Prostata Viseu

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Published on July 12, 2009

Author: yuri61

Source: authorstream.com

R a d i o t e r a p i a no Carcinoma da Próstata Impacto da evolução tecnológica na qualidade do tratamento : R a d i o t e r a p i a no Carcinoma da Próstata Impacto da evolução tecnológica na qualidade do tratamento Rui Paulo Rodrigues Unidade de Radioterapia Hospital CUF Descobertas http://ruirodrigues.pt Viseu– 23 de Maio de 2009 Carcinoma da Próstata : Carcinoma da Próstata Papel da radioterapia Radioterapia e imagem médica Evolução da radioterapia Processo de planeamento, prescrição e dosimetria Modelos de tratamento: ontem, hoje e amanhã RT guiada por imagem - IGRT RT de Intensidade Modulada - IMRT Diagnóstico e tratamento : Diagnóstico e tratamento Um dos tumores malignos mais frequentes no homem Num passado não muito distante o diagnóstico efectuado tardiamente impossibilitava um tratamento eficaz Radioterapia limitada ao tratamento de metástases (ósseas) ou controlo local de sintomas (paliação de dôr, hemorragia) Actualmente estamos na chamada era PSA A maioria dos casos são diagnosticados em fase pré-clínica Diagnóstico e tratamento : Diagnóstico e tratamento O tratamento de intenção curativa é possível As terapêuticas fundamentais são a cirurgia e a radioterapia (com ou sem bloqueio androgénico) No entanto o prognóstico não é igualmente favorável em todos os casos Nos casos de baixo risco de doença locoregional ou distante é possível o tratamento local com sucesso Nos restantes casos é necessário tratamento combinado, local ou sistémico, com resultados muito variáveis Diagnóstico e tratamento : Diagnóstico e tratamento Toque rectal PSA inicial Grau histológico (Gleason) Volume prostático Extensão local (ECO, RMN, PET) Extensão ganglionar locorregional (TAC) Metastização óssea (Cintigrafia óssea) Papel da radioterapia : Papel da radioterapia Em casos de baixo risco de envolvimento locorregional ou distante a radioterapia permite obter um controlo local idêntico ao da cirurgia (Kupelian et al. JCO 2002) Papel da radioterapia : Papel da radioterapia “Controlo” = controlo BQ Após um tratamento bem sucedido o PSA diminui gradualmente durante 12 a 24 meses para valores abaixo de 1 Podem haver subidas transitórias durante este período Critérios de recaida: 3 subidas consecutivas (medições 3/3 meses) Quanto menor o nadir maior a probabilidade de controlo prolongado Papel da radioterapia : Papel da radioterapia Nos casos tratados com radioterapia pode haver subestadiamento Nos casos submetidos a cirurgia esse potencial é revelado pelo estadiamento pós-operatório: Gleason na peça > Gleason na biópsia Volume de atingimento superior ao estimado na biopsia Envolvimento da cápsula/vesiculas seminais não detectados na biópsia O envolvimento das margens de ressecção ou uma subida do PSA após prostatectomia constituem indicação para radioterapia adjuvante. No caso da subida do PSA pós-operatório a radioterapia adjuvante é mais eficaz se for efectuada antes de o PSA atingir 0.1 Evolução Tecnológica : Evolução Tecnológica Radioterapia e imagem médica : Radioterapia e imagem médica A radioterapia sofreu modificações importantes na última década que permitem administrar com maior segurança doses cada vez mais elevadas. Os avanços nas técnicas de imagem médica possibilitam uma visualização mais precisa dos órgãos internos. A integração destas imagens no processo de planeamento dos tratamentos permite uma definicão mais segura dos volumes de tratamento permitindo reduzir com segurança as margens de segurança habitualmente usadas na definição dos campos de tratamento. Evolução da radioterapia : Evolução da radioterapia ANTES: Grandes incertezas Pré-TAC: transposição de dados anatómicos gerais para imagens RX 2D ou directamente na pele usando referências anatómicas superficiais (pré-simulador); TAC pré-integração: correlação mais precisa de órgãos internos com estruturas ósseas mas transposição manual para RX 2D (simulador convencional); Evolução da radioterapia : Evolução da radioterapia AGORA: Menos incertezas TAC-Simulador: as estruturas internas são delimitadas em imagens obtidas em posição de tratamento e usadas directamente no processo de planeamento/dosimetria Fusão de imagem: a sobreposição de imagens de melhor “qualidade” (RMN, PET; SPECT) permite afinar a localização anatómica ou funcional do tumor a irradiar. Evolução da radioterapia : Evolução da radioterapia Redução das incertezas (permite): Redução das margens de segurança sem arriscar erros geográficos Redução das doses nos órgãos de tolerância Maior dose tumoral ? Maior probabilidade de controlo O planeamento - I : O planeamento - I TAC de planeamento Preparação Bexiga confortavelmente cheia Intestino “limpo” Posicionamento: Decúbito dorsal (ou ventral) Apoio de joelhos / pés (rotação) Aquisição de imagens (TAC): Helicoidal com cortes de 3-5mm Exportação de imagens (DICOM) para o sistema de simulação virtual O planeamento - II : O planeamento - II Simulação virtual Marcação de pontos de referência Delimitação de volumes Definição de margens de segurança (expansão de volumes) Prescrição e dosimetria : Prescrição e dosimetria Prescrição de dose, fraccionamento, tipo de radiação e energia (45Gy@1.8Gy / PTV1 / RX 15MV + 30Gy@2Gy / PTV2 / RX 15MV ) Determinação de incidências (PTV1: Box 4 campos + PTV2: Conformacional 5/6 campos) Cálculo e análise dos gráficos de dose (Histogramas Dose/Volume) Geração de radiografias digitais (DRR) dos campos de tratamento Envio de dados para o aparelho de tratamento (redes de dados/imagem) Prescrição e dosimetria : Prescrição e dosimetria Administração do tratamento : Administração do tratamento 1º tratamento: Simulação real / matching (DRR vs. Port film) O “Port” é uma imagem 2D obtida no acelerador linear com o doente em posição de tratamento (on-line: painel silício amorfo; off-line: película) A sua comparação com as DRR’s produzidas pelo sistema de planeamento permite detectar e corrigir eventuais desvios na posição do doente. Esta comparação (matching) em dois planos possibilita a administração precisa de planos de tratamento 3D. Administração do tratamento : Administração do tratamento Simulação real / matching – Limitações Mesmo o matching em tempo real está limitado à comparação de estruturas visíveis em RX convencional (ossos, cavidades aéreas). Assumimos que a posição das estruturas ósseas é representativa da posição das estruturas orgânicas. A posição dos órgãos internos pode sofrer alterações significativas motivadas pelos movimentos respiratórios ou pelo maior ou menor preenchimento das visceras ocas. Estas alterações podem acontecer entre tratamentos (grau de replecção de intestino ou bexiga) ou durante um tratamento (movimentos respiratórios) e obrigam à introdução de margens de segurança adequadas nas dimensões dos campos de tratamento IMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY FOR PROSTATE CANCER BY CT–LINEAR ACCELERATOR COMBINATION: PROSTATE MOVEMENTS AND DOSIMETRIC CONSIDERATIONS Wong et al.- Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 561–569 : IMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY FOR PROSTATE CANCER BY CT–LINEAR ACCELERATOR COMBINATION: PROSTATE MOVEMENTS AND DOSIMETRIC CONSIDERATIONS Wong et al.- Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 561–569 Ajustamentos na posição do isocentro em 540 TAC’s consecutivas: (a) Percentagem de correcção antero-postero (AP-PA) (b) Percentagem de correcção crânio-caudal (S/I) (c) Percentagem de correcção lateral (E/D) (AP-PA) (S-I) (E-D) Mobilidade dos órgãos : Mobilidade dos órgãos Se fosse possível saber exactamente onde está o alvo a tratar poderia ser possível reduzir as margens de segurança e reduzir os campos de tratamento com consequente redução da irradiação dos órgãos de tolerância e possibilidade de aumentar a dose tumoral e logo o controlo da doença. Controlo de posição : Controlo de posição Implantáveis metálicos (esferas, sementes, molas) Visíveis pelos métodos de “matching” habituais Podem migrar criando uma sensação de falsa segurança Localização ecografica pré-tratamento Sonda com sistema de localização ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento XVI (X-ray volumetric imaging) Estrutura acoplada ao acelerador linear Imagens idênticas às de TAC em tempo útil Comparação com a TAC de planeamento Permite o “matching” de estruturas orgânicas (volumes de tecidos moles) Controlo de posição : Controlo de posição Implantáveis metálicos (esferas, sementes, molas) Visíveis pelos métodos de “matching” habituais Podem migrar criando uma sensação de falsa segurança Localização ecografica pré-tratamento Sonda com sistema de localização ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento XVI (X-ray volumetric imaging) Estrutura acoplada ao acelerador linear Imagens idênticas às de TAC em tempo útil Comparação com a TAC de planeamento Permite o “matching” de estruturas orgânicas (volumes de tecidos moles) Controlo de posição : Controlo de posição Implantáveis metálicos (esferas, sementes, molas) Visíveis pelos métodos de “matching” habituais Podem migrar criando uma sensação de falsa segurança Localização ecografica pré-tratamento Sonda com sistema de localização ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento XVI (X-ray volumetric imaging) Estrutura acoplada ao acelerador linear Imagens idênticas às de TAC em tempo útil Comparação com a TAC de planeamento Permite o “matching” de estruturas orgânicas (volumes de tecidos moles) IGRT - Image Guided Radiotherapy : IGRT - Image Guided Radiotherapy IGRT - Image Guided Radiotherapy : IGRT - Image Guided Radiotherapy IGRT - Image Guided Radiotherapy : IGRT - Image Guided Radiotherapy IGRT - Image Guided Radiotherapy : IGRT - Image Guided Radiotherapy Mas …. : Mas …. Reduzir o tamanho dos campos de tratamento não resolve tudo Melhorámos a nossa concepção do volume a tratar usando imagens de melhor qualidade Aumentámos a precisão de administração do tratamento detectando a posição do volume a tratar em tempo real Reduzimos as margens de segurança a apenas alguns milímetros reduzindo a irradiação dos órgãos sãos adjacentes ao tumor Mas o uso de feixes convencionais (homogéneos) tem limitações: Apenas permite volumes de isodose convexos Alguns tumores ou volumes de tratamento adquirem formas concavas, contendo órgãos de tolerância nessas zonas Mesmo volumes de tratamento de contornos convexos podem conter estruturas de tolerância no seu interior IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada “Feixes” de radiação X de fluência heterogénea (combinação de segmentos homogéneos) A combinação de vários campos de intensidade modulada permite criar volumes de isodose “estranhos” IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada IMRT – Intensidade modulada : IMRT – Intensidade modulada Carcinoma da Próstata : Carcinoma da Próstata Papel da radioterapia Radioterapia e imagem médica Evolução da radioterapia Processo de planeamento, prescrição e dosimetria Modelos de tratamento: ontem, hoje e amanhã RT guiada por imagem - IGRT RT de Intensidade Modulada - IMRT Slide 49: Rui Paulo Rodrigues http://ruirodrigues.pt

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