PROPIOCEPCIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA. SU POSIBLE APLICACIÓN EN LA REHABILITACIÓN.

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Published on March 14, 2014

Author: pccfyo

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Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 1 Universidad Nacional de Mar del Plata. Facultad de Cs. de la Salud y Servicio Social. Lic. en Terapia Ocupacional. Materia: PRÁCTICA CLINICA. Periodo de excepción: Enero - Marzo 2014. REVISION BIBLIOGRAFICA “PROPIOCEPCION DE LA ARTICULACION DE LA MUÑECA. SU POSIBLE APLICACIÓN EN LA REHABILITACION”. Institución: Clínica de Fracturas y Ortopedia Alumnas: - Ayciriex, Maria de los Ángeles (P.C.III) - Verdi, Lucila (P.C II) Supervisoras: - Lic. Álvarez, Diana - Lic. Miranda, Claudia

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 ÌNDICE: INTRODUCCIÒN…………………………………………………………………Pág.3 CAPÌTULO I: Aproximación a los estudios actuales sobre la propiocepción de muñeca……………………………………………………………………………Pág.4 CAPÌTULO II: Propiocepción y su influencia en la estabilidad del carpo……………………………………………………………………………….Pág.6 CAPÌTULO III: Estimulación propioceptiva aplicada a la rehabilitación de patologías de muñeca…………………………………………………………Pág.10 CONCLUSIÓN.…………………………………………………………………Pág. 33 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………Pág. 34 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 2

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 INTRODUCCIÒN: El presente trabajo pretende dar continuidad a la revisión bibliográfica iniciada anteriormente, donde se investigaban aspectos teóricos de la biomecánica de la articulación de la muñeca y conceptos generales sobre el sistema propioceptivo. El término ''propiocepción'' se deriva del latín '' Proprius''-que pertenece a lo propio, y '' percepción''-de percibir, es decir, la capacidad de detectar y percibirse a uno mismo. Este término ha sido utilizado desde principios del siglo XX para referirse a la percepción sensorial, el control motor, la postura, el equilibrio, la coordinación audiovisual-motora, y la estabilidad articular. En los últimos años se han realizado nuevas investigaciones sobre el tema de la propiocepción de la articulación de la muñeca, lo que implica una comprensión de ésta como parte de un sistema sensoriomotor en el que la información aferente de las terminaciones nerviosas de dicha articulación afecta el control neuromuscular de la misma. La comprensión de la propiocepción es también esencial para rehabilitar adecuadamente pacientes después de lesiones en esta articulación. Nos proponemos rastrear contenidos actuales sobre esta temática para poder razonar técnicas y tratamientos existentes que utilizan la propiocepción como herramienta en la rehabilitación de muñeca. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 3

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 CAPITULO I: Aproximación a los estudios actuales sobre la propiocepcion de muñeca. En los últimos años han surgido nuevas investigaciones sobre el tema de la propiocepción de la articulación de la muñeca. Sin embargo, la aproximación teórica al tema es dificultosa ya que existe poca bibliografía y publicaciones científicas al respecto. Elisabet Hagert, una de las pioneras en el estudio de la propiocepcion de muñeca, postula que esto indicaría que “este es un nuevo campo en la terapia de mano”1 .Ella se ha interesado por la distribución de mecanoreceptores en esta articulación, hallando que los ligamentos del carpo, no tienen la misma densidad de estos propioceptores. Hay algunos que están muy inervados, principalmente los que se dirigen al hueso piramidal, otros medianamente inervados y algunos que directamente no tienen inervación. Por otra parte, en el Instituto Kaplan de Barcelona, el Dr. Marc Elias García ha sido otra de las personas que ha contribuido al conocimiento y desarrollo de estos contenidos. “Desde 1997, los expertos en el campo de la propiocepcion y estabilidad neuromuscular de la articulación, han acuñado el termino de “función sensoriomotora” para referirse a la integración total de funciones sensoriales, motoras, y los procesos centrales que pertenecen a estabilidad de la articulación. Por lo tanto, la función sensoriomotora implica tanto las sensaciones conscientes e inconscientes”2 . La teoría de estabilización biomecánica postula la existencia de un mecanismo de estabilización directa, reforzado y garantizado por una estabilización secundaria. Por un lado existen propiedades mecánicas que posibilitan la estabilidad cinética, pero además existen propiedades sensitivas “Desde el punto de vista biomecánico, la estabilidad articular puede definirse como la capacidad que tiene una articulación para mantener una relación 1 Hagert, Elisabet MD, PhD; “Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist”; SCIENTIFIC/CLINICAL ARTICLE; 2010. 2 Ídem. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 4

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 anatómica normal entre los huesos que la forman, bajo cargas fisiológicas, en todo el arco de movilidad que le es propio”3 . “Desde que se demostró la presencia de estructuras neurales y corpúsculo sensoriales en los ligamentos de la muñeca, se ha especulado sobre cual seria el papel de la propiocepcion en la estabilidad carpiana. A partir de esas especulaciones se han abierto nuevas perspectivas en el conocimiento d la cinética carpiana, según las cuales hay que distinguir dos fases en el proceso de estabilización: 1) la fase de estabilización estática o primaria, en la que participan los ligamentos y las superficies articulares y, 2) la fase de estabilización dinámica o secundaria, en la que participan los músculos motores periarticulares como respuesta a una serie de arcos reflejos desencadenados por los mecanoreceptores capsulo-ligamentosos. El sistema de estabilización articular necesita pues, una adecuada estabilización tanto estática, como dinámica. La estabilidad dinámica, se refiere al papel de la propiocepcion en la regulación de la función de la muñeca, a través de la existencia de arcos reflejos capsulo-musculares. La información concerniente la posición articular, la velocidad del movimiento, y la presión intraarticular se genera desde estas estructuras sensoriales intraarticulares y se usa para mantener una cinemática normal y una estabilidad dinámica de la muñeca”4 . Capitulo 2: “Propiocepcion y su influencia en la estabilidad del carpo” 3 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012 4 Ídem UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 5

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 “La propiocepción es un sentido somático, que fue descrito por Sir Charles Scout Sherrington en 1906, para definir unas sensaciones provenientes de las áreas profundas del cuerpo, que contribuyen a las sensaciones concientes, en el equilibrio postural y en la estabilidad articular. Hace referencia al sentido de la posición y de la sensación mecanoreceptiva, que incluye el sentido táctil, y engloba dos aspectos del sentido de la posición: estático y dinámico. La propiocepcion estática implica la percepción conciente y la orientación de las distintas partes del cuerpo con respecto a otras. La propiocepcion dinámica, o cinestesia, indica la presencia y grado de movimiento. Los mecanoreceptores son órganos especializados que convierten un estimulo físico especifico en una señal neurológica, que puede ser descifrada y generar una respuesta en el sistema nervioso central, para modular la posición y el movimiento. Tiene un papel importante en el sentido de la posición articular, así como en el control del tono muscular y la generación de respuestas reflejas articulares”5 . “En los últimos años, han aparecido diversas publicaciones sobre la presencia de mecanoreceptores en los ligamentos y la capsula articular de la muñeca, por lo que se han cuestionado la clásica descripción de los ligamentos como estructuras que participan solo en la restricción mecánica de los huesos del carpo, indicando que tienen una función neurosensorial casi igual de importante que su función mecánica. A partir de aquí se establece un papel propioceptivo a los ligamentos y la capsula articular de la muñeca. La información concerniente al ángulo articular, velocidad de movimiento y presión intra articular se genera desde estas estructuras y se usa para mantener una cinemática normal y una estabilidad dinámica de la muñeca. Los mecanoreceptores de los ligamentos pueden señalar la perturbaciones articulares, creando una información aferente que influencia a los músculos peri articulares durante el movimiento articular para que, de forma dinámica, se aumente la estabilidad articular. 5 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 6

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Existen diferencias en la composición estructural de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca, con variaciones en el comportamiento viscoelastico y el nivel de tensión, que se correlaciona con diferencias en las capacidades cinéticas y cinemática”6 . “Hagert et al observaron que los ligamentos de la muñeca presentan una composición e inervación diferente, posiblemente indicando una diferencia en la funciones sensoriales y biomecánicas. Hallaron un colágeno más denso y una inervación limitada en los ligamentos extrínsecos, y mayor inervación en los intrínsecos. Los ligamentos con limitada inervación son importes mecánicamente, actuando como estructuras de restricción mecánica pasiva, y los ricamente inervados, son importantes sensitivamente, pudiendo proporcionar información propioceptiva, además de sus funciones cinéticas y cinemáticas. Encontraron gran inervación y vascularización en los ligamentos radiocarpiano dorsal, intercarpiano dorsal, escafopiramidal y escafolunar interóseo dorsal, los cuales sugieren que sean considerados como ligamentos importantes sensitivamente, mientras que el escafogrande, radiolunar largo, cubitolunar, escafotrapeciotrapezoide, radioesfaoide, y radioescafogrande, deberían ser considerados como ligamentos mecánicamente importantes. El radiolunar corto difiere marcadamente de estos dos grupos de ligamentos y propone que sea considerado como un refuerzo capsular, más que un ligamento propiamente dicho. Cuando se examina la distribución global de la inervación de la muñeca, parece que los ligamentos dorsales, y los relacionados con el piramidal, están muy inervados, en cambio, los ligamentos palmares y radiales de la muñeca tienen un patrón de innervación más variable. Weber dividió el carpo en dos columnas funcionalmente distintas, una columna de soporte, que consiste en los huesos del lado radial (hueso grande, semilunar, y escafoides), y una columna control, consistente en los huesos del lado cubital de la muñeca, y mas particularmente centrada alrededor del piramidal, para explicar la cinética y la cinemática carpiana. De acuerdo con 6 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 7

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 este concepto, Hagert et al, ampliaron esta distinción funcional del carpo, indicando que cada columna incorpora diferentes ligamentos. La columna de soporte tiene ligamentos importantes mecánicamente, que permiten transmitir cargas desde la mano hacia el antebrazo, y la columna control, tiene ligamentos sensitivamente importantes con demandas mecánicas menores, que participan en el mantenimiento de la estabilidad cinemática y en todo el rango de movimiento de la muñeca. El ligamento interoseo escafolunar, aunque pertenece a la columna de soporte y ha sido reconocido en varias publicaciones como la clave estructural para mantener la estabilidad carpiana, es una excepción y presenta un patrón de innervación pronunciada. Se han examinado las distintas regiones del ligamento interoseo escafolunar, encontrando que la región palmar contiene mayor cantidad de estructuras neurales y mecanorreceptores que la dorsal, atribuyéndole a la región palmar un papel sensitivo mayor, mientras que la región dorsal del ligamento escafolunar tiene propiedades que le permiten resistir cargas extremas, y su función principal es restringir el movimiento entre el semilunar y el escafoides con menor potencia sensorial”7 . “Tras estos hallazgos, Hagert et al describieron la existencia de reflejos propioceptivos en un estudio experimental realizado en humanos, donde practican un estudio electromiografico, que recoge la respuesta muscular que se produce en el antebrazo, tras la estimulación eléctrica del ligamento escafolunar. La reacción inmediata que se registra, es una estimulación de los músculos antagonistas, con una corta latencia de inicio que indica que es una manera de proteger la articulación. Después del reflejo inmediato, aparece un patrón de coactivación de músculos agonistas y antagonistas (cocontraccion), con un mayor inicio de latencia siendo importante el control de la estabilidad articular a largo término, opuesto al reflejo de simple protección articular anterior. La contracción global de músculos agonistas y antagonistas alrededor de una articulación, resulta en una rigidez articular general, reduciendo el riesgo de 7 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 8

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 daño articular y siendo una estrategia efectiva para mantener la estabilidad articular neuromuscular, pero que gasta mucha energía. La estimulación prolongada del ligamento, se ha asociado con un aumento del umbral del reflejo y una disminución reciproca de la actividad electromiografica. Aparece, pues, al final un periodo de fatiga o inhibición”8 . “Con este estudio queda demostrado que existe reacciones ligamentosas musculares en la muñeca. Las primeras reacciones pueden servir como una manera de proteger la articulación, y mas tarde las contracciones indican un control supraespinal de la estabilidad neuromuscular de la muñeca. Los reflejos musculares que se objetivan indican que el ligamento interoseo escafolunar tiene funciones sensitivas y propioceptivas, atribuyéndole un papel protector articular, y que interviene en el control muscular refinado y en la estabilidad dinámica de la muñeca. Se puede afirmar, entonces, que para mantener la estabilidad articular de la muñeca, se debe conseguir un equilibrio entre las funciones estáticas y dinámicas. Mientras la estabilidad estática esa determinada por la congruencia articular y los restrictotes ligamentosos de la muñeca, la estabilidad dinámica esta determinada por la influencia neuromuscular y propioceptiva de la articulación de la muñeca”9 . CAPITULO III: Estimulación propioceptiva aplicada a la rehabilitación de patologías de muñeca. 8 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012 9 Ídem UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 9

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Cuando se sufre una lesión articular, el sistema propioceptivo se deteriora produciéndose un déficit en la información que le llega al sujeto. De esta forma, esa persona es propensa a sufrir otra lesión, por lo tanto, es importante trabajar la propiocepción en la recuperación de cualquier lesión músculo-esquelética (desde una pequeña afección muscular hasta una fractura grave), tanto para conseguir una recuperación óptima como para prevenir futuras recaídas. Los tratamientos de rehabilitación y técnicas centrados en estos aspectos sensoriomotores pueden llevarse a cabo a través de ejercicios específicos para responder con mayor eficacia y así poder compensar la pérdida de sensaciones ocasionada tras una lesión articular. A continuación describiremos algunas ejercicios, técnicas y / o elementos que se utilizan actualmente en la rehabilitación de muñeca.  EJERCICIOS. El diseño y la elección de ejercicios dependerán de la evolución y la etapa postquirúrgica del paciente al momento de ingreso en Terapia Ocupacional y de los objetivos de tratamiento planteados para su caso en particular, pudiendo ser incluidos en los protocolos estandarizados utilizados para la rehabilitación. La edad de la persona puede influir en la determinación de tipo de ejercitación, inclusive en el diseño de indicaciones para el hogar que pudieran prescribirse. Por otro lado, el conocimiento de determinadas técnicas, y la disposición de materiales puede influir en estos aspectos. A- EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 10

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 • EJERCICIOS TENODESICOS EN MESA, CON GEL, ACOMPAÑADOS DE ESTIMULACIÓN PROPICEPTIVA.. Movimiento de flexo-extensión de muñeca con flexo o extensión de dedos respectivamente (efecto tenodesico), ACOMPAÑADO, no asistido, por la mano del terapeuta. *Estimulo Propioceptivo: TACTO CON LIGERA PRESIÓN SOBRE CARA DORSAL DE LA MANO. Análisis de estímulos propioceptivos en contacto manual y ligera presión. El sentido del tacto permite al organismo percibir cualidades de los objetos y medios como presión y temperatura. Se halla en la piel, órgano en el que se encuentran diferentes clases de receptores nerviosos que se encargan de transformar los distintos tipos de estímulos del exterior en información susceptible para ser interpretada por el sistema nervioso. Cada tipo de receptor está inervado por un tipo específico de fibra nerviosa. Los distintos mecanorreceptores se distinguen por el tamaño de su campo receptivo, la persistencia de su respuesta y el margen de frecuencias al que responden. “Los Corpúsculos de Pacini responden deprisa a cambios en la presión y tienden a reunirse cerca de las articulaciones, en tejidos profundos. Son sensores gruesos, e informan al sistema nervioso qué es lo que los presiona y también qué movimientos hacen las articulaciones o de qué modo están cambiando de posición los órganos cuando nos movemos. Son sensibles a las UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 11

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 sensaciones de vibración o variación, especialmente las de alta frecuencia. En ciertas condiciones de estimulación, solo es necesario que se de un desplazamiento de 0.001 mm sobre la superficie de la piel para sobrepasar el umbral de presión y percibirlo como presión, aunque los umbrales de presión no son iguales para todas las regiones de la piel. Así, la región más sensible a la presión es el rostro, le siguen en su orden, el tronco, los dedos y los brazos; las regiones inferiores son las menos sensibles”10 . • EJERCITACIÓN CON PELOTA: Elongación de musculatura radial Elongación de musculatura cubital Elongación de flexores y Extensores de muñeca. *Estímulos propioceptivos: • Descarga de peso (sobre pelota). • La resistencia ejercida por la pelota sobre la cara palmar de la mano. • Presión de una mano sobre la otra. • Estabilización del codo. (Ver análisis de estímulos propioceptivos de ejercicios con pelota Pág.13) 10 Mark R. Rosenzweig,S. Marc Breedlove,Neil V. Watson, Ignacio Morgado, Receptores sensoriales ( UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 12

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 El apoyo de la cara palmar del carpo sobre la cuña, permite darle a este una mayor estabilidad a la muñeca, permitiendo un descenso de los huesos del carpo y por ende un mayor acomodamiento de estos. *Estímulos propioceptivos: • El apoyo de la cara palmar de la muñeca sobre la cuña ( provee estabilidad a la articulación de la muñeca y de estímulos táctiles) • La resistencia ejercida por la pelota sobre la cara palmar de la mano. • Presión que ejerce la mano al apretar la pelota. Análisis de estímulos propioceptivos de ejercicios con pelota: “Estos estímulos proveen o favorecen de sensaciones provenientes de las áreas profundas del cuerpo, que contribuyen a que el paciente las pueda hacer concientes y de este modo favorecer el equilibrio postural y la estabilidad articular. Hace referencia al sentido de la posición y de la sensación mecanoreceptiva, que incluye el sentido táctil, y engloba dos aspectos del sentido de la posición: estático y dinámico”11 . • ELONGACIONES Elongación de la musculatura flexora de muñeca. 11 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elias; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 13

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Elongación de la musculatura extensora de muñeca. *Estimulo propioceptivo: ELOGANCIÓN DE LAS FIBRAS MUSCULARES CORRESPONDIENTES Y ACTIVACIÓN DEL HUSO NEUROMUSCULAR. “El huso neuromuscular es un receptor sensorial propioceptivo situado dentro de la estructura del músculo (Vientre muscular) que se estimula ante estiramientos lo suficientemente fuertes. Mide la longitud (grado de estiramiento) del músculo, el grado de estimulación mecánica y la velocidad con que se aplica el estiramiento y manda la información al SNC. Su “función clásica” sería la inhibición de la musculatura antagonista al movimiento producido (relajación del antagonista para que el movimiento se pueda realizar de forma eficaz). Ante velocidades muy elevadas de incremento de la longitud muscular, los husos proporcionan una información al SNC que se traduce en una contracción refleja del músculo denominado REFLEJO MIOTÁTICO O DE ESTIRAMIENTO, que sería un reflejo de protección ante un estiramiento brusco o excesivo. La información que mandan los husos musculares al SNC también hace que se estimule la musculatura sinergista al músculo activado, ayudando a una mejor contracción. (En este hecho se basan algunas técnicas de facilitación neuromuscular empleadas en rehabilitación, como las técnicas de KABAT, en las que se usa el principio de que un músculo pre-estirado se contrae con mayor fuerza)”.12 12 Fisioterapia: ¿Qué es la propiocepción y por que trabajarla? Disponible en: http://fissioterapia.blogspot.com.ar/ UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 14

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 B- EJERCICIOS ACTIVO ASISTIDOS. Movimiento de flexo-extensión de muñeca con flexión o extensión de dedos respectivamente (efecto tenodesico), ASISTIDO por la mano del terapeuta. *Estimulo Propioceptivo: TACTO CON LIGERA ELONGACIÓN DE FIBRAS MUSCULARES. (Ver análisis de estímulos propioceptivos en contacto manual (…) Pág.11) C. EJERCICIOS ACTIVO-RESISTIDOS. En etapa de fortalecimiento muscular UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 15

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Extensión activo-resistido Flexión activo resistido *Estimulo propioceptivo: FUERZAS DE CONTRACCIÓN (TRABAJO MUSCULAR CONCÉNTRICO DE EXTENSORES Y FLEXORES RESPECTIVAMENTE) FLEXO – EXTESIÓN DE MUÑECA CON PESAS. DESVIACIÓN CUBITAL-RADIAL CON PESAS. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 16

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 PRONOSUPINACIÓN DE ANTEBRAZO CON PESAS. *Estimulo Propioceptivo: PESO (aumenta la demanda de FUERZA DE CONTRACCIÓN MUSCULAR DE LOS GRUPOS CORRESPONDIENTES). Análisis de estímulos propioceptivos: PESO. El peso es un estímulo propioceptivo que permite graduar la fuerza de contracción muscular. La potencia de la contracción muscular, varia en proporción a la tensión ejercida por la fuerza que se opone a su acción (peso de mancuerna, banda elástica, etc.). Esta variación en la potencia de la contracción es posible, gracias al sistema de unidades motoras. Cada músculo se haya formado por un considerable número de unidades motoras, por ello, la potencia de un músculo depende de la cantidad de unidades motoras activadas. Al aumentar la demanda de contracción muscular, se estimulan los mecanorreceptores, tras el cual el sistema nervioso redundara sobre una respuesta de mayor estabilización de la articulación. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 17

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Trabajo muscular concéntrico de flexores de muñeca; TM excéntrico de flexores de muñeca. Estímulo propioceptivo: • Resistencia (Fuerza Opuesta) ejercida por la banda elástica, la cual aumenta la demanda de FUERZA DE CONTRACCIÓN MUSCULAR DE LOS GRUPOS CORRESPONDIENTES). El análisis de este estímulo propioceptivo seria el mismo que el efectuado al estudiar el peso (Ver Análisis de estimulo propioceptivo: Peso. Pág. 17), ya que al igual que él, aumenta la demanda de fuerza de contracción muscular. Sin embargo, la banda elástica, nos permite variar el esfuerzo modificando el brazo de resistencia, mientras que con la pesa esto no se puede modificar. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 18

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014  TÉCNICAS. “La facilitación neuromuscular propioceptiva. El método de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) fue desarrollado por un grupo de fisioterapeutas a finales de los años cuarenta. Principalmente se basa en introducir antes del estiramiento del músculo, algún tipo de procedimiento para conseguir la estimulación de los propioceptores con el fin de promover la relajación muscular mediante la inhibición de los reflejos del estiramiento. El método FNP, permite alcanzar mayor amplitud articular en un tiempo más corto. Supone una contracción global de los músculos de toda una cadena cinética (o trabajamos con todo el miembro superior; con el inferior; o con cabeza y tronco Recurre a esquemas motores almacenados durante el aprendizaje motor (movimientos frecuentes durante la ejecución de AVD), que da lugar a un respuesta fisiológica y de mayor calidad. Incluye un COMPONENTE ROTACIONAL DE MOVIMIENTO (antes eran movimientos puros, ahora combina distintos planos) Emplea resistencias manuales (contacto manual sobre la zona a tratar): siempre va a ser cinesiterapia activa resistida. Utiliza la irradiación o desborde de energía de los músculos fuertes a los débiles (con esta técnica intentamos también que el músculo débil trabaje, que no quede excluido) (porque el objetivo de las cadenas facilitadotas es que los músculo más fuertes irradien energía a músculos débiles) Técnicas especiales de la FNP. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 19

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva son métodos terapéuticos utilizados con el fin de obtener respuestas específicas del sistema neuromuscular a partir de la estimulación de los propioceptores orgánicos. El movimiento normal requiere la correcta integración entre la información sensitiva procedente de los receptores artrocinéticos (músculos, tendones, ligamentos y cápsulas articulares) y exteroceptores (piel), el sistema nervioso central y la musculatura esquelética como órgano efector de la respuesta motora. EL funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dará como resultado un movimiento desorganizado, es decir, una pérdida de la integración del movimiento. La realización de los movimientos voluntarios está ligada a un mecanismo complejo de asociaciones musculares. Del mismo modo, los ejercicios terapéuticos en las técnicas de facilitación solicitan, frente a la fisioterapia analítica, grupos musculares o patrones cinéticos similares a la actividad motora normal del individuo para lograr así la reeducación neuromuscular y restablecer los movimientos funcionales que devuelven al paciente su independencia. La utilización de un patrón cinético hace posible efectuar contracciones isotónicas e isométricas para reforzar músculos débiles, proporcionar estabilidad y amplitud articular, restablecer la coordinación y el equilibrio y dar mayor velocidad al movimiento Mecanismos neurofisiológicos. El propósito de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva es facilitar la respuesta del sistema neuromuscular por la estimulación de los propioceptores. Esta facilitación se puede conseguir aumentando la excitabilidad del sistema nervioso central por la llegada masiva de estímulos periféricos o aumentando la conductividad de las vías nerviosas utilizadas por los impulsos en razón al uso repetido de las mismas, mediante técnicas que actúan por medio de diferentes mecanismos neurofisiológicos.  Resistencia máxima: Constituye la base de todas las técnicas facilitadores. Al aplicar resistencia al movimiento voluntario se facilita la UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 20

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 respuesta muscular, siendo máxima cuando la resistencia opuesta es máxima, por desencadenar el mecanismo de irradiación. Se emplean contracciones isométricas, isotónicas y excéntricas.  Reflejos: El movimiento voluntario puede ser facilitado por medio de reflejos de estiramiento, posturales y de enderezamiento, o inhibido por reflejos dolorosos o de los antagonistas, los cuales hay que evitar.  Irradiación: La contracción de grupos musculares fuertes mediante la aplicación de resistencia facilita, por irradiación, la respuesta contráctil de los músculos débiles del mismo patrón cinético.  Inducción sucesiva: Es un mecanismo por el que el antagonista fuerte se convierte en fuente de facilitación para el agonista débil y aumenta su efectividad en el movimiento voluntario si los músculos están previamente estirados.  Inervación recíproca: Utiliza la contracción contra la resistencia de los músculos agonistas en un movimiento voluntario, para inhibir a los antagonistas. MÉTODO KABAT El método Kabat o de los movimientos complejos es la más representativa de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. Se fundamenta en una serie de principios básicos y utiliza técnicas estimuladoras o relajadoras en función del efecto deseado. Los principios básicos en los que se fundamente el método Kabat son:  Movimientos complejos: Los patrones de movimiento utilizados en este método son globales, en masa, similares a los desarrollados en los actos de la vida diaria. El sentido de los mismos es diagonal y espiroideo, en consonancia con la disposición diagonal y rotatoria de huesos, músculos y articulaciones. Se realizan según 3 dimensiones: Flexión-Extensión, Abducción-Adducción y Pronosupinación; y se organiza alrededor de una articulación principal o pívot. Cada segmento del cuerpo (cabeza y cuello, UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 21

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 tronco superior, tronco inferior y extremidades) tiene dos diagonales de movimiento y cada una consta de dos patrones, antagónicos entre sí. El movimiento se ejecuta desde la mayor amplitud, donde las fibras musculares están elongadas, al máximo acortamiento del recorrido, aprovechando toda la amplitud del movimiento, y desde la parte más distal del segmento a tratar para recibir el mayor número de estímulos propioceptivos facilitadotes.  Resistencia máxima: La aplicación de la máxima resistencia manual, base de todas las técnicas de facilitación, es fundamental para conseguir el desarrollo de la resistencia y de la potencia muscular. Facilita los mecanismos de irradiación e inducción sucesiva.  Contactos manuales: La presión manual ejercida sobre la piel que cubre músculos y articulaciones, se utiliza como mecanismo facilitador para orientar sobre la dirección del movimiento y demandar una respuesta motora.  Comandos y órdenes: Las órdenes han de ser claras, sencillas, rítmicas y dinámicas para facilitar el esfuerzo voluntario del paciente por medio de la estimulación verbal, siendo las más usuales “tire”, “empuje” y “sostenga”.  Compresión y tracción: Ambas maniobras estimulan los receptores propioceptivos articulares y favorecen, respectivamente, la estimulación de los reflejos posturales y la amplitud articular.  Estiramiento: La elongación de las fibras musculares, provoca por mecanismo reflejo, un incremento de la contracción muscular. El movimiento impreso para obtener el reflejo de estiramiento debe ser breve y sincrónico con el esfuerzo voluntario del paciente.  Sincronismo normal: Es la secuencia de la contracción muscular en la realización de un movimiento coordinado. En el desarrollo morfogenético normal, el control proximal se adquiere antes que el distal, pero la secuencia se efectúa en sentido contrario al existir a nivel distal mayor recepción de estímulos motores. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 22

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014  Refuerzo: En un patrón cinético, los componentes musculares se refuerzan entre sí y particularmente los débiles, a expensas de los fuertes al aplicar una resistencia máxima, por el mecanismo de irradiación. Los diversos patrones de los distintos segmentos corporales pueden combinarse para reforzarse entre ellos.  Patrones cinéticos: Son movimientos integrados que tienen un carácter global y se realizan en diagonal y espiral, es decir, con componentes de rotación, produciendo de forma muy exacta los movimientos que se realizan en las actividades de la vida diaria y en los movimientos de los deportes. En las diagonales, configuradas en forma de “X” existen en cada una de ellas dos patrones antagonistas uno del otro, y constan de flexión o extensión, Abd o adducción, y rotación interna o externa. Con la excepción de los patrones de cabeza, cuello y tronco donde solamente se combinan momentos de flexión o extensión con rotación derecha o izquierda. En la extremidad superior la flexión va ligada siempre a la rotación externa, siendo variable interna, como también lo es la abducción o la aducción. Respecto a la extremidad inferior, la abducción va unida siempre a la rotación interna, mientras que la aducción a la rotación externa, siendo variable la flexión o extensión. En los miembros superiores e inferiores existen pivotes proximales (hombro y cadera) y pivotes intermedios (codo y rodillas) y pivotes dístales (muñeca y tobillo). Existen dos tipos de patrones cinéticos:  Patrones cinéticos Base: En cada diagonal de los miembros superiores e inferiores, no se genera movimiento en las articulaciones pivote intermedias: codo y rodilla.  Patrones quebrados o mixtos: Son aquellos en los que intervienen las articulaciones o pivotes intermedios, codo o rodilla. Lo que permite partir de la posición de extensión y finalizar el recorrido de la deflexión o viceversa. Son adecuados para dar énfasis a los pivotes intermedios y dístales. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 23

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 24

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 DIAGONAL PRIMITIVA FUNCIONAL DE KABAT. DIAGONAL PRIMITIVA MODIFICADA DE KABAT. Técnicas específicas. Con frecuencia estas técnicas se emplean de manera combinada, debiendo ser seleccionadas según el tipo de lesión. Pueden ser de dos tipos: de refuerzo y potenciación, o de relajación o estiramiento: a- Refuerzo y potenciación  Contracciones repetidas: Se trata de repetir los mismos movimientos o patrón. La resistencia será la máxima que el paciente pueda soportar; se puede añadir el estiramiento y se realiza de dos maneras: por repetición del reflejo de estiramiento o por contracciones alternantes isométricas- isotónicas. En esta última, al final del recorrido isotónico se pide una contracción isométrica. Estas contracciones repetidas no están indicadas en postoperados recientes y los ortopédicos agudos. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 25

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014  Inversión lenta: El paciente realiza un patrón contra resistencia máxima seguido inmediatamente del patrón antagonista. El cambio debe realizarse con rapidez.  Inversión lenta y sostén: Lo mismo que el anterior, pero se añade una contracción isométrica al final de cada amplitud de movimiento.  Estabilización rítmica: Se emplea una fuerte contracción isométrica del patrón agonista, seguido de una contracción isométrica del antagonista. b- Relajación o estiramiento: Estas técnicas facilitan la movilidad. Encontramos:  Sostener-relajar: Se aplica en pacientes que presentan una importante limitación de la amplitud articular. No provoca dolor. Se coloca el segmento en la máxima amplitud articular y se pide una contracción isométrica, sin permitir el movimiento. Después se relaja y se intenta ganar amplitud articular.  Contraer-relajar: Igual que la precedente, pero se permite el movimiento de rotación, puede hacerse en puntos sucesivos del recorrido.  Inversión lenta, sostén y relajación: El objetivo es estimular al agonista después de relajar el antagonista. El paciente realiza el patrón hasta el límite de la movilidad articular. Seguidamente se provoca una contracción isométrica de los antagonistas, y se mantiene si es posible 30 segundos. A continuación, relajación progresiva, seguida de contracción isotónica del patrón agonista.  Iniciación o técnica rítmica: Está reservada para pacientes que sufren alteraciones extrapiramidales, como rigidez o temblor. Tiene el propósito de promover la habilidad para iniciar el UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 26

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 movimiento y aumentar la rapidez del mismo. Primero se ejecutarán los patrones de forma pasiva, por tanto, esta técnica estará contraindicada donde no se puedan realizar movilizaciones pasivas. Indicaciones Teniendo en cuenta que los objetivos de las técnicas de FNP son el reforzamiento muscular, el aumento de la estabilidad y de la amplitud articular, el restablecimiento de la coordinación, el reentrenamiento del equilibrio y la relajación muscular, su uso puede estar indicado a diferentes niveles: neuropatías periféricas, patología del sistema nervioso central, traumatología, reumatología, ortopedia, patología cardio-respiratoria, geriatría y medicina deportiva. En función del tipo de lesión y el efecto deseado, se hará la elección de la técnica a utilizar, teniendo además presente la edad del paciente, el estado físico y psíquico y la tolerancia al esfuerzo.  ELEMENTOS. Utilización de la POWERBALL como método de rehabilitación La powerball es un dispositivo giroscópico útil en la rehabilitación como en la prevención de lesiones de muñeca y brazos. Se utiliza tomando la powerball con la mano a trabajar y con la otra se toma una cuerda (que la hará arrancar), o manualmente con los dedos pulgares. A partir de aquí, mediante sucesivos giros de muñeca, la mano que la agarra, irá aumentando la velocidad de rotación de la powerball. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 27

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Cuanto mayor sea la velocidad angular de la powerball (10.000-15.000 rpm aproximadamente), mayor será la fuerza centrífuga que ejercerá la powerball sobre el brazo, y más pesará la bola (15 kg a 10.000 revoluciones por minuto las convencionales). Debido a que podemos controlar su velocidad de giro, manejaremos más o menos carga, sin necesidad de cambiar de utillaje como en una mancuerna. Con 10 minutos al día durante un mes, se notarán progresos en fuerza. Un estudio de Sebastian Axel y Marc García Elías, publicado en el 2008, se analiza una powerball de 250 Hz con el propósito de incrementar la máxima fuerza de agarre y la resistencia muscular del antebrazo. “Se escogieron 10 adultos (5 hombres y 5 mujeres) sin patologías en antebrazos y trabajaron con la powerball durante 1 mes cada uno. Los voluntarios ejercitaron el brazo dominante con 2 series diarias de 3 minutos en las 2 primeras semanas, y 2 series diarias de 5 minutos en las últimas 2 semanas. En el segundo período ellos no llevaron a cabo ningún fortalecimiento muscular. El ejercicio fue ejecutado mientras estaban sentados, con el codo flexionado 90º, y apoyado en una superficie firme. La rotación de la powerball fue conducida mediante el giro de muñeca en el sentido de las agujas del reloj en el caso de voluntarios con el brazo derecho dominante, y giro en sentido contrario a las agujas del reloj, en voluntarios zurdos. En cualquier caso, se intentó desarrollar la máxima velocidad posible que pudiera mantener la powerball bajo control durante todo el ejercicio. Para evaluar la fuerza, ambos brazos fueron analizados antes y después del primer período de ejercicios, y de nuevo, tras un mes de descanso. Se evaluó la fuerza de agarre con un dinamómetro tanto al final del mes, así como después de un periodo de descanso de un mes. La fuerza media inicial resultó ser 38 kg, y tras el 1er mes, 42,9 kg (fuerza máxima media de agarre de los diez individuos).Tras el primer mes se puede observar una ganancia de un 15% en la fuerza máxima de agarre. En cuanto a la resistencia muscular, se observa una ganancia de un UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 28

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 109%. El segundo mes resulto ser de 40,6kg. Respecto al índice de resistencia muscular, la media inicial fue 15.7, tras el primer mes 31.6, y tras el segundo mes, 29.5. Para obtener la máxima fuerza de agarre, los voluntarios tuvieron que comprimir las 2 barras que posee el dinamómetro, tan fuerte como fuera posible, alternando ambas manos. Para evaluar la resistencia muscular, se estableció el siguiente método de evaluación: los voluntarios alternaron períodos de 3 segundos de máximas contracciones con 3 segundos de relajación hasta que la lectura digital era equivalente al 40% de la máxima fuerza de agarre determinada con anterioridad. Debido a que la powerball genera fuerzas en diferentes direcciones aleatorias para el antebrazo, al contrario que una mancuerna por ejemplo, es probable que estimule una mayor eficiencia neuromuscular de la muñeca, ya que obliga a la musculatura del antebrazo a reaccionar de una manera impredecible, estimulando la propiocepción, cualidad muy importante en lesiones y rehabilitaciones, pues las articulaciones lesionadas quedan con secuelas, y debemos reeducarlas a realizar las funciones que venían desarrollando antes de la lesión. Por tanto, el uso de la powerball en pacientes con deficiencias en propiocepción del antebrazo está por demás justificada”13 . Su uso está recomendado, tanto para prevenir como en fase de rehabilitación para movilizar y fortalecer progresivamente músculos y tendones de mano, muñeca, y brazos. Incluso como calentamiento de las muñecas. Los autores de dicho estudio creen que el control muscular que se requiere para contrarrestar las fuerzas centrífugas generadas por éste tipo de utensilio es de hecho un ejercicio excéntrico que induce elongaciones en las fibras. Utilización de ELECTROESTIMULADOR y propiocepción. 13 Marc Garcia et al; “Utility of the powerball in the invigoration of the musculature of the forearm”; Hand Surg. 2008; 13(2):79-83. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054838 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 29

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 “Gracias a los efectos producidos por el trabajo de electroestimulación, con el que conseguimos un mayor reclutamiento de unidades motoras y podemos llegar a niveles de estimulación neuromuscular realmente altos, los beneficios del trabajo propioceptivo se pueden ver favorecidos en la medida que: • Un reclutamiento de UM mayor, significa un mayor número de receptores sensorio-motores activados, ya que éstos se encuentran en el músculo, tendones y articulación. • Niveles de tensión altos, significan también la activación de más receptores. En este sentido, tras la aplicación de electroestimulación a intensidades altas sobre una musculatura, podemos obtener una estimulación especialmente grande de los aparatos de Golgi, facilitando así la relajación posterior de la musculatura gracias a la activación del reflejo miotático inverso. Esta metodología se emplea con asiduidad en procesos de rehabilitación en los cuáles hemos perdido movilidad en alguna de las extremidades. • Si aplicamos electroestimulación en la fase excéntrica de la realización de un ejercicio, conseguiremos una mayor estimulación de los husos musculares (ya que el músculo se está alargando en esta fase de contracción). Así, gracias a una potenciación del reflejo de estiramiento, conseguiremos aplicar una mayor fuerza en la fase concéntrica del movimiento. Ahora imaginemos que realizamos el ejercicio anterior sobre una base inestable y con los ojos cerrados. Indudablemente estaremos trabajando nuestro sistema propioceptivo como nunca”14 . Utilización de VIBRADOR (adaptación de función del masajeador). 14 Ricardo Mirella. “Las nuevas metodologías del entrenamiento de la fuerza, la resistencia, la velocidad y la flexibilidad”. Ed. Paidotribo. (2001) UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 30

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Dada la ubicación de los receptores propioceptivos (articulaciones y músculos), presión y vibración se convierten en estímulos que permiten la excitación de los mismos. Incorporando ejercicios de movilidad articular de la muñeca, utilizando vibraciones, se generan estimulación de los mecanoreceptores, posibilitando por este medio, información al SNC acerca de la posición de la muñeca en el espacio. Utilización de VENDAS. (Vendaje elástico con tracción. Tracción hacia la supinación UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 31

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 *Estimulo Propioceptivo: TRACCIÓN. Consiste en la elongación de un grupo muscular y el direccionamiento de un segmento corporal hacia un determinado movimiento (en este caso, supinación), y la ejercitación hacia el sentido opuesto (pronación). De esta manera, la tracción funciona como una fuerza que se opone a un movimiento, aumentando la respuesta de los mecanorreceptores. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 32

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 CONCLUSIÓN. El presente rastreo bibliográfico se nos encomendó como parte de nuestra practica pre-profesional, en la Clínica de Fracturas y Ortopedia. Lo que al principio constituyo para nostras un gran desafío por desconocer sobre el tema de la propiocepcion de la articulación de la muñeca, y por encontrarnos con algo novedoso, recientemente investigado y de lo que no hay mucha información, hoy nos abre una puerta al conocimiento de un tema que nos ha resultado muy interesante, y que al igual que a otras personas nos deja interrogantes para seguir conociendo mas al respecto. A partir de la bibliografía explorada hoy sabemos que después de una lesión o de un tiempo en reposo, los receptores propioceptivos se atrofian o pierden. Por lo tanto, los protocolos de rehabilitación de un problema ligamentoso no deben dejar de lado ejercicios destinados a recuperar este sistema ya que de no hacerlo, cabe la posibilidad de que el paciente tenga una recaída. En el caso especifico de la articulación de la muñeca, no debemos pasar por alto que por años ha sido estudiada como un complejo biomecánico, conociéndose en profundidad su estructura ósea, ligamentaria y muscular, pero que recién desde hace algún tiempo, investigadores como el Dr. Elías Marc García y la Dra. Elizabeth Hagert han logrado entenderla como una articulación de carga, donde la presencia de mecanorreceptores logra darle estabilidad y protegerla ante cargas excesivas. La investigación bibliografica de este tema, encuentra el escollo de no contar con muchas fuentes. La mayoría de los textos redundan sobre lo estudiado por los doctores mencionados, no aportando mas datos que los por ellos descriptos. Sin embargo, la posibilidad que surge de conocer la existencia de una inervación diferente en cada ligamento de la muñeca, y la mayor o menor presencia de mecanorreceptores, constituye una herramienta valiosa para la rehabilitación, ya que plantea la posibilidad de enfocar ejercicios propioceptivos específicos, con el fin de reforzar la estabilidad y la función de carga del UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 33

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 segmento, consiguiendo mucho mas que la simple recuperación de la amplitud articular y fuerza muscular. BIBLIOGRAFÍA: • Cosentino, R. y cols; “Miembro superior: semiología con consideraciones clínicas y terapéuticas”; Serie Ciencia; Argentina; 2001. • Fisioterapia: ¿Qué es la propiocepción y por que trabajarla? Disponible en: http://fissioterapia.blogspot.com.ar/. • Hagert, Elisabet MD, PhD; “Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist”; SCIENTIFIC/CLINICAL ARTICLE; 2010. • León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc Garcia-Elias; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012. • Marc Garcia-Elias, MD, PhD; Elisabet Hagert, MD, Ph; Paul LaStayo, PhD, PT CHT; Applying Basic Science to Clinical Practice: Using the Wrist as a Model; Combined Annual Meeting of the ASSH and ASHT Bridges: Connecting the Past and the Future; Hand Therapy: Instructional Course 37; San Francisco; CA; USA; 2009 Disponible en: www.assh.org/AnnualMeeting/AnnualMeetingArchives/Instructional%20Course %20Handouts/045_IC37.PDF. • Marc Garcia et al; “Utility of the powerball in the invigoration of the musculature of the forearm”; Hand Surg. 2008; 13(2):79-83. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 34

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación” Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054838 ……………………… Ayciriex, María de los Ángeles PRÁCTICA CLÍNICA III Lic. en Terapia Ocupacional Fac. de Cs de la Salud y Servicio Social Universidad Nacional de Mar del Plata. …..……………………. Verdi, Lucila PRÁCTICA CLÍNICA II Lic. en Terapia Ocupacional Fac. de Cs de la Salud y Servicio Social Universidad Nacional de Mar del Plata. Mar del Plata, 28 de febrero de 2014. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 35

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