Revista cuidarte ano 6 n.º 10 2013

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Health & Medicine

Published on March 15, 2014

Author: csofiaestevao

Source: slideshare.net

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Cuid'Arte - Revista de Enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, é uma publicação editada pela área de enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. Tem por missão dar a conhecer as práticas de cuidados de enferma-gem e ser um veiculo para a publicação de arti-gos inéditos que contribuam para o conheci-mento e desenvolvimento da profissão.

CUID’ARTE 2013 - Centro Hospitalar de Setúbal, EPE A Revista de Enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, é uma publicação editada pela área de enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. Tem por missão dar a conhecer as práticas de cuidados de enferma- gem e ser um veiculo para a publicação de arti- gos inéditos que contribuam para o conheci- mento e desenvolvimento da profissão. Direção Enfermeira Diretora: Olga Maria Ferreira Núcleo Redatorial - Grupo Científico: Enf.ª Susana Ribeiro; Enf. Vitor Varela Núcleo Redatorial - Grupo de Redação Enf.ª Ana Botas; Enf.ª Cláudia Estevão; Enf. Francisco Vaz; Enf.ª Isabel Martins Enf. João Gomes. Secretariado Ana Pádua Edição Cuid’arte Propriedade Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Administração e Redação Serviço de Gestão da Formação do Centro Hos- pitalar de Setúbal Rua Camilo Castelo Branco, 2910-446 SETÙBAL Telefone: 265 549 000 - Fax: 265 532 020 E-Mail: cuidarte.setubal@gmail.com Edição Gráfica Pedro Pedroso (Técnico de Pós-Produção Audiovisual) Distribuição e periodicidade Suporte Digital - (Adobe Acrobate Reader - PDF) Semestral (Maio/Novembro) Depósito Legal Nº 258630/07 ISSN - 1646-7175 Anotada na ERC SumárioAno 6 | nº 10 | novembro 2013 Editorial 5 Enfermeira Diretora Olga Maria Ferreira Artigo de Revisão 7 STRESSE NA CRIANÇA A Importância do Desenvolvimento de um Coping Eficaz Cláudia Estêvão Relato de Experiência 19 FOCOS DISPNEIA E EXPETORAR Intervenções do Enfermeiro de Reabilitação Maria Filomena Martins Susana Ribeiro Em Destaque 25 4as JORNADAS DE ENFERMAGEM EM CIRURGIA Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. 30 2º CURSO EM ENFERMAGEM NEFROLÓGICA Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

Editorial Numa altura em que a crise dum País mal governado nos entrou pelas portas e janelas, pre- cisamos de soluções! O problema está instalado cabendo a cada um de nós lidar com ele da melhor forma que soubermos e quisermos. Trabalhamos mais, ganhamos menos, estamos desmotivados criticamos tudo e todos e lá vamos agravando uma situação, já por si quase insustentável. Então que fazemos? Vamos todos para casa vitimizando a vida, o País, o mundo, a nossa consciência? Podemos largar tudo alegremente e voltar quando a crise passar? Ou será que este estado depressivo e contagiantemente negativo faz parte de alguns de nós, mesmo na ausência das crises? Arregaçamos as mangas ou curvamo-nos perante um inevitável futuro coletivo que não se adivinha famoso? Mais do que nunca, a ousadia faz surgir a oportunidade. A ousadia e o compromisso! Se nos comprometemos fazemos! E quando fazemos a mudança surge naturalmente! Mas se não houver compromisso pessoal nada acontece. Não é pos- sível ficar à espera, que alguém (que não nós) se comprometa para apanharmos boleia. Os tempos não são compatíveis com “ A virtude está no meio”. É preciso de vez em quando ousar, ir aos extremos e arriscar para fazer acontecer. Instituições paradas, não mudam não avançam, não motivam. As instituições andam e avançam quando há gente ousada, com vida, com vontade, que se levanta apesar das forças que nos puxam para cair. Não sei se a virtude está no meio! O que sei é que apesar das dezenas de mitos, fábulas e histórias com a finalidade de exaltar a preferência do caminho do meio, não devemos esquecer, é que esse caminho pode ser também o da mediocridade. No máximo, obtém-se um percurso morno, regrado e constantemente refreado. Naturalmente que será preciso ter limites. Mas quem disse que o limite está no meio? Se calhar não é preciso ir aos extremos, mas será bom ficar num “meio” confortável, insípido, incolor? Ficamos então com a célebre frase do filósofo chinês Confúcio “ Eu sei porque motivo o meio-termo não é seguido: o homem inteli- gente ultrapassa-o, o imbecil fica aquém “. A reflexão parece oportuna. A Instituição precisa de todos para formar UM TODO e não a soma de várias partes. Porque no todo há um movimento único que integra os mais fortes e mais fracos sem ninguém ter espaço para ficar atrás. Juntamos as forças numa só direção e empurramos para a frente! Sair do “ MEIO” do caminho e sermos mais radicais na profissão e na vida, porque uma faz parte da outra. E para que não se façam interpretações livres, adopto a origem etimológica do vocábulo “RADICAL”: Alguém que procura solidez nas posturas e decisões tomadas, não repousando na indefinição dissimulada e nas certezas medíocres. Olga Ferreira Enfermeira Diretora do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Olga Ferreira

Artigo de Revisão STRESSE NA CRIANÇA A Importância do Desenvolvimento de um Coping Eficaz Cláudia Estêvão Enfermeira do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Serviço de Gestão da Formação RESUMO Esta revisão pretende uma reflexão teórica, articulando conceitos como stresse, stresse na criança, desenvolvi- mento e resiliência, com vista a compreender e sensibilizar para a importância do desenvolvimento de um coping eficaz. A evidência científica compreende o stresse como um estado de pressão que afeta o equilíbrio da pessoa sendo consensual, neste âmbito, que a exposição importante a stressores associada a uma inadequada capacidade de resposta, representa potencial compromisso a um desenvolvimento harmonioso. A evidência científica comprova, ainda, que a capacidade de adaptação da criança aos stressores é regulada pela relação entre o desenvolvimento e a resiliência. Na criança a resiliência é importante porque a forma como gere e perceciona os resultados das suas experiências de stresse, contribui para o desenvolvimento desta capacidade individual e, consequentemente, para elevar a qualidade da sua saúde ao longo da vida. A família, no desempenho do papel parental, influencia a resposta da criança ao stresse e os profissionais de saú- de, em particular o enfermeiro, pela proximidade à criança e família, têm a relação privilegiada para estabelecer um plano que promova a competência da criança na resposta ao stresse e a capacidade da família ajudar no desenvolvimento de um coping eficaz. Palavras-chaves: stresse na criança; desenvolvimento; resiliência; coping. INTRODUÇÃO Em Portugal, à semelhança do que tem acontecido pelo mundo, o stresse, tem sido objeto de inúmeros estudos científicos, sendo considerado uma das grandes questões da atualidade, produto de uma sociedade em permanente mudança. Esta condição tem exigido uma rápida e incessante adaptação, que na criança se traduz, frequentemente, pela pressão para a realização de atividades cujas exigências cog- nitivas, psicológicas e sociais são inadequadas ao seu estadio de desenvolvimento, podendo comprometê- lo. Esta preocupação, tem resultado em vários estu- dos que relacionam o fenómeno do stresse com comportamentos de risco, adotados ao longo do ciclo vital, em vários domínios, mas a realidade é que Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 7

a investigação deste fenómeno na criança é diminu- ta, em particular, se confrontada com a investigação no adulto, no prestador de cuidados ou associado à parentalidade. A enfermagem, pouco tem produzido em estudos e publicações nesta área do conhecimento sendo, importante apresentar conhecimentos que atestem a relevância do fenómeno para a prática de enferma- gem e que sensibilizem para o desenvolvimento de ações, que apoiem a criança e os pais na gestão do stresse. “O enfermeiro pela relação que estabelece com a criança e os pais, ao longo do contínuo de cui- dados, encontra-se numa posição privilegiada para avaliar, diagnosticar, intervir e monitori- zar os resultados decorrentes de uma ação sis- tematizada, com vista à minimização dos efei- tos do stresse na criança, com impacto na pro- moção do bem-estar e da saúde individual e coletiva” O enfermeiro pela relação que estabelece com a criança e os pais, ao longo do contínuo de cuidados, encontra-se numa posição privilegiada para avaliar, diagnosticar, intervir e monitorizar os resultados decorrentes de uma ação sistematizada, com vista à minimização dos efeitos do stresse na criança, com impacto na promoção do bem-estar e da saúde indi- vidual e coletiva. O presente artigo tem como objetivos desenvolver conhecimento sobre stresse na criança, as suas impli- cações e estratégias de gestão, bem como demons- trar a relevância para a enfermagem dos fenómenos do stresse e do coping na criança. Quanto à metodo- logia, consiste numa revisão simples da literatura, organizada num enquadramento teórico, basilar para a compreensão do tema e numa síntese final onde se expõem os aspetos mais relevantes. DESENVOLVIMENTO O stresse é um fenómeno abrangente que, quando subavaliado, pode afetar gravemente a vida das pes- soas. Esta evidência e a minha experiência profissional no âmbito da saúde infantil e juvenil, levou-me a inte- ressar pela manifestação do fenómeno na criança. A iniciar, importa clarificar o que se entende por criança, em termos de contextualização no ciclo vital, bem como o conceito de vulnerabilidade que lhe está associado. Para esse efeito, considero o Regulamen- to das Competências do Especialista em Saúde da Criança e do Jovem, que no preâmbulo, identifica como área de intervenção a fase do ciclo vital que “compreende o período que medeia do nascimento até aos 18 anos de idade. Em casos especiais, como a doença crónica, a incapacidade e a deficiência, pode ir além dos 18 anos e mesmo até aos 21 anos, ou mais, até que a transição apropriada para a vida adul- ta esteja conseguida com sucesso” (PORTUGAL, 2011). Quanto ao conceito de vulnerabilidade, a Ordem dos Enfermeiros integra-o nos princípios orientadores da bioética e define-o como a constatação de que algu- mas pessoas, ou grupos de pessoas, estão particular- mente frágeis o que as “coloca na situação de pes- soas em necessidade” e “reclama a solidariedade e a equidade dos prestadores de cuidados” (OE, 2003). É o reconhecimento de características particulares na criança, nomeadamente a sua imaturidade, a sua dependência e a sua necessidade de cuidados, que lhe conferem particular vulnerabilidade. Saliento, também, a propósito da relevância do tema para a prática de enfermagem, que embora a Classi- ficação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) considere o stresse e o coping na área da saú- de da criança e do jovem, estes são inexistentes nos registos enquanto foco de atenção, em diversos con- textos de prestação de cuidados. Stresse: definição, causas e manifestações A palavra stresse tem sido utilizada em diferentes contextos tendo sido, nos primórdios, um termo da física, que traduzia o grau de deformidade sofrido Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 8

por um material, quando submetido a um esforço ou tensão. Na medicina e biologia o conceito foi intro- duzido por Selye que, na década de 30 do século XX, identificou laboratorialmente uma resposta padroni- zada a stressores, que denominou de síndrome geral de adaptação e traduziu como o esforço de adapta- ção global do organismo a estímulos nocivos (GUERREIRO, BRITO, BAPTISTA e GALVÃO, 2007; LAZARUS e FOLKMAN, 1984). A síndrome geral de adaptação, conceptualizada por Selye (citado por GUERREIRO et al., 2007 e RAMOS, 2005), é representada por três fases: a fase de alar- me, caraterizada pelo confronto com o agente stres- sor, que resulta no desencadear de mecanismos fisio- lógicos de resposta ao stressor. Segue-se a fase de adaptação, onde os sintomas exuberantes da fase anterior desaparecem e o organismo procura recupe- rar o equilíbrio. A última é a fase de exaustão, que se instala quando a exposição ao agente stressor é sufi- cientemente intensa ou prolongada para que o orga- nismo entre em exaustão, nesta fase assiste-se à falha dos mecanismos de adaptação e ao reapareci- mento dos sintomas da fase de alarme, com conse- quências negativas e potencialmente fatais. A conceção de Selye foi consensualmente aceite mas a definição de stresse não tem gerado consenso entre a comunidade científica. Por essa razão, avan- ço com uma significação, que entendo essencial para que o leitor reconheça a que me refiro quando men- ciono o termo stresse. Para isso, recorro à CIPE, que atribui ao foco stresse o status comprometido e defi- ne-o como um “sentimento de estar sob pressão e ansiedade ao ponto de ser incapaz de funcionar de forma adequada física e mentalmente, sentimento de desconforto, associado à dor, sentimento de estar física e mentalmente cansado, distúrbio do estado mental e físico do indivíduo.” (OE, 2011) Dando continuidade, evoco importantes investigado- res e autores nesta área, que entendem o fenómeno do stresse como um processo contextual, que envol- ve uma relação entre a pessoa e o ambiente, com possibilidade de alteração ao longo do tempo, resul- tado da avaliação da pessoa que, no momento em que é confrontada com a situação stressora, a inter- preta como requerendo exigências que excedem os seus recursos atuais para lhe fazer face e com poten- cial para ameaçar o seu bem-estar (FOLKMAN, 2010; LAZARUS e FOLKMAN, 1984). RAMOS (2005), ao exposto, acrescenta que a perce- ção de incapacidade de resposta face à exigência da situação, provoca no organismo uma reação global – fisiológica, psicológica e social. Tal interpretação pode traduzir-se na resposta de adaptação individual ao stresse, adaptação que terá mais ou menos suces- so dependendo de características individuais, como a personalidade, a perceção e os recursos individuais, assim estes “favoreçam ou não interpretações ade- quadas e facilitem ou não formas eficazes de lidar com o stresse” (idem). A este respeito, FOLKMAN (2010) e LAZARUS e FOLKMAN (1984), referem que a interpretação cog- nitiva que a pessoa faz perante um stressor, tem três momentos básicos de avaliação. A avaliação primá- ria, que decorre do significado pessoal da situação em si, que é modelado pelas crenças pessoais e valo- res, podendo a situação ser percecionada como irre- levante, positiva ou stressante (LAZARUS e FOLK- MAN, 1984). As situações percecionadas como irrele- vantes não representam perdas ou ganhos, as positi- vas são percecionadas como capazes de preservar o bem-estar ou ajudar a obtê-lo, enquanto as situações stressantes são entendidas como um dano, uma ameaça ou um desafio. No caso de dano, a pessoa Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 9

entende que a situação excede a sua capacidade de resposta, na ameaça antevê a possibilidade de um fracasso ou de uma perda e no caso do desafio vis- lumbra um êxito ou um ganho (FOLKMAN, 2010; LAZARUS e FOLKMAN, 1984; RAMOS, 2005). A avaliação secundária, relaciona-se com o reco- nhecimento pela pessoa, das estratégias de coping que reúne para lidar com o stressor (LAZARUS e FOLKMAN, 1984). Os momentos de avaliação pri- mária e secundária são interdependentes, sendo a relação entre si que determina o nível de stresse e a intensidade e qualidade da resposta emocional (idem). O terceiro momento, designado por reavaliação, con- siste num novo julgamento sobre o stressor com base na perceção da situação após o desenvolvimento de uma resposta para a enfrentar, o que pode conduzir a novas perceções e, consequentemente, a novas res- postas(LAZARUS e FOLKMAN,1984). “...quando se fala em stresse, fala-se de toda a circunstância em que a relação estabelecida entre a pessoa e o meio envolvente é percecio- nada como excedendo os recursos (pessoais ou sociais) para a ultrapassar com êxito, o que ameaça o seu equilíbrio individual” Pelo exposto, pode dizer-se que quando se fala em stresse, fala-se de toda a circunstância em que a relação estabelecida entre a pessoa e o meio envol- vente é percecionada como excedendo os recursos (pessoais ou sociais) para a ultrapassar com êxito, o que ameaça o seu equilíbrio individual. Fica também evidente a subjetividade inerente à interferência dos stressores na pessoa, uma vez que, neste processo há a considerar o meio envol- vente e a globalidade da pessoa. Esta evidência determina respostas diversas a múltiplos stressores, podendo a mesma pessoa, dependendo das cir- cunstâncias, responder de forma distinta a um mes- mo stressor. Os stressores podem consistir em acontecimentos usuais ao longo do ciclo de vida que alteram os hábi- tos da pessoa, identificados como “acontecimentos de vida”, de que são exemplo a perda de um ente querido ou a mudança de emprego; podem ser repre- sentados por situações desgastantes e presentes na vida da pessoa de forma permanente, os denomina- dos “stressores crónicos”, como problemas financei- ros, uma gravidez desejada que não acontece; podem consistir em “acontecimentos traumáticos”, caracterizados por experiências profundamente per- turbadoras para a integridade do ser humano, como uma guerra, uma catástrofe natural; podem consistir em “macrostressores” que representam uma condi- ção inerente a uma determinada conjuntura socioe- conómica, de impacto coletivo, que a pessoa perce- ciona com preocupação, como a crise económica, a delinquência, a fome; a terminar temos os “stressores quotidianos”, representados por episó- dios da vida quotidiana que quando percecionados continua e cumulativamente geram altos níveis de stresse, como ficar retido no trânsito ou a impossibi- lidade de manter a casa limpa (PERLIN, 2002; RAMOS, 2005). Como se entende, os stressores são múltiplos, coe- xistem e frequentemente potenciam-se. Esta consta- tação, leva-nos ao conceito de proliferação de stres- se (stress proliferation), que entende ser invulgar os stressores atuarem isoladamente, sendo comum os stressores gerarem a ocorrência de outros stressores (PERLIN, 2002; RAMOS, 2005, citando Pearlin, 1989 e Pearlin et al., 1997). O resultado é pessoas envoltas em stressores, alguns deles com influência em domí- nios da vida que não aqueles em que os stressores emergiram (PERLIN, 2002). “...o stresse não deve ser interpretado como necessariamente disfuncional, sendo antes uma condição, que dentro de determinados limites, impulsiona a pessoa a realizar uma análise dos seus recursos e necessidades…” Apesar do exposto, o stresse não deve ser interpreta- do como necessariamente disfuncional, sendo antes Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 10

uma condição, que dentro de determinados limites, impulsiona a pessoa a realizar uma análise dos seus recursos e necessidades, impelindo-a a procurar solu- ções, a reformular problemas e a desenvolver ações que lhe permitem manter ou recuperar o equilíbrio. Nesta ordem de ideias, VAZ SERRA (2002) citando Selye, considera a existência de stresse funcional, que prepara a pessoa para reagir de forma mais efi- caz perante situações nocivas, nomeadamente situa- ções extremas. É a severidade ou o prolongamento de uma determi- nada condição, percecionada como stressora, que pode esgotar a capacidade de resposta da pessoa e comprometer o seu bem-estar. Tal nível de stresse, pode converter-se em patológico ou disfuncional, podendo levar a distúrbios transitórios ou permanen- tes, com manifestações físicas, psíquicas, emocionais e relacionais (VAZ SERRA, 2002). A este respeito, VERMETTEN e BREMNER (2002), referem que o stresse disfuncional, resulta em desregulações neu- robiológicas e em alterações comportamentais, que a longo prazo potencializam a resposta disfuncional, de cada vez que a pessoa é exposta a stressores. Considerações gerais sobre stresse na criança ELKIND (2004), investigador do stresse na criança, reconhece o crescimento exponencial do fenómeno, que atribui a crescentes pressões exercidas sobre a criança, para a realização de atividades cognitivas, físicas, psicológicas e sociais, muitas vezes desade- quadas ao seu estadio de desenvolvimento e que as tendem a tornar “adultos em miniatura” (idem). “...a pressão para o desenvolvimento intelectual precoce, que sujeita a criança a níveis de stres- se potencialmente nocivos...” A este respeito o autor refere, que as pressões são inúmeras, apontando como a mais frequente a pres- são para o desenvolvimento intelectual precoce, que sujeita a criança a níveis de stresse potencialmente nocivos e lhe deixam pouco tempo para atividades apenas de diversão (idem). Reforçando esta posição, VAZ SERRA (2002) refere, que a exposição a stresso- res importantes na infância pode “ter consequências nefastas na vida adulta porque o ser humano é apa- nhado numa fase formativa, com fracas defesas psi- cológicas e, por isso mesmo, vulnerável”. Para ELKIND (2004), a evolução da conceção de competência da criança, determina muita da pressão que hoje se exerce sobre ela. Para o autor, atualmen- te concebe-se a criança como competente “para lidar com tudo e com qualquer coisa”, o que deriva de uma sociedade onde a permanente evolução, econó- mica, social e cultural, imprime transformações nos valores aceites para “as crianças desenvolverem o seu pleno potencial intelectual, pessoal e social”, bem como mudanças na constituição das famílias e dos seus modelos de financiamento (idem). Estas mudanças, dificultam a adoção pelos pais do “tipo de criação ligado à imagem das crianças como seres que necessitam de cuidados paterno e materno” e deter- minam a necessidade de se dotarem de competên- cias, frequentemente, incompatíveis com a sua estrutura imatura (idem). Stresse na criança: agentes e manifestações No que diz respeito a causas de stresse, relembrando os stressores identificados, é evidente que a criança se encontra sujeita a análoga multiplicidade de stres- Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 11

sores. Relativamente aos stressores quotidianos, se nos detivermos na diversidade de tarefas, compostas pelas atividades letivas e extra curriculares, que se espera que a maioria das crianças cumpram ao longo do dia, facilmente se percebe que são inúmeros os agentes stressores a que estão expostas. Quanto a stressores de outra natureza, LIPP (2004), aponta como de grande impacto na criança, as mudanças significativas ou constantes, a responsabi- lidade em excesso, a sobrecarga de atividades, as discussões ou separação dos pais, a morte na família, a exigência ou rejeição pelos colegas, a doença e hospitalização, o nascimento de um irmão, a mudan- ça de professor ou de escola, o convívio com adultos stressados, a doença dos pais e a disciplina confusa. Relativamente ao fator disciplina confusa, porque é específico da criança, importa perceber que se trata de uma prática parental caracterizada pela inconsis- tência quanto ao método utilizado para disciplinar a criança (idem). A mesma autora (LIPP, 2004), refere agentes inter- nos que potenciam o stresse na criança, associados a características da personalidade, como a ansiedade, a depressão, a timidez, o desejo de agradar, o medo do fracasso, o medo que os pais morram, o medo de ficar só, de ser ridicularizada por amigos, o sentir-se injustiçada e sem defesa e a sensação de incompe- tência. A respeito de manifestações do stresse na criança ELKIND (2004), faz referência, à ocorrência de mani- festações gastrointestinal, cefaleias, reações alérgi- cas, nível de colesterol aumentado e presença de fatores de risco de doença cardíaca. Para além das consequências físicas, LIPP (2004), identifica como manifestações psicológicas a agressividade, a irrita- bilidade, a desobediência, a apatia, o desinteresse, a incapacidade de organização, nomeadamente na atividade escolar o que compromete o sucesso esco- lar, as fobias, a depressão, a ansiedade, uma maior vulnerabilidade para a adoção de comportamentos de risco e uma maior dificuldade nas relações inter- pessoais. “O stresse na criança é, particularmente, inquietante quando se atende a estatísticas que indicam, o aumento da mortalidade, da obesi- dade, dos índices de suicídio e homicídio, das taxas de insucesso escolar, da taxa de medica- ção por hiperatividade e distúrbio de défice de atenção (ELKIND, 2004) e o aumento da crimi- nalidade” O stresse na criança é, particularmente, inquietante quando se atende a estatísticas que indicam, o aumento da mortalidade, da obesidade, dos índices de suicídio e homicídio, das taxas de insucesso esco- lar, da taxa de medicação por hiperatividade e distúr- bio de défice de atenção (ELKIND, 2004) e o aumen- to da criminalidade (idem). A respeito do suicídio, o autor considera, que “os fatores que contribuem para o suicídio entre os adolescentes são múltiplos e com- plexos, mas parece razoável supor que algumas das pressões contemporâneas sobre os adolescentes (…), contribuam para o aumento no número de jovens que tiram suas próprias vidas” (idem). “...toxic stress, entendido como o stresse na criança decorrente da ativação prolongada de sistemas de resposta ao stresse e falta de apoio pelos adultos, e o desenvolvimento de estilos de vida nocivos...” A respeito do stresse disfuncional e da opção por comportamentos de risco, a American Academy of Pediatrics (AAP, 2012), referencia como preocupante a relação entre o que designa de toxic stress, entendi- do como o stresse na criança decorrente da ativação prolongada de sistemas de resposta ao stresse e falta de apoio pelos adultos, e o desenvolvimento de esti- los de vida nocivos, insucesso escolar, presença de fatores de risco para doenças, o que tende a manter- se ao longo da vida e se traduz em custos elevados para o próprio e para a sociedade, decorrentes da falta de saúde. A este respeito realço alguns estudos, designada- mente, um desenvolvido por BLOGETT e LEMER (2012), que relacionando género, tipos de stresse e Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 12

distúrbios alimentares em adolescentes, comprovou a associação entre stresse e distúrbios alimentares, em ambos os géneros (idem). Outro estudo, relacio- nou stresse crónico e comportamentos suicidas em adolescentes, encontrando forte relação entre estas variáveis, o que realçou a importância de se avaliar o stresse quando se avalia o risco de suicídio (PETTIT et al., 2011). Por último refiro uma revisão sistemáti- ca da literatura, onde através da análise de fatores relacionados com depressão na vida adulta, foi determinado que a relação entre depressão e exposi- ção a stressores na infância, em particular stressores relacionados com perda, é relevante (ZAVASCHI et al., 2002). Desenvolvimento, resiliência e coping Na ótica do stresse funcional e da sua capacidade para promover o desenvolvimento, VERMETTEN e BREMNER (2002), consideram que o stresse precoce tem efeito sobre as respostas neuroendócrinas aos stressores, influenciando as respostas ao longo da vida. Idêntica interpretação tem RAMOS (2005), ao advogar que experiências stressoras moderadas, em particular na infância, e respostas bem-sucedidas elevam a resistência biológica ao stresse. Sendo a supressão total de stressores, uma condição indese- jável, uma vez que impede a pessoa de, através da experienciação, se tornar mais resistente ao stresse (LAZARUS e FOLKMAN, 1984; LIPP, 2004; RAMOS, 2005; TRONICK, 2006). Estas vantagens para o desenvolvimento, acontecem apenas quando o stresse é moderado, uma vez que exposições severas ou continuadas terão impacto negativo (RAMOS, 2005), constatação que se enqua- dra na ótica do stresse disfuncional. A este respeito VERMETTEN e BREMNER (2002), referem que os efeitos podem culminar em dificuldades individuais na resposta ao stresse, na adultez. Para corroborar esta evidência, são relevantes os tra- balhos realizados por diversos investigadores, nomeadamente Levine, que laboratorialmente sujei- tava animais a experiências stressoras, sendo a mais comum o afastamento da mãe, estudando depois os efeitos ao nível do comportamento e da resposta neuroendócrina, nas crias e nas mães. Estes traba- lhos ficaram conhecidos por handling (RAMOS, 2005; VERMETTEN e BREMNER, 2002). Nas crias, a análise prosseguia até à adultez, tendo os investigadores observado que, a privação da mãe quando precoce, temporária, moderada e regular, resultava na cria em maior capacidade de enfrentar o stresse, em futuras exposições. Contudo se a priva- ção fosse prolongada, a cria desenvolvia menor resis- tência ao stresse e maior vulnerabilidade a distúrbios subsequentes. Estas experiências, evidenciaram, ain- da, não ser apenas a exposição ao stressor a causa da diminuição da reação fisiológica ao stresse, mas tam- bém o comportamento das mães. Este surgiu como relevante, uma vez que as crias que manifestavam elevação da resistência ao stresse, tinham mães mais afetuosas no reencontro (RAMOS, 2005; VERMET- TEN e BREMNER 2002). Os resultados destas expe- riências reúnem consenso, da comunidade científica, quanto à extensibilidade para humanos. “...relação entre desenvolvimento e resposta aos stressores, é uma evidência que uma situa- ção pode ou não ser stressora, dependendo do estádio de desenvolvimento...” Quanto à relação entre desenvolvimento e resposta aos stressores, é uma evidência que uma situação pode ou não ser stressora, dependendo do estádio de desenvolvimento, uma vez que a perceção dos stressores e o desenvolvimento de sentimentos de vulnerabilidade se relacionam, frequentemente, com o estadio de desenvolvimento (AHERN, ARK e BYERS, 2008). É, também, uma evidência que a capacidade individual da criança responder ao stres- sor modela o impacto deste no desenvolvimento. Reconhecendo, os investigadores, que as manifesta- ções mais exuberantes, sucedem em crianças com exposições mais severas e resiliência mais diminuída (ibidem). Nesta altura, é pertinente clarificar o que se entende Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 13

por desenvolvimento infantil, na CIPE designado como foco de atenção e definido como o “crescimento e desenvolvimento físico, mental e social progressivos, desde o nascimento e durante toda a infância” (OE, 2011). Importa, também, clarifi- car o conceito de resiliência, que vários autores (AHERN, ARK e BYERS, 2008; TRONICK, 2006 citan- do Rutter, 2006), definem como a capacidade de resistência, relacionada com recursos individuais e sociais, que contribuem para a obtenção de resulta- dos positivos em exposições a contextos adversos. A CIPE não contempla o fenómeno resiliência, mas identifica o foco resistência, que define como “status: disposição para manter, concentrar e restaurar ener- gia ao longo do tempo e para sustentar um esforço prolongado.” (OE, 2011). Para AHERN, ARK e BYERS (2008), a resiliência con- tribui para a manutenção de um padrão de desenvol- vimento dentro do esperado. Para o desenvolvimen- to desta capacidade, contribuem fatores que regu- lam a perceção individual da criança sobre as situa- ções stressores, como as características da personali- dade, as aprendizagens prévias e a interação da criança com o meio ambiente (ibidem). A propósito de resiliência e personalidade, importa referir o conceito de hardiness, referido por KOBASA, MADDI e COURINOTON (1981), que é apresentado como uma característica da personalidade, caracteri- zada por três crenças cognitivas, o controlo, o com- promisso e o desafio, ou seja, autoeficácia no contro- lo dos acontecimentos, compromisso com as ativida- des de vidas e perceção da mudança como um desa- fio com potencial de desenvolvimento humano. A evidência científica comprova que a pessoa com estas características é mais resistente ao stresse, abordando-o de modo mais positivo e estabelecendo estratégias de coping mais eficazes (idem). Quanto ao enquadramento da resiliência enquanto característica, processo ou resultado, AHERN, ARK e BYERS (2008), referem falta de consenso entre a comunidade científica. Neste âmbito, TRONICK (2006), qualifica-o como um processo dinâmico, cujo desenvolvimento se relaciona com o contacto conti- nuado, com as respostas e o resultado positivo ou negativo das experiências stressoras. Através deste processo, a criança torna-se mais ou menos compe- tente para lidar com as contrariedades ao longo da vida (AHERN, ARK e BYERS, 2008; RAMOS, 2005). Sendo intrínseco aos conceitos de stresse e resiliên- cia, importa referir o fenómeno do coping, designado na CIPE como a atitude de “gerir o stress e ter a sen- sação de controlo e de maior conforto psicológi- co” (OE, 2011) e o foco adaptação, entendido como “coping: gerir novas situações” (idem). Na relação entre resiliência e coping, entende-se resiliência como uma habilidade individual que, desenvolvida, contribui para elevar a eficácia do coping. Para LAZARUS e FOLKMAN (1984), as estratégias de coping podem ser definidas como “aqueles esforços cognitivos e de conduta constantemente mutáveis que se desenvolvem para manejar as exigências específicas externas e/ou internas que são avaliadas como excedendo os recursos da pessoa”. O impacto de uma situação stressante, como já referido, é influenciado pela forma como a pessoa interpreta a situação e pelas estratégias de coping que utiliza. Sobre o coping a abordagem mais comum identifica dois tipos: um que procura a mudança de aspetos relacionados com a pessoa, o ambiente ou a relação entre eles - coping focado no problema, caracteriza- do por comportamentos de resolução do problema e procura de informação. E, outro focado em esforços para gerir as emoções negativas associadas aos stressores, denominado por coping focado na emo- ção, que se caracteriza por comportamentos de dis- tanciamento e fuga (FOLKMAN, 2010; KOBASA, MADDI e COURINOTON, 1981). Para KOBASA, MADDI e COURINOTON (1981), ambos são influen- ciados por características da personalidade. FOLKMAN (2010), introduz um terceiro tipo, que procura a adaptação através das emoções positivas, este emerge da constatação que, a par de emoções negativas surgem emoções positivas. Este coping, Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 14

permite reequilibrar os recursos internos, transfor- mar as avaliações de ameaças em desafios, gerir as emoções negativas e motivar para a realização de esforços para responder ao stresse, através de estra- tégias de identificação de objetivos realistas, assen- tes em experiências vivenciadas e na reorganização de prioridades (ibidem). Pelo exposto, é evidente a importância do desenvol- vimento na criança de boas estratégias de coping. Contudo, sendo mais raras as hipóteses da criança agir sobre o problema decorrentes da sua imaturida- de, importa o desenvolvimento de estratégias que melhorem a sua capacidade de resposta, através do controle das emoções negativas e da promoção das emoções positivas. Esta constatação, significa que a aposta deve incidir na identificação de estratégias para aumentar a resiliência, elevando a possibilidade de manter e recuperar o estado de equilíbrio em cada experiência stressora, com consequente fortaleci- mento da sua capacidade de resiliência ao longo da vida (COMPAS, 2009). “...a relação de proximidade com a criança e família e o conteúdo funcional da profissão, que prevê ação de promoção e educação para a saú- de e deteção precoce de risco de doença, emer- ge a relevância do enfermeiro se tornar compe- tente neste domínio...” Neste contexto, considerando a prática baseada na evidência, a relação de proximidade com a criança e família e o conteúdo funcional da profissão, que pre- vê ação de promoção e educação para a saúde e deteção precoce de risco de doença, emerge a rele- vância do enfermeiro se tornar competente neste domínio. Uma vez que, este investimento terá refle- xos na promoção do bem-estar, na contenção da deterioração da saúde, na elevação da capacidade da criança e família gerarem qualidade de vida e conse- quentes ganhos em saúde para o próprio, família e comunidade. (BLOGETT e LEMER, 2012) A competência do enfermeiro neste domínio, deverá passar por uma prestação de cuidados de enferma- gem holística, o que implica conhecimento científico sobre o fenómeno, desenvolvimento de habilidades no reconhecimento e avaliação de situações de risco, planeamento de estratégias de intervenção e capaci- dade para educar a criança e família, de forma a pro- mover a sua eficácia na gestão do stresse (AHERN, ARK e BYERS 2008). Outro domínio de intervenção, enquanto componen- te fundamental na forma como a criança reage ao stresse, é o desempenho parental adequado. O desempenho do papel parental é um foco da CIPE, entendido como o “papel de membro da família: interagir de acordo com as responsabilidades de ser pais, interagir a expectativa mantida pelos membros da família, amigos e sociedade relativamente aos comportamentos apropriados ou inapropriados do papel de pais, expressar estas expectativas sob a for- ma de comportamentos, valores; sobretudo em rela- ção à promoção do crescimento e desenvolvimento ótimo de um filho dependente.” (OE, 2011). “...é essencial que os pais tenham conhecimen- to sobre desenvolvimento infantil, reconhecen- do o interesse da criança em estudar, descansar e brincar, aceitando que o ritmo de desenvolvi- mento é individual e deve ser respeitado…” Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 15

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AAP. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (2012). Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the pediatri- cian: Translating developmental science into lifelong health Neste âmbito, é essencial que os pais tenham conhe- cimento sobre desenvolvimento infantil, reconhe- cendo o interesse da criança em estudar, descansar e brincar, aceitando que o ritmo de desenvolvimento é individual e deve ser respeitado. Devem acompanhar a vida dos filhos, avaliando e monitorizando os agen- tes percecionados como stressores. Devem conhecer ações de apoio à gestão do stresse pelos filhos e estarem aptos a promover a sua capacidade de resi- liência. Quando os pais não são competentes nesse desem- penho, muitas vezes porque eles próprios, não reú- nem competências para responder ao próprio stresse de forma positiva (LIPP, 2004), o enfermeiro deve promover o desenvolvimento desta capacidade e, se for o caso, realizar encaminhamento para outros pro- fissionais de saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS O stresse é um fenómeno complexo que implica a relação entre a pessoa e o meio, instalando-se quan- do uma circunstância é percecionada pela pessoa como excedendo a sua capacidade para lhe fazer face, a criança não lhe é imune, sendo diversa a natu- reza de stressores a que está sujeita. Ao longo da revisão, ficou claro que a exposição ao stresse pode ser funcional se moderado e, nessa perspetiva ser promotor do desenvolvimento, uma vez que a experienciação do stresse e o desenvolvi- mento de respostas eficazes, promovem uma perce- ção de autoeficácia na resposta, contribuindo para desenvolver a capacidade de resiliência da criança. Em oposição, a exposição a stresse grave, prolonga- do e ineficientemente gerido, pode ser disfuncional e potencialmente comprometedor de um desenvolvi- mento harmonioso. Ficou evidente, que a experienciarão de stresse pela criança influencia o percurso do seu desenvolvimen- to, o que determina a necessidade de uma aposta efetiva na promoção da sua capacidade de resposta aos stressores. A passividade neste domínio não é aceitável, porque uma criança incapaz de lidar positi- vamente com os agentes stressores, terá forte pro- babilidade de ser um adulto, igualmente, incapaz de reagir de forma salutar ao stresse, o que gera conse- quências graves para o futuro da criança envolvida, da família e da própria sociedade. Estas constatações realçam o importante papel que os profissionais de saúde podem desenvolver nesta área, devendo para isso, conhecer a problemática, as suas implicações e manifestações na criança, bem como reunir habilidades para apoiar a sua gestão, através de uma prática sistematizada, que contem- ple uma abordagem holística do fenómeno. O enfermeiro de saúde infantil e juvenil, ocupa uma posição privilegiada para trabalhar este domínio, nomeadamente, na avaliação, diagnóstico, interven- ção e encaminhamento, de forma a promover o desenvolvimento de estratégias que promovam a capacidade de resiliência da criança, minimizem a sua opção por comportamentos de risco e promo- vam a opção por hábitos de vida positivos. Neste processo, o apoio parental é determinante, devendo o enfermeiro avaliar a capacidade dos pais e, se for o caso, assisti-los no desenvolvimento de competên- cias que lhes permitam moderar os stressores a que os filhos estão sujeitos, bem como promover a sua capacidade de resiliência. A terminar, considero ter realizado um trabalho com potencial para influenciar o exercício da enfermagem no domínio do fenómeno do stresse na criança, ten- do o meu exercício profissional sido efetivamente influenciado pelo conhecimento que alcancei. Para o futuro, planeio a submissão do trabalho para publica- ção e a elaboração de um catálogo CIPE, que oriente a prática e o desenvolvimento dos cuidados de enfer- magem neste domínio. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 16

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Relato de Experiência FOCOS DISPNEIA E EXPETORAR INTERVENÇÕES DO ENFERMEIRO DE REABILITAÇÃO Maria Filomena Martins; Susana Ribeiro Enfermeiras do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Serviço de Medicina Interna RESUMO O Enfermeiro de Reabilitação é um profissional com competências autónomas. Isto é, elabora diagnósti- cos de enfermagem, prescreve intervenções, executa -as e avalia-as, sob sua única e exclusiva iniciativa e responsabilidade (OE, 2010). No presente artigo descrevemos as intervenções autónomas dos Enfermeiros de Reabilitação, nos Focos Dispneia e Expetorar e evidenciamos os ganhos em saúde decorrentes dessas intervenções através dos registos no Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE). Palavras-chave: Dispneia; expetorar; Enfermeiro de Reabili- tação; ganhos em Saúde, CIPE/ SAPE. INTRODUÇÃO A Classificação Internacional para a Prática de Enfer- magem (CIPE) é utilizada no Centro Hospitalar de Setúbal (CHS), desde 2010, data em que se iniciaram os registos no SAPE. Uma das vantagens deste sistema é justamente uni- formizar a linguagem dos Enfermeiros. E é esta lin- guagem e as técnicas especificas utilizadas pelos Enfermeiros de Reabilitação, que pretendemos dar a conhecer, quer aos enfermeiros na generalidade, quer aos novos colegas Especialistas em Enferma- gem de Reabilitação. FOCO DISPNEIA Para o Foco Dispneia, e de forma meramente exem- plificativa, mas muitas vezes ilustradora da realidade, o utente é admitido apresentando o diagnóstico: “Dispneia em Grau Elevado”. Das intervenções sugeridas para o Foco Dispneia, e apesar de as pudermos executar como enfermeiros, há uma que é específica para os Enfermeiros de Rea- bilitação: “Executar Reeducação Funcional Respira- tória”. A Reeducação Funcional Respiratória (RFR) “é uma terapêutica baseada no movimento e, como tal, vai atuar principalmente sobre os fenómenos mecânicos da respiração, ou seja, sobre a ventilação externa e, através desta, tentar melhorar a ventilação alveo- lar” (HEITOR et al, 1998). Na RFR existem várias técnicas que de acordo com o utente, ou seja, a sua situação clínica atual e pregres- sa, a nossa observação, vamos selecionar e executar as que se revelam mais indicadas. Isto porque, na RFR também existem contraindica- ções (CORDEIRO e MENOITA, 2012), quer para algu- mas técnicas, quer para a RFR na generalidade (como é o caso de utentes com neoplasia do pulmão e pleura, tuberculose pulmonar ativa, embolia pul- monar, hemoptises, entre outras). Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 19

De seguida, vamos descrever de forma sucinta, as principais técnicas utilizadas na RFR e parametriza- das no SAPE do CHS. “Todos os programas de reabilitação devem iniciar-se com a tomada de consciência e con- trolo da respiração por parte do utente” 1. Consciencialização e dissociação dos tempos respiratórios Todos os programas de reabilitação devem iniciar-se com a tomada de consciência e controlo da respira- ção por parte do utente. Pede-se à pessoa que inspi- re lentamente pelo nariz e expire também lentamen- te pela boca com os lábios semi-serrados. Isto, para obter uma eficácia respiratória máxima. 2. Posição de descanso e relaxamento Temos de promover um ambiente calmo e uma posi- ção confortável. Para isso, colocamos uma almofada na região poplítea (relaxa os músculos abdominais) e braços ao longo do corpo (relaxa a cintura escapular). De modo, a obter uma melhor colaboração do uten- te, reduzindo a sobrecarga muscular. primento/força dos músculos. O utente deve e s c o l h e r , depois de as conhecer, qual a posição de maior conforto para si. Figura 2 - Posição de descanso em crise de dispneia 4. Respiração abdomino-diafragmática Figura 1 - Posição de descanso e relaxamento 3. Posições de descanso em crise de dispneia Nos períodos inter-crise devemos ensinar algu- mas posições que o utente pode adotar, de modo a facilitar a respiração. É a denominada “posição de cocheiro” com o tronco inclinado para a frente, restitui ao diafragma uma curva- tura mais fisiológica e melhora a relação com- A pessoa é instruída a respirar para o abdómen, podendo a mão do enfermeiro estar aí localizada e elevar-se aquando da inspiração, e na expiração a mão baixa para ajudar a expul- sar o ar. Esta técnica permite uma melhor oxigenação em todos os cam- pos pulmona- res. Podendo o utente fazê-la de forma autó- noma. Figura 3 - Respiração abdomino-diafragmática 5. Reeducação costal global Esta técnica normalmente é utilizada com apoio de um bastão e tem como objetivo promover a expan- são torácica. A pessoa é instruída a inspirar quando eleva o bastão e expirar quando o desce. Pode fazê- la deitada, sentada ou de pé. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 20

Figura 4 - Reeducação costal global 6. Reeducação costal unilateral A mão do enfermeiro fica apoiada a nível costal e acompanha a dinâmica da respiração, exercendo ligeira pressão no final da expiração. Esta técnica favorece a expansão pulmonar e torácica do lado superior, que será o afetado. 7. Tonificação diafragmática Sendo o diafragma o principal músculo inspiratório é importante fortalecê-lo para melhorar a sua resistên- cia. Para isso, pudemos utilizar pesos, por exemplo sacos de areia de 0,5 kg ou 1 kg, consoante a tolerân- cia do utente. Ou ainda, através da nossa resistência ou assistência manual de forma a tonifica-lo e melhorar a sua ação. Figura 5 - Tonificação diafragmática 8. Inspirometria incentiva É utilizado um aparelho, o inspirómetro, pede-se à pessoa para inspirar o máximo através do bucal e ir marcando o nível de volume conseguido, de modo a ir aumentando a sua capacidade inspiratória e por conseguinte a sua motivação, à medida que esta aumenta. Técnica importante nos casos de atelecta- sias, pneumonias, derrames pleurais e pneumotórax. 9. Terapêutica de posição É usada em casos de derrame pleural numa fase ini- cial, e pneumotórax após ter sido drenado. Consiste em posicionar a pessoa com o lado afetado para cima, de modo a evitar a formação de aderências pleurais e facilitar a expansão pulmonar. 10. Mobilização das articulações escápulo-umeral Esta mobilização permite relaxar os músculos aces- sórios da respiração, descontrair a cintura escapular, facilitando a respiração diafragmática. 11. Correção postural O ensino de uma posição correta com alinhamento dos ombros (poderá ser utilizado um espelho quadri- culado) é fundamental para uma boa ventilação. Dada a interdependência costovertebral, qualquer alteração da coluna/posição reflete-se na respiração. 12. Reeducação no esforço Em utentes dispneicos a desadaptação ao esforço conduz a um ciclo vicioso de limitação progressiva das suas atividades. A nossa intervenção é ensinar a pessoa a respirar com o mínimo dispêndio de energia e máxima eficácia. Por exemplo, ao subir escadas ensinamos a inspirar parado num degrau e a expirar enquanto sobe dois, três degraus, com o objetivo de aumentar o tempo expiratório. Se depois destas e de outras intervenções, sem inter- corrências, o utente melhora, passamos ao diagnós- Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 21

tico: “Dispneia em Grau Moderado” e posteriormen- te a “Dispneia em Grau Reduzido”. Em utentes com capacidade de aprendizagem, o aplicativo permite construir dois diagnósticos: conhecimento e aprendizagem de habilidades sobre técnicas de exercícios respiratórios. Aos quais, asso- ciamos intervenções do tipo “ensinar, instruir e trei- nar sobre técnica respiratória”. Ensinando por exem- plo, qual o tipo de respiração (frequência, amplitude e ritmo) mais adequado a cada situação. Quando o utente adquire o conhecimento e as habili- dades, alteram-se os diagnósticos acessórios para: “conhecimento e aprendizagem de habilidades sobre técnica respiratória demonstrados”. “E são estes ensinos, que permitiram estas mudanças nos diagnósticos que centram a autonomia da profissão e traduzem parte da essência do cuidar.” E são estes ensinos, que permitiram estas mudanças nos diagnósticos que centram a autonomia da profis- são e traduzem parte da essência do cuidar. Por se encontrar relacionado com o Foco Dispneia, de seguida abordaremos as intervenções autónomas dos Enfermeiros de Reabilitação para o Foco Expeto- rar. FOCO EXPETORAR Das intervenções sugeridas no aplicativo para o Foco Expetorar, a especifica para os Enfermeiros de Reabi- litação é “Executar limpeza das vias aéreas”, dentro desta encontramos várias técnicas, que vamos sele- cionar de acordo com a situação clínica do utente e que são: 1. Movimentos respiratórios profundos Similar à respiração abdomino-diafragmática, mas com maior ênfase na fase expiratória. 2. Manobras acessórias São constituídas por vibrações e compressões duran- te a fase expiratória e percussões, em que se preten- de mobilizar as secreções das vias aéreas inferiores para as superiores de modo a serem expelidas. Técni- ca com algumas contraindicações como osteoporo- se, arritmias, metástases, hemoptises, pneumotórax, doentes heparinizados, entre outras. Figura 6 - Manobras acessórias 3. Tosse dirigida Consiste em saber solicitar a tosse no momento oportuno. A pessoa é ensinada a sentar-se, inspirar pelo nariz e durante a expiração inclinar o tronco para a fren- te, comprimindo o abdómen. Pode uti- lizar uma almofada, importante nos doentes cirúrgicos porque ajuda a con- ter a sutura e a tossir eficazmente. Figura 7 – Tosse dirigida 4. Tosse assistida É utilizada quando a pessoa não apresenta uma tosse eficaz. Aí o enfermeiro exerce uma ligeira pressão na Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 22

base do tórax, criando um débito expiratório mais elevado, favorecendo a tosse eficaz. Contraindicado nos períodos pós-prandiais, fratura das costelas, entre outros. Figura 8 – Tosse assistida 5. Drenagem postural Consiste em posicionar a pessoa, de acordo com o lobo pulmonar afetado. De modo a que, pela ação da gravidade e com auxílio, por exemplo das manobras acessórias, as secreções se desloquem para as vias aéreas de maior calibre para serem expelidas. Con- traindicado em doentes dispneicos, idosos, hiperten- sos, insuficientes cardíacos. Nestes casos opta-se pela técnica que vem a seguir. 6. Drenagem postural modificada Sem declives posiciona-se a pessoa para o lado con- tra-lateral ao afetado. Através da nossa auscultação, visualização de radiografias, permite-nos determinar a área pulmonar afetada e intervir de acordo. Seguin- do o princípio de drenagem do lobo mais afetado, para o menos afetado. 7. Manobras expiratórias Consistem em ensinar a realizar expirações forçadas. 8. Técnica expiratória forçada Consiste numa expiração forçada. 9. Ciclo ativo de técnicas respiratórias Combina diversas técnicas como a respiração abdo- mino-diafragmática, como o controlo da respiração e técnica de expiração forçada. A tosse é um mecanismo patológico, mas necessário e muito importante quando é eficaz. Se com estas intervenções o utente melhora, o diagnós- tico passa a: “Expetorar Ineficaz em Grau Moderado” e posteriormente “Expetorar Ineficaz em Grau Reduzi- do”. No caso do utente ter conhecimento e aprendizagem de habilidades, na tosse, não demonstrado vamos “ensinar, instruir e treinar a técnica de tosse”. Com o problema resolvido o conhecimento e aprendizagem de habilidades da tosse no expetorar passa a demonstrado. Desta forma, podemos dar termo ao diagnóstico e intervenções. Caso a situação não possa ser corrigi- da, a informação é transposta informaticamente para a carta de alta/transferência, permitindo a con- tinuidade de cuidados. “...toda esta informação no SAPE fica documen- tada no processo do utente, onde se pode verifi- car as mudanças positivas/ ganhos em saúde…” Em suma, toda esta informação no SAPE fica docu- mentada no processo do utente, onde se pode verifi- car as mudanças positivas/ ganhos em saúde, para os quais contribuem as intervenções autónomas dos Enfermeiros de Reabilitação. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 23

CONSIDERAÇÕES FINAIS A prática de Enfermagem de Reabilitação é baseada em intervenções autónomas, que contribuem para ganhos em saúde, nomeadamente nos Focos Disp- neia e Expetorar. “Os Enfermeiros de Reabilitação são, segundo HESBEEN (2003) ”especialistas em pequenas coisas”, expressão, que ele esclarece, que não tem qualquer conotação negativa, porque são estas “coisas”, que dão sentido ao viver na situação particular de cada um.” Os Enfermeiros, incluindo os de Reabilitação são, segundo HESBEEN (2003) ”especialistas em peque- nas coisas”, expressão, que ele esclarece, que não tem qualquer conotação negativa, porque são estas “coisas”, que dão sentido ao viver na situação parti- cular de cada um. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIRAS (1999). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE/ ICNP). Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros. CORDEIRO, M.; MENOITA, E. (2012). Manual de Boas Práti- cas na Reabilitação Respiratória: conceitos, princípios e téc- nicas. Loures: Lusociência. HEITOR, C. et al (1998). Reeducação Funcional Respiratória. Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa e Boehringer Inge- lheim. HESBEEN, W. (2003). A Reabilitação: criar novos caminhos. Loures: Lusociência. ORDEM DOS ENFERMEIROS (2010). Regulamento das Com- petências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfer- magem de Reabilitação. Lisboa: Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação. Artigo Rececionado em 14/11/2013 Aceite para Publicação em 20/11/2013 Contacto dos Autores: m.filomena.martins@hotmail.com susanadias.ribeiro@iol.pt Maria Filomena Martins: Licenciatura em Enfermagem, Especialização em Enfer- magem de Reabilitação. Susana Ribeiro: Licenciatura em Enfer- magem, Mestrado em Psicogerontologia, Especialização em Enfermagem de Reabili- tação, Pós-Graduação em Pedagogia da Saúde. Revista Cuid’Arte Espaço aberto à participação de todos os que sentem que cuidar é uma arte… Contamos com os V/ artigos, as V/ sugestões e impressões… http://cuidartesetubal.blogspot.com Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 24

Em Destaque Nos dias 28 e 29 de novembro de 2013, o Fórum Municipal Luísa Tody acolheu as 4as Jornadas de Enfermagem em Cirurgia, subordinadas ao tema: “Acompanhar a Pessoa em Cirurgia: Da Teoria à Prá- tica”. Este evento, organizado pela equipa de Enfermagem do Serviço de Cirurgia Geral, veio dar continuidade à execução de eventos que nascem da vontade desta equipa em manter-se, permanentemente, atualizada e em promover a investigação e a disseminação do conhecimento. Esta visão, partilhada por quem fez e faz parte destes eventos, pretende a melhoria da qualidade dos cui- dados prestados na instituição na área da Enferma- gem em Cirurgia. As 1as Jornadas, com as quais se iniciou este projeto, decorreram em 1999, às quais se seguiram as 2as UM EVENTO DE SUCESSO DA NOSSA INSTITUIÇÃO Jornadas em 2001 e, posteriormente, as 3as Jornadas em 2011. Todas trouxeram mais valias e momentos únicos de aprendizagem que permitiram que os cui- dados de Enfermagem na cirurgia sejam o que são hoje: cuidados de excelência, valorizados por quem os usufrui. É num contexto de extrema contenção financeira, mas de muita vontade em fazer mais e melhor, que surgem as 4as Jornadas, para as quais foram estabe- lecidos os seguintes objetivos: partilhar experiências no cuidar da pessoa em meio cirúrgico; promover o convívio profissional, discussão e reflexão sobre os cuidados prestados e a importância do envolvimento multidisciplinar e contribuir para a melhoria da quali- dade dos cuidados prestados à Pessoa, dando a conhecer estudos efetuados e experiências vivencia- das. Com o intuito de apresentar um programa atualiza- do, credível e que correspondesse ao pretendido, este evento utilizou a estratégia de Mesas Redondas, organizadas de acordo com o percurso da pessoa em cirurgia e com preletores de referência para a temáti- ca em questão. Tendo em conta o tema principal, procurou-se contextualizar e suportar este evento com conferências e mesas de suporte à prática, que sustentassem os assuntos debatidos. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 25

Cuidados Paliativos; Articulação com a Comunidade e Cuidar no mundo. Estava prevista a realização da Conferência Final “A Esperança para recursos na gestão dos pro- cessos de saúde-doença: recriar as experiências de cuidados”, por motivos alheios à organiza- ção não se concretizou. Salienta-se, que neste segundo dia, também foram apresenta- das comunicações livre e pos- ters, destacando-se o 1º lugar das comunicações livres para o tema “A Segurança das Pessoas no Transporte Intra-Hospitalar para realização de Técnicas Pneumológicas”, pelos enfer- meiros Nuno Oliveira e António Rocha do Hospital Garcia de Orta e o 1º lugar dos posters para o trabalho “Unidade de Cui- dados Pós-Anestésicos: Um Cui- dar de Excelência” pelos enfer- meiros Deolinda Cartaxo, Diana Modas, Maria José Casimiro, Paulo Gomes e Sérgio Marçal do CHS. Este evento contou com cerca de 200 participantes, vindos principalmente do distrito de Setúbal, mas também de Coimbra, Lisboa, Alentejo e Algarve, o que correspondeu às nossas expetativas. O sucesso das inscrições foi conseguido graças aos esforços de divulgação para o qual contribuíram os contatos pes- soais dos elementos das Comissões e do Gabinete de Comunicação. Salienta-se ainda que o póster e o folheto de divulgação foram uma produção deste gabinete. Os restantes processos organizativos foram elaborados pelas Comissões, o que permitiu personalizar as jornadas. Assim, o evento iniciou-se com a Conferência “Enquadramentos da Enfermagem Cirúrgica: Da his- tória às Conceções Teóricas”, apresentado pela Pro- fessora Doutora Lucília Nunes da Escola Superior de Saúde de Setúbal. Seguiram-se, após este momento, as mesas: A Cultura de Segurança nos Cuidados Cirúrgicos; Acolhimento da Pessoa na Instituição Hospitalar; Preparação Pré-Operatória e Cuidado Multidisciplinar à Pessoa com Pé Diabético. O segun- do dia iniciou-se com a Conferência de Abertura “O Consentimento em Saúde”, apresentado pelo Pro- fessor Doutor Sérgio Deodato da Universidade Cató- lica Portuguesa, seguindo-se as seguintes mesas: Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013 26

Os participantes permitiram um debate interessante nas diversas temáticas, existindo comentários e questões pertinentes que permitiram que estas jornadas, do ponto de vista do debate, fosse profícuo. Por forma a avaliar a satisfação dos participantes no que respeita às jornadas, disponibilizou-se um questionário de satisfação via email e em papel (durante as jornadas). Este questionário foi elaborado com 8 questões fecha- das e 1 questão aberta para sugestões, conforme a imagem abaixo. Neste questionário obtive- mos 63 respostas, o que cor- respondeu a cerca de um quarto dos participan

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