Seminaro Rams TUCIENCIAMEDIC

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Health & Medicine

Published on November 27, 2008

Author: allfredd

Source: slideshare.net

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo FACULTAD DE MEDICINA HUMANA RAMS EN DERMATOLOGIA ERITEMA NODOSO García Guerrero, José Alexander Guerrero Uceda, César Iván Guevara Bravo, Yeny Maribel Guevara Sánchez, Elizabeth Hernández Cabanillas, Fredy Alex Hernández Santillán, Gina Asunta Irureta Vásquez, Roy Roger http://tucienciamedic.blogspot.com/

RAMS EN DERMATOLOGIA

CONTENIDO DEFINICION PATOGENIA EVALUACION DEL PACIENTE PATRONES CLINICOS TRATAMIENTO RECOMENDACIONES CONCLUSIONES

DEFINICION

PATOGENIA

EVALUACION DEL PACIENTE

PATRONES CLINICOS

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

DEFINICION Evento adverso no intencionado secundario a la administración de cualquier tipo de fármaco o sustancia química, lo cual ocasione alteración en la piel.

Evento adverso no intencionado secundario a la administración de cualquier tipo de fármaco o sustancia química, lo cual ocasione alteración en la piel.

MECANISMO NO INMUNOLÓGICO SOBREDOSIFICACIÓN PÚRPURA INTERACCIONES ENTRE FÁRMACOS ACUMULACIÓN O TOXICIDAD CRONICA COLOR AZUL Depósito de plata COLOR AMARILLENTO Quinacrina EFECTOS SECUNDARIOS Y COLATERALES Alopecia por citostáticos, Acné por corticoides

PÚRPURA

INTERACCIONES ENTRE FÁRMACOS

COLOR AZUL

COLOR AMARILLENTO

Alopecia por citostáticos,

Acné por corticoides

EXACERBACIÓN DE ENFERMEDADES LATENTES PREEXISTENTES La psoriasis empeora tras la administración de litio, de bloqueadores beta La dermatitis herpetiforme empeora tras contacto con productos iodados Intolerancia y/o idiosincrasia Déficit de proteína C padecen necrosis cutáneas al recibir warfarina Déficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa presentan anemia hemolítica al tomar fármacos antioxidantes como la sulfona REACCIONES “PSEUDOALÉRGICAS”

La psoriasis empeora tras la administración de litio, de bloqueadores beta

La dermatitis herpetiforme empeora tras contacto con productos iodados

Déficit de proteína C padecen necrosis cutáneas al recibir warfarina

Déficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa presentan anemia hemolítica al tomar fármacos antioxidantes como la sulfona

MECANISMO INMUNOLÓGICO Tipo I, dependiente de IgE Tipo II, citotóxica, dependiente de anticuerpos El fármaco en la primera exposición IgE Una segunda exposición provoca en estas células la liberación de mediadores inflamatorios POCOS MINUTOS : Cutánea Digestiva Anticuerpos IgG-IgM Antígenos(fármacos) Depositan en las membranas celulares

El fármaco en la primera exposición IgE

Una segunda exposición provoca en estas células la liberación de mediadores inflamatorios

Tipo III, por inmunocomplejos Tipo IV, mediado por células-linfocitos T Presencia inmunocomplejos circulantes fármaco-anticuerpo. Mediado por linfocitos T(TH1) Atraen y activan macrófagos Aumentan su actividad fagocítica IL2,IFN alfa, TNF- ß ECCEMA ALÉRGICO DE CONTACTO Depositan en la pared vascular Desencadena la respuesta inflamatoria

Atraen y activan macrófagos

Aumentan su actividad fagocítica

EVALUACION DEL PACIENTE 1. Experiencia previa con el fármaco. 2. Factores etiológicos alternativos 3. Relación temporal de eventos 4. Niveles del medicamento 5. Respuesta a la suspensión del medicamento 6. Readministración

1. Experiencia previa con el fármaco.

2. Factores etiológicos alternativos

3. Relación temporal de eventos

4. Niveles del medicamento

5. Respuesta a la suspensión del medicamento

6. Readministración

PATRONES CLINICOS   1,2% Necrolisis epidérmica tóxica 3% Erupciones fotosensibles 4% Eritema multiforme mayor Sd. Steven Johnson (SJS) 5,4% Eritema multiforme menor 10% Erupción fija a drogas 23% Urticaria y/o angioedema 46% Exantema

REACCIONES EXANTEMATICAS Inicio : 2 semanas Desaparece:2 semanas sup. Imitan a los virales Fiebre, prurito y eosinofilia No afectan la cara y comprometen tronco y extremidades, en forma simétrica Figura 1. Exantema máculo papular por anticonvulsivantes.

Inicio : 2 semanas

Desaparece:2 semanas sup.

Imitan a los virales

Fiebre, prurito y eosinofilia

No afectan la cara y comprometen tronco y extremidades, en forma simétrica

Figura 1. Exantema máculo papular por anticonvulsivantes.

BETALACTAMICOS SULFAMIDAS ANTICOMICIALES Exantema por amoxicilina.

URTICARIA Inicio: 36 h de adm. Desaparecen: 4=6 h Ronchas pruriginosas pequeñas  gran tamaño Piel o mucosas Rara vez > de 24 h. En menos del 1% de los casos se asocia a angioedema o progresa a anafilaxis Figura 2. Ronchas urticarianas

Inicio: 36 h de adm.

Desaparecen: 4=6 h

Ronchas pruriginosas pequeñas  gran tamaño

Piel o mucosas

Rara vez > de 24 h.

En menos del 1% de los casos se asocia a angioedema o progresa a anafilaxis

Urticaria aguda por aspirina. ASPIRINA BETALACTAMICOS

ANGIOEDEMA Edema circunscrito de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo Agudo, evanescente y del color de la piel Asimétrico: labios, párpados, genitales y mucosas. No prurito. Puede durar 1 a 2 h o persistir 2 a 5 días

Edema circunscrito de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo

Agudo, evanescente y del color de la piel

Asimétrico: labios, párpados, genitales y mucosas.

No prurito.

Puede durar 1 a 2 h o persistir 2 a 5 días

PENICILINA ANESTÉSICOS CONTRASTES RADIOLÓGICOS IECA ANGIOEDEMA POR IECAS

CUADRO CLÍNICO

ERUPCIÓN FIJA A DROGAS Reacción de hipersensibilidad rara. Placas redondas u ovales, rojo violáceas, bien demarcadas, en piel o mucosas Recurren en el mismo sitio cada vez que el individuo se reexpone a la droga causante, 30 minutos a 8 h después. Localizaciones principales: manos, pies, cara y genitales.

Reacción de hipersensibilidad

rara.

Placas redondas u ovales, rojo violáceas, bien demarcadas, en piel o mucosas

Recurren en el mismo sitio cada vez que el individuo se reexpone

a la droga causante, 30 minutos

a 8 h después.

Localizaciones principales: manos, pies, cara y genitales.

Tetraciclina y ampicilina : pene Aspirina Trimetroprim-sulfametoxasol : cara tronco extremidades.

Tetraciclina y ampicilina : pene

Aspirina

Trimetroprim-sulfametoxasol :

cara

tronco

extremidades.

Drug hypersensitivity syndrome: phenytoin Symmetrical, bright-red, exanthematous eruption, confluent in some sites; the patient had associated lymphadenopathy.

Drug-induced urticaria: penicillin Large, urticarial wheals on the face, neck, and trunk with angioedema in the periorbital region.

Eritema multiforme Dermatosis aguda, inflamatoria, autolimitada Afecta piel y mucosas Las lesiones varían desde un aspecto urticarial hasta lesiones que parecen una vasculitis

Eritema multiforme

Dermatosis aguda, inflamatoria, autolimitada

Afecta piel y mucosas

Las lesiones varían desde un aspecto urticarial hasta lesiones que parecen una vasculitis

Necrolisis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell) Dermatitis ampollosa, muy grave, descamativa >30% Mortalidad del 20% Fármacos anticonvulsionantes

Necrolisis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell)

Dermatitis ampollosa, muy grave, descamativa >30%

Mortalidad del 20%

Fármacos anticonvulsionantes

Síndrome de Stevens- Johnson (SSJ) Aparece entre 1 y 3 semanas desde el inicio de la medicación precedido por un cuadro pseudo gripal La piel se desprende al frotar (signo de Nikolsky) y rápidamente suelen aparecer vesículas y ampollas que dan lugar a un desprendimiento epidérmico, El área desepitelizada es inferior al 10%

Síndrome de Stevens- Johnson (SSJ)

Aparece entre 1 y 3 semanas desde el inicio de la medicación

precedido por un cuadro pseudo gripal

La piel se desprende al frotar (signo de Nikolsky) y rápidamente suelen aparecer vesículas y ampollas que dan lugar a un desprendimiento epidérmico,

El área desepitelizada es inferior al 10%

Sindrome de Steven - Johnson El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es un cuadro de hipersensibilidad desencadenado por infecciones y/o drogas con lesiones ampollares en la piel y mucosas acompañado de estomatitis, oftalmia y otros síntomas sistémicos. Puede evolucionar a la fase de necrólisis epidérmica tóxica (NET), siendo su patogénesis desconocida. DEFINICIÓN

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es un cuadro de hipersensibilidad desencadenado por infecciones y/o drogas con lesiones ampollares en la piel y mucosas acompañado de estomatitis, oftalmia y otros síntomas sistémicos. Puede evolucionar a la fase de necrólisis epidérmica tóxica (NET), siendo su patogénesis desconocida.

El SSJ y NET ocurren en todas las edades y en ambos sexos, tiene una incidencia reportada por la literatura en 1,2 a 6 casos por millón de personas al año, pero a pesar de su baja frecuencia tiene gran importancia por las graves secuelas y mortalidad que produce la que se estima entre 5 y 40%. Sindrome de Steven - Johnson EPIDEMIOLOGÍA

El SSJ y NET ocurren en todas las edades y en ambos sexos, tiene una incidencia reportada por la literatura en 1,2 a 6 casos por millón de personas al año, pero a pesar de su baja frecuencia tiene gran importancia por las graves secuelas y mortalidad que produce la que se estima entre 5 y 40%.

Sindrome de Steven- Johnson

 

 

 

ANTIMALÁRICOS ANTIFOLATOS (PIRIMETAMINA, SULFADOXINA) ERUPCIÓN CUTÁNEA, SSJ, NET, URTICARIA, DERMATITIS EXFOLIATIVA. CLOROQUINA PRURITO, ERUPCIONES CUTÁNEAS LIQUENOIDES, DISMINUCIÓN DEL COLOR DEL CABELLO, MANCHAS EN LECHO UNGUEAL Y MUCOSAS, DERMATITIS, PRIMAQUINA CIANOSIS*, ATOVACUONA, EXANTEMA QUININA HIPEREMIA, PRURITO, ERUPCIONES CUTÁNEAS

DERMATITIS

Fotosensibilidad 8% de todas las RCAM Se requiere de la exposición a radiación, UVA. Mediada por un fenómeno de hipersensibilidad tipo IV y se presenta como un patrón de eccema agudo.

Fotosensibilidad

8% de todas las RCAM

Se requiere de la exposición a radiación, UVA.

Mediada por un fenómeno de hipersensibilidad tipo IV y se presenta como un patrón de eccema agudo.

TETRACICLINAS FENOTIAZINAS SULFAMIDAS AINES PSORALENOS AMIODARONA Y DIVERSOS CITOSTÁTICOS

TETRACICLINAS

FENOTIAZINAS

SULFAMIDAS

AINES

PSORALENOS

AMIODARONA Y

DIVERSOS CITOSTÁTICOS

Generalized fixed drug eruption: tetracycline Multiple, confluent, Violaceous red, oval erythematous areas, some of which later became bullous. The eruption may be difficult to distinguish from toxic epidermal necrolysis.

Implicado a numerosos fármacos. Sea por interferencia con la función plaquetaria, por trombocitopenia de causa tóxica o autoinmune. Por daño vascular que da lugar a un patrón clínico patológico indistinguible de las dermatosis purpúricas pigmentarias. Enfermedad de Schamberg. PURPURA

Implicado a numerosos fármacos.

Sea por interferencia con la función plaquetaria, por trombocitopenia de causa tóxica o autoinmune.

Por daño vascular que da lugar a un patrón clínico patológico indistinguible de las dermatosis purpúricas pigmentarias.

Enfermedad de Schamberg.

AMPICILINA SULFAS DIURÉTICOS AINEs AMIODARONA ANTICONVULSIVANTES

AMPICILINA

SULFAS

DIURÉTICOS

AINEs

AMIODARONA

ANTICONVULSIVANTES

Etiología medicamentosa: Antibióticos Antimaláricos Alopurinol Quinidina Tiazidas Propiltiouracilo AINEs, etc. VASCULITIS

Etiología medicamentosa:

Antibióticos

Antimaláricos

Alopurinol

Quinidina

Tiazidas

Propiltiouracilo

AINEs, etc.

Sindrome hipersensibilidad a anticonvulsivantes Fiebre entre 2-6 sem después de inicio de medicación Erupción: facial y acral. Linfadenopatia(75%),hepatoespélnomegalia LAB: eosinofilia, linfocitos atipicos, enz hepáticas elevadas Alteraciones inmunológicas: Hiperglobulinemia, aumentos de linfocitosT supresores, deficiencia de rpta inmune celular.

Fiebre entre 2-6 sem después de inicio de medicación

Erupción: facial y acral.

Linfadenopatia(75%),hepatoespélnomegalia

LAB: eosinofilia, linfocitos atipicos, enz hepáticas elevadas

Alteraciones inmunológicas: Hiperglobulinemia, aumentos de linfocitosT supresores, deficiencia de rpta inmune celular.

Patogénesis Incapacidad de detoxificar metabolitos oxidados: se unen a proteinas y ocasionan rpta inmune en individuos suceptibles.

Incapacidad de detoxificar metabolitos oxidados: se unen a proteinas y ocasionan rpta inmune en individuos suceptibles.

TRATAMIENTO

Primero debemos realizar una adecuada profilaxis utilizando la menor cantidad de fármacos posibles En cuanto al tratamiento obviamente pasa por un diagnóstico precoz, un reconocimiento del fármaco causante y la retirada del mismo Erosiones mucosas, Ampollas y despegamiento, Nikolsky positivo, Eritema generalizado confluente y violáceo Edema de úvula o de lengua, Púrpura o necrosis de piel, Hipotensión y fiebre .

Casos leves Lociones de mentol o calamina Ocasional corticoide tópico si hay lesiones eccematosas y antihistamínicos sintomáticos dexclorfeniramina 6 mg/8 h hidroxicina 25 mg/8 horas, loratadina 10 mg/día fenoxenadina 180 mg/día cetirizina, ebastina, mizolastina .

Lociones de mentol o calamina

Ocasional corticoide tópico si hay lesiones eccematosas y antihistamínicos sintomáticos

dexclorfeniramina 6 mg/8 h

hidroxicina 25 mg/8 horas,

loratadina 10 mg/día

fenoxenadina 180 mg/día

cetirizina, ebastina, mizolastina .

Casos graves En los casos más intensos, si el proceso es inicial, se valorará corticoterapia sistémica (0,5-1 mg/kg/d de prednisona o equivalente) retirándola cuanto antes. Está clara su indicación en el Síndrome de hipersensibilidad a fármacos y en la enfermedad del suero

En los casos más intensos, si el proceso es inicial, se valorará corticoterapia sistémica (0,5-1 mg/kg/d de prednisona o equivalente) retirándola cuanto antes.

Está clara su indicación en el Síndrome de hipersensibilidad a fármacos y en la enfermedad del suero

Los cuidados tópicos en unidades especializadas (incluso UVI-quemados) son más importantes en casos de síndrome de Stevens- Johnson intenso y de NET, con control de fluidos, iones y reposición de proteínas. En estos casos graves se ha utilizado ciclosporina, N acetilcisteina, inmunoglobulinas intravenosas y ciclofosfamida, pero sin protocolos establecidos. En los casos de alergia tipo IgE mediada (penicilina y sulfamidas), y en caso de ser imprescindible su utilización, se han realizado “desensibilizaciones” con dosis progresivas del fármaco y bajo estricto control

CONCLUSIONES

Todo enfermo debe ser instruido acerca de cuáles son las medicaciones que pueden haber provocado la erupción, cuál o cuáles debe evitar y cuáles puede emplear a cambio . En circunstancias especiales, el enfermo debe emplear una placa, en un brazalete o una cadena, en la que esté identificada la sustancia a la que él es sensible.

Todo enfermo debe ser instruido acerca de cuáles son las medicaciones que pueden haber provocado la erupción, cuál o cuáles debe evitar y cuáles puede emplear a cambio .

En circunstancias especiales, el enfermo debe emplear una placa, en un brazalete o una cadena, en la que esté identificada la sustancia a la que él es sensible.

Pacientes con infección por HIV están expuestos a múltiples medicamentos, y presentan 5 -20 veces más frecuentemente reacciones cutáneas a drogas que las personas sin esta infección, y el riesgo es mayor a medida que la enfermedad progresa. Más del 50 % de estos pacientes presentan reacción al cotrimoxazole, una droga de uso particularmente frecuente en estos casos, llegando a intentar en múltiples casos la desensibilización a ella.

Pacientes con infección por HIV están expuestos a múltiples medicamentos, y presentan 5 -20 veces más frecuentemente reacciones cutáneas a drogas que las personas sin esta infección, y el riesgo es mayor a medida que la enfermedad progresa.

Más del 50 % de estos pacientes presentan reacción al cotrimoxazole, una droga de uso particularmente frecuente en estos casos, llegando a intentar en múltiples casos la desensibilización a ella.

ERITEMA NODOSO

Concepto Es una paniculitis septal sin vasculitis. Se trata de un síndrome plurietiologico caracterizado por brotes de nódulos cutáneos, violaceos de aproximadamente 1-5 mm; inflamatorios y dolorosos que afectan de forman predominante a la superficie pretibial de las extremidades inferiores

Es una paniculitis septal sin vasculitis.

Se trata de un síndrome plurietiologico caracterizado por brotes de nódulos cutáneos, violaceos de aproximadamente 1-5 mm; inflamatorios y dolorosos que afectan de forman predominante a la superficie pretibial de las extremidades inferiores

Incidencia y Prevalencia A veces precedida de una faringoamigdalitis Frecuente en mujeres que en hombres, entre los 20 - 30 años. En niños suele asociarse: - Infecciones tuberculosas - Estreptocócicas Ocurren en los primeros 6 meses del año.

A veces precedida de una faringoamigdalitis

Frecuente en mujeres que en hombres, entre los 20 - 30 años.

En niños suele asociarse:

- Infecciones tuberculosas

- Estreptocócicas

Ocurren en los primeros 6 meses del año.

ETIOLOGIA

 

PATOGENIA

El mecanismo íntimo no se conoce Hipersensibilidad tipo III y IV El deposito de los inmunocomplejos y la activación del complemento serían responsables de las lesiones

El mecanismo íntimo no se conoce

Hipersensibilidad tipo III y IV

El deposito de los inmunocomplejos y la activación del complemento serían responsables de las lesiones

Histología Fibrosis e infiltración inflamatoria predominantemente de tabiques lobulillares hipodérmicos. HE, x 32

MANIFESTACIONES CLINICAS

Uno o más nódulos Dolorosos, enrojecidos Ubicados en la superficie anterior de la parte inferior de la pierna Ubicados ocasionalmente en los brazos o tronco Se pueden sentir calientes al tacto No ulcerados Los característicos nódulos sensibles y rojos del eritema nodoso generalmente aparecen en las espinillas:

Uno o más nódulos

Dolorosos, enrojecidos

Ubicados en la superficie anterior de la parte inferior de la pierna

Ubicados ocasionalmente en los brazos o tronco

Se pueden sentir calientes al tacto

No ulcerados

Esta condición se acompaña de los siguientes síntomas: Fiebre Sensación general de enfermedad (malestar) Dolores articulares. Enrojecimiento de la piel, inflamación o irritación Inflamación de la pierna o del área afectada

Fiebre

Sensación general de enfermedad (malestar)

Dolores articulares.

Enrojecimiento de la piel, inflamación o irritación

Inflamación de la pierna o del área afectada

 

DIAGNÓSTICO

Sindrómico Etiológico Datos clínicos Hemograma Perfil renal y hepatico Test de embarazo Coprocultivos

Diagnostico diferencial Eritema nodoso Eritema indurado de bazin    Paniculitis nodosa

Eritema nodoso

Eritema indurado de bazin

TRATAMIENTO

Sintomático Etiológico Tratamiento Reposo Antiinflamatorios Analgésicos isoniacida rifampicina pirazinamida Estreptocócica: -Penicilina(10d)

Reposo

Antiinflamatorios

Analgésicos

isoniacida

rifampicina

pirazinamida

Estreptocócica:

-Penicilina(10d)

1.- Se administra la droga. 2.- La droga o sus productos de degradación reaccionan químicamente con Macromoléculas tisulares, presumiblemente proteínas Formando así el antígeno completo, es decir la droga funciona como un hapteno. 3.- Se induce la respuesta inmune o sea la síntesis se anticuerpo. 4.- La readministración de la droga produce una reacción Ag-Ac. In vivo. 5.- Se produciría una alteración tisular alérgica, ya sea por mecanismos indirectos que implican daño De la membrana celular o en forma más común, por medio de un mecanismo directo Que ocasiona la liberación de agentes farmacológicamente activos como son: la histamina, serotonina la sustancia de liberación lenta.

1.- Se administra la droga.

2.- La droga o sus productos de degradación reaccionan químicamente

con Macromoléculas tisulares, presumiblemente proteínas

Formando así el antígeno completo, es decir

la droga funciona como un hapteno.

3.- Se induce la respuesta inmune o sea la síntesis se anticuerpo.

4.- La readministración de la droga produce una reacción Ag-Ac. In vivo.

5.- Se produciría una alteración tisular alérgica, ya sea por mecanismos

indirectos que implican daño De la membrana celular o en forma más común,

por medio de un mecanismo directo Que ocasiona la liberación de agentes

farmacológicamente activos como son:

la histamina,

serotonina

la sustancia de liberación lenta.

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GRACIASSSSS

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