Prueba de mesa inclinada (Tilt table test)

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Information about Prueba de mesa inclinada (Tilt table test)
Health & Medicine

Published on March 6, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

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Prueba de mesa inclinada (Tilt table test)

Prueba de mesa inclinada (Tilt table test) Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Servicio de Hemodinamia UMAE HE CMNO, Guadalajara, México

Antecedentes:  Inicios en la 2ª guerra mundial por fuerzas aéreas   Prevalencia a lo largo de la vida:   20 a 40% Sincope responsable de:    Síncope indeseable en pilotos 1-6% de estancias en urgencias 1-3% de hospitalizaciones Cardiólogos, Neurólogos e Internistas

Prueba de la mesa inclinada    Reto ortostático que puede inducir un síncope vasovagal Establece el diagnóstico en 70% de los pacientes con síncope inexplicable Guía para el tratamiento

Justificando la prueba   Prueba que evalúa susceptibilidad al síncope vasovagal Fisiopatología simple…   Estímulo ortostático  Redistribución sanguínea a extremidades inferiores (1/2 a 1 litro)  Bajo gasto cerebral … pero compleja  Cámaras cardiacas no llenas se contraen enérgicamente  activación de mecanoreceptores  vías aferentes “c” al tallo  cese del tono simpático-mimético  vasodilatación y/o bradicardia

Justificando la prueba

¿Quién la necesita?      Síncopes recurrentes Síncopes inexplicables Pacientes de alto riesgo Ausencia de cardiopatía estructural Nulos datos por historia clínica

¿Quién la necesita?  No todos los pacientes con síncope vasovagal la requieren:    Jóvenes con pródromos intensos y claros (fosfenos, tinitus, náuseas, diaforesis) Precipitante claramente identificado Pacientes geriátricos:     La clara excepción Es común el síncope vasovagal sin pródromos Incluso niegan el evento sincopal durante la prueba (respuesta amnésica) La ausencia de pródromo obliga a descartar etiología cardiaca

¿Quién la necesita?  Pacientes con necesidad emocional o psicológica de un diagnóstico      Situaciones bochornosas Estancias en urgencias Desean tratamiento “no empírico” Razones laborales Para establecer el patrón hemodinámico del síncope  Guiar tratamiento

Metodología   Numerosas variantes del método Usualmente 2 etapas:  Pasiva: no farmacológica, prolongada       Información mas útil Provocativa: farmacológica, corta Cuarto en silencio, luz atenuada Ayuno mínimo de 3 horas Línea venosa y/o arterial (pueden omitirse) Monitoreo EKG (2-3 derivaciones)

Metodología  Monitoreo de TA:  Idealmente TA continua no invasiva    TA no continua:   Pletismografía en dedo: Finapres Tonometría en radial: Colin 700 Omite la valoración de periodos transitorios pero significativos de hipotensión Equipo de RCP disponible  Arritmias fatales extremadamente raras

Metodología  Inclinación 60-80° en mesa con soporte para pies y correas de seguridad    <60° Estrés ortostático ineficiente 90° Incómodo y menor estímulo postural pasivo Duración mínima de 30-45 minutos (protocolo Westminster)   Tiempo medio del síncope: 25 minutos (+- 10) Idealmente 45 minutos (95% de las pruebas positivas se dan en este lapso)

Metodología  Tentador apresurar provocador):     la prueba (dar agente Frustrante esperar 45 minutos No recomendable Se sacrificarían datos esenciales para el tratamiento Meta de la prueba:   Inducir síncope o presíncope con hipotensión intolerable e incapacidad para mantener el tono postural  Trendelemburg a 15° Hipotensión asintomática no es indicativa de suspender prueba (excepto casos extremos, p ej TAS <50mmHg)

Metodología  Staff:   Enfermera calificada puede realizar pruebas no farmacológicas (con médico disponible en caso de eventualidad) Necesario médico presente en caso de pruebas farmacológicas

Metodología  Provocación farmacológica:    50% la requerirán Después de 45 minutos 2 mas comunes: isoproterenol y NTG  Isoproterenol:  Linea venosa con antelación (evitar contaminación de la atmósfera autonómica)  Regresar a la posición supina  1 a 3 mcgr/min hasta incrementar FC 20-25%  Elevación 60-80° por 5 a 15 minutos  No síncope?  Supino, subir dosis y repetir…  NTG:  1 tab SL 0.4mg y esperar 20 minutos  1 disparo y esperar 10 minutos

Metodología  ¿A quien dar agente provocador?    Controversial Incrementa sensibilidad pero disminuye especificidad Sujetos normales:     5-15% presentarán sincope en etapa no farmac 25% presentarán sincope con isoproterenol o NTG 50% presentarán sincope con isoproterenol a dosis elevadas Sujetos con síncope:   50% positivos sin prueba farmacológica 66% positivos con prueba farmacologica

Metodología  Otros protocolos:  Almquist:    Kapoor   Inclinación a 80 grados más isoproterenol en dosis progresivas de 1 a 5 μg/min, sin retornar el paciente a la posición supina Morillo    10 minutos pasivos Isoproterenol 1μg/min  5 μg/min 15 a 20 minutos de inclinación a 60 ó 70 grados sin medicación, Dosis incremental de isoproterenol hasta 3 μg/min sin retornar a la posición supina Raviele  NTG sublingual administrándola 45 minutos después de la inclinación a una dosis de 0,3 mg

Patrones hemodinámicos

Síncope vasovagal  Hipotensión abrupta con cierto grado de bradicardia (Bezold-Jarisch)  Tipo 1 (Mixto)  Hipotensión precede a discreta bradicardia (no menor de 40 lpm por mas de 10 segs)

Síncope vasovagal Síncope vasovagal tipo 1 (mixto)

Síncope vasovagal  Tipo 2 (cardioinhibitorio)  Bradicardia significativa durante el colapso (<40 lpm por mas de 10 segs o asistolia >3 segs)   2A: Hipotensión previa a bradicardia, asistolia breve 2B: Hipotensión simultánea a la bradicardia, asistolia prolongada

Síncope vasovagal Síncope vasovagal cardioinhibidor 2A

Síncope vasovagal Síncope vasovagal cardioinhibidor 2A

Síncope vasovagal  Tipo 3 (vasodepresor)   Poco común Hipotensión sin bradicardia

Respuesta disautonómica  Decremento gradual y progresivo de TA sin cambios significativos en la FC  Fisiopatología:  Falla del sistema cardiovascular para adaptarse al estrés hemodinámico de la posición erguida

Respuesta disautonómica Pre-síncope

POTS  Síndrome de taquicardia ortostática postural  Incremento temprano y sostenido de la FC (>130 lpm), a veces asociado a decremento gradual de la TA

POTS

Incompetencia cronotrópica   Incremento <5 latidos con la inclinación respecto a la FC basal (ó <10% de basal) Común en ancianos con cardiopatía estructural

Incompetencia cronotrópica Síncope

Fisiopatología de la Intolerancia Ortostática 1. 2. 3. 4. Hipersensibilidad del SNA al ortostatismo  Bezold-Jarisch  Síncope Vasovagal Impulsos aferentes autonómicos exagerados (micción, tos, defecar…)  Síncope reflejo Falla crónica del SNA al ortostatismo  respuesta disautonómica Falla crónica del SNA + Hipersensibilidad de receptores B  POTS

Clasificando el Síncope:  1992:  Vasovagal Syncope International Study (VASIS)    Sutton R, et al. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur J Pacing Electrophysiol 1992;3:180 –183. Tipo 1, Tipo 2 (2A y 2B), Tipo 3 1999:   Sutton R, et al. Indications, Methodology, and Classification of Results of Tilt-Table Testing. Am J Cardiol 1999;84:10Q–19Q Añade a los 3 tipos previos la “respuesta disautonomica” y el “POTS”

Clasificando el colapso circulatorio…  Indispensable para elegir tratamientto Colapso abrupto Síncope Vasovagal Colapso gradual Respuesta disautonómica

Clasificando el colapso circulatorio…  Colapso abrupto por Bezold-Jarisch:  Beta-bloqueadores:   Fludrocortisona (expansión de volumen) midodrina (incremento del tono vascular), sal   Bloquean el “gatillo” aferente  evitan activación de mecanoreceptores  Previenen síncope y Evitan la “hipovolemia central relativa”  no activación de mecanoreceptores Marcapasos (1, 2A y 2B)

Clasificando el colapso circulatorio…  Colapso gradual disautonómica:   por respuesta Bbloqueadores: perjudiciales Expansión del volumen (midodrina) benéfica

Complicaciones    Asistolia (reportada hasta 63 segs) Arritmias ventriculares con isoproterenol Menores:    Palpitaciones (isoproterenol) Cefalea (NTG) FA autolimitada

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