis – Wikipedia

„Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein Herd gebildet hat, von dem kontinuierlich oder periodisch pathogene Bakterien in den ...
Read more

Sepsis - DocCheck Flexikon

Die Sepsis ist eine lebensbedrohliche, ... Therapie und Nachsorge der Sepsis: 1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. ...
Read more

Revision 2014 - Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V.

Welt-Sepsis-Tag; Geschichte der Sepsis; Informationen für Patienten und Angehörige; ... Revision 2014; Anmeldung Bitte melden Sie sich für diese Aktion ...
Read more

Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V.

Revision der S2k-Leitlinien zur Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis. Interner Bereich nur für die Leitlinien-Kommission
Read more

Severe Sepsis and Septic Shock - New England...

Severe Sepsis and Septic Shock Derek C. Angus, M.D., M.P.H., ... several factors — new International Classification of Diseases, 9th Revision
Read more

Severe Sepsis and Septic Shock — NEJM

Outcome. Before the introduction of modern intensive care with the ability to provide vital-organ support, severe sepsis and septic shock were typically ...
Read more

1. Revision der S 2k Leitlinie: Prävention, Diagnose ...

1. Revision der S 2k Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis Methodenreport im Auftrag der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V.
Read more

Surviving Sepsis Campaign | Guidelines

The third edition of "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 " appeared in the February ...
Read more

Sepsis-3: Neue Definition stellt Organversagen in den ...

Medizin Sepsis-3: Neue Definition stellt Organversagen in den Mittelpunkt Mittwoch, 24. Februar 2016
Read more

Knierevision | So läuft der Knieprothesenwechsel ab

Was versteht man unter einer Knierevision? Bei einer Knierevision, also beim Prothesenwechsel der Knieprothese, handelt es sich um den operativen Austausch ...
Read more