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PROCESO  ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON CHOQUE CARDIOGENICO.

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Information about PROCESO  ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON CHOQUE CARDIOGENICO.
Health & Medicine

Published on February 27, 2014

Author: Mars4ever

Source: slideshare.net

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MÓDULO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTE CRÍTICO

INTRODUCCION • La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso Enfermero. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. • A continuación se presenta un proceso de atención de enfermería con el sistema de valoración acorde a Marjory Gordon y sus 11 Patrones Funcionales, aplicado a un paciente con choque cardiogenico en el servicio de UCI Coronarios, en el centro medico la raza.

OBJETIVOS • Aplicar los conocimientos teórico – prácticos adquiridos durante el semestre en curso. • Brindar cuidado integral al paciente adulto en estado critico. • Realizar un proceso de atención de enfermería a paciente que presente una patología real.

FICHA DE IDENTIFICACION FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: L.B.R.A. EDAD: 61 años SEXO: Masculino OCUPACION: Pensionado EDO. CIVIL: Unión Libre RELIGION: Católico FUENTE DE INFORMACION: Terciaria (Exp. Clínico) Dx: 1)Sx. Isquémico Coronario Agudo s/desnivel positivo del ST del tipo angina inestable de riesgo alto + 2)choque cardiogenico + 3)Acidosis metabólica primaria con alcalosis respiratoria asociada + 4)ERC + 5)Trastorno ansioso-depresivo SERVICIO: UCI - Coronarios HOSPITAL: Centro Medico La Raza.

VALORACION  Paciente Masculino de 61 años, adulto mayor, inconsciente bajo efectos de sedación por midazolam y propofol con Ramsay de 5.  Con valoración de escala de Glasgow de 4 puntos.  Presencia de fiebre de 38 C  Normocefalo con pupilas mioticas, laceración en oído izquierdo, Mucosas orales secas, Cuenta con cánula endotraqueal y ventilación mecánica en modo CMV con valores de: FiO2 80%, PEEP 5 FR 16x  cuello cilíndrico, presencia de catéter subclavio infundiendo soluciones indicadas, sitio de inserción sin datos de infección y con fecha de instalación del 20/10/13. Tórax simétrico, con presencia de monitoreo cardiaco con ritmo sinusal, pulmones con presencia de estertores bilaterales, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad. Miembros torácicos con edema de ++, y llenado capilar de 3” Abdomen blando y depresible, con peristaltis disminuida. Región inguinal derecha con hernia. Presencia de sonda Foley con instalación del 20/10/13 con drenado concentrado y forzado con diuréticos de Asa. Zona de presión en talones. Presencia de Ulcera estadio 3 en cocix espalda baja

SIGNOS VITALES Y LABORATORIOS GASOMETRÍA ARTERIAL Resultados de lab al llegar a UCIC y actuales. VALORES NORMALES PH 7.13 7,35-7,46 FC 93 PCO2 50 ---46 mmHg 35-45 FR 14 PO2 67---80mmHg 80-100 Htc 32--28 SatO2 98—89% 95-100% Na+ 141 –138.7mmol/L 136-145 K+ 3.7—5.9mmol/L 3.5-5 Glucosa en suero 107--75 70-105 Creatinina 1.5—4.6 0.70-1.30 plaquetas 164 142-424 Leucocitos 18,400 T/A 117/69 ELECTROLITOS SERICOS TEMPERATURA 38 C QUIMICA SANGUINEA HEMATOLOGIA

INDICACIONES MEDICAS • • • • • • • • • • • • • • • • DIETA Dieta licuada de 2200kcal fraccionada en 4 • horas con técnica de residuo. • • MEDIDAS GENERALES • Rehabilitación I • Cuidados al paciente con elevado riesgo de • caída • Ventilación mecánica en parámetros • establecidos Glicemia capilar prepandial, Reportar <80 y • >180 • SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS • Solución fisiológica 0.9% 500cc + Agua • inyectable 500cc IV para 12 horas Dexmedetomidina 200mg 2 amp en 96 cc de solución glucosada al 5% para 12 horas Midazolam 150 mg en 100 cc de solución salina 0.9% a dosis respuesta IV Heparina 6000 U. en solución fisiológica 0.45% D/R Sus. Propofol Norepinefrina 8 ampulas en 100 cc de solución fisiológica 0.45% dosis reducción Imipenem 500mg en 24 horas IV (5) Gluconato de calcio Igr IV cada 8 horas ASA 150 mg VNG cada 24 horas Clopidrogrel 75 mg VNG cada 24 horas Furosemide 10 mg IV cada 8 horas Omeprazol 40mg cada 24 horas 10:30 hrs Dieta pendiente Omeprazol 5 amp en 200cc de solución glcosa al 5% en 8 hrs Suspender Omeprazol 40 mg cada 24 horas. Midazolam 1 ampula IV Dosis Única Micronebulizaciones cada 8 horas con pulmcort.

PATRONES ALTERADOS DE MARJORY GORDON PATRON 1 PERCEPCION DE LA SALUD • Riesgo de caídas R/C Enfermedad aguda.PATRON 2 NUTRICIONAL METABOLICO • Desequilibrio hidroelectrolítico R/C disfunción renal M/P Alteración de electrolitos séricos• Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física por sedación M/P destrucción de las capas de la pielPATRON 4 ACTIVIDAD – REPOSO • Deterioro del intercambio gaseoso R/C fatiga de músculos respiratorios M/P Ventilación controlada-

DX DE ENFERMERIA VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS PLANEACION OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS Paciente inconciente bajo efectos de sedación por midazolam y propofol con Ramsay de 5. Riesgo de caídas R/C Enfermedad Con valoración de escala de aguda. Glasgow de 4 puntos. Minimizar los factores de riesgo que pueden producir caídas INTERVENCIONES Cuidados de inmovilización Identificación de riesgos . PATRÓN ALTERADO: PUNTUACIÓN DIANA 1.- percepción /manejo de la salud EJECUCION REGISTRO DE ACTIVIDADES Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la circulación Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y validos. Determinar la presencia y calidad de apoyo familiar Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgos Utilizar los medios para el establecimiento de metes RAZONAMIENTO CIENTIFICO La inmovilización prolongada puede causar rigidez y limitación del grado de movilidad e una articulación El orden y la reducción del número de microorganismos, aumenta la seguridad del medio. Mantener a ___3___ Aumentar a ___4___ EVALUACION RESULTADOS OBTENIDOS ESCALA DE MEDICIÓN Caídas Conducta de prevención e caídas. Mantener a __3-4____ 3 4 REVALORACION Se identificaron correctamente los factores de riesgo para las caídas y se tomaron las medidas necesarias para evitar poner en peligro la integridad del paciente, el objetivo logro cumplirse en el tiempo designado en UCI Coronarios.

VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS Cuenta con cánula endotraqueal y ventilación mecánica en modo CMV con valores de: FiO2 80%, PEEP 5 FR 16x PATRÓN ALTERADO: 4.- actividad/reposo DX DE ENFERMERIA PLANEACION OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS Deterioro del intercambio gaseoso R/C fatiga de músculos respiratorios M/P Ventilación controlada INTERVENCIONES RAZONAMIENTO CIENTIFICO Interpretación de los datos de laboratorio Mantener las concentraciones saturación de oxigeno y signos vitales sin compromiso PUNTUACIÓN DIANA Mantener a __3____ Aumentar a ___4___ Se valora las sustancias mas importantes que afectan a la salud general o órganos relevantes Administración de medicamentos: Busca provocar un efecto local o general colaborando a mejorar el diagnostico del paciente. Ayuda a la ventilación Busca la mejora de la oxigenación, influyendo en el paciente así como en su mecánica pulmonar Monitoreo de signos vitales Permiten detectar, procesar y desplegar e forma continua los parámetros fisiológicos del paciente. Aspiración de vías aéreas Previene la infección que puede resultar de la acumulación de secreciones. EJECUCION REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS Se hizo toma de muestra para laboratorio ESCALA DE MEDICIÓN gasometría arterial Hacer comparación de resultados con los estado respiratorio: parámetros que maneja el laboratorio 3 intercambio gaseoso  seguir los 5 principios de la medicación  manutención de una vía permeable estado respiratorio: 2  colocar al paciente de forma tal que facilite ventilación la concordancia con ventilación/perfusión 3 signos vitales Observar constantemente la Monitorización de Signos vitales Mantener a ___3___ realización de aspiración de secreciones con equipo estéril e hiperoxigenacion al 100% EVALUACION REVALORACION Desafortunadamente los signos vitales del paciente Roberto, están inestables y cambian todo el tiempo, aunque mantiene saturaciones de 87-93% por lo que podemos decir que el objetivo no se cumplió sin embargo se mantuvo la puntuación diana al no deteriorase mas el paciente.

VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS DX DE ENFERMERIA PLANEACION OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES RAZONAMIENTO CIENTIFICO Desequilibrio Electrolitos séricos: hidroelectrolitico K= 5.9 R/C disfunción Na= 141 Presenta extremidades renal M/P torácicas con edema de ++ Alteración de sin uresis el dia martes. Manejo de electrolitos Restablecer el nivel de electrolitos a valores dentro de los rangos normales electrolitos séricos PATRÓN ALTERADO: PUNTUACIÓN DIANA 2.- nutricional – metabólico. Mantener a ___2___ Aumentar a ____3__ Los electrolitos son sustancias que al encontrarse en una solución acuosa se disocian, convirtiéndose en iones. A nivel renal los electrolitos actúan en el intercambio de agua entre los compartimientos líquidos del cuerpo. Administración de Busca provocar un efecto local o general colaborando a medicamentos mejorar el diagnostico del paciente. Monitorización signos vitales Permiten detectar, procesar y desplegar e forma continua los parámetros fisiológicos del paciente. Manejo de líquidos La medición precisa del ingreso y perdida de los líquidos permite evaluar el equilibrio hídrico del organismo EJECUCION REGISTRO DE ACTIVIDADES Observar si los electrolitos en suero son anormales Mantener acceso IV permeable Monitorización de Signos vitales Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar lo valores de laboratorio Comprara los resultados con valores anteriores obtenidos seguir los 5 principios de la medicación Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco vigilar el estado de hidratación EVALUACION RESULTADOS OBTENIDOS ESCALA DE MEDICIÓN Equilibrio hídrico Función renal Equilibrio electrolítico: acido –base. Mantener a ___1___ 2 1 1 REVALORACION El objetivo no se logro por que el paciente ha desarrollado enfermedad renal crónica, y aun con diuréticos no presenta uresis. La puntuación diana descendió por la mala evolución que ha presentado el paciente Roberto.

VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS DX DE ENFERMERIA Zona de presión en talones. Presencia de Ulcera estadio 3 en cocix - espalda baja. Deterioro de la Laceración en oído integridad cutánea R/C inmovilización izquierdo. física por sedación M/P destrucción de PATRÓN ALTERADO: las capas de la piel 2-nutricional/ metabólico PLANEACION OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS Cuidados a la herida colocación del interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano RAZONAMIENTO CIENTIFICO Cualquier herida que se produzca corre el riesgo de infectarse ya que la abertura en la piel puede permitir la entrada de gérmenes o suciedad en la sangre. Regeneración de células y tejidos en una herida Cuidados de ulcera por La presión prolongada sobre una parte del cuerpo determina abierta presión la formación de ulceras. Una piel enrojecida puede ser por el comienzo de ulceras por presión Cuidados del paciente Los movimientos aumentan la circulación sanguínea. PUNTUACIÓN DIANA encamado Protección contra Las infecciones pueden ocasionar malestar o dolor, fiebre, Mantener a ___2___ infecciones rojez o inflamación. Si no se tratan, pueden dar lugar a Aumentar a ___3___ complicaciones mayores, intervenciones quirúrgicas o incluso fallecimiento. EJECUCION REGISTRO DE ACTIVIDADES Limpiar las UPP con solución n salina inspeccionar heridas con cambio de apósito observar signos y síntomas de infección cambios de posición mantener ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas colocación de la base de apoyo para pies subir barandillas vigilar el estado de la piel INTERVENCIONES EVALUACION RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACION ESCALA DE MEDICIÓN Curación de la herida por 1ra estancia 3 integridad tisular 2 curación de la herida por 2da estancia 2 Mantener a ___2___ Lamentablemente el objetivo no se cumplió, el paciente mostro un deterioro rápido, la ulcera va evolucionando a grado 4 y va desarrollando ulceras en talones. La única UPP que esta logrando cicatrizar eficazmente esta en el oído. La puntuación diana se mantuvo, sin aumentar o disminuir.

BIBLIOGRAFÍA • Bulechek G.M, M. J., 1999. En: Clasificacion de Resultados de Enfermeria. Madrid: Mosby. • Bulechek G, B. H. M. J., 2009. En: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid: Mosby. • International, N., 2008. Diagnosticos enfermeros: Definiciones y Clasificacion 2007-2008. En: Madrid: Elsevier. • Johnson M., et al (2007). NOC y NIC (2ª. Ed.). Barcelona: Elsevier Imprint.

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