Seminario De Politraumatizado, Fracturas Expuestas Y Sd Compartimental Fmh Unprg Tucienciamedic

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Health & Medicine

Published on February 5, 2009

Author: allfredd

Source: slideshare.net

Manejo del Paciente Politraumatizado- Fracturas expuestas y Sindrome Compartamental. INTEGRANTES: Enríquez Meléndez Carlos Fernández Sánchez Rudbel García Curo Carlos Docente: Dr. Nicolás Takayama Sanchez Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Medicina Humana http://tucienciamedic.blogspot.com

Manejo del Paciente Politraumatizado- Fracturas expuestas y Sindrome Compartamental.

INTEGRANTES:

Enríquez Meléndez Carlos

Fernández Sánchez Rudbel

García Curo Carlos

Docente: Dr. Nicolás Takayama Sanchez

VISITA : http://tucienciamedic.blogspot.com/

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo.

Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo.

Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. Este esquema es del Curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), se conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases:

Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. Este esquema es del Curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), se conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases:

I. Revisión Primaria II. Resucitación III. Revisión Secundaria

I. Revisión Primaria

II. Resucitación

III. Revisión Secundaria

I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN Su objetivo es evaluar de una forma rápida y precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida. A. Vía Aérea con control de la columna cervical. B. Respiración y Ventilación. C. Circulación con control de la hemorragia. D. Daño neurológico. E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.

Su objetivo es evaluar de una forma rápida y precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida.

A. Vía Aérea con control de la columna cervical.

B. Respiración y Ventilación.

C. Circulación con control de la hemorragia.

D. Daño neurológico.

E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.

A. DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA Signos de Obstrucción de la Vía Aérea : Agitación. Alteración de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios. Respiración ruidosa: estridor o ronquidos. Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea: Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torácico. Negativa para acostarse en decúbito supino.

Signos de Obstrucción de la Vía Aérea :

Agitación.

Alteración de la conciencia.

Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.

Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.

Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:

Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.

Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.

Trauma maxilo-facial severo.

Trauma cervical.

Trauma torácico.

Negativa para acostarse en decúbito supino.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Medidas iniciales : consisten en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior Medidas de mantenimiento : en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. Vía Aérea Definitiva : colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno

Medidas iniciales : consisten en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior

Medidas de mantenimiento : en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas.

Vía Aérea Definitiva : colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno

 

B. DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN Se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello, identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea Excluir diagnóstico de: Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable con contusión pulmonar

Se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello, identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea

Excluir diagnóstico de:

Neumotórax a tensión.

Neumotórax abierto.

Tórax inestable con contusión pulmonar

MANEJO DE LA VENTILACIÓN Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno

Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno

 

C. DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos 1. Estado de conciencia 2. Color de la piel 3. Examen de las venas del cuello 4. Pulsos

La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos

1. Estado de conciencia

2. Color de la piel

3. Examen de las venas del cuello

4. Pulsos

MANEJO DE LA CIRCULACIÓN El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales: Restitución de la volemia Control de la hemorragia Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica

El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales:

Restitución de la volemia

Control de la hemorragia

Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica

D. DAÑO NEUROLÓGICO La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas

La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas

E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia

El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia

REVISION SECUNDARIA La Revisión Secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluación frecuente del ABC. Anamnesis. Examen físico. Estudios diagnósticos.

La Revisión Secundaria comprende cuatro aspectos:

Reevaluación frecuente del ABC.

Anamnesis.

Examen físico.

Estudios diagnósticos.

FRACTUTAS EXPUESTAS

DEFINICION Foco de fractura comunica con el exterior con a través de una herida. Tibia la localización mas frecuente.

Foco de fractura comunica con el exterior con a través de una herida.

Tibia la localización mas frecuente.

Es bastante frecuente. Ocurre en cualquier parte. "urgencia no derivable". Tratamiento inmediato y perfecto. Casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. CARACTERISTICAS

Es bastante frecuente.

Ocurre en cualquier parte.

"urgencia no derivable".

Tratamiento inmediato y perfecto.

Casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.

La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.

No se encuentran cuerpos extraños. Impregnadas al material Extraño. Poco sangrado Sangrantes Limpias Sucias Trayecto directo Trayecto anfractuoso Bordes lisos Bordes irregular Pequeñas Amplias Accion interna Agente externo MECANISMO INDIRECTO MECANISMO DIRECTO

CLASIFICACION Tiempo transcurrido y lugar donde se produjo: Fracturas expuestas recientes o contaminadas. ( < de 6 horas ) Fracturas expuestas tardías o infectadas . Grado de lesión de partes blandas ( (clasificación de Gustilo)

Tiempo transcurrido y lugar donde se produjo:

Fracturas expuestas recientes o contaminadas. ( < de 6 horas )

Fracturas expuestas tardías o infectadas .

Grado de lesión de partes blandas ( (clasificación de Gustilo)

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON C : lesion vascular/nerviosa B : Uso de colgajo- injertos. A : Piel cubre herida gran contaminación Contam. moderada Contaminación mínima Fuera – adentro dentro - afuera dentro - afuera Desvitalizacion desvacularizacion Lesión ósea gran magnitud Daño mderado de partes blandas Escaso deterioro partes blandas >10cm >1cm <1 cm III II I

DIAGNOSTICO Anamnesis Examen físico : Signos vitales Segmentario Magnitud de lesión Examen radiográfico

Anamnesis

Examen físico :

Signos vitales

Segmentario

Magnitud de lesión

Examen radiográfico

Existen 2 problemas en fractura expuesta: Foco de fractura contaminado por microorganismos. Reducción de defensa frente a infección, como del potencial de consolidación.

Existen 2 problemas en fractura expuesta:

Foco de fractura contaminado por microorganismos.

Reducción de defensa frente a infección, como del potencial de consolidación.

Objetivos: Evitar o prevenir la infección. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. Inmovilizar los fragmentos. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión TRATAMIENTO

Objetivos:

Evitar o prevenir la infección.

Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.

Inmovilizar los fragmentos.

Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión

VALORACIÓN INTEGRAL ANESTESIA RASURADO. LAVADO VALORACION DE TEJIDOS BLANDOS DESBRIDAMIENTO ( color, consistencia y contractibilidad ) TRATAMIENTO SECUENCIAL

VALORACIÓN INTEGRAL

ANESTESIA

RASURADO.

LAVADO

VALORACION DE TEJIDOS BLANDOS

DESBRIDAMIENTO ( color,

consistencia y contractibilidad )

ESCARIFICACION : Ftos adherido a tej blandos o periostio No deben retirarse , grandes fragmentos se limpian sus bordes sucios. SUTURA: No suturar : heridas > de 8 - 10 h, sobre todo si los tejidos están muy dañados. VENDAJES Y FERULAS :vdjes humedecidos con sol. salina en 2 a 4 d .

ESCARIFICACION : Ftos adherido a tej blandos o periostio No deben retirarse , grandes fragmentos se limpian sus bordes sucios.

SUTURA:

No suturar : heridas > de 8 - 10 h, sobre todo si los tejidos están muy dañados.

VENDAJES Y FERULAS :vdjes humedecidos con sol. salina en 2 a 4 d .

SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO : ESTABILIZACION DE LA FRACTURA Férula de yeso, tracción continua . Fijadores externos: Corrección de desviaciones laterales, angulaciones anteroposterior, distraccion y compresion en el eje del hueso E vitan contaminación de tjdo óseo sano. Evitar osteosintesis interna

SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO :

ESTABILIZACION DE LA FRACTURA

Férula de yeso, tracción continua .

Fijadores externos:

Corrección de desviaciones laterales, angulaciones anteroposterior, distraccion y compresion en el eje del hueso

E vitan contaminación de tjdo óseo sano.

Evitar osteosintesis interna

Se opta por preservación de miembro catastrófico en : Ptes jóvenes, en extremidad superior, paciente hemodinamicamente estable. Ptes de edad avanzada, hipotensión importante, lesioens de extremidad inferior, evolucion > 6 o 12h ) mayor tendecia a amputacion.

Se opta por preservación de miembro catastrófico en :

Ptes jóvenes, en extremidad superior, paciente hemodinamicamente estable.

Ptes de edad avanzada, hipotensión importante, lesioens de extremidad inferior, evolucion > 6 o 12h ) mayor tendecia a amputacion.

SÍNDROME COMPARTAMENTAL

Es la elevación de la presión intersticial, en un compartimiento osteofacial cerrado como consecuencia del compromiso de la microcirculación. CLASIFICACIÓN S.C Agudo S.C Crónico DEFINICIÓN

Es la elevación de la presión intersticial, en un compartimiento osteofacial cerrado como consecuencia del compromiso de la microcirculación.

Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales. Es solucionable casi siempre en su fase inicial Puede tener repercusión judicial para el médico, ya que a veces es yatrogénico . Sd C. Agudo

CONCEPTO Alteraciones: neurológicas. - cutáneas. - articulares. - musculares. Sg y sn Presión celda fascial de la presión de perfusión capilar No confundir SCA Contractura Isquémica de Volkman

Alteraciones:

neurológicas.

- cutáneas.

- articulares.

- musculares.

COMPARTIMENTOS DEL MUSLO

COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA

ANATOMIA 1- Compartimentos del brazo: - Deltoideo - Anterior - Posterior 2- Compartimentos del antebrazo: - Anterior - Lateral - Posterior 3- Compartimentos de la mano: - Palmar medio - Tenar - Hipotenar 1- Compartimentos del muslo: - Glúteo - Iliaco - Anterior - Posterior 2- Compartimentos de la pierna: - Anterior - Lateral - Posterior profundo - Posterior superficial 3- Compartimentos del pie: - Anterior - Lateral - Medial a- Miembro superior b- Miembro inferior

1- Compartimentos del brazo:

- Deltoideo

- Anterior

- Posterior

2- Compartimentos del antebrazo:

- Anterior

- Lateral

- Posterior

3- Compartimentos de la mano:

- Palmar medio

- Tenar

- Hipotenar

1- Compartimentos del muslo:

- Glúteo

- Iliaco

- Anterior

- Posterior

2- Compartimentos de la pierna:

- Anterior

- Lateral

- Posterior profundo

- Posterior superficial

3- Compartimentos del pie:

- Anterior

- Lateral

- Medial

ETIOLOGIA - Vendaje o yeso compresivo. - Quemaduras y congelaciones - Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas. - Aplastamiento. - Edema postisquemia (tromboembolismo arterial, cateterismo arterial...) - Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...) - Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías) - Envenenamiento por mordedura. Disminución del compartimento: Aumento del compartimento:

- Vendaje o yeso compresivo.

- Quemaduras y congelaciones

- Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas.

- Aplastamiento.

- Edema postisquemia (tromboembolismo arterial, cateterismo arterial...)

- Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...)

- Hemorragias intracompartimental

(fracturas, osteotomías)

- Envenenamiento por mordedura.

FISIOPATOLOGIA

ANATOMIA PATOLOGICA Macroscópicamente: Microscópicamente Palidez Edema Inflamación Degeneración muscular Tejido colágeno Fibrosis

Macroscópicamente:

Microscópicamente

CLINICA

CLINICA El síntoma fundamental es el dolor. En la exploración física de la zona podemos observar: - Disminución de la movilidad - Cianosis distal - El pulso está disminuido, pero presente.

El síntoma fundamental es el dolor.

En la exploración física de la zona podemos observar:

- Disminución de la movilidad

- Cianosis distal

- El pulso está disminuido, pero presente.

DIAGNOSTICO PI < 10 mmHg se considera normal. PI > 35-40 mmHg puede ser indicación de fasciotomía. PI se mantiene durante 8h se producen lesiones tisulares irreversibles. Clínico Medir presión intracompartimental Exploración física

PI < 10 mmHg se considera normal.

PI > 35-40 mmHg puede ser indicación de fasciotomía.

PI se mantiene durante 8h se producen lesiones tisulares irreversibles.

PROFILAXIS 1. Historia clínica y exploración: Debemos fijarnos en la exploración nerviosa, vascular y muscular. 2. Reducción y fijación correcta de la fractura y sin mucha manipulación, para no agravar la lesión. 3. Correcta colocación de drenajes y yesos. 4. Vigilancia durante 48 horas: - Pulso - Movilidad - Dolor - Drenaje venoso

1. Historia clínica y exploración: Debemos fijarnos en la exploración nerviosa, vascular y muscular.

2. Reducción y fijación correcta de la fractura y sin mucha manipulación, para no agravar la lesión.

3. Correcta colocación de drenajes y yesos.

4. Vigilancia durante 48 horas:

- Pulso

- Movilidad

- Dolor

- Drenaje venoso

TRATAMIENTO La herida se deja abierta, y se cubre con un apósito estéril. A los 3-5 días el miembro es examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel. Quitar vendajes o yesos apretados. Novocaína al 1%. Fasciotomía

La herida se deja abierta, y se cubre con un apósito estéril.

A los 3-5 días el miembro es examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel.

FASCIOTOMÍA DEL MUSLO

FASCIOTOMÍA CON INCISIÓN SIMPLE DE LA PIERNA

FASCIOTOMÍA CON INCISIÓN DOBLE DE LA PIERNA

FASCIOTOMÍA DEL ANTEBRAZO

SÍNDROME COMPARTIMENTAL CRÓNICO (SCC) Por sobreuso de las extremidades inferiores. Los compartimentos habitualmente involucrados son el anterior y el lateral. Por lo general, el enfermo no presenta síntomas en reposo y el patrón típico es el del dolor inducido por el ejercicio en la extremidad inferior anterolateral. Los síntomas ceden de inmediato al cesar la actividad física. El Dx dif incluye las fracturas por estrés y la tenosinovitis de músculo peróneo o tibial anterior.

Por sobreuso de las extremidades inferiores.

Los compartimentos habitualmente involucrados son el anterior y el lateral.

Por lo general, el enfermo no presenta síntomas en reposo y el patrón típico es el del dolor inducido por el ejercicio en la extremidad inferior anterolateral.

Los síntomas ceden de inmediato al cesar la actividad física.

El Dx dif incluye las fracturas por estrés y la tenosinovitis de músculo peróneo o tibial anterior.

Las estructuras afectadas son dolorosas a la palpación. Los estudios de imágenes a menudo no contribuyen a esclarecer el diagnóstico. Una presión preejercicio de 15 mmHg o más y una presión después de un minuto de ejercicio de 30 mmHg o más, o de 20 mmHg o más luego de 5 minutos de ejercicio es sugestiva de SCC. El SCC no representa una emergencia médica tal como ocurre con el SCA.

Las estructuras afectadas son dolorosas a la palpación.

Los estudios de imágenes a menudo no contribuyen a esclarecer el diagnóstico.

Una presión preejercicio de 15 mmHg o más y una presión después de un minuto de ejercicio de 30 mmHg o más, o de 20 mmHg o más luego de 5 minutos de ejercicio es sugestiva de SCC.

El SCC no representa una emergencia médica tal como ocurre con el SCA.

El tratamiento es inicialmente conservador y sólo se permitirán actividades de bajo impacto como la natación o ciclismo cuando los síntomas no se exacerban con las mismas. El reposo, hielo, compresión y elevación (RICE) constituyen los pilares del tratamiento. Las drogas antiinflamnatorias no esteroideas pueden ser usadas para reducir la inflamación. Cuando el tratamiento conservador no es suficiente se puede recurrir a la fasciotomía, la cual parece asociarse con excelentes resultados, especialmente cuando implica el compartimento anterior.

El tratamiento es inicialmente conservador y sólo se permitirán actividades de bajo impacto como la natación o ciclismo cuando los síntomas no se exacerban con las mismas.

El reposo, hielo, compresión y elevación (RICE) constituyen los pilares del tratamiento. Las drogas antiinflamnatorias no esteroideas pueden ser usadas para reducir la inflamación.

Cuando el tratamiento conservador no es suficiente se puede recurrir a la fasciotomía, la cual parece asociarse con excelentes resultados, especialmente cuando implica el compartimento anterior.

VISITA : http://tucienciamedic.blogspot.com/ muchas gracias...

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