PROPIOCEPCIÓN DE HOMBRO Y SU APLICACIÓN EN LA TERAPÉUTICA.

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Published on March 14, 2014

Author: pccfyo

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Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 1 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de ciencias de la salud y trabajo social Lic. en Terapia Ocupacional PROPIOCEPCIÓN DE HOMBRO Y SU APLICACIÓN EN LA TERAPÉUTICA.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 2 Índice Capítulo 1: Introducción…………………………………………………………… Pág. 3 Capítulo 2: Propiocepción y Hombro…………………………………………Pág. 5 Capítulo 3: Alteraciones Propioceptivas y Musculares……………..Pág. 7 Capítulo 4: Herramientas para el Abordaje Terapéutico…………..Pág. 9  Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva  Myofascial Release  Vendaje Funcional o Tapping  Estimulo vibratoria  Powerball Capítulo 5: Entrenamiento del Sistema Propioceptivo en Lesiones de Hombro… Pág. 18  Propiocepcion y Fuerza  Entrenamiento Propioceptivo y Flexibilidad  Entrenamiento Propioceptivo y Coordinación Capítulo 6: Casos Clínicos……………………………………………………………………………….Pág. 23  Artroplastia de Hombro  Luxación Anterior Glenohumeral  Fractura Proximal de Humero  Lesiones del Manguito Rotador

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 3 INTRODUCCIÓN El complejo articular del hombro es frecuentemente utilizado en las distintas actividades que hacen al diario vivir de las personas, que involucran a las articulaciones en distintos y variados movimientos y descargas de pesos. La complejidad anatómica característica de la articulación del hombro hace que esta sea bastante vulnerable y que este predispuesta a un gran número de patologías. La articulación del hombro es la articulación con mayor movilidad del cuerpo, es imprescindible que la misma se encuentre en óptimas condiciones para permitir al hombre direccionar y posicionar la mano en el espacio según sus requerimientos en las distintas actividades que hacen a su vida. Debido al alto requerimiento de esta articulación, las terapistas ocupacionales consideramos importante en el área de rehabilitación trabajar todas las estructuras teniendo en cuenta al sistema propioceptivo para lograr la mayor funcionalidad del paciente. El sistema propioceptivo está formado por una serie de receptores que son los encargados de informar al cerebro acerca del estado de nuestros músculos y articulaciones, para que éste a su vez dé una respuesta determinada (de movimiento, de compensación, etc.). Estos receptores son: el órgano tendinoso de Golgi, el huso muscular y los receptores articulares; los mismos responden al estiramiento, la contracción y la presión. Estos receptores envían la información al sistema nervioso central, que será el encargado de procesarla y emitir las respuestas apropiadas. La propiocepción mantiene la estabilidad articular, proporcionando el control del movimiento deseado gracias a la coordinación apropiada de la coactivación muscular (agonistas – antagonistas), atenuando las cargas sobre el cartílago articular.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 4 Es entonces, la mejor fuente sensorial para proveer la información necesaria para mediar el control neuromuscular y así mejorar la estabilidad articular funcional. Actualmente, más allá de reconocer la importancia de la influencia de la propiocepción en la rehabilitación de miembro superior, cabe destacar que no existen investigaciones especificas del papel de la misma en la rehabilitación de hombro.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 5 PROPIOCEPCIÓN Y HOMBRO El tratamiento del paciente con un hombro traumatizado representa un desafío para el Terapista Ocupacional. Es necesario conocer el mecanismo productor de la lesión y las características de cada paciente desde el punto de vista de su genética. La articulación glenohumeral es una articulación incongruente, la cabeza humeral es mayor que la glena y un anillo fibrocartilaginoso localizado en el reborde glenoideo aumenta la superficie articular. Posee una superficie cóncava poco profunda que se articula con una superficie más convexa, perdiéndose así la relación articular que se presenta más inestable. El movimiento de una articulación incongruente no es de rotación alrededor de un eje fijo, sino de deslizamiento sobre un eje de rotación que se traslada permanentemente. La cápsula debe ser flexible para que pueda extenderse durante el deslizamiento. En este tipo de articulación los músculos no sólo deben moverla sino proporcionarle estabilidad. Por lo tanto se debe trabajar en el fortalecimiento de los músculos involucrados con ejercicios específicos y progresivos, y la reeducación propioceptiva particularmente de cadena cerrada y un plan funcional que incluya a todo el miembro superior. En el año 2009 Myers y Oyama1 , mediante una extensa revisión bibliográfica sobre lesiones de hombro y su rehabilitación, discuten las adaptaciones del sistema sensoriomotor después de la rehabilitación de hombro. En dicha revisión incluyeron como palabras clave los conceptos de reposicionamiento, ejercicios de cadena cinemática cerrada, facilitación neuromuscular (FNP) y activación muscular. Tras dicha revisión los autores concluyeron que la rehabilitación sensoriomotriz después de una lesión de hombro es crucial, y que el sistema sensoriomotor, es de hecho, entrenable. Ellos afirman que es imprescindible que en todos los programas de rehabilitación de hombro, debiera incluirse un programa de entrenamiento propioceptivo, mediante ejercicios de cadena cinemática cerrada y mediante diferentes elementos y dispositivos (gomas, elásticos, pelotas, etc.), desde las primeras fases del tratamiento. 1 Valenzuela, C. Galleguillos, M. “Descripción de la Funcionalidad de Hombro en Pacientes Operados Ortroscopicamente por Inestabilidad Anterior”.Director; Antúnez Marcela. Tesis de Licenciatura en kinesiología. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Chile. 2009

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 6 Estudios realizados Myers y Cols2 (2008) establecen que la propiocepción se compone de tres submodalidades: posición articular, kinestesia y sensación de resistencia. Dicho de otro modo, gracias a la propiocepción es posible censar la posición de una articulación en el espacio, el movimiento y la fuerza que en ella se generan. La información mecánica, viaja al SNC donde es integrada con la información de otros niveles del sistema nervioso, para luego desencadenar respuestas motoras que estabilicen una articulación o generen patrones de movimiento coordinado en un proceso de retroalimentación o feedback. En respuesta al aumento de la carga o en forma anticipatoria al movimiento ocurre una activación inconsciente de los estabilizadores dinámicos; esto se denomina control neuromuscular. La fuerza dada por la coactivación de grupos musculares antagonistas es de vital importancia para la estabilización dinámica. En el plano transversal el músculo Subescapular contrarresta la contracción del Infraespinoso y redondo menor, mientras que en el plano frontal, el deltoides contrarresta a los músculos inferiores del manguito rotador. La compresión articular resultante, más el balance de fuerzas provocado, mejoran la congruencia articular, centralizan la cabeza humeral y de esta forma previenen su excesiva traslación. El manguito rotador con su inserción común sobre la cápsula articular provee un importante componente de tensión capsular dinámica: cada vez que se produce contracción muscular la cápsula es tensada, lo que le da mayor estabilidad a la articulación durante el movimiento. Alteraciones propioceptivas y musculares Cuando los estabilizadores estáticos y dinámicos de hombro se lesionan, ocurren cambios mecánicos en la articulación. La disrupción de los estabilizadores mecánicos va a disminuir la estimulación de los mecanoreceptores capsulo-ligamentosos y musculo tendinosos, afectando la propiocepción. La perturbación de la información propioceptiva altera el control neuromuscular, afectando los programas motores y los patrones de reclutamiento muscular, y por lo tanto la estabilidad dinámica articular. La sensación de la posición y el movimiento de la articulación están alterados en comparación con su miembro contralateral. Se cree que el aumento de la laxitud de los tejidos (cápsula y ligamentos) debido a un trauma o a hiperlaxitud es la responsable de los déficits propioceptivos. La pérdida de tensión en las estructuras capsuloligamentosas 2 Valenzuela, C. Galleguillos, M. “Descripción de la Funcionalidad de Hombro en Pacientes Operados Ortroscopicamente por Inestabilidad Anterior”.Director; Antúnez Marcela. Tesis de Licenciatura en kinesiología. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Chile. 2009

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 7 disminuye la estimulación de mecanorreceptores y por tanto altera el control sensoriomotor.3 Sumado a las deficiencias capsuloligamentosas y propioceptivas, es posible encontrar alteraciones de la activación muscular .En los rangos finales del movimiento, los músculos del hombro dan protección a las estructuras capsulo-ligamentosas al limitar el rango y disminuyendo la carga sobre éstas. Es importante considerar que la disminución de la fuerza del manguito rotador en un 50% provoca un aumento de casi un 50% en el desplazamiento anterior de la cabeza humeral y un 19% en el desplazamiento posterior .Esto pone en evidencia el rol esencial que cumplen los estabilizadores activos, principalmente en los rangos medios del movimiento, cuando los estabilizadores pasivos se encuentran laxos.4 Otra estructura que ha demostrado participación en el desarrollo de patologías de hombro es la escápula, junto con su musculatura. La función principal de ésta es mantener la estabilidad dinámica mientras se generan movimientos en la articulación glenohumeral. Para que el movimiento se pueda realizar eficientemente en la articulación glenohumeral, se debe contar con una correcta integración entre las estructuras estáticas, dinámicas y neurales del mismo, en conjunto con la cadena cinemática.5 Se llama cadena cinemática cerrada cuando el sistema de articulaciones del miembro superior se encuentra unido a una resistencia externa (levantar pesas, empujar un automóvil), si esto último no ocurre y la parte distal del miembro superior tiene una amplia libertad de acción (saludar con la mano, arrojar una pelota), las articulaciones del miembro superior constituyen una cadena cinemática abierta. La escápula es fundamental en el control activo/pasivo de la articulación glenohumeral permitiendo el mantenimiento de la estabilidad dinámica del mismo (sobre todo en los gestos que implican aceleración o desaceleración del hombro). Es necesaria que ésta sea controlada por sus músculos estabilizadores. Además, la misma es base de la musculatura que va a permitir la correcta congruencia entre las superficies articulares para mantener siempre a la articulación en su zona de movimiento seguro. Por lo tanto la misma, se convierte en un eslabón más que importante de la cadena cinemática; siendo así, la primera en verse afectada en caso de patología. Toda falla estática o 3 Valenzuela, C. Galleguillos, M. “Descripción de la Funcionalidad de Hombro en Pacientes Operados Ortroscopicamente por Inestabilidad Anterior”.Director; Antúnez Marcela. Tesis de Licenciatura en kinesiología. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Chile. 2009 4 Méndez, D. “Análisis Preventivo del Complejo del Hombro”. Asociación Argentina de kinesiología. Buenos Aires. Argentina. 2007 5 Cosentino,R. “Miembro superior”. “Semiología con Consideraciones clínicas y Terapéuticas”. Auto editor.2001

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 8 dinámica de la misma, desencadenará una reacción adaptativa de la musculatura estabilizadora glenohumeral, generando en estos músculos una importante sobrecarga que, sumada a la repetición de un movimiento, conducirán a la aparición de la fatiga y consecuentemente a la aparición de la disfunción escapular. Esta disfunción, en una segunda etapa irá acompañada de diferentes grados de lesión en sus estructuras, que se manifestará con diferentes grados de limitación en el rango de movimiento articular normal, para terminar con el daño de cualquiera de las estructuras de sostén. 6 6 Méndez, D. “Análisis Preventivo del Complejo del Hombro”. Asociación Argentina de kinesiología. Buenos Aires. Argentina. 2007

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 9 Herramientas para el Abordaje Terapéutico. El terapista ocupacional utiliza diferentes herramientas para el abordaje de la rehabilitación de hombro, más específicamente, para la ejercitación propioceptiva del mismo; algunas de las cuales se describen a continuación. Técnica de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva7 (FNP) Este enfoque abarca amplios conceptos del movimiento humano derivados del desarrollo normal. Por lo tanto, la FNP, ha sido útil para que los terapeutas ocupacionales evalúen y favorezcan la ejecución motora. La FNP ha sido definida como un “método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismo neuromusculares a través de la estimulación de los propioceptores” La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), también conocida como diagonales de Kabat, utiliza las informaciones táctiles de origen superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular. Por tanto, para realizar un movimiento normal hace falta un normal funcionamiento en el mecanismo detector (propiocepción y sentido cinético), el mecanismo integrador (SNC) y el mecanismo efector (musculatura esquelética). Si alguno de estos tres mecanismos es ineficaz, el movimiento será deficiente. Por lo cual el método, va dirigido hacia los tres a la vez, puesto que utiliza movimientos integrados. Los músculos tienen sus inserciones terminales adelantadas o retrasadas al eje diafisario, por tanto, el primer momento de puesta en tensión necesariamente realiza un componente rotatorio. (Ningún músculo o casi ninguno tienen la inserción en el eje o posición neutra). Los movimientos son siempre diagonales y en espiral, acercándose así a las actividades cotidianas e integrando el movimiento al patrón cinético normal. Los movimientos del miembro superior se dividen en: los que alejan el miembro del cuerpo, llamados patrón de apertura, y los que lo acercan, patrón de cierre. Para el miembro inferior están los movimientos que lo llevan hacia delante, esquema de recepción, y los que lo llevan hacia atrás; esquema de propulsión. 7 Alder, S. Bekers,D .Buck,M. “La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Práctica”. Editorial Médica Panamericana. Edición 2ª. 2002

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 10 Para obtener una mejor contracción se utilizan medios facilitadores del ejercicio como por ejemplo, la utilización de una postura determinada, aprovechamiento de los reflejos posturales, estimulación a través de la voz del terapeuta, etc. En este método es importante el término de resistencia máxima manual, definida como la mayor resistencia aplicada a una contracción isotónica que debe ser adaptada a la fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido. La resistencia debe ser manual por su capacidad de adaptación al segmento a movilizar y de «guiar» el movimiento del paciente; además nos permite graduar la resistencia en todo el recorrido del segmento realizado por el paciente. Esto, irá en relación al estado neuromuscular del paciente, puesto que si éste tiene, por ejemplo, un brazo muy espástico o demasiado hipotónico, cambiaremos el objetivo y tratamiento de dicho método. En FNP se tiene en cuenta el concepto de irradiación muscular o desbordamiento de energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil. Los medios facilitadores se utilizan para dar al paciente mayor cantidad de información y así ejecutar el movimiento con corrección (estimulación específica de vías aferentes); a través de diferentes receptores: - Contactos manuales - Estímulos verbales - Estímulos visuales- Estímulos posicionales - Estímulos propioceptivos articulares - Estímulos musculares - Reflejos La técnica de FNP realiza dos tipos de trabajo: el trabajo estático, que se utilizan sobre todo con fin estabilizador e irá dirigido a la fibra de la muscular tónica, con el objetivo de reeducar la musculatura del tronco, cintura escapular y cintura pélvica; y el trabajo dinámico, con fin movilizador. Éste trabajo será concéntrico y se realizará en las extremidades, tanto superiores como inferiores. Si nos centramos en ésta última, la dinámica, se plantean y establecen unos objetivos, como el refuerzo muscular, mejorar la coordinación, establecer una correcta estabilización articular además de ganar su amplitud.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 11 Myofascial Release8 La técnica de relajación de las fascias intertegumentaria es una técnica altamente especializada que se utiliza para tratar problemas de los tejidos blandos. El dolor miofascial crea una señal nociceptiva9 a nivel de las terminaciones nerviosas. Esta señal es tan agresiva y se mantiene de forma tan insidiosa que puede, por su persistencia, ocasionar hasta disturbios emocionales o mentales. Por otro lado, algunos pacientes cuyo umbral de dolor es muy bajo, reaccionan ante la lesión de forma desmedida. La fascia intertegumentaria es un tejido conectivo que cubre envolviendo todos los órganos, los músculos, articulaciones y huesos. Soporta todo nuestro cuerpo y nos da forma. Su función es proveer un ambiente en el que los músculos puedan deslizarse y moverse; darle autonomía y libertad a cada músculo a la vez que los une y agrupa estableciendo relaciones espaciales. A su vez, transmite el movimiento de los músculos a los huesos que se insertan en ellos y entre hueso y hueso, y provee un entorno y una suspensión a los nervios y los vasos que pasan por y entre los músculos. 8 Hareau;Janine. “ Myofascial Release”. Montevideo, Uruguay. 9 La nocicepción (también conocida como nociocepción o nocipercepción) es el proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estímulos potencialmente dañinos para los tejidos.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 12 Durante el tratamiento, el terapeuta utiliza estiramientos suaves, presiones sostenidas y un posicionamiento especial para lograr cambios en el desenvolvimiento mecánico del cuerpo y así aliviar el dolor como también recuperar la función corporal alterada. Las técnicas siempre se adaptarán a su grado de tolerancia, siendo muy importante que informe a la fisioterapeuta de sus sensaciones durante el tratamiento. Notará desde un contacto suave a una presión más profunda y progresiva.10 El tratamiento comienza con una evaluación, explorando en la zona lesionada las restricciones en el movimiento de la piel. A continuación, la zona se estira manteniendo la elongación el mayor tiempo posible. Tratamiento de los puntos gatillo- trigger points Se relaja la fascia circundante y se realiza un apoyo prolongado y fuerte en la zona afectada (es muy doloroso pero da excelentes resultados). Luego puede aplicarse calor húmedo. Vendaje Funcional o Taping11 El vendaje funcional es un tipo de inmovilización parcial, que se caracteriza por permitir una cierta movilidad funcional. Ejerce influencia sobre la propiocepción, y así sobre la función muscular sin limitar al paciente en su movilidad. Una de las grandes ventajas de esta técnica es que el terapeuta ocupacional puede darle al paciente una terapia de apoyo que puede continuar en su casa. El vendaje está compuesto por tejido de algodón que puede estirarse hasta un 130 al 140%. Estas propiedades de extensión tienen un papel importante en las diversas técnicas de aplicación. 10 “Manipulación de la Fascia” Fascial Manipulation, Method of Association http://fernandezcoca.com/fisioterapia/tratamientos-enfoque-global/terapias-manuales/terapia- miofascial/#sthash.Fb5jhGDo.dpuf 11 Kumbrink;B . “K.Taping”; Internacional Academy.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 13 Las fibras de algodón permiten la evaporación y secado rápido, permitiendo un uso duradero que alcanza los 4 días. Este beneficio proporciona un estímulo propioceptivo constante. Además de la facilitación propioceptiva, otros beneficios del vendaje funcional son: facilitación muscular, reducción de la fatiga muscular, inhibición del dolor y recuperación mejorada, como también la reducción del edema y la mejora del flujo linfosanguíneo. Estimulo Vibratorio12 El masaje produce una acción inhibidora sobre el Órgano Tendinoso de Golgi, que tiene como cuada mecánica la presión que se aplica con algunas técnicas. La estimulación de receptores cutáneos de presión y mecanoreceptores de huso muscular inhibe la motoneurona alfa por vía refleja. Se han constatado modificaciones en el reflejo H (que es el reflejo que valora el grado de excitabilidad neuronal). Morelli y Sullivan en la Universidad de Montreal, han realizado estudios durante la última década sobre la afectación de dicho reflejo y de la excitabilidad de las motoneuronas alfas demostrando que la intensidad de la maniobra del masaje hacer variar de diferente manera el reflejo H, a mayor presión mayor reducción de reflejo y consecuentemente menor es la excitabilidad neuronal, el estímulo sobre el músculo es menos intenso y por lo tanto el tono muscular será más bajo. Se ha comprobado sobre todo con estímulos de presión intermitente que provocan un arco reflejo negativo, de manera que las neuronas internupciales impiden la 12 “Efectos de la Masoterapia”; www.ugr.es/-marroyo/docs/temas7TEMA%204.pdf. Objetivo: Estabilización de la capsula y centrado de la cabeza del humero.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 14 estimulación de la motoneurona, en respuesta al estímulo sobre el mecanoreceptor cutáneo. Por lo tanto los efectos son: alivio del dolor, relajación, mayor circulación sanguínea, estimulación de los receptores sensoriales, beneficios de la piel y la sensibilidad. Powerball13 La Powerball es un instrumento de potenciación muscular. Consiste en una esfera que en su interior tiene un giroscopio. Con ella podemos trabajar toda la musculatura de nuestra extremidad superior de manera específica desde los dedos hasta la musculatura del hombro. Aunque su principal función es para los brazos también existe un adaptador para poder potenciar las piernas. La Powerball es utilizada por la NASA para que sus astronautas puedan entrenar en gravedad cero. Su funcionamiento se basa en el principio de la fuerza centrípeta, de manera que la fuerza que tendremos que soportar variara en función de la velocidad con la que hagamos girar la bola. Para su utilización no necesitamos ni batería ni electricidad, lo único necesario para comenzar a trabajar con este utensilio es tirar de una cuerda para que poco a poco nosotros mismos le vayamos dando velocidad a la bola y a medida que esta velocidad aumente trabajaremos con más resistencia. El fabricante de Powerball acaba de sacar al mercado un nuevo modelo Powerball Autostart en el cual no necesitaríamos siquiera la cuerda para ponerla a funcionar se activaría con los dedos para darle un poco de impulso. 13 Powerball: Entrenamiento y Rehabilitación; http://www.elrincondelafisioterapia.com/powerball- entrenamiento-y-rehabilitacion/355

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 15 Además de cómo método de entrenamiento, también se usa en rehabilitación y como método preventivo de patologías como el túnel carpiano o como las epicondilitis. De manera que todas las personas que practiquen deportes o trabajos en los que usemos los brazos y en especial las muñecas serian buenos candidatos para utilizar la Powerball. Son muchas las lesiones de hombro, codo y muñeca que una vez disminuido el dolor y la inflamación, el último paso de la recuperación es la potenciación del músculo o músculos afectados. Aunque tenemos otros ejercicios y herramientas para fortalecer, la diferencia con la powerball es que con esta tendremos más o menos resistencia según lo rápido que nosotros giremos la bola, siendo una característica muy útil, y a parte trabajaremos en todos los planos a la vez, sin tener que hacerlo uno a uno como pasa en otros ejercicios como con las mancuernas o gomas elásticas. No hay que olvidar que también sirve para mejorar la condición y la coordinación de los músculos.14 14 “Powerball para la recuperación y entrenamiento de lesiones” http://lesionesdeportivas.wordpress.com/2013/02/22/powerball-para-la-recuperacion-y-tratamiento/ Algunas de las diferentes posiciones en las que se puede trabajar Hombro

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 16 ENTRENAMIENTO DEL SISTEMA PROPIOCEPTIVO EN LESIONES DE HOMBRO El sistema propioceptivo puede entrenarse a través de ejercicios específicos para responder con mayor eficacia de forma que nos ayuda a mejorar la fuerza, coordinación, equilibrio, tiempo de reacción ante situaciones determinadas y ayuda a compensar la pérdida de sensaciones ocasionada tras una lesión articular para evitar el riesgo de que ésta se vuelva a producir. La persona aprende los mecanismos reflejos, mejorando los estímulos facilitadores aumentan el rendimiento y disminuyendo las inhibiciones que lo reducen. Así, reflejos como el de estiramiento, que pueden aparecer ante una situación inesperada (por ejemplo, perder el equilibrio) se pueden manifestar de forma correcta (ayudan a recuperar la postura) o incorrecta (provocar un desequilibrio mayor). Con el entrenamiento propioceptivo, los reflejos básicos incorrectos tienden a eliminarse para optimizar la respuesta15 . PROPIOCEPCIÓN Y FUERZA Todo incremento en la fuerza es resultado de una estimulación neuromuscular. Con relación a la fuerza, enseguida solemos pensar en la masa muscular pero no olvidemos que ésta se encuentra bajo las órdenes del sistema nervioso. Resumidamente, es sabido que para la mejora de la fuerza a través del entrenamiento existen adaptaciones funcionales, sobre la base de aspectos nerviosos (como la unidad motora, que es la relación que existe entre una fibra nerviosa, axón, y todas las fibras musculares que alcanza a inervar) y adaptaciones estructurales, que es el cambio en la fisiología del tejido muscular: hipertrofia( el aumento del tamaño de la masa muscular) e hiperplasia( aumento del número de células, no por mayor tamaño de estas). Los procesos reflejos que incluye la propiocepción estarían vinculados a las mejoras funcionales en el entrenamiento de la fuerza, junto a las mejoras propias que se pueden conseguir a través de la coordinación intermuscular y la coordinación intramuscular. 15 - Carolin Naty, Ávalos Ardila“Evidencia del trabajo propioceptivo utilizado en la prevención de lesiones deportivas” ; Universidad de Antioquia, Instituto Universitario de Educación Física Entrenamiento Deportivo Medellín, Colombia, 2007. http://viref.udea.edu.co/contenido/pdf/062-evidencia.pdf

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 17 - COORDINACIÓN INTERMUSCULAR: haría referencia a la interacción de los diferentes grupos musculares que producen un movimiento determinado. - COORDINACIÓN INTRAMUSCULAR: haría referencia a la interacción de las unidades motoras de un mismo músculo. - PROPIOCEPCIÓN (PROCESOS REFLEJOS): harían referencia a los procesos de facilitación e inhibición nerviosa a través de un mejor control del reflejo de estiramiento o miotático. En cada músculo se encuentra un gran número de órganos nerviosos muy sensibles que se conocen con la denominación de husos musculares (receptores anuloespirales). Éstos tienen la función de medir continuamente el estado de tensión y de estiramiento del músculo y transmitir esta información a la médula espinal a través de unas fibras nerviosas especiales (aferentes). Cuando el músculo de repente se estira, también se extienden los husos musculares que inmediatamente mandarán señales eléctricas a determinadas conexiones de la médula espinal. En la médula espinal esta información se analiza en pocas milésimas de segundo, con la consecuencia de que la siguiente conexión sináptica envía una mayor carga de impulsos a la motoneurona del músculo estirado (eferencia) provocando la contracción de este músculo. Este proceso reflejo se llama reflejo miotático. Representa un mecanismo de protección que pretende proteger al músculo, ya que éste podría romperse cuando se estira con gran rapidez. De forma indirecta al mismo tiempo también se protege a la articulación que mueve este músculo ante posibles lesiones. El reflejo miotático únicamente se activa en los músculos o grupos musculares estirados de forma repentina, nunca en las estructuras musculares no estiradas. ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y FLEXIBILIDAD Recordemos que el reflejo de estiramiento desencadenado por los husos musculares ante un estiramiento excesivo provoca una contracción muscular como mecanismo de protección (reflejo miotático). Sin embargo, ante una situación en la que realizamos un estiramiento excesivo de forma prolongada, si hemos ido lentamente a esta posición y ahí mantenemos el estiramiento unos segundos, se anulan las respuestas reflejas del reflejo miotático activándose las respuestas reflejas del aparato de Golgi (relajación muscular), que permiten mejoras en la flexibilidad, ya que al conseguir una mayor relajación muscular podemos incrementar la amplitud de movimiento en el estiramiento con mayor facilidad.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 18 Para activar aún más la respuesta refleja del aparato de Golgi, existen determinadas técnicas de estiramientos (ver figura A) basadas en los mecanismos de propiocepción, de forma que en la ejecución del estiramiento, asociamos periodos breves en los que ejercemos contracciones de la musculatura agonista que queremos estirar, alternados con periodos de relajación. Los periodos de tensión, activarán los receptores de Golgi aumentando la relajación subsiguiente y permitiendo un mejor estiramiento. ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y COORDINACIÓN La coordinación hace referencia a la capacidad que tenemos para resolver situaciones inesperadas y variables y requiere del desarrollo de varios factores que, indudablemente, podemos mejorar con el entrenamiento propioceptivo, ya que dependen en gran medida de la información somatosensorial (propioceptiva) que recoge el cuerpo ante estas situaciones inesperadas, además de la información recogida por los sistemas visual y vestibular. Se debe trabajar también con ejercicios en cadena cinemática abierta y cerrada, por ejemplos con apoyos de la mano sobre la pared o con una pelota sobre la pared, en diferentes grados de flexión y estabilización de miembro y así estimular la musculatura del hombro y realizar movilizaciones activa con un recorrido amplio con una pequeña componente de desequilibrio16 . (Ver figura B) 16 Carlos Lopez Cubas “El trabajo propioceptivo como eje del tratamiento cinesiterápico del hombro” Centro de Fisioterapia. Figura A

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 19 Desde la sedestación con las manos apoyadas al costado de las caderas se hacen modificaciones de las descargas de peso sobre miembro superior Desde la tetrapodia, modificación de la descarga de peso sobre el miembro superior o desde esta misma posición con una pelota variando la descarga de peso.(Ver figura C) Figura C Figura B

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 20 Ejercicios de fortalecimiento de serrato mayor, en decúbito supino con hombros flexionados y separando las escapulas de la camilla. (Ver figura D) Se realizan flexiones de brazos donde la musculatura que actúa es sobre todo pectoral mayor, porción anterior del deltoides y tríceps, el objetivo es fortalecer con inestabilidad y variabilidad la musculatura extensora y rotadora interna del hombro que en parte es la que evitan las posibles luxaciones anterior de la glenohumeral, además de dar potencia en determinados deportes17 : Se puede comenzar con flexiones normales sin ningún elemento que produzca desequilibrio con los ojos cerrados, esto no produce desequilibrio pero si percepción del movimiento y kinestésica (ver figura E). Y luego seguir con Inestabilidad simple tanto en la parte más caudal como en la más craneal (piernas o brazos) (ver figura F), Inestabilidad doble, es decir, tanto en piernas como en brazos. Los implementos para producir desequilibrio pueden ser varios (step, pelotas - Ojos abiertos / Cerrados) de esta forma estimulamos diferentes puntos de la piel (Paccini, Ruffini, husos musculares y añadimos el efecto sorpresa). 17 - G. NAVARRO “Trabajo de propiocepción de hombro: Una orientación práctica” Licenciado en Educación Física ,Licenciado en Fisioterapia http://www.apunts.org/watermark/ Figura D

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 21 Figura E Posición de brazos a diferentes alturas y posiciones en cuanto a amplitud y longitud del apoyo manual, con contracción estática o dinámica en función de lo que se quiera trabajar, si interesa tener relativamente fijada la articulación o nos queremos ganar fuerza en un ángulo determinado en el que sea más desfavorable articularmente, se trabajara más con ejercicios isométricos. Por el contrario si queremos ganar amplitud articular buscando un recorrido lo más amplio posible o trabajar en toda la amplitud del movimiento realizaremos un ejercicio dinámico. Es importante tener un buen control de la postura, para que más tarde no genere dolor en la zona lumbar, por lo tanto la postura debe ser: Cabeza en posición recta Hombros alineados Columna y pelvis, respetando las cuatros curvas naturales con caderas niveladas Abdominales, contraídos, de manera tal que no se encorve la espalda Rodillas y piernas, deben mirar hacia delante y estar alineadas Figura F Inestabilidad caudal y proximal

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 22 Pies, se deben encontrar paralelos unos de otros. Para extensión de brazo, se trabaja tríceps en superficies inestables para estabilizar en posición forzada la articulación gleno-humeral. El objetivo es el fortalecimiento del tríceps braquial provocando inestabilidad de la articulación escápulo-humeral y un trabajo de control del tendón de la porción larga del bíceps, para no generar lesiones asociadas (ver imágenes siguientes) Varios ejercicios de fortalecimiento de parte superior de tronco y extremidades superiores con una componente como siempre de desequilibrio y variaciones en el rango de movimiento (ROM) y en la dirección de la ejecución. Fortalecer y dar estabilidad y estímulos propioceptivos a toda la musculatura que se dirige a la articulación escápulo-humeral, para que los receptores vuelvan al normal funcionamiento.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 23 Se puede comenzar a entrenar la estabilización y el fortalecimiento de los músculos de la cintura pelviana. En los deportes relacionados a los miembros superiores (tenis, vóley, básquet, etc.) es muy importante considerar a la cintura pelviana, ya que el debilitamiento de esa región transfiere carga a los miembros superiores particularmente al hombro y al codo. Cabe destacar que cada uno de los ejercicios descriptos y de la estimulación brindada va a depender del tipo de patología que presente el paciente, la edad, el tipo de cirugía y la etapa en la que se encuentre, según el protocolo que se esté utilizando.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 24 CASO N°1 ARTROPLASTÍA DE HOMBRO Apellido y nombre: RT Edad: 63 Años Ocupación: electricista Dominancia: diestro Diagnóstico: Fx de hombro con Artroplastia de MS Derecho Fecha de accidente: 08/07/13 Mecanismo de lesión: caída de una escalera. Fecha y tipo de cirugía: 24/10/13 artroplastia de hombro derecho. Inicio de tratamiento en T.O: 8 /10/11

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 25 Radiografías pre quirúrgico 11 /09/13 Radiografías post quirúrgicas 28/10/13 El material protésico utilizado en la cirugía fue el siguiente:

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 26 COMPREHENSIVE SHOULDER SYSTEM HUMERAL FRACTURE W/MACRO 8OND. BIO-MODULAR HUMERAL HEAD. ARTROPLASTIA DE HOMBRO Artroplastia es la cirugía para reemplazar la articulación del hombro. Historia18 Las primeras referencias datan de 1893, un cirujano francés Pean empleo un implante de platino y caucho como sustituto de una articulación glenohumeral destruida por la tuberculosis. En 1921 Albee intento reproducir el fulcro de la articulación glenohumeral mediante autotrasplante del peroné. En 1933 Jones, describió una artroplastia de hombro para fracturas conminutas de la cabeza humeral y de la diáfisis proximal en la que los fragmentos de la cabeza y las tuberosidades fueron resecadas, se redondeaba el extremo proximal del humero y se reinsertaba el manguito de los rotadores. Sin embargo rara vez se conseguir un resultado funcional satisfactorio. 18 Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L.2010

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 27 A principios de la década de 1950, Neer introdujo el uso de la prótesis de cabeza humeral, desarrollada para fracturas complejas de hombro. En 1951 se sustituía la cabeza humeral por una prótesis con una aleación de cromo- cobalto (vitalio) no constreñida con un radio de curvatura de 44mm. 1974 se desarrolló la prótesis humeral Neer II que fue modificada para adaptarla a un componente glenoideo. A principios de 1976 se hizo muy popular la artroplastia total de hombro con una prótesis articulada constreñida en pacientes con pérdida del manguito de los rotadores, pero con un musculo deltoides funcional. Si bien sus éxitos son muy limitados. En 1980 se diseñaron un gran número de componentes humerales modulares para intentar acomodarse a la anatomía humeral. 1990 se puso más énfasis en restituir la cinemática normal con la localización y orientación anatómica de las superficies articulares del humero y la glenoide, en las técnicas de equilibrio de las partes blandas y en la estabilización fisiológica de la articulación. Anatomía y Biomecánica19 La anatomía de la articulación del hombro permite una movilidad mayor que la de cualquier otra articulación del cuerpo. Aunque con frecuencia se describe como una articulación glenoesfera, la cabeza humeral grande se articula contra y no dentro de la pequeña cavidad glenoidea. Por tanto no existe una estabilidad inherente. La movilidad y la estabilidad de la articulación glenohumeral dependen de los estabilizadores estáticos y dinámicos, especialmente de los componentes del manguito rotador. El cual no solo estabiliza la articulación glenohumeral permitiendo una gran libertad de movimientos sino que además fija el fulcro de la extremidad sobre el que actúa el musculo deltoides contrayéndose y elevando el humero. 20 En los planos funcionales de movimiento de flexión anterior y elevación del brazo, el deltoides y el manguito rotador actúan en forma sinérgica como una cupla o par de fuerzas en las que ambas generan un torque, donde el deltoides aporta la fuerza y el supraespinoso el punto de apoyo. Las unidades del manguito musculo tendinoso debe actuar simultánea y sinérgicamente con el músculo deltoides para conseguir una función normal. Por lo mismo la restauración de la anatomía de la articulación glenohumeral es esencial para conseguir buenos resultados funcionales. 19 Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L.2010 20 Tendencia en Medicina. “Publicación Científica de Educación Médica Continua y Respaldo a la Practica Clínica”.Vol 35. Octubre 2009. Pp 40-41

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 28 La artroplastia de hombro se puede hacer para reemplazar la cabeza del humero o la cabeza del humero y la glenoide. Hemiartroplastia21 : reemplazar la cabeza humeral con un componente protésico, recomponer el manguito de los rotadores, y reconstruir así mismo las tuberosidades, uniéndolas a la diáfisis y a la prótesis. Las fracturas de húmero proximal se presentan con marcada incidencia, sobre todo en personas mayores. El tratamiento constituye un reto y la hemiartroplastia de húmero se presenta como una opción para tratar las fracturas conminutas o con mala calidad ósea. Un 20% de las fracturas se presentan con desplazamiento o conminución, por lo que requieren, dependiendo de la edad y de otros factores condicionantes, un tratamiento quirúrgico. Debemos tener en cuenta, además del patrón morfológico de la fractura, factores tales como los requerimientos funcionales del paciente y su colaboración en el postoperatorio y en programas de rehabilitación. La elección entre una hemiartroplastia y una artroplastia total sigue siendo controvertida. Cada uno tiene sus ventajas y sus desventajas demostradas. 21 Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L. 2010

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 29 La hemiartroplastia es un procedimiento relativamente fácil y rápido existen menos riesgo de inestabilidad del hombro que con la artroplastia total, y la hemiartroplastia se puede convertir en una artroplastia total más adelante si fuera necesario. Las desventajas incluyen una resolución del dolor menos constante y la posibilidad que la erosión progresiva de la glenoide pueda producir un deterioro de los resultados con el paso del tiempo. La artroplastia es un procedimiento más difícil que requiere un tiempo operatorio mayor, y las partículas de desgaste del polietileno de alta densidad pueden producir una aflojamiento de ambos componentes o se puede producir una aflojamiento glenoideo con pérdida ósea asociada, sin embargo proporciona mejores resultados en cuanto a un control del dolor y un fulcro mayor para la movilidad activa del hombro. En 1998, Neer señalo que “cuando la superficie articular de la glenoide está bien, el resultado de la hemiartroplastia es similar a la de la artroplastia total del hombro”, mientras controle el dolor, movilidad, actividad y satisfacción del paciente. Mastsen y Cols enmarcaron cinco situaciones en las que se puede considerar la hemiartroplastia de hombro. Cuando no hay suficiente hueso para soportar el componente glenoideo Cuando hay una desplazamiento superior fijo de la cabeza humeral con respecto a la glenoide Cuando hay antecedentes de o infección articular antigua Cuando existen grandes solicitaciones mecánicas de la articulación. Contraindicaciones para la hemiartroplastia de la cabeza del humero son infección reciente, neuropatía articular, trastorno paralitico de la articulación, ausencia del maguito rotador del hombro y músculos deltoides eficaces y falta de cooperación del paciente. El objetivo de la hemiartroplastia es la restitución de la superficie articular del húmero, con su forma y localización normales. Debido a que la glenoide no se sustituye, el tamaño radio y orientación de la superficie articular protésica del húmero debe duplicar el de la cabeza bilógica humeral. La radiografía de hombro contralateral puede ofrecer información sobre la anatomía normal de la cabeza del humero del paciente.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 30 Se debe reconstruir la cantidad del maguito que sea posible, insistiendo que la reconstrucción anterior y posterior aumentan la estabilidad del implante. Field y Cols encontraron que la función de los deltoides y una arco coracoacromial adecuados son fundamentales para el éxito de la hemiartroplastia. De una un 5 a un 10% de los pacientes en los que se realiza una hemiartroplastia para el tratamiento de fracturas complejas de humero proximal desarrollan una artrosis glenoidea que precisa de una revisión con una artroplastia total de hombro. Además de los defectos óseos por el traumatismo la cápsula circundante suele estar fibrosada y rígida, y el maguito rotador puede estar afectado por fibrosis y sus inserciones alteradas por una consolidación viciosa. La falta de movilidad glenohumeral puede dar lugar a atrofia muscular y contracturas. Las consolidaciones viciosas en las fracturas del humero proximal puede dificultar la artroplastia de hombro haciendo en ocasiones necesarias una osteotomía para reconstruir el hueso. La sustitución protésica de la articulación escapulohumeral deteriorada está indicada en hombros dolorosos no funcionales y especialmente indicados en la 22 omartrosis o en fractura complejas de la extremidad superior del humero expuesta a un mayor riesgo de necrosis avascular. Tratamiento de la Artroplastia de Hombro23 . (Según Forthomme Bénédicte) Inmovilización En las artroplastias con sutura del manguito rotador, la inmovilización sobre cojín de abducción dura de 5 a 6 semanas. Si no se ha efectuado sutura del manguito, la inmovilización en cabestrillo simple es más breve. Fases de reeducación  Fase I: fase de recuperación de las amplitudes pasivas. -Analgesia (masajes, crioterapia) -Corrección postural y colocación adecuada de la férula. 22 Omartrosis:reumatismo crónico degenerativo (artrosis), localizada en la articulacion escapulohumeral 23 .Benedicte.F;” Reeducación del Hombro “Edición 1º ;Editorial Paidotribo;1ª Edición. Bandolona 2007

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 31 -Movilizaciones activas de las articulaciones subyacentes (codo, antebrazo, muñeca y dedos). -Movilizaciones pasivas de la articulación escapulohumeral en amplitudes máximas no dolorosas. La primera fase permite una movilización pasiva de 90º en elevación sagital o lateral. Las contraindicaciones relativas a ciertas amplitudes articulares durante las primeras semanas depende de la vía de acceso quirúrgico empleada (para dejar el músculo afectado en posición de acortamiento): la vía anterior limita la rotación externa debido a la inserción del musculo Subescapular; la vía posterior diseca el músculo Infraespinoso y proscribe la rotación interna; y la vía superior impone la sección del músculo supraespinoso y justifica que este contraindicada la abducción. -Movilización pasiva de la escápula en decúbito lateral. -Trabajo isométrico de los músculos alejados de la articulación escapulohumeral (músculos fijadores de la escapula, trapecio, bíceps, tríceps, músculos del antebrazo), mantiene el tono múscular y previene la aparición de una amiotrofia24 general. -Movimientos pendulares según el tiempo de evolución e incomodidad del paciente.  Fase II: fase de recuperación de las amplitudes activas. -La recuperación de la amplitud articular máxima de acuerdo con las vías de paso. Las técnicas de contracción- relajación se utilizaran de forma opcional para ganar amplitud. Trabajo activo asistido en decúbito supino y en bipedestación efectuando con el brazo contralateral permite al paciente dosificar el esfuerzo realizado. En este estadio, los resultados varían en función del estado funcional preoperatorio, de las lesiones articulares, capsulares y musculotendinosas existente antes de la cirugía y del tipo de prótesis utilizada. - Fortalecimiento de los músculos del hombro según los modos isométricos y concéntrico de los músculos estabilizadores de escapula, músculos del manguito y deltoides, según las posibilidades del paciente. 24 Amiatrofia: es una afección del musculo estriado, que responde a cuatro mecanismos principales: inmovilización, algunas enfermedades sistémicas, lesiones del SNP y alteraciones primarias del musculo.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 32 -Trabajo propioceptivo en cadena cerrara o semicerrada dentro de las amplitudes autorizadas e indoloras. La estabilidad de la prótesis depende de la actividad muscular y de la vigilancia propioceptiva.  Fase III: fase de readaptación funcional. - Hacer que el paciente sea cada vez más autónomo respecto a su tratamiento de reeducación. -Ejercicios de recuperación de amplitud articular, activos y de fortalecimiento muscular progresivos que puede realizar entre sesiones. -Enseñar al paciente evitar las solicitaciones excesivas que podrían limitar la duración de la vida del implante. -Optimizar la función de hombro durante la realización de las actívidades de la vida cotidiana automatizando la colocación de la cabeza humeral y evitando las compensaciones de tronco. Tratamiento: El tratamiento rehabilitador tiene como objetivos conseguir una adecuada movilidad del miembro, que sea indolora y que proporcione la mayor funcionalidad posible. Medición Goniometrica Actual Pasiva. Hombro Derecho Hombro Izquierdo Flexión: 150 ◦ Flexión: 150◦ Abducción: 90 ◦ Abducción: 90◦ Rotación externa: 40◦ Rotación externa: 70◦ Rotación interna: 70 ◦ Rotación interna: 70◦

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 33 Según el Protocoló de Rehabilitación de la Clínica de Fracturas y Ortopedia; Departamento de Terapia Ocupacional en Rehabilitación de Mano y Miembro Superior. Desde la fecha de inicio de tratamiento a T.O a transcurrido tres meses y 26 días. Actualmente MC se encuentra en el periodo de fortalecimiento muscular y readaptación funcional. Se trabaja en lo siguiente:  Para la recuperación funcional del hombro se continúa con la movilización mediante técnicas de terapia manual.  Utilización de las diagonales de Kabat, ya que además de potenciar globalmente la extremidad permite trabajar la propiocepción.  Masajes miofasciales para lograr conseguir cambios físicos en la estructura estirando y relajando las fascias.  Utilización de Taping como estímulo propioceptivo constante.  Ejercicios sobre pared para trabajar la flexión y la abducción.  Estiramiento con pelotas.  Trabajo muscular isométrico de la musculatura involucrada  Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos ejercicios bilaterales mediante el uso de pelotas, palos y roldanas.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 34 Diagonales de kabat Primera Diagonal Patron Extensor: hombro( Ext- Add- Rot Int),codo (Ext),antebrazo (Pronado),muñeca(Flex Cubital) y mano (Flex y Add). Patrón Flexor: hombro (Flex +Abd + Rot Ext), codo (Ext), antebrazo (Supinado), muñeca (Ext Radial), dedos (Ext +Abd).

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 35 Segunda Diagonal Patrón flexor: hombro ( Flex +Add + Rot Int), codo ( Flex), antebrazo( Pronado) muñeca ( Flex Radial) dedos ( Flex y Add). Patrón Extensor: hombro (Ext + add +Rot Int), Codo ( Ext), antebrazo (Supinado), muñeca ( Ext Radial), Mano ( Ext + Abd).  Utilizacion de las diagonales de kabat , utilizamos la información táctil de origen superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 36 En FNP hay que tener en cuenta el concepto irradiación muscular o desbordamiento de energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil. Dentro del mismo patrón de movimiento ésta irradiación se propaga de la parte proximal a la distal de los miembros, y para ello: 1.- El terapeuta colocará las manos en oposición a la dirección del movimiento deseado. 2.- Las articulaciones se situarán en una posición facilitadora que permita el uso de un potencial de fuerza máximo. 3.- Se aplicará los estímulos de estiramiento correctos. 4.- También utilizaremos la co-contracción de los músculos antagonistas para guiar el movimiento y dar tono a músculos más débiles.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 37 Masajes Miofasciales  Masajes miofasciales para lograr conseguir cambios físicos en las estructura de la región de hombro, estirando y relajando las fascias.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 38 Movilizaciones Activas  Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos ejercicios bilaterales mediante el uso de pelotas, palos y roldanas  Se trabaja utilizando a la pelota como elemento que brinda estimulación propioceptiva. El apoyo de ambas manos sobre la pelota y la extensión de codo durante el movimiento repercuten a nivel de la articulación del hombro permitiendo trabajar todo el miembro superior en una cadena cinemática cerrada que aumente el estímulo propioceptivo.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 39

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 40  Ejercicio bilateral activo para contaer el grupo muscular Abductor de hombro (deltoides medio y supraespinoso) y el grupo muscular flexor de hombro( deltoides anterior, pectoral mayor, coracobraquial y biceps braquial). La cinta elástica se utiliza para impedir el ascenso de la cabeza humeral y a su vez brindar un estímulo propioceptivo

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 41

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 42  Ejercicio bilateral activo asistido de flexores y extensores de hombro mediante el uso de roldanas, con el cual alongamos las distintas estructuras en proceso de recuperación.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 43 Ejercicios Activos Resistidos

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Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 45  Ejercicios con resistencia para fortalecimiento muscular de los rotadores internos de hombro (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y Subescapular) y rotadores externos de hombro (Infraespinoso y redondo menor) mediante bandas elásticas Thera-Band. A mayor fuerza, mayor reclutamiento de unidades motoras que influyen directamente en el aumento de los receptores sensorio- motores de tendones, ligamentos y músculos de la región del hombro.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 46 Ejercicios Isométricos

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 47  Estimulación propioceptiva a través de ejercicios de contracción isométrica de los grupos musculares rotadores externos de hombro (Infraespinoso, redondo menor) y grupo muscular rotadores internos de hombro (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y Subescapular). Los ejercicios isométricos generan una tensión sin producir desplazamiento de la palanca ósea, cuya finalidad es trabajar la estabilidad articular a través del mantenimiento de una postura.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 48 Ejercicios Activos Sobre Pared  Ejercicio activo de flexión anterior de hombro bilateral sobre pared a diferentes alturas, se produce una contracción grupo muscular flexor de hombro (deltoides anterior, pectoral mayor, Coracobraquial y bíceps braquial). Realizando este ejercicio la pared nos brinda un estímulo táctil exteroceptivo, le podemos pedir al paciente que cierre los ojos y así trabajar sobre una mayor conciencia de posición.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 49 Ejercicios Sobre Pelota

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Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 55  Ejercicios propioceptivos sobre pelota en dirección a las tres fibras del deltoides.

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 56 CASO N°2 LUXACIÓN GLENO HUMERAL ANTERO INFERIOR Apellido y nombre: MC Edad: 69 Años Ocupación: jubilada Dominancia: diestro Diagnóstico: luxación Glenohumeral antero inferior derecho Fecha de accidente: 20/01/14 Mecanismo de lesión: caída en el colectivo. Fecha de cirugía y tipo: 20/01/14 reducción de luxación. Inicio de tratamiento en T.O: 21/01/14 Radiografías del 20/01/14

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 57 Radiografía20/01/14 LUXACIÓN Se produce cuando la pérdida de relación entre las superficies articulares de la cabeza humeral y de la cavidad glenoidea es total. Historia25 La Luxación Glenohumeral Anterior es una entidad conocida desde muy antiguo. Su descripción se encuentra en el papiro de Edwin Smith (3000 años a.c). Hipócrates (460 años a.c) describió la Luxación Glenohumeral Anterior de hombro en forma detallada. En el cuerpo humano el mayor número de luxaciones ocurre a nivel del hombro; en la actualidad sus diversas articulaciones, de acuerdo a una importante estadística se luxan en la siguiente proporción: 84% Luxación Glenohumeral Anterior, 12% Luxación Acromioclavicular, 2,5% luxación esternoclavicular y 1,5% luxación glenohumeral posterior. Luxación Glenohumeral Anterior La luxación glenohumeral anterior traumática es una lesión muy frecuente; afecta generalmente a individuos jóvenes en plena actividad física, es menos frecuente en persona mayor y excepcional en niños. 25 Cosentino.R. “Miembro superior: Semiología con Consideraciones clínicas y Terapéuticas”.2001

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014 58 La frecuencia de esta lesión se debe, fundamentalmente, a la excesiva laxitud capsular y ligamentaria de la articulación, su amplia movilidad, la escasa superficie de contacto entre la cabeza humeral y una cavidad glenoidea poco profunda, y a un complejo sistema de movimientos que, alterados por una caída o un accidente, provocan la luxación. La luxación glenohumeral en las personas mayores ocurren en un 20% de pacientes de 60 o más años de edad; probablemente ello se debe a que el hombro es una articulación mantenida en relación fundamentalmente por el tomo muscular, el cual disminuye en la edad, a la vez que se le asocia atrofia muscular. Mecanismo de producción La

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