Proyecto titulo modificado1 el que vale

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Published on March 20, 2014

Author: mercedesavellaneda1

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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 1 MINISTERIO DE EDUCACION DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION METROPOLITANA INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR R.M.Nº 874-84ED Y R.M.Nº 024-2007-ED-REVALIDACION MONOGRAFIA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUMONÍA PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL TECNICO EN: ENFERMERIA TECNICA CAYA HUARINGA ANGELA HUENDY ASESORA: LIC.ENF.SOFIA DORA VIVANCO HILARIO CHOSICA –NOVIEMBRE-2013

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 2 AGRADECIMIENTO Un Especial agradecimiento a mi familia, por su apoyo, por su paciencia comprensión y por su cariño brindado. Al Instituto Superior Tecnológico Privado “FREDERICK WINSLOW TAYLOR“ por haberme formado profesionalmente con principios y valores para Integrarme en esta sociedadcompetitiva. ADiosquedíaadíamedaladichadever la luzeiluminamispasosparapoderlograrmis metas,sueñosypropósitos.Dándomela fuerzaymotivaciónquenecesitoparabrindar uncuidadohumanizadoydecalidadalos pacientes.quesonlarazóndesernuestra queridaenfermería.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 3 PENSAMIENTO Siempre me siento feliz. ¿Sabes por qué? Porque no espero nada de nadie; esperar siempre duele. Los problemas no son eternos, siempre tienen solución. Lo único que no se resuelve es la muerte. La vida es corta, por eso ámala, se feliz y siempre sonríe, solo vive intensamente. Antes de hablar, escucha. Antes de escribir, piensa. Antes de herir, siente. Antes de rendirte, intenta. Antes de morir, vive. William Shakespeare

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 4 INDICE

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 5 INTRODUCCION El presente trabajo monográfico que a continuación presentamos consta de tres capítulos: Capítulo I: Las generalidades del Sistema Respiratorio, Capítulo II, Neumonía y Capítulo III, La atención de la enfermera en las enfermedades respiratorias, para obtener dicha información hemos revisado bibliografía en biblioteca virtual, bibliotecas de la Universidad Ricardo Palma y el Ministerio de Salud. El primer capítulo trata sobre las generalidades del Sistema Respiratorio, donde abordamos sobre la Anatomía, Fisiología y fisiopatología. El Segundo Capítulo trata de la Neumonía, donde mencionamos las generalidades, historia, definición, etiología, signos y síntomas , clasificación, tratamiento, prevención y síntomas de la Enfermedad mencionada. El Tercer capítulo veremos sobre la Atención de la Enfermera en las enfermedades respiratorias. En todo el trabajo monográfico hemos adjuntado gráficos, tablas que hacen más comprensible la teoría. Del mismo hemos anexado esquemas, tablas y fotos sobre el Tema. Asimismo hemos plasmado información estadística con respecto a las Enfermedades del Sistema Respiratorio. Ponemos a disposición nuestro informe para la revisión y discusión, esperando que conlleve a incrementar los conocimientos de nuestra profesión, que repercutirá en bienestar de la población y por ende en el progreso de nuestro querido Perú. .

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 6 Fig.1 CAPITULO I: 1. GENERALIDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO La función del sistema respiratorio es asegurar los intercambios gaseosos entre el aire atmosférico y la sangre. Estos se realizan a través de la membrana alveolar de los pulmones, donde el aire y la sangre se hallan separados por una delgada barrera celular. Los pulmones son, pues, los órganos respiratorios esenciales El aire y la sangre llegan a ellos por las vías aéreas y los vasos pulmonares, respectivamente. Sin embargo, el pulmón no goza de ninguna movilidad propia. Cada parte que compone el Sistema Respiratorio tiene una función importante para asegurar el intercambio de gases, que es el proceso mediante el cual el oxígeno entra al torrente circulatorio y se elimina el Dióxido de Carbono (CO2).(Fig. 1) El ser humano realiza 26,000 respiraciones al día, si es adulto, mientras que un recién nacido realiza 51,000 respiraciones al día. El proceso de respiración consiste de un proceso de dos tiempos; inhalación (entrada de aire, oxígeno) y exhalación (salida de aire, bióxido de carbono). Este proceso depende en gran manera del trabajo del diafragma. Durante la inhalación se contraen los músculos que levantan las costillas a la vez que se contrae el diafragma. En los alvéolos que están dentro de los pulmones, se produce la fase principal del proceso de respiración, la sangre intercambia bióxido de carbono por el oxígeno que entra cuando inhalamos. El Sistema Respiratorio es el sistema responsable de distribuir el oxígeno que se encuentra en el aire a los diferentes tejidos de nuestro cuerpo y de eliminar el

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 7 bióxido de carbono (CO2). Esta función principal de este sistema ocurre de la siguiente manera:  La sangre retira el bióxido de carbono de los tejidos y los lleva a los alvéolos pulmonares, donde a través de la exhalación se elimina de nuestro cuerpo.  A la vez que se elimina el bióxido de carbono, la sangre “recoge” el oxígeno para ser distribuido en todo nuestro cuerpo. El primer órgano que recibe oxígeno es el corazón. El componente de la sangre que es responsable del proceso de respiración es el glóbulo rojo. El glóbulo rojo actúa como medio de transporte tanto para el oxígeno como para el bióxido de carbono. Este contiene la hemoglobina que al combinarse con el oxígeno le da el color rojo a la sangre. El músculo de más importancia del aparato respiratorio es el diafragma, responsable de la ventilación y responsable de la movilización del 80% de las secreciones. Dividimos el Sistema Respiratorio en dos grandes grupos: Zona Extra torácica, está fuera de la cavidad torácica, es la entrada del aire por la nariz y los cornetos nasales y el oído medio. Zona Intratorácica, formada por la tráquea, dos bronquios principales (uno para cada pulmón) y dichos bronquios se van dividiendo en bronquios de menor tamaño, formando el árbol bronquial, a su vez en bronquíolos y finalmente en alvéolos. Los pulmones contienen aproximadamente 300 millones de alvéolos, que desplegados ocuparían una superficie de 70 metros cuadrados, unas 40 veces la extensión de la piel. Proporciona el oxígeno que el cuerpo necesita y elimina el dióxido de carbono o gas carbónico que se produce en todas las células. El sistema respiratorio se encuentra formado por las estructuras que realizan el intercambio de gases en la atmósfera y la sangre. El oxígeno (O2) es introducido dentro del cuerpo para su posterior distribución a los tejidos y el dióxido de carbono (CO2). Producido por el metabolismo celular, es eliminado al exterior. Además interviene en la regulación del pH corporal, en la protección con los agentes patógenos y las sustancias irritantes que son inhalados y en la vocalización, ya que al moverse el aire a través de las cuerdas vocales, produce vibraciones que son utilizadas para hablar, cantar, gritar.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 8 Fig. 2 1.1. ANATOMIA 1.1.1. ANATOMIA MICROSCOPICA DEL APARATO RESPIRATORIO. El aparato respiratorio tiene por funciones principales; conducir el aire inspirado, filtrar el aire inspirado, y el intercambio de gases. Así también, cuando el aire que pasa por la mucosa olfatoria, transporta partículas capaces de estimular los receptores del olfato allí ubicados, y cuando atraviesa la laringe, el aire sirve para generar los sonidos del habla. En menor grado el aparato respiratorio también participa en funciones endocrinas (produciendo algunas hormonas), y en la regulación de respuestas inmunes a sustancias extrañas inhaladas (antígenos). Las vías aéreas del aparato respiratorio están divididas en una porción conductora y una porción respiratoria(Fig. 2). El aire que pasa a través de las vías aéreas tiene que ser acondicionado antes de que alcance los alveolos, proceso que ocurre en la porción conductora y comprende el calentamiento, la humectación y la eliminación de partículas.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 9 En casi toda la vía respiratoria encontramos una cubierta interna denominada mucosa, que toma contacto con el aire inspirado y está formada por un epitelio de revestimiento, una capa conjuntiva subyacente o lámina propia, muy vascularizada (responsable del calentamiento del aire inspirado). Bajo la mucosa, una capa conjuntiva más densa, presenta glándulas secretoras mixtas (de tipo mucosas y serosas) que evacuan su contenido glicoproteico por conductos que atraviesan la lámina propia hacia el lumen aéreo. Cada porción del tracto respiratorio tiene características propias. El epitelio que reviste las vías respiratorias pasa de ser pseudoestratificado cilíndrico y ciliado en la porción conductora, a uno monoestratificado plano en la porción respiratoria. El epitelio de las vías conductoras, también llamado “respiratorio”, que se clasifica como pseudoestratificado cilíndrico ciliado, presenta al menos 4 tipos celulares:  Células ciliadas, son las más abundantes y dispuestas en toda la extensión del conducto, presentan cilios en su superficie apical para desplazar el mucus mediante un movimiento de barrido coordinado.  Células caliciformes, extendidas por todo el epitelio entre las células ciliadas, acumulan gránulos de mucinógeno que serán liberados al lumen formando el mucus o “moco”.  Células en cepillo, células cilíndricas, de núcleo ovalado, de disposición basal, con microvellosidades que establecen contacto sináptico con terminaciones nerviosas aferentes, es decir, son células receptoras.  Células basales, unidades encargadas de reemplazar individualmente a las demás células del epitelio, razón por la cual se ubican en estratos basales. También es posible encontrar células endocrinas, pero en cantidad muy escasa.(Fig. 3)

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 10 Casi toda la superficie luminal de las vías de conducción están cubiertas por moco, producido en forma continua por las células caliciformes y las glándulas en sus paredes, que participa del acondicionamiento del aire al humedecerlo y atrapar partículas que han logrado eludir las vibrisas de las cavidades nasales. El moco también evita la deshidratación del epitelio de revestimiento por el aire en movimiento, y junto a las demás secreciones, son desplazados hacia la faringe por medio de los movimientos de barrido coordinados de los cilios y luego normalmente son deglutidos. La pared de la tráquea está compuesta por cuatro capas bien definidas: mucosa, compuesta por un epitelio pseudoestratificado cilíndrico ciliado, con su lámina basal y una lámina propia rica en fibras elásticas y linfocitos; submucosa de tejido conjuntivo que contiene glándulas sero-mucosas cuyos conductos excretores se extienden a través de la lámina propia hasta la superficie epitelial, vasos sanguíneos y linfáticos así como también acúmulos de tejido linfoide difuso y nodular; capa cartilaginosa formada por anillos incompletos de cartílago hialino, abiertos hacia dorsal en donde se continúan con haces de músculo liso que forman el músculo traqueal. Esta distribución del cartílago provee flexibilidad al tubo traqueal y lo mantiene abierto. Su pericondrio se mezcla con el conjuntivo de la submucosa y adventicia; esta última corresponde a la capa más externa ubicada por fuera de los anillos y musculo traqueal y fija la tráquea a las estructuras contiguas. Contiene los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 11 responsables de irrigar, drenar e inervan la pared traqueal respectivamente. (Fig. 4). El bronquio en su porción extra-pulmonar presenta la misma estructura histológica descrita en tráquea, sin embargo en la medida que se ramifica y se acerca hacia la porción respiratoria, su calibre disminuye, el revestimiento epitelial se modifica y las estructuras de soporte se disponen de manera diferente o desaparecen. Todos cambios que ocurren de manera lenta y gradual sin una transición brusca.(Fig. 5). En el bronquio intra-pulmonar la mucosa presenta un epitelio pseudoestratificado cilíndrico que disminuye en altura en la medida que se

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 12 reduce el calibre bronquial. La lámina propia abundante en fibras elásticas limita con una capa continua de musculo liso en disposición espiralada. Luego en la submucosa el conjuntivo laxo contiene los adenómeros de las glándulas sero-mucosas y sus excretómeros se abren a la luz del bronquio. El cartílago se dispone en placas discontinuas e irregulares alrededor del lumen que disminuyen en tamaño hasta desaparecer en la pared del bronquiolo. El pericondrio se interrelaciona con fibras elásticas en la submucosa y adventicia. Esta última posee un conjuntivo de densidad moderada que se continua con el conjuntivo de las estructuras contiguas como las ramas de la arteria pulmonar y el parénquima pulmonar.(fig. 6). En el conjuntivo de la mucosa como en la adventicia bronquial es frecuente encontrar cúmulos de linfocitos y particularmente nódulos linfáticos en la zonas de ramificación del árbol bronquial. La pared del bronquiolo respecto de la del bronquio está desprovista de cartílago, glándulas y nódulos linfático. Está formada por un revestimiento epitelial pseudoestratificado inicialmente cilíndrico ciliado que gradualmente se transforma en simple cilíndrico ciliado. Las células caliciformes desaparecen en las porciones distales del bronquiolo. En la lámina propia subyacente las fibras elásticas se entrelazan con una capa de fibras musculares lisas que aparece con mayor desarrollo que en la pared bronquial. En el epitelio de los bronquios se presentan los cuerpos neuroendocrinos, regiones especializadas en que las células epiteliales reciben terminaciones nerviosas, probablemente actúan como quimiorreceptores que reaccionan a los cambios en la composición gaseosa que entra al pulmón.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 13 El bronquiolo terminal corresponde al último segmento de la porción propiamente conductora. Su pared está formada por un revestimiento epitelial simple cúbico en el cual hay dispersas células de Clara entre las células ciliadas que van disminuyendo hacia el bronquiolo respiratorio. Las células de Clara entre sus muchas funciones, secretan proteínas que protegen el revestimiento frente a toxinas inhaladas. El conjuntivo subyacente presenta fibras musculares lisas y elásticas (Fig. 7) El bronquiolo respiratorio corresponde a una zona de transición en el árbol bronquial ya que participa tanto de la conducción de aire como del intercambio gaseoso. Su pared delgada, semejante en estructura histológica a la de un bronquiolo terminal, presenta pequeñas evaginaciones que se abren hacia su lumen y corresponden a la zona donde ocurre el intercambio gaseoso, los alveolos(Fig. 8) En los conductos alveolares el revestimiento está formado por un epitelio simple cúbico, su lámina basal y un tejido conjuntivo subyacente que contiene fibras musculares lisas, reticulares y elásticas. A lo largo del conducto, el número de alveolos que se abren en la pared va aumentando y hacia la porción terminal solo está formada por alveolos. En el fondo del conducto se forma el saco alveolar que corresponde al espacio sin fondo, en donde se abren varios alveolos (Fig. 9).

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 14 Los alvéolos se reconocen en la pared de los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares, corresponden al espacio aéreo de la última porción del árbol respiratorio donde efectivamente se realiza el intercambio gaseoso. Un alvéolo es una pequeña bolsa abierta por un extremo que lo comunica con el resto del árbol respiratorio, su pared está formada por un epitelio especializado, su lámina basal y un tejido conjuntivo subyacente con una abundante red capilar. El epitelio alveolar de tipo simple plano, está formado por dos tipos celulares llamados neumocitos tipo I y tipo II. Los neumocitos tipo I son aplanados y forman una capa continua que recubre el 95% de la superficie alveolar; son responsables de formar la barrera respiratoria. Los neumocitos tipo II se ubican entre los de tipo I y revisten el 5% de la superficie alveolar; son capaces de dividirse y dar origen tanto a neumocitos I y II. Se caracterizan por sintetizar y secretar continuamente hacia el lumen alveolar el surfactante pulmonar (agente tenso activo, mezcla de fosfolípidos, proteínas y glicosaminoglicanos), donde se dispone como una capa que disminuye la tensión superficial alveolar y participa activamente en la eliminación de material extraño (Figs 10)(. Fig11).

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 15 La pared compartida entre dos alvéolos vecinos define el tabique inter- alveolar, revestido a ambos lados por epitelio alveolar, y en el centro un intersticio de tejido conjuntivo con fibras elásticas y reticulares, sustancia amorfa, fibroblastos, células cebadas y macrófagos; además aquí se encuentra una red de vasos capilares continuos. Funcionalmente las fibras elásticas son importantes porque se distienden durante la inspiración y se contraen pasivamente durante la espiración. Las fibras reticulares le dan soporte a los capilares y pared alveolar impidiendo su distensión excesiva. La barrera respiratoria tiene por función permitir la difusión de los gases entre los compartimentos alveolar y capilar; está formada en orden desde el espacio aéreo hacia la sangre por: surfactante, neumocito tipo I y su

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 16 lámina basal, célula endotelial y su lámina basal. Con frecuencia las láminas basales están fusionadas.(Fig. 12). Los macrófagos alveolares son células con funciones de defensa encargadas de fagocitar partículas inhaladas. Pueden encontrarse tanto en el tabique interalveolar como en el lumen alveolar, e incluso pueden ascender en el árbol bronquial en el moco y son deglutidos o expectorados al llegar a la faringe. Del mismo modo pueden mantenerse en el espacio alveolar y permanecer durante una gran parte de la vida de una persona. Las pleuras pulmonares, visceral y parietal, están compuestas por un epitelio plano, delgado, llamado mesotelio y por tejido conjuntivo fibroelástico subyacente, donde transcurren abundantes vasos sanguíneos y linfáticos. Estas membranas producen (y reabsorben) un trasudado que ocupa la cavidad pleural (líquido pleural), facilitando el movimiento de los pulmones durante la respiración. (Fig. 13).

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 17 1.1.2. ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO Las vías respiratorias comprenden,:  La nariz y las cavidades nasales, con el órgano olfatorio.  La laringe, la vía respiratoria y también el órgano emisor de sonidos (fonación).  La tráquea  Los bronquios, que se describirán con los pulmones. Nariz Situada en el medio de la cara, debajo de la frente , encima del labio superior, entre las mejillas, tiene la forma de una pirámide triangular, cuyo eje mayor está dirigido de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. En la nariz, se distinguen tres caras, dos laterales y una posterior. Las caras laterales son planas, inclinadas hacia las mejillas Fijas en su parte superior, donde reposan sobre un esqueleto óseo, son móviles en su parte (alas de la nariz) la cara posterior está representada por dos canales correspondientes. Se distinguen tres bordes, dos bordes laterales, que forman las partes vecinas de la cara, un surco longitudinal que se designa, sucesivamente, con los nombres de nasopalpebralnasogeniano y nasolabial. El borde anterior o dorso de la nariz reúne las caras laterales según una línea de forma variable: rectilínea(nariz recta), cóncava(nariz respingada) o convexa (nariz aguileña). Termina abajo por una saliente redondeada, el vértice de la nariz. Posee una raíz que responde al espacio interciliar y une la nariz con la frente, siguiendo una depresión más o menos marcada, ausente en la nariz de tipo griego. Está constituido anatómicamente por un esqueleto, una capa muscular, un revestimiento externo y un revestimiento interno.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 18 Fosas Nasales: Es la parte inicial del aparato respiratorio, en ella el aire inspirado antes de ponerse en contacto con el delicado tejido de los pulmones debe ser purificado de partículas de polvo, calentado y humidificado. Las paredes de la cavidad junto con el septo y las 3 conchas, están tapizadas por la mucosa. La mucosa de la nariz contiene una serie de dispositivos para la elaboración del aire inspirado. Está cubierta de un epitelio vibrátil cuyos cilios constituyen un verdadero tapiz en el que se sedimenta el polvo y gracias a la vibración de los cilios en dirección a las coanas, el polvo sedimentados es expulsado al exterior. La membrana contiene glándulas mucosas, cuya secreción envuelve las partículas de polvo facilitando su expulsión y humedecimiento del aire. El tejido submucoso es muy rico en capilares venosos, los cuales en la concha inferior y en el borde inferior de la concha media constituyen plexos muy densos, cuya misión es el calentamiento y la regulación de la columna de aire que pasa a través de la nariz. Estos dispositivos descritos están destinados a la elaboración mecánica del aire, por lo que se denomina región respiratoria.En la parte superior de la cavidad nasal a nivel de la concha superior, existe un dispositivo para el control del aire inspirado, formando el órgano del olfato y por eso esta parte interna de la nariz se denomina región olfatoria; en ella se encuentran las terminaciones nerviosas periféricas del nervio olfatorio, las células olfatoriasque constituyen el receptor del analizador olfatorio. Faringe Es la parte del tubo digestivo y de las vías respiratorias que forma el eslabón entre las cavidades nasal y bucal por un lado, y el esófago y la laringe por otro. Se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel de las VI - VII vértebras cervicales. Está dividida en 3 partes(Fig 14): Porción Nasal: Desde el punto de vista funcional, es estrictamente respiratorio; a diferencia de las otras porciones sus paredes no se

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 19 deprimen, ya que son inmóviles. La pared anterior está ocupada por las coanas. Está tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfáticas que sirve de mecanismo de defensa contra la infección. Porción Oral:Es la parte media de la faringe. Tiene función mixta, ya que en ella se cruzan las vías respiratorias y digestivas. Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que puede ser ocluida por la lengua o secreciones, provocando asfixia. Porción Laríngea:Segmento inferior de la faringe, situado por detrás de la laringe, extendiéndose desde la entrada a esta última hasta la entrada al esófago. Excepto durante la deglución, las paredes anterior y posterior de este segmento, están aplicadas una a la otra, separándose únicamente para el paso de los alimentos. Laringe Es un órgano impar, situado en la región del cuello a nivel de las IV, V y VI vértebras cervicales. Por detrás de la laringe se encuentra la faringe, con la que se comunica directamente a través del orificio de entrada en la laringe, el ADITO DE LA LARINGE, por debajo continúa con la tráquea. Está constituido por una armazón de cartílagos articulados entre sí y unidos por músculos y membranas. Los principales cartílagos son:Tiroide, Epiglotis, AritenoideosA la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de GLOTIS. Cerrando la glotis se encuentra un cartílago en forma de lengüeta que recibe el nombre de EPIGLOTIS y que evita el paso de líquidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglución y el vómito, si permanece abierto se produce la bronco aspiración. La laringe en su interior presenta un estrechamiento, producido por 4 repliegues, dos a cada lado, denominándose cuerdas vocales superiores e inferiores, encargadas de la fonación.(Fig. 15)

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 20 Traquea: Es la prolongación de la laringe que se inicia a nivel del borde inferior de la VI vértebra cervical y termina a nivel del borde superior de la V vértebra torácica, donde se bifurca, en el mediastino, en los dos bronquios. Aproximadamente la mitad de la tráquea se encuentra en el cuello mientras que el resto es intratorácico. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartílagos traqueales) unidos entre sí por un ligamento fibroso denominándose ligamentos anulares. La pared membranosa posterior de la tráquea es aplanada y contiene fascículos de tejido muscular liso de dirección transversal y longitudinal que aseguran los movimientos activos de la tráquea durante la respiración, tos, etc.(Fig. 16)

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 21 La mucosa está tapizada por un epitelio vibrátil o cilios (excepto en los pliegues vocales y región de la cara posterior de la epiglotis) que se encuentra en movimiento constante para hacer ascender o expulsar las secreciones o cuerpos extraños que puedan penetrar en las vías aéreas. El movimiento ciliar es capaz de movilizar grandes cantidades de material pero no lo puede realizar sin una cubierta de mucus. Si la secreción de mucus es insuficiente por el uso de atropina o el paciente respira gases secos, el movimiento ciliar se detiene. Un Ph< 6.4 o > de 8.0 lo suprime. Bronquios y sus ramificaciones: A nivel de la IV vértebra torácica la tráquea se divide en los bronquios principales, derechos e izquierdos. El lugar de la división de la tráquea en dos bronquios recibe el nombre de bifurcación traqueal. La parte interna del lugar de la bifurcación presenta un saliente semilunar penetrante en la tráquea, la CARINA TRAQUEAL. Los bronquios se dirigen asimétricamente hacia los lados, el bronquio derecho es más corto (3 cm), pero más ancho y se aleja de la tráquea casi en ángulo obtuso, el bronquio izquierdo es más largo (4 - 5 cm), más estrecho y más horizontal. Lo que explica que los cuerpos extraños, tubos endotraqueales y sondas de aspiración tiendan a ubicarse más frecuentemente en el bronquio principal derecho. En los niños menores de 3 años el ángulo que forman los dos bronquios principales en la Carina, es igual en ambos lados. El número de cartílagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12. Los cartílagos se unen entre sí mediante los ligamentos anulares traqueales. Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el HILIO PULMONAR, acompañado de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, iniciando su ramificación. El bronquio derecho se divide en 3 ramas ( superior, media e inferior), mientras que el izquierdo se divide en 2 ramas (superior e inferior). En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre, dando lugar a los llamados

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 22 BRONQUIOLOS, que se subdividen progresivamente en BRONQUIOLOS de 1ero, 2do y 3er orden, finalizando en el bronquiolo terminal, bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios. A medida de la ramificación de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes. Las primeras 11 generaciones tienen cartílagos como soporte principal de su pared, mientras que las generaciones siguientes carecen de él.(Fig. 17) Pulmones: El pulmón es un órgano par, rodeado por la pleura..El espacio que queda entre ambos recesos pleurales, se denomina MEDIASTINO, ocupado por órganos importantes como el corazón, el timo y los grandes vasos. Por otra parte el DIAFRAGMA es un músculo que separa a los pulmones de los órganos abdominales. Cada pulmón tiene forma de un semicono irregular con una base dirigida hacia abajo y un ápice o vértice redondeado que por delante rebasa en 3 - 4 cm el nivel de la I costilla o en 2 - 3 cm el nivel de la clavícula, alcanzando por detrás el nivel de la VII vértebra cervical. En el ápice de los pulmones se observa un pequeño surco (surco subclavicular), como resultado de la presión de la arteria subclavia que pasa por ese lugar.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 23 En el pulmón se distinguen 3 caras: cara diafragmática, cara costal, cara media (se encuentra el hilio del pulmón a través del cual penetra los bronquios y la arteria pulmonar, así como los nervios y salen las dos venas pulmonares y los vasos linfáticos, constituyendo en su conjunto la raíz del pulmón).(Fig. 18) El pulmón derecho es más ancho que el izquierdo, pero un poco más corto y el pulmón izquierdo, en la porción inferior del borde anterior, presenta la incisura cardiaca. Los pulmones se componen de lóbulos; el derecho tiene 3 (superior, medio e inferior) y el izquierdo tiene 2 (superior e inferior).Cada lóbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquiales que se dividen en segmentos, los que a su vez están constituidos por infinidad de LOBULILLOS PULMONARES. A cada lobulillo pulmonar va a para un bronquiolo, que se divide en varias ramas y después de múltiples ramificaciones, termina en cavidades llamadas ALVEOLOS PULMONARES. Los alvéolos constituyen la unidad terminal de la vía aérea y su función fundamental es el intercambio gaseoso. Tiene forma redondeada y su diámetro varía en la profundidad de la respiración. Los alvéolos se comunican entre sí por intermedio de aberturas de 10 a 15 micras de diámetro en la pared alveolar que recibe el nombre de POROS DE KOHN y que tienen como función permitir una buena distribución de los gases entre los alvéolos, así como prevenir su colapso por oclusión de la vía aérea pulmonar.(Fig. 19)

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 24 Existen otras comunicaciones tubulares entre los bronquiolos distales y los alvéolos vecinos a el, que son los CANALES DE LAMBERT. Su papel en la ventilación colateral es importante tanto en la salud como en la enfermedad. Existen diferentes características anatómicas que deben ser recordadas:  El vértice pulmonar derecho se encuentra más alto que el izquierdo, al encontrarse el hígado debajo del pulmón derecho.  En el lado derecho la arteria subclavia se encuentra por delante del vértice, mientras que en el izquierdo su porción es más medial.  El pulmón derecho es más corto y ancho que el izquierdo.  El parénquima pulmonar carece de inervación sensitiva, por lo que muchos procesos pulmonares resultan silentes. Pleura: Representa una túnica serosa, brillante y lisa. Como toda serosa, posee 2 membranas, una que se adhiere íntimamente al pulmón (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torácica (pleura parietal). Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequeña cantidad de líquido pleural que actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 25 La pleura visceral carece de inervación sensitiva mientras que la parietal si posee inervación sensitiva, esto hace que los procesos que afectan a la pleura parietal sean extremadamente dolorosos. La pleura parietal se divide en 3: pleura costal, pleura diafragmática y mediastínica.(Fig. 20) 1.2. FISIOLOGIA La función principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el dióxido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo. El Aparato Respiratorio pone a disposición de la circulación pulmonar el oxígeno procedente de la atmósfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequeña parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dióxido de carbono para transportarlo a los pulmones donde éstos se encargarán de su expulsión al exterior. Por una parte, debemos analizar el proceso de entrada y salida de aire de los pulmones, es decir, la ventilación pulmonar. Y por otro lado el proceso de intercambio que tiene lugar en los alvéolos pulmonares.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 26 En los procesos, todas las células del cuerpo consumen oxígeno en el proceso de oxidación, para oxidación, para obtener energía y liberar dióxido de carbono, que debe ser eliminado. El sistema respiratorio abastece a las estructuras encargadas de incorporar oxígeno a la sangre y retirar y expulsar el dióxido de carbono. 1.2.1. VENTILACION PULMONAR Es el proceso para llenar los alveolos de aire proveniente del exterior y posteriormente expulsarlo. Es un juego de presiones. El pulmón tiene una cierta capacidad de distensión, puede aumentar su volumen, y de clasticidad, recuperando su volumen inicial. La entrada de aire se denomina inspiración. Se basa en la expansión de los pulmones. Se basa en la contracción de los músculos respiratorios, es decir, el diafragma, que cambia su forma convexa torácica (la pleura visceral y parcial están pegadas una la otra gracias a la elevada presión a la que se encuentra el líquido pleural). Al aumentar el volumen de los pulmones, la presión en su interior baja y el aire penetra.(Fig.21) La expulsión del aire se denomina espiración normal no requiere esfuerzo, no precisa contracción muscular alguna. Las fibras clásicas del pulmón y el peso de la caja torácica hacen que este que este recupere su volumen original. Al disminuir este volumen, la presión interior aumenta y el aire es

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 27 expulsado al exterior. Sin embargo, algunos músculos, como lo intercostales internos y los abdominales, pueden forzar el proceso de espiración, provocando que los pulmones reduzcan su volumen más de prisa, aumentando la presión a mayor velocidad. Es lo que se denomina espiración forzada. 1.2.2. VOLUMENES PULMONARES Durante el proceso respiratorio normal, en los pulmones entran alrededor de 500 ml de aire, los mismos que lógicamente son expulsados en la espiración. Es lo que se denomina volumen corriente (VC). De esos 500 ml, 150 ml permanecen en las vías externas, es decir, nariz, y laringe, y vías internas en las que no se intercambia gases, es decir, faringe, tráquea, bronquios y parte de los bronquiolos, y en esta zona no se intercambian gases. A esta zona se le denomina espacio muerto anatómico (EMA). El volumen respiratorio por minuto, o volumen minuto respiratorio (VMR), se calcula multiplicando el volumen de aire inspirado por el número de inspiraciones por minuto. Dado que solemos inspirar alrededor de doce veces al minuto el VMR rondará a los 6000 ml/min. Podemos hacer una inspiración más profunda e inhala más de esos 500 ml, pudiendo alcanzar un máximo de entre 3000 ml y 3500 ml más de inspiración más de inspiración o inhalación. Este volumen se denomina volumen de reserva inspiratorio (VRI). Podemos aumentarlo aún más si antes de inspirar, espiramos todo el aire que podamos de los pulmones Este aire de más espirado ronda los 1200 ml y se denomina volumen de reserva espiratorio(VRE). Todavía después de expulsar todo el aire que podamos de los pulmones, quedará en los pulmones un cierto volumen de aire, que rondarán los 1200 ml, que mantendrá inflados los alveólos y que se denomina volumen residual (VR).

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 28 A la suma del volumen corriente y del volumen de reserva inspiratorio constituye la capacidad inspiratoria(CI). Si Calculamos, veremos que ronda los 3,600 ml. La suma del volumen residual más el volumen residual más el volumen de reserva respiratorio es la capacidad residual fucional (VRF), y rondará los 2400 ml. El volumen de reserva respiratoria, más el volumen corriente, más el volumen de reserva espiratorio constituye la capacidad vital (CV) y rondará los 4,800 ml. La suma de todos los volúmenes es la capacidad pulmonar total (CPT) y tendrá un valor de alrededor de 6000 ml.(Fig. 22) 1.2.3. FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION PULMONAR La fisiología respiratoria se basa en diferencias de concentración. Y como hablamos de gases, de presiones parciales de O2 y CO2 de los gases inspirados y sangre. Esto unido a la facilidad de difusión de ambos gases a través de la membrana alveolar, que es muy fina, concretamente alrededor de 10,5 µm. Y supone una superficie amplia, alrededor de 70 m2 sumando la de todo los alvéolos. El oxígeno atmosférico llega a los pulmones a una concentración equivalente a unos 100-105 mmHg, dependiendo de la altura sobre el nivel del mar al que nos encontremos, mientras que en la que llega a los

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 29 pulmones rondará los 40 mmHg. Por lo tanto, las presiones tenderán igualarse pasando a la sangre está a unos 45 mmHg. En el aire inspirado esa concentración es de unos 40 mmHg. Por lo que el intercambio entre ambos es de unos 5 mmHg. Como ya indicamos, para el oxígeno no tenga que ir disuelto en la sangre se une a hemoglobina( por eso, además, posee muchas mayor capacidad de intercambio) La hemoglobina será en encargado de transportarlo. 1.2.4. FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION TISULAR En los tejidos la situación es inversa. El líquido extracelular es pobre en oxígeno, ya que ha sido consumido por las células. Concretamente, rondará los 40 mmHg. Por lo que una buena parte del oxígeno de la sangre pasará a lo tejidos, hasta que las presiones parciales se igualen, es decir, la cantidad de oxígeno de la sangre bajará hasta esos 40 mmHg. En cambio el dióxido de carbono está más concentrado en el líquido extracelular, debido a la actividad metabólica de las células. Estará a concentraciones próximas a los 45 mmmHg. Por lo que el dióxido de carbono pasará del líquido extracelular a la sangre. El dióxido de carbono viaja, en parte, unido a la hemoglobina. Pero no es su principal al medio de transporte, la hemoglobina. Alrededor de un 7% viajará como gas disuelto. El 70% restante viajará en forma de bicarbonato, gracias a la acción de la anhidrasa carbónica, y siguiendo las siguientes reacciones de equilibrio:

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 30 1.2.5. CONTROL DE LA RESPIRACION La respiración es un proceso que debe estar controlado de forma muy ajustada y fina. En reposo, consumimos alrededor de 200 ml de oxígeno por minuto. Durante un ejercicio intenso, podemos llegar a multiplicar por 30 esa cantidad. Para ello el cuerpo debe aumentar el bulbo raquídeo y la protuberancia. El área rítmica bulbar es una zona que controla el sistema básico de respiración, el ritmo en estado de reposo. En el área neumotáxica se controla la coordinación entre la inspiración y la espiración. Y en el área apneútica se controla el proceso de toma de aire. Otras zonas del cerebro tienen conexiones con estos centros respiratorios y estimulan el aumento del ritmo respiratorio cuando resulta necesario. Por ejemplo, cuando el pH de la sangre baja. Una bajada del pH de la sangre supone que hay aumento de la cantidad de dióxido de carbono, que se transformará en bicarbonato, reaccionando con el agua y liberándose H+. También se activa el ritmo cuando baja la cantidad de oxígeno. Existen zonas del cuerpo y del sistema nervioso central en la que encontramos receptores químicos que miden las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono de la sangre. El sistema hormonal también puede actuar sobre el centro respiratorio, aumentando o rebajando el ritmo respiratorio, o variando el calibre de los bronquiolos que comunican con los alvéolos pulmonares, permitiendo o restringiendo el paso de aire a los mismos.(Fig. 23)

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 31 1.3. FISIOPATOLOGIA 1.3.1. ALTERACIONES PRODUCIDAS PORUN FALLO EN LA VENTILACION. Fallo en el control de la respiración. La cantidad de aire que entra, es decir el volumen ventilatorio, no es suficiente, a lo que se denomina como Trastorno de ventilación de tipo restrictivo. Y esto se da porque suele haber una patología de base como por ejemplo puedan ser infecciones, neumonías, pacientes son cifoscoliosis (encorvamiento), etc. Trastornos ventilatorio de tipo obstructivo. El aire llena los pulmones pero no puede salir por lo tanto hay un retraso en el flujo espiratorio. Esto produce que cada vez haya más cantidad de CO2 y menos cantidad de O2. Se producen dos patologías:  Asma: los bronquios se cierran al espirar. Es normal que en el enfermo se escuchen pitidos.  EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por ejemplo los enfisemas, o las bronquitis crónicas. Trastornos ventilatorio de tipo obstructivo Trastornos de la difusión: Son alteraciones en el intersticio pulmonar. Por ejemplo las enfermedades por depósito que hacen aumentar la distancia entre el capilar y el alveolo empeorando el cambio de gases. Trastornos de la perfusión: La sangre no llega adecuadamente a los pulmones. La patología más frecuentes el trombo embolismo de pulmón TEP. Aquí un trombo se desprende desde las piernas generalmente, llegando e impactando contar el filtro pulmonar.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 32 Trastornos mixtos: Son situaciones con trastornos en la relación ventilación-perfusión., se produce la formación de un espacio muerto alveolar, que es un espacio de aire que entra de los alvéolos pero que no interviene en el intercambio de gases, debido a que no existe o hay una mala perfusión capilar. Existen otros espacios muertos que se encuentra en la tráquea, bronquios, etc. aire que no interviene en el intercambio a nivel alveolar aunque se encuentra situado en las vías respiratorias. El efecto shunt, es una alteración de la ventilación-perfusión en la que hay una perfusión adecuada con una ausencia de la ventilación. La sangre pasa sin oxigenarse adecuadamente por lo que la sangre va a mantener las presiones de 40 y 45 para el CO2 y O2 en lugar de igualarlas a las alveolares. La patología más frecuente en pediatría, es debido fundamentalmente a: Patología por inmadurez pulmonar: Síndrome de distres respiratorio del recién nacido ó Membrana hialina.Infecciones de las vías aéreas, tanto bajas como altas..Procesos inflamatorios de las vías aéreas, tanto bajas como altas. Síndrome de distres respiratorio del adulto 1.3.2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA: Se define como INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA o como INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA al trastorno respiratorio pulmonar que puede presentarse con tres formas fisiopatológicas y que son las siguientes: Enfermedad pulmonar respiratoria intratoráxica como patología primaria y causal que puede complicarse en su evolución con otra patología pulmonar y respiratoria, complicando o agravando y hasta alterando sindrómicamente la patología primaria al agregarse signos y síntomas de la patología secundaria que también es pulmonar y respiratoria. Tal es el caso para el cual el médico debe estar en estado de alerta y hacer un diagnóstico diferencial propicio y evidente y

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 33 conociendo por fisiopatología que una patología primaria pulmonar intratoráxica puede complicarse con otra patología secundaria. Tal es el caso de una TUBERCULOSIS PRIMARIA CON SINDROME CAVITARIO que en su evolución inicial y única puede complicarse con otra patología intratoráxica y respiratoria que es el NEUMOTORAX ABIERTO INTERNO. Presión negativa y subatmosférica y que en su equilibrio de valor de negatividad mantiene al mediastino en el centro del tórax sin que esta encrucijada llene el mediastino de elementos digestivos, respiratorios y cardiocirculatorios puede alterar su posición vertical al cambiar la presión negativa de uno y otro emitorax, sus valores de negatividad según la actividad respiratoria este síndrome tiene las siguientes características clínicas: La caverna tuberculosa o excavación cavitaria pulmonar es superficial y está en contacto con la hoja visceral de la pleura y toda caverna tuberculosa de cualquier etiología que fuera siempre tiende a ser cilíndrica. Además consta de dos o más bronquios de drenaje llamado en los casos de caverna tuberculosa, bronquios de avenamiento. Estos bronquios de avenamiento se unen a bronquios de tercer orden y luego a bronquios de segundo orden y finalmente a bronquios troncos que terminan en las vías aéreas superiores y por medio de estas vías se comunican con el medio ambiente La caverna tuberculosa en contacto con la hoja visceral de la pleura que tapiza al pulmón en toda su extensión incluso insinuándose entre la cisuras interlobulares. El contacto de la caverna con la pleura visceral inicialmente produce irritación que la pleura visceral entrando posteriormente en un proceso de inflamación y luego transformándose esta zona de contacto en tejido fibrinoso no elástico.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 34 Al provenir o provocarse las crisis de tos que son movimientos respiratorios agudos y de gran fuerza expiratoria esta contracción expiratoria violenta intracavitaria pulmonar aumenta la presión dentro de la caverna pulmonar que es una caverna de tipo elástico por estar excavada en un parénquima pulmonar que tiene actividad respiratoria. Este mecanismo hipertensivo intracavitario en esta caverna superficial obliga que esta caverna estalle o se rompa y se abra en el espacio virtual pleural rompiendo la zona pleural visceral puesta en contacto. El espacio virtual pleural que tenía una presión negativa en el instante en que la caverna tuberculosa estalla y comunica este espacio virtual con el exterior atravez de sus bronquios de avenamiento la presión positiva del medio ambiente obliga a que la presión negativa desaparezca y obligue a que el pulmón se colapse o se retraiga hacia su hilio disminuyendo notablemente y en forma grave su actividad ventilatoria. Al colapsarse el pulmón arrastra consigo a su hoja visceral y el espacio virtual pleural que era normal y fisiológico se convierte en un espacio real que es patológico y que se llama cámara del NEUMOTORAX ABIERTO INTERNO. CAPITULO II: 2. NEUMONIA 2.1. GENERALIDADES Bajo el término neumonía se incluyen todos aquellos procesos que producen inflamación del tejido pulmonar de origen infeccioso. El Término neumonitis se reserva para los procesos inflamatorios de origen físico-químico. Neumonía significa, pues, infección del parénquima pulmonar.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 35 Por otra parte, una neumonía puede adquirirse en el hábitat normal de las personas (neumonías adquiridas en la comunidad o extrahospitalarias) o pueden darse en pacientes ingresados en instituciones sanitarias(neumonías nosocomiales o intrahospitalarias). Además, algunas neumonías pueden producir destrucciones del parénquima pulmonar formando cavidades. Son los abscesos de pulmón o neumonías necrotizantes. 2.2. HISTORIA DE LA NEUMONÍA Los síntomas de la Neumonía fueron descritos por Hipócrates (c. 460 aC – 370 aC): “Perineumonía y afectos pleurítico, deben ser observados por lo tanto: Si la fiebre ser aguda, y si hay dolor en ambos lados, o en ambos, y si de vencimiento si la tos se presente, y el esputo expectorado de un ser rubio o lívido color, o también delgada, espumosa, y florido, o tener cualquier otro carácter diferente de la común ... Cuando la neumonía está en su apogeo, el caso no tiene remedio, si no se purga, y es malo si tiene disnea, y en la orina que es delgado y acre, y si se suda salido en el cuello y la cabeza, como para los sudores mal, como procedente de la asfixia, estertores y la violencia de la enfermedad, que es la obtención de la ventaja”. Sin embargo, Hipócrates se refiere a la neumonía como una enfermedad "llamada por los antiguos". También informó de los resultados de un drenaje quirúrgico de los empiemas. Maimónides (1138-1204 dC) observó "Los síntomas básicos que se producen en la neumonía y que nunca falta son los siguientes: fiebre aguda, pegue [pleurítico] dolor en el costado, corta respiración rápida, pulso sierra y la tos." Esta descripción clínica es muy similar a los encontrados en los libros de texto modernos, y que refleja el grado de conocimientos médicos a través de la Edad Media hasta el siglo 19. Las bacterias fueron vistos por primera vez en las vías respiratorias de las personas que murieron a causa de la neumonía por Edwin Klebs en 1875. Los trabajos iniciales para identificar las dos causas bacterianas

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 36 comunes''Streptococcuspneumoniae''y''Klebsiellapneumoniae''fue realizado por Carl Friedländer y Albert Fränkel en 1882 y 1884, respectivamente. Trabajo inicial de Friedlander introdujo la tinción de Gram, una prueba de laboratorio fundamental todavía se utiliza para identificar y clasificar las bacterias. Christian Gram papel que describe el procedimiento en 1884 ayudó a diferenciar las dos bacterias diferentes y demostró que la neumonía puede ser causada por más de un microorganismo. Sir William Osler, conocido como "el padre de la medicina moderna", apreció la morbilidad y la mortalidad de la neumonía, que describió como el "capitán de los hombres de la muerte" en 1918, ya que se había apoderado de la tuberculosis como una de las principales causas de muerte en su tiempo. (La frase fue acuñada originalmente por John Bunyan con respecto al consumo, o la tuberculosis.) Sin embargo, varios acontecimientos clave en la década de 1900 mejoraron los resultados de aquellos con neumonía. Con el advenimiento de la penicilina y otros antibióticos, las técnicas quirúrgicas modernas y de cuidados intensivos en el siglo XX, la mortalidad por neumonía se desplomaron en el mundo desarrollado. La vacunación de los lactantes contra HaemophilusinfluenzaeB'',''el tipo se inició en 1988 y condujo a una dramática disminución en los casos en poco tiempo. La vacunación contra la''Streptococcuspneumoniae en adultos'', comenzó en 1977 y en los niños comenzó en 2000, lo que resulta en una disminución similar. 2.3. DEFINICIÓN La neumonía es una enfermedad de tipo infecciosa e inflamatoria que se desencadenará con las infección de los espacios alveolares pulmonares Los pulmones están formados por pequeños sacos, llamados alvéolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 37 La mencionada enfermedad puede atacar a un lóbulo pulmonar completo, a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios o al tejido intersticial. La principal manifestación que presentará la misma es que el mencionado tejido que forma los pulmones se enrojece, hincha lo que genera un intenso dolor, tal como se aprecia en la figura 24. La neumonía es una enfermedad relativamente grave, la cual en caso de no ser tomada a tiempo puede convertirse en mortal, relativamente grave, la cual en caso de no ser tomada a tiempo puede convertirse en mortal, relativamente para aquellos individuos de edad avanzada o inmunodeficientes(portadores de HIV, enfermos de cáncer de pulmón, enfermos de leucemia, entre otros). La neumonía puede ser causada por varios tipos de gérmenes, como por ejemplo:  Bacterias  Virus  Hongos(moho)(no común) La gente que está sana en otros sentidos se recupera rápidamente cuando se les da los cuidados apropiados con rapidez. Sin embargo, la neumonía es una condición seria. Tienen mayores riesgos si:  Fumas

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 38  Tienes más de 65 años  Tienes una enfermedad crónica especialmente una que afecte al corazón, los pulmones, o los riñones (como COPD, diabetes).  Tienes un sistema inmune debilitado de cualquier razón(debido a los medicamentos, cáncer, o transplante)  Tiene problemas para comer.  Has tenido una operación o procedimiento quirúrgico recientemente.  Has tenido neumonía que no se ha tratado. En la siguiente figura (Fig25) podemos apreciar claramente cuando las Vías respiratorias están sanas y cuando con neumonía. La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que mata cada año a unos 1,2 millones de niños menores de cinco años, lo que supone el 18% de todas las defunciones de niños menores de cinco años en todo el mundo. La neumonía afecta a niños y a sus familias de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia meridional. 2.4. ETIOLOGÍA Los agentes infecciosos involucrados en la neumonía son múltiples y difíciles de identificar. Algunos factores que pueden ser orientadores de la etiología son: edad, momento epidemiológico, vacunas previas, características radiológicas y severidad del cuadro clínico. (Tabla 1).

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 39 No existen criterios clínicos que permitan diferenciar en forma absoluta una neumonía viral de una bacteriana. Teniendo en cuenta lo anterior, se ha tratado de clasificar en grupos de posibles agentes, de manera de orientar la terapia: Etiología Bacteriana: El cuadro clásico se caracteriza por inicio brusco de decaimiento, anorexia, fiebre persistente habitualmente sobre los 39ºC asociada a calofríos, tos y taquipnea. Puede existir dolor torácico, llanto agudo con la tos y quejido respiratorio. El dolor abdominal es un síntoma frecuente en las neumonías ubicada en las bases pulmonares (Fig. 26). La tos puede no estar presente o puede no ser el síntoma cardinal en el cuadro clínico.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 40 En el examen pulmonar puede haber, a la inspección, una posición antiálgica (escoliosis hacia el lado afectado); disminución de la excursión de un hemitorax; matidez a la percusión y asimetría en las vibraciones vocales a la palpación. A la auscultación puede haber asimetría en murmullo pulmonar, crepitaciones y respiración soplante. En lactantes o preescolares este cuadro clásico a menudo es incompleto o sólo se observa en etapas muy avanzadas de la enfermedad. La radiografía tórax es el examen de más ayuda a la orientación etiológica. Permite observar condensación alveolar, definida como una opacidad densa de parte de un lóbulo o parte de éste o de todo el pulmón, a menudo con presencia de broncograma aéreo o derrame pleural (Fig. 27). Otros hallazgos radiológicos sugerentes de neumonía bacteriana son la imagen de neumonía redonda, abscesos y pioneumatocele, derrame pleural (Fig. 28).

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 41 Los exámenes de laboratorio con frecuencia muestran leucocitosis, PCR elevada. Etiología Viral, generalmente se trata de un niño menor de 2 años. El cuadro clínico se inicia con síntomas catarrales a los que se agregan en horas o días, fiebre bajo 38,5º C, tos, quejido y grados variables de dificultad respiratoria. Al examen físico hay taquipnea, retracción marcada y precoz, aleteo nasal. En la auscultación hay presencia de roncus o sibilancias y crepitaciones gruesas y finas habitualmente muy abundantes y difusas. La radiografía puede mostrar infiltrados intersticiales, presencia de hiperinsuflación e imágenes de atelectasia. Ocasionalmente se pueden encontrar infiltrados intersticio- alveolares. (Fig. 29). El hemograma y la PCR no son de gran utilidad y no deben solicitarse en forma rutinaria. Otras etiologías, la neumonía atípica habitualmente causada por Myccoplasmaneumoniae es de curso sub-agudo y típicamente se presenta en escolares. Los síntomas que predominan son la tos seca y la disnea, asociadas a fiebre baja o sin fiebre. En la auscultación pulmonar hay roncus, sibilancias y crepitaciones bibasales.. En la radiografía de tórax hay hiperinsuflación, infiltrados intersticiales bibasales y con frecuencia condensación atelectásica del lóbulo medio (Fig. 30). Es frecuente el antecedente epidemiológico de contactos con otros tosedores varias semanas antes.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 42 2.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA NEUMONÍA Las señales y síntomas del enfermo con neumonía incluyen tos con expectoración, fiebre, escalofríos, falta de aire, dolor en el pecho cuando se respira hondo, vómitos, pérdida del apetito, postración y dolores por todo el cuerpo. Puede haber presencia de sangre mezclada en el esputo. La fiebre de la neumonía es característicamente alta. Una de las complicaciones posibles de la neumonía es la formación de derrame pleural. Pacientes longevos pueden presentar un cuadro atípico, con poca tos y sin fiebre. A veces, la neumonía en este grupo se presenta apenas con postración y alteraciones mentales, como desorientación y confusión mental. En las neumonías extensas, cuando gran parte del tejido pulmonar se ve afectado, el paciente puede entrar en insuficiencia respiratoria, siendo necesaria la entubación orotraqueal, ventilación mecánica e internación en unidad de terapia intensiva (UTI). Los signos y síntomas de neumonía varían de leves a graves. Hay muchos factores que afectan la gravedad de la neumonía, incluyendo el tipo de germen causante de la infección, la edad del paciente y el estado de salud en general. Si nosotros detectamos estos síntomas es muy importante: acudir al médico::  Tiene fiebre alta  Tiene escalofríos  Tiene una tos con flema, que no mejora o empeora  Desarrolla o presenta falta de aliento con las actividades diarias normales  Tiene dolor en el pecho al respirar o toser  Se siente de pronto peor después de un resfriado o la gripe  Las personas con neumonía pueden tener otros síntomas, como náuseas (sensación de malestar en el estómago), vómitos y diarrea.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 43 Los síntomas pueden variar en ciertas poblaciones:  Los recién nacidos y los lactantes pueden no mostrar ningún signo de la infección. O bien, puede vomitar, tener fiebre y tos, o parecer inquieto, o cansado y sin energía.  Los adultos mayores y las personas con enfermedades graves o sistemas inmunológicos débiles pueden tener síntomas menos evidentes y más leves. Incluso pueden tener una temperatura menor que la normal (o sea sin fiebre). Si ya tienen una enfermedad pulmonar de fondo, pueden empeorar. Los adultos mayores con neumonía a veces tienen cambios bruscos en el estado mental. 2.6. CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA Las neumonías se pueden clasificar de varias maneras. Patólogos originalmente los clasifican de acuerdo con los cambios anatómicos que se encuentran en los pulmones durante las autopsias. A medida que más se conoce acerca de los microorganismos causantes de neumonía, una clasificación microbiológica se levantó, y con la llegada de los rayos X, una clasificación radiológica. Otro importante sistema de clasificación es la clasificación combinada clínica, que combina factores como la edad, factores de riesgo para ciertos microorganismos, la presencia de la enfermedad pulmonar subyacente y enfermedad sistémica subyacente, y si la persona ha estado hospitalizado recientemente. Los primeros planes de clasificación Las descripciones iniciales de la neumonía se centró en el aspecto anatómico o patológico del pulmón, ya sea por inspección directa en la autopsia o por su apariencia bajo el microscopios.  Neumonía lobar, es una infección que sólo afecta a un solo lóbulo o sección de un pulmón. La neumonía lobular es a menudo debido a Streptococcuspneumoniae(aunque Klebsiella: pneumoniae, también es posible.)  Neumonía multilobar, involucra a más de un lóbulo, y con frecuencia causa una enfermedad más severa.

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 44  La neumonía bronquial, afecta a los pulmones en parches alrededor de los tubos (bronquios o bronquiolos).  Neumonía intersticial,consiste en las áreas entre los alvéolos, y puede ser llamada "neumonía intersticial". Es más probable que sea causada por virus o por bacterias atípicas. El descubrimiento de los rayos X ha permitido determinar el tipo anatómico de la neumonía, sin el examen directo de los pulmones en la autopsia y condujo a la elaboración de una clasificación radiológica. Los primeros investigadores distinguen entre neumonía lobar típicos y atípicos (por ejemplo, Chlamydophila) o neumonía viral con la ubicación, distribución, y la apariencia de las opacidades que vieron en la radiografía de tórax. Ciertos hallazgos radiológicos se pueden utilizar para ayudar a predecir el curso de la enfermedad, aunque no es posible determinar claramente la causa microbiológica de una neumonía con rayos X solo. Con el advenimiento de la microbiología moderna, clasificación basada en el microorganismo causante fue posible. La determinación de qué microorganismo está causando la neumonía de un individuo es un paso importante para decidir el tipo de tratamiento y duración. Cultivos de esputo, hemocultivos, pruebas en las secreciones respiratorias, y pruebas específicas de sangre se utilizan para determinar la clasificación microbiológica. Dado que las pruebas de laboratorio, por lo general toma varios días, la clasificación microbiológica no suele ser posible en el momento del diagnóstico inicial. Clasificación combinada clínica Tradicionalmente los médicos han clasificado a la neumonía por las características clínicas, dividiéndolos en "aguda" (menos de tres semanas de duración) y las neumonías "crónica". Esto es útil porque las neumonías crónicas tienden a ser las infecciones bacterianas no infecciosas, o por micobacterias, hongos, o mixtas causadas por la obstrucción de las vías respiratorias. Neumonías agudas se dividen en las bronconeumonías bacterianas clásicas (como por ejemplo''''Streptococcuspneumoniae), las neumonías atípicas (como la neumonitis intersticial de Mycoplasmapneumoniae''''o''Chlamydiapneumoniae''), y la neumonía por aspiración síndromes. Nuemoníascrónicas, por otra parte, incluyen principalmente los de Nocardia, Actinomyces y Blastomycesdermatitidis, así como las neumonías granulomatosas

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO FREDERICK WINSLOW TAYLOR Página 45 (Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas capsulatum, Histoplasma y Coccidioidesimmitis). La clasificación clínica combinada, ahora el esquema más común de clasificación, los intentos de identificar los factores de riesgo de una persona cuando él o ella viene a la atención médica. La ventaja de este esquema de clasificación respecto a los sistemas anteriores es que puede ayudar a guiar la selección de los tratamientos iniciales, incluso antes de que la causa microbiológica de la neumonía que se conoce. Hay dos grandes categorías de neumonía en este esquema: la neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial. Un tipo introducido recientemente de neumonía asociada a la salud (en los pacientes que viven fuera del hospital que han estado recientemente en contacto con el sistema de salud) se encuentra entre estas dos categorías. Neumonía de la comunidad Neumonía extrahospitalaria(CAP) es una neumonía en una persona que no haya sido hospitalizado recientemente. CAP es el tipo más común de neumonía. Las causas más comunes de la PAC varían según la edad de una persona, pero incluyen''Streptococcuspneumoniae'', los virus, las bacterias atípicas, y “Haemophilusinfluenzae'''. En general,'''St

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