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Renal: da displasia à aterosclerose - Itamar Ribeiro Oliveira (RN)

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Information about Renal: da displasia à aterosclerose - Itamar Ribeiro Oliveira (RN)

Published on February 29, 2008

Author: sbhci

Source: slideshare.net

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VI Curso de Revisão da SBHCI Curitiba – Dezembro 2007 Estenose de Artéria Renal : Displasia Fibromuscular e Doença Aterosclerótica Itamar Ribe iro de Ol iveira Hospital Uni ersitárioO n Lop v ofre es Incor / Promat r e Natal Hospit l Center a Hospital Uni ed m Instituto d Neuroc e ardiologi Wil on Ros a s ado –Mossoró - RN

Etiologia da EAR Estenose Aterosclerótica :: 80% (pac. > 50 a.) Estenose Aterosclerótica 80% (pac. > 50 a.) Displasia Fibromuscular :: < 10% (pac. < 30 a.) Displasia Fibromuscular < 10% (pac. < 30 a.) Arteritis (D. Takayasu) Arteritis (D. Takayasu) Neurofibromatose Neurofibromatose Transplante Art. Renal Transplante Art. Renal Radiação Radiação

ESTENOSE DE ARTÉRIA RE NAL ESTENOSE DE ARTÉRIA RE NAL ATEROS CLE RÓTICA (EARA) SI GNIFICADO ATEROS CLE RÓTICA (EARA) SI GNIFICADO Em 199 9, nos E.U.A.: Em 199 9, nos E.U.A.: 5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.) 5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.) 344.000 pac. estágio fina llDoença Renal (( EFDR )) 344.000 pac. estágio fina Doença Renal EFDR •• 67.0 00 foram a óbito 67.0 00 foram a óbito 6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal co mo causa 6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal co mo causa subjacente subjacente Pac.> 50 a ..a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise Pac.> 50 a a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4 Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4

Consequência da EARA Alteração da Função Renal e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica Risco cardiovascular Atrofia renal

Manifestações Clínicas HAS: 0,5-5% Insuf. Renal: 10-20% Epidemia “silenciosa” contem porânea Epidemia “silenciosa” contem porânea John A. Bitl // ACC 2000 John A. Bitl ACC 2000 Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92 Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92 Ann Surg 213: 446 ,19 91 Ann Surg 213: 446 ,19 91 Lancet 3 44 :23 7,1 994 Lancet 3 44 :23 7,1 994 Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94 Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94

Prevalência EAR Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária associado a fator de risco associado a fator de risco (Michael B ..Hardin g JASN 1992 ;; 2 :: 1608 – 1616 )) (Michael B Hardin g JASN 1992 2 1608 – 1616 Em 1.235 paci entes Em 1.235 paci entes As Art érias R enais fora m: As Art érias R enais fora m: •• Normais = 70% Normais = 70% •• Insign ificantes = 15 % Insign ificantes = 15 % •• Unilaterais si gnificantes = 11% Unilaterais si gnificantes = 11% •• Bilaterais = 4 % Bilaterais = 4 %

Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 ;; 2 :: 160 8 – 16 16) Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 2 160 8 – 16 16) Sem EAR com EAR (1.047 pac.) ( 188 pac. ) p idade 58 -+1 1 66-+10 0,000 1 DVP 156 54 0,000 1 ICC 138 47 0,000 1 Crea t.>1,6 160 48 0,001 9 Fumante 664 100 0,008 1 Feminino 408 91 0,015 6

EARA : prevalência incidental no CATE

EARA :: preditor univariável em pac. submetidos a CATE EARA preditor univariável em pac. submetidos a CATE

EARA : progressão, análise multivariada dos fatoresde risco

PROGRESSÃO EAR E PERDA DA FUNÇÃO RENAL É INDEPENDENTE DA HABILIDADE DO CONTROLE DA HAS MEDICAMENTOSAMENTE.

EAR : História Natural 68 pac História natural Vera Chábová. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 437-444

Características Clínicas da EAR Início alt eraç ão da função renal ou hipertens ão se vera < 3 0 anos ou > 55 anos (Cl ass e II;;B) Início alt eraç ão da função renal ou hipertens ão se vera < 3 0 anos ou > 55 anos (Cl ass e B) Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e II;;C) Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e C) Atrofia renal inexpli cada ou discrepânci a do tam anho > 1,5 cm (C las se II;;B )) Atrofia renal inexpli cada ou discrepânci a do tam anho > 1,5 cm (C las se B Súbito, edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B )) Súbito, edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B Disfunção renal inexplic ada, inc luíndo nova diálise (Cla sse IIA ;;B) Disfunção renal inexplic ada, inc luíndo nova diálise (Cla sse IIA B) Desenvolv imento de nova a zotemia ou piora da função renal após administra ção de IECA Desenvolv imento de nova a zotemia ou piora da função renal após administra ção de IECA ou BRA (Clas se I; B )) ou BRA (Clas se I; B Doença coronária múltiplos v asos ou periféri ca (Cla sse IIB ;;B) Doença coronária múltiplos v asos ou periféri ca (Cla sse IIB B) Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C )) Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C

Duplex Renal na EAR Teste preferido : Custo / efetividade Não tóxico Tempo e médico-dependente

TC x Angiografia

Cintilografia Renal Teste pobr e como scr eening Teste pobr e como scr eening Confundi do por 30% com doença bilateral Confundi do por 30% com doença bilateral Talvez úl timo par a avali ar a gr avidade de obstr ução Talvez úl timo par a avali ar a gr avidade de obstr ução unilater al desconhecida unilater al desconhecida

Uso do Captopril para Detectar EAR : 86 pac com alta probabilidade 86 pac com alta probabilidade Sensib ili dade = 74% Sensib ili dade = 74% Especifici dade = 59 % Especifici dade = 59 % Conclusão Conclusão Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente relatados na prática clí nica a despeito da mesma prevalência de EAR. relatados na prática clí nica a despeito da mesma prevalência de EAR. Captopril nã o deveria ser usado com o teste screening para diagnóst ico Captopril nã o deveria ser usado com o teste screening para diagnóst ico da EAR até mesmo entre pacientes co m a ltla pr obabi lidade da doença da EAR até mesmo entre pacientes co m a ltla pr obabi lidade da doença Stephe J. Huot, Arch n tern Me 2002; 162- 1981- 1984 n I d.

EAR : Prognóstico 3.987 aortogra fias abdominais 3.987 aortogra fias abdominais Efeito na gravidade da EAR na sobrevida Efeito na gravidade da EAR na sobrevida Conhlon PJ,et al.KidneyInternatonal200 60:149 i 1; 0-1497

EAR : Eventos Cardiovasculares

EARA : Atrofia Renal EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom Atrofia = redução em 1 cm no comprimento Atrofia = redução em 1 cm no comprimento 204 rins, 12 2 pac, follow -up 33 me ses 204 rins, 12 2 pac, follow -up 33 me ses Micha T. Kid nternatio 1 el ney I nal 998;53;735-742

EARA : Screening no CATE Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP EAR :: risco cardiovascular e prognóstico EAR risco cardiovascular e prognóstico Possibilidade de revascularização Possibilidade de revascularização DAC > 2 vasos Quem Pesquisar ? HAS não contro lada (3 o u mais drogas) Função renal alterada

Protocolo GICI Protocolo GICI Nome ::A.A.M. Nome A.A.M. CATE ::10.745 (Out. 2002) CATE 10.745 (Out. 2002) Idade ::60 anos Idade 60 anos Sexo ::Feminino n Sexo Femi ino Fatorde risco :: Fatorde risco •HAS – difícil controle r •HAS – difícil cont ole •Dislipidemia •Dislipidemia •DM tipo II •DM tipo Quadro Clínico :: n Quadro Clí ico •Angina instável n •Angi a instável •RM antiga •RM antiga •Sopro abdominal – Não n •Sopro abdomi al – Não •Creatinina = 1,5 •Creatinina = 1,5

Protocolo GICI Protocolo GICI Nome ::A.A.M. Nome A.A.M. CATE ::10.799 (Out. 2002) CATE 10.799 (Out. 2002) Evolução :: Evoluçã o •Controle – HAS c/ 02 r •Cont ole – HAS c/ 02 drogas drogas •Assint. •Assint. •Indicado revasc. mioc. o •Indicado revasc. mi c. eletiva eletiva •Creatinina = 1,3 •Creatinina = 1,3

Seleção de Caso para Revascularização Critérios específicos do paciente Critérios específicos do paciente Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal) Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal) Risco // benefício Risco benefício Critérios específicos renais Critérios específicos renais Funcional (hemodinâmico) Funcional (hemodinâmico) Morfológico (anatômico) Morfológico (anatômico)

Critérios Renais Funcional (hemodinâmico) Funcional (hemodinâmico) Lesão moderada :: 50-70% e Lesão moderada 50-70% e •• Gradiente trans- les ão > 20 mmHg Gradiente trans- les ão > 20 mmHg Lesão severa > 70% Lesão severa > 70% Morfológico Morfológico Ostial x Distal Ostial x Distal Bifurcação (ramo lateral) Bifurcação (ramo lateral) Displasia ff ibro-muscu lar x Aterosclerose Displasia ibro-muscu lar x Aterosclerose Rim (> 8 cm) Rim (> 8 cm)

Não Intervir na EAR !!! EAR Unilateral 50%-90%: EAR Unilateral 50%-90%: Sem ou mínima Repercus são Clínica Sem ou mínima Repercus são Clínica (Cre atinina < 1,5 mg% // HAS ausente ou controlada) (Cre atinina < 1,5 mg% HAS ausente ou controlada) Seguimento semest ral com US Seguimento semest ral com US Intervir: rim < 1 c m ou estenose > 9 0% Intervir: rim < 1 c m ou estenose > 9 0% Evitar refle xo oculo-estenótico !!! Evitar refle xo oculo-estenótico !!! Jaff MR. Curr Interv CardiolRep 2001;3:93-9 9 Jaff MR. Curr Interv CardiolRep 2001;3:93-9 9

Trails para TTT da EAR Stent Stent Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 % Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 % ASPIRE 2 – stent mel hor q ue balã o ASPIRE 2 – stent mel hor q ue balã o GREAT :: DE S rena ll GREAT DE S rena RENAISSANCE RENAISSANCE Avaliaç ão da HAS Avaliaç ão da HAS Webster – stent benéfico para EAR b ilateral Webster – stent benéfico para EAR b ilateral EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clí nico DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clí nico

Trails para TTT da EAR Aval iação da função r enal Aval iação da função r enal STAR – em andamento STAR – em andamento NITER – em andamento NITER – em andamento ASTRAL ASTRAL Aval iação dos eventos car diovascular es Aval iação dos eventos car diovascular es Coral Coral

Sucesso Angiográfico n = 1322 n = 1322 Leetouw er TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85

Patência do Stent Henry et al J Endovasc Su rg 1999; 6-42-51

Resposta à HAS Metánali se de Stent Renal Metánali se de Stent Renal Curado Melhorado % N = 1322 Leetouw er TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85

Efeito na Função Renal Pool de 10 estudos com stent Pool de 10 estudos com stent Nível de crea tinina normal Nível de crea tinina normal Isles CG , et al. Q uant J Med 1999; 92-159-67

Causas Deter ior ação Renal Pós STE NT Causas Deter ior ação Renal Pós STE NT Contraste Contraste 1 a 2 d ias pós procedi mento 1 a 2 d ias pós procedi mento cura poucos dias o u sema nas cura poucos dias o u sema nas Recorr ência lesão Recorr ência lesão Progressão nefroe sclero se Progressão nefroe sclero se Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento Ateroembolismo Ateroembolismo

Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT Debris Ateros cleróticos oriundos placa ulcerada durante: Debris Ateros cleróticos oriundos placa ulcerada durante: Angiografia Angiografia Manipu lação iinstrumental Artéria Aorto-renais Manipu lação nstrumental Artéria Aorto-renais Fatores contribuem: Fatores contribuem: Tempo procedi mento Tempo procedi mento Dificuldades no pr ocedi mento Dificuldades no pr ocedi mento Tamanho dos d isposit ivos Tamanho dos d isposit ivos

Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT Outros: Outros: pac. > 60 a. pac. > 60 a. homem homem Insufic. renal Insufic. renal Placas u lceradas Placas u lceradas D. associadas: D. associadas: Aneurisma Aorta Aneurisma Aorta Dissecções Dissecções D. Vascular Per iférica D. Vascular Per iférica Anticoagulantes – fibrinolíticos Anticoagulantes – fibrinolíticos

Diagnóstico Ateroembolismo Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente: Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente: progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós. progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós. HA severa HA severa Síndr. Nefrótica Síndr. Nefrótica Hematúria Hematúria

Como Evitar Ateroembolismo ? Seleção pacientes Seleção pacientes Idosos Idosos Ins. Renal prévia Ins. Renal prévia Aorta e Art. R enais muito doentes Aorta e Art. R enais muito doentes Técnica Técnica Ser atr aumático Ser atr aumático Escolha dos dispositivos (< diâmetro) Escolha dos dispositivos (< diâmetro) proteção distal ? proteção distal ?

Sobrevida ou Benefício do Risco CV após Stent Renal 74% sobr evida em 3 anos 74% sobr evida em 3 anos 92% com função renal normal 92% com função renal normal 74% com leve prejuízo na função renal 74% com leve prejuízo na função renal 52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL 52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL Dorros G , etal Cath Cardio eter vascInterv200 55 ( ): 18 2; 2 2-8

ACC / AHA Guidelines 2006 Indicações para revasclarização da artéria renal Indicações para revasclarização da artéria renal HAS – Clas se IIa; B HAS – Clas se IIa; B Prese rv ação da função renal Prese rv ação da função renal •• Classe IIa; B -- EAR em 1 ou 2 rrins, e m rriim so litário Classe IIa; B EAR em 1 ou 2 ins, e m m so litário •• Classe IIb; C – EAR uni lateral Classe IIb; C – EAR uni lateral ICC e angina instável ICC e angina instável •• Classe I; B – e dema pul monar inexp licado Classe I; B – e dema pul monar inexp licado •• Classe IIa; B – EAR e angina instável Classe IIa; B – EAR e angina instável

Estudo CORAL História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações 1 ou mais EAR 1 ou mais EAR > 60% na angiografia > 60% na angiografia Vias não invasivas Vias não invasivas •• Duplex renal Duplex renal •• RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia

Estudo CORAL

MCCO MCCO 79 anos 79 anos Feminino Feminino QC :: QC SCASSST + IVE aguda SCASSST + IVE aguda DM DM HAS HAS Data :: 11.0 5.0 7 Data 11.0 5.0 7 CATE ::20 3 CATE 20 3 Instituto d Neuroc e ardiologi Wil on Ros a s ado –Mossoró RN

MCCO MCCO 79 anos 79 anos Feminino Feminino QC :: QC SCASSST + IVE SCASSST + IVE aguda aguda DM DM HAS HAS Data :: 17.0 5.0 7 Data 17.0 5.0 7 CATE ::20 4 CATE 20 4 Instituto d Neuroc e ardiologi Wil on Ros a s ado –Mossoró RN

MCCO MCCO 79 anos 79 anos Feminino Feminino Q C :: QC SCASSST + IVE aguda //DM /HAS SCASSST + IVE aguda DM /HAS Data ::31.05.07 Data 31.05.07 CATE ::222 CATE 222 I n sti tu t d e Neu r card i o o g i a Wi l son R sad o – Mo sso ró RN o o l o

MLP MLP 48 anos 48 anos Feminino Feminino Evolução :: Evolução Aortografia Angina aos esforços n Angi a aos esforç os HAS difícil controle Drive B y HAS difícil controle Data :: 17.0 9.0 7 Data 17.0 9.0 7 CATE ::21 .12 7 CATE 21 .12 7 Coronárias normais Coronárias normais

Obrigado !!!

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