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Revision bibliografica asma

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Information about Revision bibliografica asma
Health & Medicine

Published on February 16, 2014

Author: sernepo

Source: slideshare.net

Description

Revisión bibliográfica sobre asma en edad pediátrica. Realizada por Dra. Guixeres.
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Revisión Bibliográfica ASMA Teresa Guixeres 18-12-2013

Crisis asmática en URGENCIAS

HISTORIA CLÍNICA  Inicio de la clínica.  Alergias.  Medicación habitual.  Uso reciente de beta2.  Factores de riesgo para crisis severa de peor control: -múltiples visitas a urgencias -ingresos previos (hospital, UCI, TET) -tandas repetidas de corticoides orales -alergia alimentaria

EXPLORACIÓN FÍSICA  Constantes.  Nivel de consciencia, agitación.  Dificultad respiratoria.  Sibilancias  Uso Pulsioximetría. y entrada de aire. de musculatura accesoria.

CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD  Pulmonary Index Score (PIS): Puntos Frecuencia resp Silbilancias I:E Musculatura accesoria SaO2 <6a ≥6 a 0 ≤ 30 ≤ 20 ninguna 2:1 ninguno 99-100 1 31-45 21-35 Final espiración 1:1 + 96-98 2 46-60 36-50 Toda la espiración 1:2 ++ 93-95 3 > 60 > 50 Inspiración y espiración 1:3 +++ < 93

CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD -El uso de músculos accesorios se refiere principalmente al ECM. -Si no hay sibilancias por escasa entrada de aire y/o uso de ECM puntuar como 3. -Mínimo de 0 y máximo de 15. -Score < 7 = crisis leve -Score 7-11 = crisis moderada -Score ≥ 12 = crisis grave

CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD -Puede subestimar la severidad en niños mayores (bradipnea por espiración alargada). -Valor pronóstico. -Utilidad en clasificación inicial, respuesta al tto y decisión (alta-ingreso).

CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD  Peak Flow: ≥ 70% de su mejor marca o de la predicha: LEVE 40-69% : MODERADA < 40% : SEVERA -<6 años no colaboran -Los niños muy afectados no pueden hacer 3 intentos correctamente -Sólo sirve cuando se sabe la mejor medida personal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Rx tórax: -Rara vez cambia actitud. -Sólo planteársela si hallazgo focal en la auscultación con fiebre o crisis severa.  Gasometría: -A la llegada a urgencias pueden tener hipercapnia que mejora con el tto. -Sólo hacerla si no mejora pese a tto agresivo.

MANEJO  Crisis LEVE ( PIS < 7): ▪ Salbutamol inhalado: -MDI ( 1/4 – 1/3 puff / kg, máximo 8 puff). -Nebulizado (0’15 mg/kg, mínimo 2’5 mg, máx.5 mg), con oxígeno humidificado a 6-8 l/min. -Si necesita varias dosis : c/ 20-30 min, hasta 3 dosis. ▪ Glucocorticoides (GC) sistémicos si no mejora tras 1 nebulización.

MANEJO  Crisis MODERADA ( PIS 7- 11) ▪ O2 para SaO2 > 92% ▪ Salbutamol inhalado: = que en crisis leve + Bromuro de Ipratropio: 250 mcg (en <20 Kg) 500 mcg (en >20 Kg) ▪ Glucocorticoides (GC) sistémicos: -al llegar a urgencias ó -si no mejora tras 1 nebulización.

MANEJO  Crisis SEVERA ( PIS ≥ 12) ▪ = que en crisis moderada ▪ Como alternativa (niños con poco flujo inspiratorio que no pueden colaborar con la nebulización): Adrenalina im/sc ▪ Si no mejora: vía iv: Sulfato de magnesio y metilprednisolona. ▪ Si no mejora: Salbutamol iv.

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS”  Salbutamol inhalado: Nebulización vs MDI (4-8 puffs) igual de efectivos!! ▪ Nebulización: -Nebulización intermitente 0’15 mg/kg (mín. 2’5 mg, máx.5 mg) cada 20-30 min. 3 dosis. Si no mejora  cada 30-45 min/continua -Mayor entrega si volumen total es 3-4 ml, flujo de O2 6-8 l/m y niños mayores pieza bucal para evitar depósito en la nariz. -Ventajas: administración simultánea de O2 y Bromuro de Ipratropio; y administración pasiva a un niño con distrés.

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” ▪ MDI: - 4-8 puffs (2007 NAEPP) (1/4 – 1/3 puff/Kg: 22-30 mcg/Kg, máx 8 puffs: 720 mcg) Se puede repetir c/ 20-30 min 3 dosis, luego c/ 1-4 h según sea necesario. -Mayor entrega si cámara espaciadora, en niños pequeños mascarilla y en mayores pieza bucal. -Ventajas: más rápido, portátil, el que van a llevar en domicilio.

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS”  Glucocorticoides (GC): ▪ Sistémicos (S): -Indicados en la mayoría de los pacientes! Excepciones: crisis leve, respuesta a 1 única dosis de Salbutamol. -Efecto a las 2-4 h de la administración. -Metanálisis de 12 EC, 863 pacientes: administración temprana de GCS (en la 1ª hora): ↓ ingresos.

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” -Oral vs iv/im: se prefiere vo a la iv por ser menos invasiva y mismo efecto!! (im en caso de vómitos y no vayan a requerir vía para otro fin). -Prednisona oral: 2 mg/kg (máx 60 mg), vida media: 18-36h -Dexametasona oral: 0’6 mg/kg (máx 16 mg), vida media: 3672 h. -Metilprednisolona iv: 1-2 mg/kg (máx 60 mg) ▪ Inhalados (I): No usarlos en lugar de los sistémicos!!

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS”  Bromuro de Ipratropio: -Sólo para crisis moderadas-severas. -Barato, seguro y combinado con beta2 ↓ ingresos y mejora función pulmonar. -Nebulizado o en MDI (4-8 puff) (No en alérgicos a soja o a cacahuete!)

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS”  Adrenalina: i.m: -crisis severas con niños con poco flujo inspiratorio, ansiosos, no colaboran o no responde a aerosoles. -0’01 mg/kg (0’01 ml/kg de la ampolla pura: 1:1000 o 1 mg= 1 ml) (máx. 0’4 mg = 0’4 ml) -Se puede repetir c/ 20-30 minutos 3 dosis. iv: nunca de inicio!! -poca evidencia -efectos adversos ( arritmias, hipertensión, isquemia miocárdica).

¿INGRESO O ALTA?  INGRESO: ▪ Crisis severa a la llegada. ▪ Necesidad de beta2 cada 2-3h. ▪ Escasa mejoría tras tto inicial (Beta 2 + GCS) ▪ Necesidad de O2 tras tto inicial. ▪ Otros factores a tener en cuenta: -Severidad de crisis previas. -Medicación previa. -Poca adherencia al tto. -Dificultad de volver al hospital si empeora. -Nivel social.

¿INGRESO O ALTA?  ALTA: ▪ Mejoría marcada a la hora-2h del tto (↑ ventilación, ↓ o desaparición de sibilancias y retracciones). Mantenerla al menos 60 min después de la última dosis de salbutamol. ▪ Al alta: -Beta2 y GC sistémicos 3-10 días (5 días) (GCS < 10 d no necesitan ↓ progresiva). -Educar: medicaciones, efectos adversos, técnica, FR de asma, prevención (alérgicos) -Control por su pediatra. ↓ recurrencias intensificando tto de base.

Crisis asmática en SALA

MANEJO Continuidad con el tto en urgencias!! Comprobar!!  Beta2 inhalados  GC Sistémicos  O2 para SaO2 ≥ 92-94%  Educación sobre asma  Iniciar tto de control o ajustarlo

MANEJO  Beta2 inhalados: ▪ cada 2-4 horas (continuos) ▪ Evaluar antes y después de cada tto intermitente: (PIS) -FR -musculatura accesoria -intercambio -sibilancias -I:E -pulsioximetría Si no responde o poco  ↑ frecuencia Si estable (sin mejoría significativa)  = Si mejoría  ↓ frecuencia. Mínimo constantes y saturación cada 4 horas!!

MANEJO  GC sistémicos: -Prednisona/Prednisolona/Metilprednisolona 1 mg/Kg c/12 h: 5 días (máx 60 mg/día). -Si crisis severa que mejora muy lentamente se puede 7-10 días ( > 10 días necesita ↓ progresiva). -Se prefiere vo a iv!! -Inhalados no = de eficaces! No usarlos como sustitutos!!

MANEJO O2 humidificado para SaO2 ≥ 92-94% Si patología pulmonar de base (ej: DBP, FQ, SAOS) monitorizar pCO2, ya que puede ↑ mientras reciben tto con O2.   B2 sistémicos: sólo en UCI  Bromuro de Ipratropio: No se recomienda como tto standard durante la hospitalización.  Antg receptores leucotrienos (ej: Montelukast): No necesario continuar con ellos mientras están con GCS, reiniciarlo al alta.  Antibióticos: no de rutina, sólo si coinfección bacteriana.  Sulfato de Mg: sólo en UCI.  Fisioterapia respiratoria: sólo si crisis complicada con atelectasias.  Metilxantinas: no se recomiendan.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Rx tórax: sólo si… -empeoramiento clínico (fiebre> 38’5ºC, hallazgos focales o taquipnea o taquicardia extremas)  buscar complicación (atelectasia, nemotx-neumomediastino, neumonía) -falta de respuesta al tto del asma  descartar otros procesos (ej: anillo vascular, cuerpo extraño)  Laboratorio: sólo si… -sospecha infección bacteriana Gasometrías: Distrés respiratorio con pCO2 normal o ↑ = riesgo de fallo respiratorio!!! 

IC A NEUMOLOGÍA INFANTIL  Dudas diagnósticas o el paciente no mejora  Crisis amenazante para la vida  Ingresos repetidos, Hª de ingresos en UCI, visitas frecuentes a urgencias, necesidad de varias medicaciones en casa. Necesita más educación en asma. Otras condiciones que complican el asma o enfermedad de base: -FQ -Enfermedad pulmonar restrictiva -Debilidad neuromuscular -DBP -Sinusistis, pólipos nasales -ABPA -RGE -Obesidad -Alergia alimentaria   Ya seguimiento por neumología.

ALTA  Criterios de alta: -asma leve (por síntomas, signos y/o score) -no necesita O2 -recibe tto que se puede administrar en casa (si es posible, que se les administre previo al alta) -Acceso a medicación y al hospital. -Educación en asma completada.

ALTA  Medicaciones al alta: -Beta2 c/4-6 h hasta que lo vea su pediatra en 3-5 días (quien ya lo ↓ o dejará “a demanda”) -GC orales hasta total 5 días (crisis severas o que habían recibido tandas de corticoides en los 2 meses anteriores pueden necesitar más días)

Crisis asmática en UCI: status asmático

STATUS ASMÁTICO  Paciente que no mejora o empeora pese a dosis óptimas de simpáticomiméticos.  Condición muy inestable y potencialmente fatal en pocos minutos.  Causas inmediatas de muerte: -fuga aérea (neumotórax) -shock cardiogénico por taponamiento

FACTORES DE RIESGO  Ingresos previos en UCI, VM, crisis con deterioro rápido.  Convulsiones o síncope hipóxicos durante crisis asmática.  Crisis precipitadas por alergeno alimentario.  Uso de > 2 cartuchos MDI de Beta2 al mes.  Control insuficiente o poca adherencia a tto de control.  Incapacidad para percibir severidad de la crisis.

CRITERIOS INGRESO EN UCI  Parada cardiaca o respiratoria  Falta de respuesta al tto con criterios de gravedad: -PS > 7, PIS > 12, Peak Flow < 40-50% (crisis severa que no mejora en urgencias) -Obnubilación y letargia. -Trabajo respiratorio con signos de agotamiento, cianosis o apnea. -Complicaciones: neumotórax, neumomesdiatino, enfisema subcutáneo, pulso paradójico. -↑ progresivo de pCO2 -SaO2 < 91% o PaO2 < 60% con FiO2 0’6.  Necesidad de ventilación mecánica, nebulización continua o beta2 iv.

PUNTOS CLAVE  Optimización del tto médico!! -Glucocorticoides sistémicos (iv) -Salbutamol inhalado + Bromuro de Ipratropio -Sulfato de Mg iv -Heliox -Si fracasa: Salbutamol iv  Oxígeno: FiO2 necesaria para SaO2 ≥ 92%  Ventilación No Invasiva (VNI)  Ventilación Mecánica (VM): última opción!! Empeora el broncoespasmo y ↑ mortalidad!!  Complicaciones

TRATAMIENTO MÉDICO Metilprednisolona iv: 2-4 mg/kg/día (máx 60 mg ) (adultos: máximo 125 mg) Bolo de 2mg/kg y mantenimiento 1-2 mg/kg/ 4-6h  Salbutamol inhalado: -nebulizaciones cada hora 0’15 mg/kg -nebulización continua: 0’5 mg/kg/h (controlar electrolitos: K, P, Mg) 5-10 Kg  10 mg/h 10-20 Kg  15 mg/h > 20 Kg  20 mg/h  Bromuro de Ipratropio: -nebulizado cada 4-6 horas -Si no mejora tras 2 dosis suspender! -Sólo en las primeras 24h de ingreso -dosis: < 20 Kg  250 mcg > 20 Kg  500 mcg 

TRATAMIENTO MÉDICO  Heliox: -mezcla de Helio y O2 que mejora la entrega de Beta2 inhalados (gas de ↓ densidad  ↓ resistencia  flujo laminar) -sólo en crisis amenazantes para la vida que no responden a tto convencional. -No si necesidad de FiO2 ↑.  Salbutamol iv: -Solución iv 0’05% (0’5 mg/ml) 0’5-5 mcg/kg/min -taquicardia ↑demanda O2 miocárdico  isquemia miocárdica ( volumen!) (control ECG y CPK-MB) -arritmias -control electrolitos

VNI  No mejoría pese a tto médico intensivo.  En centros con experiencia, como medida temporal hasta alcanzar máximo efecto de la medicación (puede evitar intubación).  CPAP o BIBAP. Condiciones: -Tienen que estar despiertos y colaboradores. -Vía aérea asegurada, sin excesivas secreciones. -Respiración espontánea. 

VNI  Ventajas: -Puede ↓ trabajo respiratorio y uso musculatura accesoria. -Mejora ventilación y oxigenación. -Permite ganar tiempo!!  Inconvenientes: -Necesita colaboración. -Dificultad para aspirar secreciones. -No control definitivo de la v.a. -Distensión gástrica y ↑ riesgo de aspiración. -Discomfort, sensación de “hambre de aire” o claustrofobia. (sedación con vigilancia estrecha!)

VNI  Programación: ▪ CPAP: PEEP 5 cmH20 -trabajo respiratorio moderado. -hipoxemia leve-moderada ( FiO2 0’25-0’7 para SaO2 ≥ 92%) -hipercapnia leve-moderada (PaCO2 45-50 mmHg) ▪ BIPAP: -trabajo respiratorio importante. -hipoxemia moderada-severa ( FiO2 > 70%) -hipercapnia moderada-severa (PaCO2 > 50 mmHg) Empezar con parámetros bajos: IPAP 8-10 cmH20  10-12 cmH20 EPAP 5 cmH20  7-8 cmH20

VNI  Retirada: -BIPAP  CPAP: si trabajo y FR sólo ligeramente ↑ y necesita FiO2 < 50% -CPAP  espontánea: si ya FR normal y FiO2 < 40% Intubación: (individualizar!) -No mejora o empeora el trabajo respiratorio (exhausto). -Hipercapnia en aumento pese a VNI (acidosis respiratoria). -Necesidad FiO2 > 60% -Alteración del estado de consciencia. -Inestabilidad hemodinámica. -Pausa respiratoria o cardiaca. 

INTUBACIÓN  La intubación puede causar un empeoramiento brusco de la obstrucción! ↑ mortalidad (estar preparado!).  Vía venosa, monitorización, sedación, médico más experimentado, orotraqueal.  TET de mayor calibre y con balón (evitar fugas).  Tubuladuras rígidas poco compliantes.

INTUBACIÓN  Expandir volemia! (10-20 cc/kg de cristaloides)  Premedicación: -Atropina iv 0’01-0’02 mg/kg -Ketamina iv 1-2 mg/kg iv lento (0’5 mg/kg/min) de elección en status asmático por propiedades broncodilatadoras! +/- Midazolam iv 0’3 mg/kg -Rocuronio iv 1 mg/kg ( TET en 1’5 minutos)  Ventilación manual con bolsa y mascarilla con FiO2 100% a la frecuencia más baja posible! (dar tiempo a la espiración).

ESTRATEGIA DE LA VM: FISIOPATOLOGÍA Broncoespasmo Edema de mucosa Alteración V/Q hipoxemia leve secreciones ↑ RESISTENCIAS !! Hiperinsuflación dinámica ↑ espacio muerto PEEP intrínseca Atrapamiento aéreo HIPERCAPNIA TAPONAMIENTO CARDIACO HIPOTENSIÓN

ESTRATEGIA DE LA VM: OBJETIVOS  ↓ Hiperinsuflación: Evitar atrapamiento aéreo. ↑ espiración y ↓ volumen minuto: ↓ FR, ↑ Te, ↓ Rel I:E, ( ↓ Ti  Volumen control) “Hipoventilación controlada/ hipercapnia permisiva” (pCO2 ↑ pero con pH > 7’20)  ↓ Riesgo de barotrauma: Limitar P meseta < 30-35 cmH20. Evitar autoPEEP/ PEEP intrínseca

VM: PARÁMETROS INICIALES  Modalidad: Volumen control (relajar, trigger abierto)  VT: 8-10 ml/kg ( o menos)  FR: ≤ límite inferior normal para edad (10-20 rpm)  Volumen minuto < 115 ml/kg/min (100 ml/kg/min)  Relación I:E de 1:3 a 1:5 (ver curvas flujo/tiempo)  Flujo inspiratorio: alto, lo máximo que se pueda tolerar sin generar picos excesivos ( hasta 4-10 l/kg/min, máx. en adultos 80-100 l/min)  P meseta limitada en < 35 cmH20  hacer pausas inspiratorias.

VM: PARÁMETROS INICIALES  FiO2: en la intubación a 100%, luego ir ↓, si es posible FiO2 ≤ 50% para SaO2≥ 92%. Si hipoxemia es preferible ↑ FiO2 a la PEEP!  PEEP: no poner o iniciar a 3 cmH20. PEEP total ( PEEP extrínseca + PEEP intrínseca) No debe pasar de 10 cmH20. -Hacer pausas espiratorias ó -Medir el volumen de gas exhalado tras apnea de 40-60 seg (volumen al final de la inspiración VEI) (tiene que ser < 20 ml/seg).

COMPLICACIONES   Ocurren en el 10-26% de los niños ventilados por asma! Más de la mitad ocurren durante o inmediatamente después de la intubación. Barotrauma: Neumotx, neumomediastino, enfisema subcutáneo, fístula broncopleural, neumotx a tensión, embolismo gaseoso sistémico.   Hipotensión  Infección nosocomial  Hemorragia digestiva  Debilidad muscular  Estenosis subglótica

¿Cómo podemos mejorar el manejo del asma?

 Usar scores de gravedad específicos para crisis asmáticas ( PS, PIS).  Salbutamol nebulizado y MDI igual de efectivos (recordar que traigan sus cámaras de casa y así se revisa la técnica!)  Uso precoz de GCS; preferiblemente v.o.  Los GCI no pueden sustituir a los GCS.  Bromuro de Ipratropio en Urgencias y/o primeras horas de ingreso, pero no más.  Alta a domicilio tras asegurar que persiste mejoría tras 1 hora de la última nebulización.  Salbutamol es de acción corta ! Pautar por lo menos cada 4 horas.  En MDI pautar por lo menos 4 puff.  Conocer los Indicadores de calidad.

GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA  “Acute asthma exacerbation in children: Outpatient management”, Richard J. Scarfone, MD, FAAP. Aug 2013, UpToDate.  “Acute asthma exacerbation in children: Inpatient management”, Mark Dovey, MD. Aug 2013, UpToDate.  “Acute asthma exacerbation in children: Itensive Care Unit management”, Joy D Howell, MD. Aug 2013, UpToDate.  “Crhonic asthma in children youger than 12 years: Quic-relief agents”, Gregory Sawicki, MD, MPH; Kenan Haver, MD. Aug 2013, UpToDate.  “Estatus asmático en pediatría” Ortolá Puig J, Vidal Micó S. UCI Pediátrica, Hospital Infantil La Fe, Valencia. Protocolodo de la SECIP. Ültima revisión: abril 2010.  “Ventilación mecánica en el estado asmático”, Molini Menchón N. Ibiza Palacios E, Modesto i Alapont V. En Series: Ventilación mecánica en pediatría (V). An Pediatr (Barc)2003; 59 (4): 352-92.  GINA 2006  GEMA 2009

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