Rol del laboratorio clínico en la pesquisa, control y tratamiento de la ERC

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Published on November 26, 2016

Author: Marlot12

Source: slideshare.net

1. Rol del laboratorio clínico en la pesquisa, control y tratamiento de la ERC. Dr. Carlos Zúñiga San Martín Facultad de Medicina Universidad de Concepción Chile

2. ¿ Cuál es el mejor índice para evaluar función renal ? a) Electrolitos plasmáticos y proteinuria b) Examen de Orina c) Medir el Filtrado Glomerular d) Volumen de orina diario e) Eco renal EXISTE CONSENSO QUE : La medición del Filtrado Glomerular (Clearance) es el mejor índice para evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y masa corporal. √

3. Valores Normales de Filtrado Glomerular en Hombres y Mujeres En los adultos jóvenes oscila entre 120-130 ml/min/1,73 m2 y va declinando con la edad a un ritmo aproximado de 1 ml/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años. Progresión acelerada 5 ml/min/1.73 m2/año

4. a) Clearance de Inulina b) Clearance con radioisótopos (99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125 I- iotalamato). c) Creatinina plasmática d) Clearance de Creatinina – Clearance corregido e) Formulas de estimación Cockcroft-Gault ; MDRD-4 ; CKD-EPI f) Otros. (Ej. Cistatina C) g) Uremia/BUN ¿ Cómo podemos medir el Filtrado Glomerular ?

5. Uremia / Nitrógeno Ureico La Uremia/BUN no son un buen índice para evaluar la función renal. Son influenciados por la dieta y el E°de hidratación

6. CREATININA PLASMÁTICA EL TEST MÁS USADO PARA MEDIR FUNCIÓN RENAL -Económico -No requiere equipos sofisticados FILTRACIÓN LIBRE SECRECIÓN TUBULAR

7. Relación filtración glomerular con creatinina plasmática Velocidad Filtración Glomerular

8. Prevalencia de ERC oculta en la Atención Primaria por grupos de edad. 2011; 139: 1176-1184 C. Zúñiga , H. Müller, M. Flores < 40 40 - 59 60 - 69 ≥ 70 Total 27,1 56,2 57,4 53,2 54,2 0 10 20 30 40 50 60 70 Grupos de Edad (Años) Prevalencia de IRC oculta por Grupos de edad % * ** * *p < 0,05

9. CLEARANCE DE CREATININA Clearance de creatinina: [Creatinina Urinaria] x Vol. Urinario minuto Creatinina plasmática VENTAJAS DESVENTAJAS Independiente de la masa muscular Variabilidad de la secreción tubular Influencia mínima de la eliminación extra renal Recolección de orina de 24 horas.

10. ¿ Cómo medir el Filtrado Glomerular en la práctica ? a) Clearance de Inulina b) Clearance con radioisotopos c) Creatininemia plásmatica d) Clearance de Creatinina e) Formulas de estimación del FG: Cockcroft-Gault - MDRD-4 - CKD-EPI - Cálculo rápido del Filtrado Glomerular en aplicaciones del celular. Ej: MedCalc ; Qx Calculate - OJO: No son aplicables en todas las poblaciones Cálculo online (sitios recomendados): www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc www.nephromatic.com/egfr.php

11. FÓRMULA CKD-EPI PARA ESTIMAR EL VFG. Ventajas adicionales respecto al MDRD, mayor exactitud y mejora la capacidad predictiva de la filtración glomerular (especialmente entre valores de 60 y 90 ml/min/1,73 m2). Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612. NOTA: Para poder utilizar esta fórmula la determinación de creatinina debe medirse con trazabilidad adecuada al método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS),

12.  Individuos que siguen dietas especiales (Ej. vegetarianos estrictos).  Alteraciones importantes en la masa muscular  Individuos con un índice de la masa corporal ≤ a 19 o ≥ 35 kg/m2.  Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.  Edades extremas  Embarazo.  Función renal inestable . Ej. Insuf. Renal Aguda  Estudio de potenciales donantes de riñón. Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular es inadecuado mediante el uso de una ecuación. En ellas debe realizarse estudio de Filtrado Glomerular con recolección de orina en 24 hrs. Clearance de Creatinina o Marcadores exógenos

13. En resumen: • La medición del Filtrado Glomerular (FG) es el mejor índice para evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y masa corporal. • La creatininemia o la uremia/BUN NO deben ser utilizados como indicador único para evaluar función renal. • El clearance de creatinina como medida del FG presenta una serie de limitaciones, pero es lo que hasta ahora disponemos en clínica. • El FG puede ser estimado a partir de ecuaciones. Las más utilizadas son la Cockcrot-Gault - MDRD-4 y la más reciente CKD-EPI EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

14. P R O T E I N U R I A ¿Por qué medir la proteinuria?

15. 3.0 2.0 1.0 0 Iseki K, et al. Kidney Int 49; 800-805, 1996 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tiempo post screening, años Incidencia Insuficiencia Renal Crónica Terminal por ex. de orina Hematuria Proteinuria + Hematuria normal Proteinuria IncidenciaAcumulativadeERC Per100,000mediciones ¿¿¿GLOMERULOPATÍA ???

16. Grado de Proteinuria y enfermedad Cardiovascular en Diabetes tipo II U-Prot < 150 mg/L U-Prot 150–300 mg/L U-Prot > 300 mg/L Meses Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039 Acc. Vascular Encefálico Incidencia(%) Eventos Cardiovasculares 0 10 20 30 401 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 0 10 2 0 30 40 50 60 70 80 90 Curvassorevidapormortalidadcardiovascular p < 0.001

17. ¿Cómo se mide la Albuminuria y la Proteinuria?

18. Dipstick : Mide la concentración albuminuria Se puede informar: Negativa Trazas — entre 15 y 30 mg/dL 1+ — 30 y 100 mg/dL 2+ — 100 y 300 mg/dL 3+ — 300 y 1000 mg/dL 4+ — >1000 mg/dL

19. Dipstick Concentración Paciente 1 1 + 25 mg/dL Paciente 2 2 + 100 mg/dL DIPSTICK ¿Quién tiene más albuminuria?

20. Dipstick para Albuminuria • Mide concentración de albumina , lo cual es dependiente del volumen y la cantidad presente en la orina.

21. La concentración de albuminuria esta relacionado al volumen de orina y a la cantidad de proteina presente. Excreción de albúmina de 500 mg al dia PACIENTE 1 Volumen de orina de 2000 cc- al día PACIENTE 2 Volumen de orina de 500 cc- al día 25 mg/dL Dipstick 1 + 100 mg/dL Dipstick 2 + Ambos pacientes Excretan la misma cantidad de albúmina. Pero en concentraciones distintas.

22. Dipstick urinario de Proteinuria • Es Positivo desde una proteinuria > a 300 mg/día. (limitación). ¿MICROALBUMINURIA? Mide concentración de proteína , lo cual es dependiente del volumen y la cantidad presente en la orina

23. Medición Cuantitativa de Proteinuria / Albuminuria • El gold standard es la recolección de 24 hrs. • Resulta complejo en la práctica diaria. • Se ha recomendado la medición en muestra aislada de orina: - Relación Proteina / Creatinina (RPC) - Relación Albumina / Creatinina (RAC)

24. Proteinuria total diaria y la Relación Proteina / Creatinina en Orina aislada.

25. Categorías de Albuminuria en ERC KDIGO 2012 Categoría Albuminuria (mg/24 hours) R A C (mg/g) Descripción A1 < 30 <30 Normal o levemente aumentado A2 30-300 30-300 Moderadamente aumentado A3 >300 >300 Severamente aumentado Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.,”KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”, Kidney Internationnal 3 (2013): 1-150.

26. Rangos de Proteinuria según tipo de recolección Orina de 24 hrs. ( mg) Muestra aislada de orina Relación Proteina/ Creatinina (mg/g) Normal Hasta 150 mg < 200 mg/gr Proteinuria > de 150 mg > 200 mg/gr

27. En resumen: • La albuminuria es un marcador sensible y precoz de nefropatía diabética, y predictor de mortalidad cardiovascular. • El gold standard es la recolección de 24 hrs. Resulta complejo en la práctica diaria • El Dipstck es útil para screening de población general. Mide concentración y sólo es positivo en valores > 300 mg/día. • Se ha recomendado en población en riesgo de ERC, la medición en muestra aislada de orina: - Relación Proteina / Creatinina (Normal < 200 mg/gr ) - Relación Albumina / Creatinina (Normal < 30 mg/gr ) Medición de Proteinuria

28. Muchas gracias Dr. Carlos Zúñiga S.M.

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