RENNES frioucours LCA EpidEmio

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Information about RENNES frioucours LCA EpidEmio
Education

Published on January 28, 2008

Author: Terenzio

Source: authorstream.com

Les grands types de recherche:  Les grands types de recherche Thérapeutique : mesurer l’efficacité d’une intervention (médicament, chirurgie, éducation ou autre). Diagnostique : montrer si un nouveau test diagnostique est valide et fiable Dépistage : estimer la valeur d’un test qui peut être appliqué à une vaste population et qui détecte une maladie à un stade présymptomatique. Pronostique : prévoir comment évoluera une maladie diagnostiquée chez un individu à un stade donné. Etiologique : vérifier si un agent présumé pathogène, ou une pollution environnementale, est impliqué ou non dans la survenue d’une maladie. essai comparatif randomisé. enquête transversale (cross sectional survey) où sont mis en oeuvre simultanément le nouveau test et l’examen de référence (gold standard). étude de cohorte longitudinale soit étude de cohorte, soit étude cas-témoins, selon la fréquence de la maladie les séries de cas peuvent également apporter des informations cruciales. Etudes épidémiologiques :  Etudes épidémiologiques expérimentales : essais … série de cas d’observation études de cohorte études cas témoins études descriptives transversales de population Classement par « niveau de preuve » décroissant : essais contrôlés randomisés > non randomisés > non contrôlés cohorte > cas-témoin > transversal série de cas Retour grille Epidémiologie analytique:  Epidémiologie analytique La maladie est-elle liée à l’exposition à un risque ? Le fait d’être exposé à un risque modifie-t-il le risque de survenue de l’affection ? Mal. ? Exp. Exposition:  Exposition Type d’effets positif (ex : vaccination, activité physique…) négatif ou délétère (ex : tabac, pollution…) Un même facteur peut être avoir un effet positif pour certaines maladies et un effet délétère pour d’autres Ex : traitement hormonal substitutif de la ménopause => diminue le risque d’ostéoporose, => augmente le risque de cancer du sein Démarche:  Démarche Au moins 2 groupes Exposés / non exposés Malades / non malades Tableau de contingence Association : Significative ? Forte ? Précision ? Tableau de présentation:  Tableau de présentation Si personnes-années ::  Si personnes-années : Méthode des personnes-années:  Méthode des personnes-années Pour chaque personne exposée, on comptabilise le nb d’années (ou d’unités de temps) pendant lesquelles elle a été exposée et suivie jusqu’à la survenue de l’affection, du décès, de la perte de vue ou de la fin du suivi. Poids différent de chaque personne selon son temps de participation exact Méthode des personnes-années:  Méthode des personnes-années 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Décès d’une autre cause Déménagement hors zone d’étude M M Suivi complètement sans apparition de l ’événement M Refuse de continuer Décès lié à M Suivi complètement sans apparition de l ’événement M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Epidémiologie analytique:  Epidémiologie analytique Schémas d’étude Etudes expérimentales Enquêtes d’observation : Cohorte Cas-témoins Transversale Critères de causalité Démarche des enquêtes étiologiques:  Démarche des enquêtes étiologiques Constituer des groupes et recueillir des données appropriées en vue d’une comparaison Déterminer s’il existe ou non un lien statistique entre l’exposition au facteur étudié et la survenue du problème de santé Quantifier ce lien par un indice Estimer sa précision Discuter la signification causale éventuelle de ce facteur Mesure:  Mesure Prévalence Mesure la fréquence d’une maladie en s’intéressant à tous les cas existants dans une pop à un instant t donné ou pendant une période de temps Dt Aussi bien les cas anciens que les cas nouveaux Mesure:  Mesure Incidence Mesure la force avec laquelle une maladie atteint une population pendant une période donnée Uniquement les nouveaux cas au numérateur Au dénominateur : Incidence : nb de personnes à risque Densité d’incidence : nb personnes à risque * tps d’exposition Exemples:  Exemples Surveillance des IN : 16 malades sur 256 ont été atteints au cours de leur hospitalisation, dont 2 à 2 reprises Au total, ils ont comptabilisé 2000 jours d’hospitalisation. tx d’incidence de malades infectés = 16/256 = 6.2 % par séjour tx d’incidence des infections = 18/256 = 7 % par séjour DI des malades infectés = 16/2000 = 0.008 = 8 pour 1000 pers-jours Enquête de prévalence des IN : sur 1290 patients présents un jour donné, 139 étaient porteurs d’une IN tx de prévalence = 139/1290 = 10.8 % Etude de cohorte:  Etude de cohorte Sélection des sujets en fonction de l’exposition (choix personnel des individus) Suivi des sujets Mesure de l’incidence de la maladie Comparaison de l’incidence chez les exposés et les non exposés Prospective ou rétrospective Etude de cohorte:  Etude de cohorte Mal. ? Exp. Population Non Exp. Mal. ? Compar. Stat. Temps Collecte de données sur les nouveaux cas à venir Exemple:  Exemple PAQUID Etude de cohorte prospective débutée en 1988 Personnes âgées de plus de 65 ans résidant en Gironde et en Dordogne Etude du vieillissement cérébral et pathologique et de la perte d’autonomie du sujet âgé Suivi à T1, T3, T5, T8 et T10 FDR suspectés : exposition à l’aluminium dans l’eau de boisson, consommation modérée de vin, niveau d’études, statut marital… Etude cas-témoins:  Etude cas-témoins Sélection des sujets en fonction de la maladie Pas de mesure de l’incidence de la maladie Choix de témoins Mesure de l’exposition Comparaison de la fréquence de l’exposition entre les cas et les témoins Etude cas témoin:  Etude cas témoin Population % exposés ? Compar. Stat. Temps Collecte de données sur le passé des cas et des témoins % exposés ? Echantillon de cas Echantillon de témoins Exemple:  Exemple Etude cas-témoins des FDR des thromboses veineuses profondes dans une population adulte hospitalisée en médecine interne Cas = toutes les TVP hospitalisées entre mai 1993 et fév 1995 dans les services de médecine des hôpitaux de Montpellier ; le diagnostic a été obtenu par un écho-doppler Témoins = patients hospitalisés dans les mêmes services que les cas, recrutés sur la liste des entrées du CHU et dont l’absence de TVP est affirmée par un écho-doppler négatif, réalisé spécifiquement pour l’étude Questionnaire : caractéristiques des TVP pour les cas, caractéristiques du patient, ATCD médicaux personnels, ATCD familiaux de TVP, mode de vie… Etude transversale:  Etude transversale Sélection des sujets pour leur appartenance à une pop, indépendamment de leur statut vis-à-vis de l’exposition et de la maladie Mesure de l’exposition et de la fréquence de la maladie Image ponctuelle Exemple:  Exemple Audition chez les appelés du contingent Enquête transversale sur la fonction auditive réalisée chez 1208 jeunes de 18 à 24 ans en 1997 dans les centres de sélection de l’armée Réalisation d’un audiogramme et d’une otoscopie + utilisation d’un questionnaire portant sur les facteurs auxquels les jeunes avaient été soumis : otites à répétition, usage d’un baladeur, fréquentation de discothèques. Etude de cohorte:  Etude de cohorte Constitution de la cohorte E / NE Taux d’incidence Ie = nb nouveaux cas / nb exposés = a / L1 Ine = nb nouveaux cas / nb non exposés = c / L0 Densité d’incidence Dénominateur en personnes-années DIe = a / L1 et DIne = c / L0 Etude de cohorte:  Etude de cohorte Association significative ? Différence observée sur un échantillon Hasard ? Test statistique : Hypothèses de départ H0 (« Hyp nulle ») : pas d’association entre E et M H1 : association entre E et M Chi2 Etude de cohorte:  Etude de cohorte Association forte ? Mesure d’association Risque Relatif : RR = Ie / Ine les exposés ont « RR » fois plus de risque que les non exposés de développer la maladie étudiée Si RR = 1 : pas d’association => risque identique E, NE Si RR > 1 : facteur délétère Si RR < 1 : facteur protecteur Différence de Risque : DR = Ie - Ine Etude de cohorte:  Etude de cohorte Précision : intervalle de confiance Fluctuations d’échantillonnage Si l’IC contient 1, alors l’association n’est pas statistiquement significative => il est possible d’obtenir un échantillon pour lequel le risque serait équivalent chez E et NE Si les bornes sont complètement inférieures ou supérieures à 1 : significatif Rejoint les résultats du Chi2 Exemples:  Exemples Etude aspirine et risque de maladie thrombotique chez des patients ayant une maladie de Vaquez RR = 0.40 [0.18 – 0.91] L’aspirine à 100 mg/j est donc un traitement prophylactique efficace contre les événements thrombotiques dans la maladie de Vaquez. Etude vaccination et risque de poussée dans la sclérose en plaques Quel que soit le vaccin : RR = 0.71 [0.40 – 1.26] Hépatite B : RR = 0.67 [0.20 – 2.17] Pas d’augmentation du risque de poussée associée à la vaccination Exemple:  Exemple Survenue de cirrhose en fonction de la consommation d’alcool : N = 15 000 10 000 buveurs et 5 000 non buveurs 30 cas chez les buveurs et 1 chez les non buveurs Existe-t-il une association entre le fait de consommer de l’alcool et la survenue de cirrhose? Etude de cohorte:  Etude de cohorte Avantages : Mesure directe de l’incidence d’une affection Séquence chronologique entre E et ses effets éventuels Limites : Inclusion d’un grand nombre de personnes, suivi long  coût très élevé Risque de Perdus de Vue : biais Inadapté pour l’étude des maladies rares Etude cas-témoins:  Etude cas-témoins Mesure de l’exposition Cote = proba de survenue d’un événement / proba de survenue de l’évt opposé = p / (1-p) Cote = nb E / nb NE Cote d’exposition : Chez les cas : CEc = a / c Chez les témoins : CEt = b / d Etude cas-témoins:  Etude cas-témoins Association significative ? Chi2 Association forte ? Rapport des cotes d’exposition = Odds Ratio OR = CEc / CEt = ad / bc (Les cas sont « OR » fois plus exposés que les témoins) Si prévalence < 5 %, l’OR est une bonne approximation du RR Précision de l’association : IC Exemple:  Exemple Facteurs de risque de la leptospirose en France Métropolitaine Cas : identifiés par le CNR, hospitalisés en France entre 01.07.99 et 15.02.00 Témoins : appariés sur sexe, groupe d’âge, hôpital, date d’hospitalisation (+/- 30 j) Contact avec rongeurs sauvages : OR =4.9 [1.4 – 16.2] Exemple:  Exemple ATCD de transfusion sanguine chez des cas d’hépatite C Témoins : inscrits sur liste électorale des mêmes communes avec sérologie négative 168 cas dont 52 avec ATCD et 298 témoins dont 43 avec ATCD La fréquence d’ATCD de transfusion sanguine diffère-t-elle selon le statut VHC ? Résultats:  Résultats Cas : 52 / 168 = 31 % ATCD Transfusion Sanguine Témoins : 43 / 298 = 14 % Chi2 = 18.1 (p<0.0001) OR = (52*255) / (43*116) = 2.66 Concl : Les antécédents de transfusion sanguine sont plus fréquents chez les cas d’Hépatite C que chez les témoins. Etude cas-témoins:  Etude cas-témoins Avantages : Affections de faible incidence : on fixe le nb de cas De longue induction Effectifs moins importants que dans une cohorte Pas de suivi, plus court Etude cas-témoins:  Etude cas-témoins Limites : Pas de mesure de l’incidence de la maladie Sélection des témoins Relation temporelle E – M incertaine Biais de mémorisation des expositions antérieures, pb si longue « incubation » Pb si l’exposition est rare Etude transversale:  Etude transversale Etude d’une population à un instant donné Mesure simultanée : Exposition Maladie Résultats descriptifs Bon préambule avant une autre enquête : « débroussaillage du pb » Etude transversale:  Etude transversale Avantages : Rapide Simple Coût abordable Limites : Relation temporelle correcte entre E et M, mesurées en même temps Sélection des individus liée au pb étudié (ex : sur le lieu de travail, malades plus absents que non malades) Erreur de classement : ex : la survenue de M peut entraîner une modification de E Etude transversale:  Etude transversale Indications : Pour certains pbs de santé chroniques Quand les biais de sélection semblent limités Quand des marqueurs biocliniques peuvent être mesurés Quand le recueil de données permet d’établir des arguments en faveur de l’antériorité de E sur le début de M Prudence dans les conclusions ; lien hypothétique à confirmer Interprétation des résultats:  Interprétation des résultats Recherche d’une association E*M Mesure de l’intensité Discussion de son caractère causal Biais = limites Biais:  Biais Distorsion dans l’estimation de la mesure de l’association Sur-estimation, sous-estimation ou inversion du sens de la relation Toute enquête est potentiellement affectée de biais : avant  les prévoir et les minimiser, après  les évaluer et discuter leur effet Biais:  Biais Sélection : choix de l’échantillon Cas-témoins : M mieux surveillés, proba + importante de détecter E Cohorte : perte de vue liée à M Modification de la durée de vie par E Non réponse liée à E ou M Information : collecte des données Mémorisation, mensonge Défaut de l’instrument de mesure Confusion : analyse des données Tiers facteur Causalité:  Causalité Dans une enquête d’observation, le constat d’une association statistique n’est pas suffisant pour affirmer l’existence d’une relation causale Vérification d’un certain nombre de critères : Bradford Hill Critères de causalité:  Critères de causalité Force de l’association Constance de l’association : persiste quels que soient le lieu et l’époque La cause doit intervenir avant l’effet Logique interne : relation dose-effet Effet de la suppression de l’exposition Cohérence avec les connaissances du moment Logique externe : concordance avec les données biologiques Guide de lecture d’un article portant sur l’évolution et le pronostic d’une maladie:  Guide de lecture d’un article portant sur l’évolution et le pronostic d’une maladie Objectif et type d’étude si on veut tester le pronostic d'une maladie : fréquente → étude contrôlée randomisée ou suivi de cohorte   rare → étude cas-témoin       Hypothèse / objectif clairs ? Type d’étude approprié = niveau de preuve le plus élevé possible ? Sinon : résultats utiles malgré tout ? Guide de lecture d’un article portant sur l’évolution et le pronostic d’une maladie:  Guide de lecture d’un article portant sur l’évolution et le pronostic d’une maladie Population à l’étude Mode de recrutement => possibilité d’extrapolation des résultats ?  Non participants  : nombre, caractéristiques différentes ?   Objet de l’étude clinique ou biologique ? accessible ? objectivable ? « mesure » reproductible ? choix d’un seuil ? Qualité d’une étude de cohorte / évolution d’une maladie:  Qualité d’une étude de cohorte / évolution d’une maladie POINT DE DEPART HOMOGENE ? Est ce une cohorte suivie depuis le début de la maladie ou, du moins, depuis le même point ou au même stade de la maladie ? MODE DE CONSTITUTION DE LA COHORTE Est-il correctement décrit ? Les critères d'inclusion ou de non inclusion sont ils spécifiés et adéquats ? Les biais possibles sont ils pris en compte ? QUALITE DU SUIVI A-t-il été correctement réalisé et est-il allé jusqu'à son terme ? Recueil et analyse des DONNEES A-t-on développé et utilisé des critères objectifs pertinents, fiables et valides de résultat ?   L’évaluation du résultat a-t-elle faite en aveugle ? A-t-on bien ajusté sur les autres facteurs pronostiques externes ? L'interprétation des critères a t-elle été objective ? Pour la survie on choisira une méthode actuarielle (modèle de Cox, méthode Kaplan-Meier) Guide de lecture d’un article portant sur l’étiologie d’une maladie:  Guide de lecture d’un article portant sur l’étiologie d’une maladie Objectifs et type d’étude ? si on veut tester la causalité pour un phénomène : contrôlable et fréquent → étude contrôlée randomisée non contrôlable et fréquent → suivi de cohorte   rare → étude cas-témoin       Hypothèse / objectif clairs ? Type d’étude approprié = niveau de preuve le plus élevé possible ? Sinon : résultats utiles malgré tout ? Guide de lecture d’un article portant sur l’étiologie d’une maladie:  Guide de lecture d’un article portant sur l’étiologie d’une maladie Facteurs étudiés et critères de jugement ? Bien décrits ? Pertinents ? Sinon : influence sur la validité de l’étude ? Méthodes de mesure : - identique chez tous les sujets ? à l’aveugle ? Sinon : influence de ce biais de mesure sur la validité de l’étude ? Guide de lecture d’un article portant sur l’étiologie d’une maladie:  Guide de lecture d’un article portant sur l’étiologie d’une maladie Y a t-il des preuves issues de réelles expériences humaines ? L'étude est elle comparative ? Les populations prises en compte sont elles bien définies ? Les facteurs de risque et d'exposition sont ils bien définis ? L’association est-elle forte ? valeur du risque relatif ou de l'odds ratio (rapport de cotes)? L’association se retrouve-t-elle d’une étude à l’autre ? La relation temporelle est-elle bonne ? Y a-t-il une relation entre la dose (durée d'exposition) et la réponse ? L’association a t-elle un sens en terme épidémiologique ? L’association a t-elle un sens en terme biologique ? L’association est-elle spécifique ? L’association est-elle analogue à une association causale déjà démontrée ? Slide52:  Oral contraceptives and rheumatoid arthritis: results from a primary care-based incident case-control study. Brennan P, Bankhead C, Silman A, Symmons D. Arthritis and Rheumatism Council Epidemiology Research Unit, University of Manchester Medical School, England, UK. OBJECTIVE: The possibility that oral contraceptives offer a protective effect against the development of rheumatoid arthritis is still contentious. Of the 17 studies investigating this association, 11 have found a protective effect, and 6 have not. These differences are probably attributable to either selection or information biases in a subset of studies, although the exact reason is unknown. To overcome the methodological problems inherent in the design of previous studies, we have conducted a population-based case-control study. METHODS: Women who were incident cases of inflammatory polyarthritis, defined as swelling of at least two joint areas lasting at least 4 weeks, were recruited directly from primary care and compared with age-matched women from the same population. RESULTS: Cases and controls reported a similar level of "ever use" of oral contraceptives, adjusted odds ratio = 0.88 (95% confidence interval, 0.47, 1.64). The cases were, however, less likely to report using oral contraceptives at the time of onset, adjusted odds ratio = 0.22 (95% confidence interval, 0.06, 0.85). Similar results were observed for cases who satisfied the criteria for rheumatoid arthritis and cases who did not. CONCLUSION: These results indicate that only current oral contraceptive use protects against the development of inflammatory polyarthritis. Slide53:  1ER PARAGRAPHE Le sujet m’intéresse-t-il ? Slide55:  Oral contraceptives and rheumatoid arthritis: results from a primary care-based incident case-control study. Brennan P, Bankhead C, Silman A, Symmons D. Arthritis and Rheumatism Council Epidemiology Research Unit, University of Manchester Medical School, England, UK. OBJECTIVE: The possibility that oral contraceptives offer a protective effect against the development of rheumatoid arthritis is still contentious. Of the 17 studies investigating this association, 11 have found a protective effect, and 6 have not. These differences are probably attributable to either selection or information biases in a subset of studies, although the exact reason is unknown. To overcome the methodological problems inherent in the design of previous studies, we have conducted a population-based case-control study. METHODS: Women who were incident cases of inflammatory polyarthritis, defined as swelling of at least two joint areas lasting at least 4 weeks, were recruited directly from primary care and compared with age-matched women from the same population. RESULTS: Cases and controls reported a similar level of "ever use" of oral contraceptives, adjusted odds ratio = 0.88 (95% confidence interval, 0.47, 1.64). The cases were, however, less likely to report using oral contraceptives at the time of onset, adjusted odds ratio = 0.22 (95% confidence interval, 0.06, 0.85). Similar results were observed for cases who satisfied the criteria for rheumatoid arthritis and cases who did not. CONCLUSION: These results indicate that only current oral contraceptive use protects against the development of inflammatory polyarthritis. Slide56:  Comment les auteurs ont-ils monté leur étude ? Slide58:  Oral contraceptives and rheumatoid arthritis: results from a primary care-based incident case-control study. Brennan P, Bankhead C, Silman A, Symmons D. Arthritis and Rheumatism Council Epidemiology Research Unit, University of Manchester Medical School, England, UK. OBJECTIVE: The possibility that oral contraceptives offer a protective effect against the development of rheumatoid arthritis is still contentious. Of the 17 studies investigating this association, 11 have found a protective effect, and 6 have not. These differences are probably attributable to either selection or information biases in a subset of studies, although the exact reason is unknown. To overcome the methodological problems inherent in the design of previous studies, we have conducted a population-based case-control study. METHODS: Women who were incident cases of inflammatory polyarthritis, defined as swelling of at least two joint areas lasting at least 4 weeks, were recruited directly from primary care and compared with age-matched women from the same population. RESULTS: Cases and controls reported a similar level of "ever use" of oral contraceptives, adjusted odds ratio = 0.88 (95% confidence interval, 0.47, 1.64). The cases were, however, less likely to report using oral contraceptives at the time of onset, adjusted odds ratio = 0.22 (95% confidence interval, 0.06, 0.85). Similar results were observed for cases who satisfied the criteria for rheumatoid arthritis and cases who did not. CONCLUSION: These results indicate that only current oral contraceptive use protects against the development of inflammatory polyarthritis. Slide59:  REMERCIEMENTS Par qui l’étude a-t-elle été financée ? Slide61:  Oral contraceptives and rheumatoid arthritis: results from a primary care-based incident case-control study. Brennan P, Bankhead C, Silman A, Symmons D. Arthritis and Rheumatism Council Epidemiology Research Unit, University of Manchester Medical School, England, UK. OBJECTIVE: The possibility that oral contraceptives offer a protective effect against the development of rheumatoid arthritis is still contentious. Of the 17 studies investigating this association, 11 have found a protective effect, and 6 have not. These differences are probably attributable to either selection or information biases in a subset of studies, although the exact reason is unknown. To overcome the methodological problems inherent in the design of previous studies, we have conducted a population-based case-control study. METHODS: Women who were incident cases of inflammatory polyarthritis, defined as swelling of at least two joint areas lasting at least 4 weeks, were recruited directly from primary care and compared with age-matched women from the same population. RESULTS: Cases and controls reported a similar level of "ever use" of oral contraceptives, adjusted odds ratio = 0.88 (95% confidence interval, 0.47, 1.64). The cases were, however, less likely to report using oral contraceptives at the time of onset, adjusted odds ratio = 0.22 (95% confidence interval, 0.06, 0.85). Similar results were observed for cases who satisfied the criteria for rheumatoid arthritis and cases who did not. CONCLUSION: These results indicate that only current oral contraceptive use protects against the development of inflammatory polyarthritis. Slide62:  SETTINGS Les résultats de l’étude peuvent-ils s’appliquer à mes patients ? Slide63:  Que connaissait-on sur le sujet avant que l’article ne soit publié ? Slide64:  1er paragraphe ccl Qu’est-ce que cette étude apporte de nouveau ? Slide65:  méthodes Quel est le « niveau de preuve » ? Slide66:  dernier paragraphe Objectifs Quels sont les objectifs de l’étude ? Slide67:  Partie Stat Les méthodes statistiques de l’étude sont-elles compréhensibles ? A propos des tests statistiques …:  A propos des tests statistiques … On ne prouve pas « dans l’absolu » : risque α On ne peut pas prouver l’hypothèse nulle : risque β Le seuil de signification est arbitraire « p » dépend de plusieurs facteurs : il faut considérer séparément la signification stat et l’importance de la différence Plus on fait de tests, plus on risque l’erreur (α) Quid des analyses multivariées ?:  Quid des analyses multivariées ? Permettent d’approfondir les hypothèses de causalité : influence d’un facteur, indépendamment des autres facteurs étudiés Rien de magique : conclusions de l’étude : les résultats ne valent que s’ils sont confirmés sur d’autres populations défauts classiques des études : biais, facteurs non pris en compte… Slide70:  Parle-t-on éthique ? Contrôle qualité ? Slide71:  Question 1 Quel type d’étude fallait-il faire pour comprendre l’origine du problème ? Justifier. Exemple Slide72:  Question 1 Quel type d’étude fallait-il faire pour comprendre l’origine du problème ? Justifier. Une étude cas-témoin de type « exploratoire », car : Risque très rare Nécessité de tester de nombreuses hypothèses sur l’origine du problème Exemple Slide73:  Question 2 Donnez la définition des sujets inclus dans l’étude Cas : l’ensemble des jeunes filles atteintes de cancer du vagin Témoins : sélectionnés dans la population générale, de sexe féminin et de même âge que les cas (appariement) Exemple Slide74:  Question 3 : L’exposition au distilbène* des mères a été identifiée comme le facteur de risque quasi-exclusif de la survenue du cancer chez les jeunes femmes. Quelle méthode auriez-vous proposé pour mesurer l’ampleur du phénomène (mesurer l’incidence ou la prévalence de ce type de cancer) * Distilibène : œstrogène de synthèse prescrit chez les femmes enceintes en cas de menace d’avortement spontané constituer un registre exhaustif dans une région / un pays donné non éthique et trop long : constituer une étude de cohorte Exemple

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