Prophylaxie des méningites en Neurochirurgie

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Information about Prophylaxie des méningites en Neurochirurgie
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Published on May 3, 2008

Author: medespace

Source: authorstream.com

Prophylaxie des méningites en Neurochirurgie : Prophylaxie des méningites en Neurochirurgie AM KORINEK Département d’Anesthésie-Réanimation G.H Pitié-Salpêtrière - Paris http://www.medespace.net Share what you know, learn what you don’t Incidence des méningites nosocomiales : Incidence des méningites nosocomiales Littérature : - 0.4 % des infections nosocomiale - 1 à 2 % en neurochirurgie Etude française multicentrique (craniotomies) - 56 / 2944 patients (1.9 %) Hôpital Pitié-Salpêtrière : - toute chirurgie (1997-99):116 / 6477 patients (1.8 %) - craniotomies (1997-2001): 76 / 4580 patients (1.6 %) Facteurs de risque selon le type de chirurgie : Facteurs de risque selon le type de chirurgie - Craniotomie : 0.7 % - Ventriculostomie : 5.6 % - Mesure de la PIC : 0.7 % - Valves de dérivation : 6.1 % - Chirurgie rachidienne : < 0.1 % (Stephens 1993) Méningites post-opératoires : Méningites post-opératoires Facteurs de risque infectieux après craniotomie : Facteurs de risque infectieux après craniotomie Etude prospective multicentrique française (2944 pts) * Analyse univariée :- GCS < 10 ; urgence ; drainage du LCR ; fuite de LCR ; réintervention précoce * Analyse multivarée : - Fuite de LCR (OR: 145); réintervention précoce (OR: 7.3) (Korinek, Neurosurgery 1997) Facteurs de risque infectieux après craniotomie : Facteurs de risque prédictifs (analyse multivariée) - Neurochirurgie < 1 mois (OR : 2) - Classe de contamination 3 ou 4 (OR : 2.2) - Durée de chirurgie > 4 heures (OR : 1.9) - Urgence (OR : 1.9) Facteurs de risque infectieux après craniotomie (Korinek, Neurosurgery 1997) Facteurs de risque infectieux après craniotomie : Facteurs de risque infectieux après craniotomie Etude prospective Pitié-Salpêtrière (1997-2001) 4580 patients Analyse multivariée: OR [95% CI] - Sexe masculin 1.6 [1.2-2.1] - Diagnostic chirurgical 2.6 [1.9-3.6] - Chirurgien 2.3 [1.7-3.0] - Durée de chirurgie / h 1.2 [1.1-1.2] - Absence d’antibioprophylaxie 2.1 [1.6-2.8] - Réintervention précoce 1.8 [1.2-2.7] - Fuite de LCR 11.5 [7.3-18.0] Facteurs de risque de méningite après craniotomie : Facteurs de risque de méningite après craniotomie Etude prospective Pitié-Salpêtrière (1997-2001) 4580 patients Analyse multivariée: OR [95% CI] - Sexe masculin 2.2 [1.3-3.6] - Durée de chirurgie / h 1.1 [1.0-1.3] - Fuite de LCR 11.5 [7.3-18.0] Germes des méningites post-craniotomie : Germes des méningites post-craniotomie Etude multicentrique Pitié-Salpêtrière (1993 – 1994) N = 56 (1997 – 1999) N = 91 SAMS/SAMR 17 / 12 11 / 4 SBMS/SBMR 3 16 / 9 P. Acnes / 4 Autres cocci 8 8 Enterobactéries 15 (11 R) 15 Pseudomonas 2 7 Acinetobacter 2 2 Anaérobies 3 1 Pas de germe / 14 Germes isolés des méningites (De Bels et coll. Acta Neurochir 2002) : Germes isolés des méningites (De Bels et coll. Acta Neurochir 2002) Prévention des méningites post opératoires : Prévention des méningites post opératoires Préparation minutieuse du site opératoire Prévention des fuites de LCR Fermeture des brêches dure mériennes Antibiothérapie prophylactique:efficacité non démontrée pour les méningites Antibioprophylaxie en Neurochirurgie : Antibioprophylaxie en Neurochirurgie Longtemps controversée Méta analyse de Barker (1994) - 8 études prospectives randomisées - l’antibioprophylaxie diminue le risque infectieux après craniotomie d’un facteur 4 Conséquences de l’antibioprophylaxie : Conséquences de l’antibioprophylaxie Van Ek et al: rôle de l’antibioprophylaxie sur la flore bactérienne au cours des craniotomies. Prélèvements cutanés après incision et avant la fermeture. Cloxacilline vs placebo (Scand J Infect Dis 1990) Diminution de la flore cutanée (P.acnes et S. epidermidis) dans le groupe cloxacilline L’antibioprophylaxie diminue l’inoculum Rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des méningites : Rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des méningites Gaillard et Gilsbach (Acta Neurochir 1991) Etude randomisée prospective chez 771 patients Céfotiam: 5 / 356 (1.4%) Placebo: 9 / 355 ( 2.5%) ns Pitié-Salpêtrière: Etude prospective non randomisée sur l’antibioprophylaxie dans les craniotomies chez 4580 patients ABP + : 59 / 3602 (1.6%) ABP - : 17 / 971 ( 1.7%) ns Conséquences de l’antibioprophylaxie : Conséquences de l’antibioprophylaxie Etude des germes responsables des méningites post-opératoires en fonction de l’antibioprophylaxie reçue Méningites post traumatiques : Méningites post traumatiques Fréquence et facteurs de risque des infections en neurotraumatologie : Fréquence et facteurs de risque des infections en neurotraumatologie 45 infectés / 647 traumatisés crâniens (7 %) - 8 abcès (1.2 %) - 9 ventriculites (1.4 %) - 35 méningites (5.4 %) Facteurs de risque : plaie par arme à feu (x 2) fracture de la base (x 2) fuite de LCR (x 10) 58 % des infectés ont une fuite de LCR 38 % d'infection si fuite de LCR (Tenney - Neurologic Clinics 1986) Fractures de l'étage antérieur Epidémiologie : Fractures de l'étage antérieur Epidémiologie N (%) Traumatisés crâniens 11200 Fractures de l'étage ant. 1254 (11.2) Brèches confirmées 102 (0.9) Méningites 13 (0.01) (Rousseaux - Neurochirurgie 1981) Fractures temporales Epidémiologie : Fractures temporales Epidémiologie N (%) Fractures temporales 699 Brèches confirmées 122 (17.5) otorrhée 98 (14.0) rhinorrhée 16 (2.3) les 2 8 (1.1) Méningites 15 (2.1) (Brodie - Am.J.Otology 1997) Facteurs de risque de brèche durale : Facteurs de risque de brèche durale Brèche + Brèche - n=108 (%) n=165 (%) # Temporale 29 (27) 50 (30) # Fronto-ethmoïdale 36 (33) * 33 (20) Lésion cérébrale 44 (41) 70 (42) Pneumencéphalie 26 (24) 24 (14) (Choi - Br.J.Neurosurg. 1996) Facteurs de risque de méningite : Facteurs de risque de méningite Persistance de la brèche durale > 7 j Risque x 10 (Brodie - 1997 ; Mincy - 1996 ; Leech - 1973) Infection concomitante Risque x 6 (Brodie - 1997) Antibioprophylaxie ? Antibioprophylaxie dans les fractures de la base : Antibioprophylaxie dans les fractures de la base AB + (%) AB - (%) Ignelzi (1975) 2 / 54 (4) 0 / 50 (0) Miles (1981) 1 / 48 (2) 0 / 26 (0) Rathore (1991) 64 / 803 (8)* 11 / 389 (3) Choi (1996) 12 / 197 (6)* 0 / 73 (0) (Nbre de méningites / abcès ) / Nbre patients) Antibioprophylaxie dans les brèches durales : Antibioprophylaxie dans les brèches durales AB + (%) AB - (%) Klastersky (1976) 0/26 (0) 1/26 (4) Eljamel (1993) 20/106 (19) 36/109 (33) Choi (1996) 10/82 (12) 0/15 (0) Brodie (1997) 4/51 (8) 2/70 (3) Brodie (1997) 6/237 (2)* 9/87 (10) (Nbre de méningites / Nbre patients ) En pratique : En pratique Pas d'antibioprophylaxie dans les fractures de la base (risque écologique) Antibioprophylaxie dans les brèches durales peut être justifiée mais - quelle durée ? - quel antibiotique ? - problème du pneumocoque R ? Quelle durée ? : Quelle durée ? Jusqu'à la fermeture de la brèche (5 jours à un mois si traitement chirurgical) A vie si la brèche persiste 2 à 5 jours pour éradiquer la flore commensale potentiellement pathogène (pneumocoque, H.influenzae) Risque écologique Quel antibiotique ?(Protocole Pitié-Salpêtrière) : Quel antibiotique ?(Protocole Pitié-Salpêtrière) Antibioprophylaxie - active sur pneumocoque et H.influenzae - pendant 48 heures - à fortes doses Augmentin* ou Vancomycine si allergie PL au moindre doute ensuite Ventriculites sur dispositifs de mesure de la PIC : Ventriculites sur dispositifs de mesure de la PIC Facteurs de risque d’infection des dispositifs de mesure de PIC : Facteurs de risque d’infection des dispositifs de mesure de PIC Nombre de capteur Type de capteur Durée de la procédure: controversé Pathologie sous jacente : craniotomie, hémorragie ventriculaire, PIC > 20 mmHg Lieu de pose : pas d ’influence Fuite de LCR Manipulations du circuit Risque infectieux et type de capteur : Risque infectieux et type de capteur 255 patients sur 4 centres. Rétrospectif et prospectif Capteurs Ventriculites Ostéites Cicatrices Total Extra duraux 0 2 5 7(7%) n : 93 Sous duraux 5 4 9 18(15%) n : 121 Ventriculaires 9 0 2 11(27%) n : 41 Aucoin.Am.J.Med.1986 Risque infectieux et type de capteur : Risque infectieux et type de capteur Guyot - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif - Ventriculostomie : 20 / 274 (7.3 %) - Capteur intraparenchymateux : 1/229 (0.4%) Kahn - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif - Ventriculostomie : 7/104 (6.7%) - Capteur intraparenchymateux : 1/52 (1.9%) Définitions : Définitions Ventriculite sur DVE (Mayhall - NEJM - 1984) - Culture LCR positive - Fièvre - Hyperleucocytose - Anomalies cytologiques du LCR - Pas d’autre cause (fuite du LCR, plaie cranio cérébrale, bactériémie au même germe) Colonisation (Mahé - AFAR - 1995 ; Martinez - Lancet - 1994) - Culture LCR positive isolément - Culture du cathéter positive Incidence des complications infectieuses des ventriculostomies : Incidence des complications infectieuses des ventriculostomies Méningites Abcès Ostéites Cicatrice Ventriculites Empyèmes Aucoin (1986) 14 (5%) 0 6 (2%) 16 (6%) n : 255 (14%) Clark (1989) 4 (3%) 3 (2%) 1 (0.7%) 2 (1.4%) n : 140 (7%) Rôle de la durée d’implantation : Rôle de la durée d’implantation Mayhall - NEJM - 1984 - Prospectif sur 172 patients - Risque infectieux augmente avec la durée J5 = 9 % ; J8 = 21 % ; J10 = 37 % Paramore - Acta Neurochir - 1994 - Rétrospectif sur 161 patients - Risque infectieux journalier augmente exponentiellement les 6 premiers jours Rôle de la durée d ’implantation : Rôle de la durée d ’implantation Winfield - Neurosurgery. 1993 - Rétrospectif sur 177 patients - Toutes les infections surviennent avant J12; le risque infectieux diminue après J6 - Pas de corrélation entre risque infectieux journalier et durée d’implantation Holloway - J.Neurosurg. 1996 - Rétrospectif sur 584 patients - Risque infectieux augmente jusqu’à J10 puis s’annule Germes des ventriculites sur DVE : Germes des ventriculites sur DVE Germes isolés des méningites De Bels et coll. Acta Neurochir 2002 : Germes isolés des méningites De Bels et coll. Acta Neurochir 2002 Prévention des ventriculites : Prévention des ventriculites Lors de la pose Choix du capteur : ventriculaire ou parenchymateux Préparation cutanée: rasage, tonte, désinfection Fixation du KT Tunnellisation Tunnellisation des DVE : Tunnellisation des DVE Sur le front (Saunders - Crit.Care Med. 1979) 174 patients - Durée moyenne 6 j. Extrême >3 sem 3 infections (1.7%) Sur l’abdomen (Khanna - J.Neurosurg. 1995) 100 patients - Durée > 5 jours 6 obstructions - 6 déplacements 4 infections chez des patients drainés > 16 jours Prévention des infections : Prévention des infections Système de recueil Maintien du système clos Asepsie lors de toute manipulation Pas de purge ni d’injection Pas de prélèvements systématiques Protocoles écrits + fiche de surveillance Prévention des infections : Prévention des infections Durée Evaluation quotidienne du maintien Pas de changement systématique du KT Changement du circuit si colonisation Internaliser rapidement Traitement rapide de toutes les autres infections Prévention des infections sur ventriculostomie : Prévention des infections sur ventriculostomie Protocole de soins du Service de Neurochirurgie de la Pitié-Salpêtrière Lors de la pose: rasage complet; tunnellisation Soins infirmiers: pansement / 3 j; shampoing / 6 j Manipulations: aucune manipulation du robinet; aucun prélèvement systématique du LCR; vidange du sac quand il est plein Facteurs de risque de ventriculites sur DVE : Facteurs de risque de ventriculites sur DVE 2 facteurs: - Fuite de LCR - Non respect du protocole Pas d’influence de: - la durée de drainage - le nombre de KT/patient - la pathologie sous jacente - l’absence d’antibioprophylaxie Facteurs de risque de ventriculites sur DVE en fonction des violations du protocole : Facteurs de risque de ventriculites sur DVE en fonction des violations du protocole % P < 0.001 Prévention des infections : Prévention des infections Antibioprophylaxie Une étude randomisée en double aveugle Inefficacité 8 études rétrospectives 5 favorables - 3 défavorables Durée : - flash - pendant toute la procédure - jusqu’à 72 h après l ’ablation du KT Intérêt des KT imprégnés ? Intérêt des KT imprégnés de Vancomycine : Intérêt des KT imprégnés de Vancomycine KT imprégnés inhibent in vitro la croissance de S.aureus et S.epidermidis La libération de vancomycine dure 6 jours Chez le lapin inoculé par 4 x 106 S.aureus, le délai d’apparition de la ventriculite est doublé (53 j vs 27 j) Hamilton - Neurosurg. 1997 Intérêt de la culture systématique du KT : Intérêt de la culture systématique du KT Smith et coll. (J.Neurosurg 1976) : 65 KT. 53 cultivés 46 négatifs 0 infection 7 positifs 0 infection 12 non cultivés 3 infections Aucoin et coll. (Am.J.Med 1986) : 255 KT. 126 cultivés 81 négatifs 5 infections 45 positifs 11 infections au même germe 34 colonisations (Sensibilité : 68 % ; Spécificité : 69 %) Conclusions : Conclusions La prévention des méningites en Neurochirurgie repose sur: - la prévention et le traitement des fuites de LCR - l’hygiène (préparation du site opératoire, soins infirmiers) L’antibioprophylaxie ne semble pas efficace car la physiopathologie est différente des autres infections du site opératoire

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