Procedimentos Diagnósticos por Imagem - Indicações, Técnica e Complicações

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Published on March 2, 2014

Author: emanuelrdantas

Source: slideshare.net

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Procedimentos diagnósticos por Imagem:
- PAAF de tireóide: sinais ecográficos de malignidade, técnica;
- Core de tireóide: técnica, complicações, indicações,
- Core de Mama: técnica, complicações, controvérsias
- biópsia hepática: blinded, guided, indicações, contraindicações, follow-up
- biópsia de próstata: número de fragmentos, antibioticoprofilaxia e esquemas
- biópsia pulmonar: indicações, contraindicações, técnica, follow-up,

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista - Membro Titular do CBR

TÓPICOS •  PAAF de Tireóide: o  Critérios ecográficos de malignidade o  Elaboração do relatório: sugestões de repunção ou punção de outros nódulos. o  Mitos e Verdades Dr. Emanuel R. Dantas

PAAF DE TIREÓIDE Dr. Emanuel R. Dantas

SINAIS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE •  •  •  •  •  Composição (sólido x misto x cístico) Ecogenicidade: Hipo x Hiper x Halo Tamanho; Calcificações grosseiras Doppler Dr. Emanuel R. Dantas

SINAIS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE •  Composição Sólida: o  Maior critério de sensibilidade (↓ especificidade); •  Microcalcificações: o  Maior valor preditivo positivo •  Doppler: o  Apenas periférico: sugere benignidade o  Com componente central: sugere malignidade Dr. Emanuel R. Dantas

Dr. Emanuel R. Dantas

Dr. Emanuel R. Dantas

Dr. Emanuel R. Dantas

Dr. Emanuel R. Dantas

Procedimento  -­‐‑  Lembretes •  Anestesia Local: o  1-2 mL de Lidocaína a 1%. o  Fazer sobre a cápsula tireoideana à reduz disconforto •  Complicações: o  Pequeno sangramento intratireoideano limitado o  Dor local que irradia para orelha. o  Punção da Carótida por Agulha Fina: •  Hematoma Local, auto-limitado. •  Riscos de obstrução da via aérea por hematoma maior, exsangüinação, déficit neurológico à apenas com cateter de acesso central (8.5 F). Dr. Emanuel R. Dantas

CORE DE TIREÓIDE •  Vantagens: o  Amostra ampla e satisfatória com arquitetura celular conservada. o  Alta acurácia o  Bem tolerada e com baixo risco de complicações. •  Desvantagens: o  Risco de complicações maior que a PAAF o  Apenas 1 ou 2 amostras podem ser adquiridas •  Indicação: o  PAAF´s não diagnósticas sucessivas •  Agulha: 18 Gauge Dr. Emanuel R. Dantas

CORE DE TIREÓIDE •  Complicações: o  Hematoma local 2 – 4 cm ( + possível) o  Hemoptise autolimitada (raro, lesão traqueal); •  Obs.: Ausência de relatos meta no trajeto da agulha. Dr. Emanuel R. Dantas

Core  de  mama Dr. Emanuel R. Dantas

REDUZINDO “PITFALLS” •  Enfoque US: o  Equipamento amplamente disponível; o  Permite acessibilidade a todas as áreas da mama; o  Visualização em tempo real da agulha; o  Menor custo; o  Maior conforto para paciente; o  Ausência de radiação ionizante. o  ...... Dr. Emanuel R. Dantas

REDUZINDO “PITFALLS” 1. Técnica Correta Dr. Emanuel R. Dantas

Entrar  na  periferia  da  lesão  com  agulha  perpendicular  ao  feixe  de  US   Dr. Emanuel R. Dantas

Corrigindo  erros  de  entrada  (pre-­‐fire).   Dr. Emanuel R. Dantas

Lesões  Profundas   Dr. Emanuel R. Dantas

Confirmar    /  documentar  a  reBrada  da  amostra  (pos-­‐fire).   Dr. Emanuel R. Dantas

REDUZINDO “PITFALLS” •  Uso de AAS ou Anticoagulante é contraindicação ao procedimento?: o  Obviamente, importante não estar em uso. o  Porém, não considerado contra-indicação ao método.* •  Relatório – Sempre: o  Relatar e documentar em filme a imagem biopsiada; o  Follow-up em todas pacientes, porém recomendar / relatar no relatório possíveis “Lesões discordantes” (BR 4 ou 5 com resultado negativo): •  Se PAAF à Core •  Se Core à Seguimento + / - repunção. Dr. Emanuel R. Dantas *Radiographics.  1998  Jul-­‐Aug;18(4):867-­‐77.  US-­‐guided  core  needle  biopsy  of  the  breast:   technique  and  piRalls.  Harvey  JA,  Moran  RE.  

BIÓPSIA HEPÁTICA Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Blinded: o  As bordas do fígado são acessadas por percussão; o  Lugar de punção: linha axilar média •  “Eco-assisted”: o  Marcação do sítio de punção com “X” pelo .... •  Guided: o  Agulha vista em tempo real; o  Permite punções de lesões focais; o  Evita com mais precisão atingir vasos, cólon, vesícula bilar, etc. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Indicações: o  Hepatites crônicas virais à avaliar estratégia terapêutica. o  Funções hepáticas anormais inexplicadas o  Follow-up de transplantes o  Histopatológico de lesões focais. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Contraindicações: o  Plaquetas < 80.000 o  INR > 1,3 o  TS > 10 min o  Obstrução biliar extrahepática o  Colangite Bacteriana o  Relativo: •  Pacientes não cooperativos •  Ascite Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Agulha: o  De 14 a 18 Gauge o  14 Gauge: •  Pacientes hígidos, sem comorbidades, para avaliar parênquima •  Permite apenas um disparo se amostra boa. o  18 Gauge: •  Pacientes com comorbidades (ascite, cirrose, coagulação limítrofe) e para lesões focais •  Necessário mais de uma amostra. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Analgesia: o  Sedação x Anestesia: •  Preferindo por alguns •  De consenso geral para crianças •  Sevoflurano x Fentanil o  Anestesia Local: •  2 – 6 mL de Lidocaína •  Não só botão anestésico, mas espaço intercostal e, principalmente, cápsula hepática. Dr. Emanuel R. Dantas

Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Antibioticoprofilaxia? o  De regra, não (bacteremia transitória – 5,8 a 13,5% dos pacientes). o  Exceções: dça valvar cardíaca, bacteremia prévia já documentada. •  Quantos fragmentos? o  Aumento de complicações gerais de 26,6% para 68% com, respectivamente, 1 passo e 2 – 3 passos*. o  Hepatopatias difusas com agulha de 14 Gauge com bom fragmento: apenas um o  Demais casos e lesões focais à 2 – 3 fragmentos Dr. Emanuel R. Dantas *Rom  J  Gastroenterol.  2005  Dec;14(4):379-­‐84.  ComplicaBons  a]er  percutaneous  liver  biopsy  in  diffuse  hepatopathies.  Sparchez  Z.  

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Principais Complicações: o  Menor - Dor: •  Principal complicação. •  Dor local com irradiação para as costas e ombro + / - hipotensão por reação vasovagal •  Lugar de punção influencia? •  Iniciar com N2O + O2 (reduzir ansiedade e dor) o  Maiores: •  Hemorragia: hematoma subcapsular (+ comum) ou sangramento intracavitário. •  Sangramento GI •  Icterícia e / ou perfuração de VB. •  ...... a depender do modo e operador. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Follow-up: o  Acompanhante o  Sala de repouso / observação 4-6 horas em decúbito a depender do sítio de punção o  PA / Dor / Outras queixas o  Ausência de complicações: discharge. o  Complicações: tratar a depender. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA DE PRÓSTATA Dr. Emanuel R. Dantas

LEMBRETES – PROFILAXIA OU TRATAMENTO? •  Start  Bme  of  anBbioBc  prophylaxis?   •  The  majority  of  authors  administer  the  anBbioBc  before  the  biopsy,  either   on  the  eve  of  the  procedure  or  a  few    hours  before.     •  Lindstedt  et  al  specifically  analysing  the  moment  of  administraBon  of  the   anBbioBc  (single-­‐dose,  oral  ciprofloxacin),  found  no  differences  in  the  rate  of   symptomaBc  infecBons  between  taking  the  anBbioBc  2  hours  before  or   immediately  before  the  biopsy.   Actas  Urol  Esp.  2009  Sep;33(8):853-­‐9.  AnBbioBc  prophylaxis  in  transrectal  prostate  biopsy.  Muñoz  Vélez  D,   Dr. Emanuel R. Dantas Vicens  Vicens  A,  Ozonas  Moragues  M.  (Metanálise)  

LEMBRETES – PROFILAXIA OU TRATAMENTO? •  Long  term,  short  term,  or  single-­‐dose  schedule?   •  A  schedule  is  considered  long  when  treatment  is  administered  over  a  period   ≥  4  days,  short  when  administered  during  1-­‐3  days  and,  finally,  there  is  the   unique  or  single  dose.     •  In  recent  years,  a  progressive  abandonment  of  long  schedules  has  taken   place  in  favour  of  short  schedules  or  a  single  dose.   Actas  Urol  Esp.  2009  Sep;33(8):853-­‐9.  AnBbioBc  prophylaxis  in  transrectal  prostate  biopsy.  Muñoz  Vélez  D,   Dr. Emanuel R. Dantas Vicens  Vicens  A,  Ozonas  Moragues  M.  (Metanálise)  

Dr. Emanuel R. Dantas

LEMBRETES  -­‐‑   ESQUEMAS •  Only the mean cancer detection rates of the 12-core scheme were significantly different from those of the 24-core scheme (p= 0.047), whereas the mean cancer detection rates of the 14-core scheme were not statistically higher than those of the 24-core scheme (p= 0.156) – n = 670 •  Finally, the sampling that allows the detection of 95% of cancers in patients with a positive DRE was a combination of a 10-core biopsy Eur  Urol.  2010  Jan;57(1):1-­‐8.  Epub  2009  Aug  19.  Biopsy  schemes  with  the  fewest  cores  for  detecBng  95%  of  the  prostate  cancers   detected  by  a  24-­‐core  biopsy.  Scaooni  V,  Raber  M,  Abdollah  F,  Roscigno  M,  Dehò  F,  Angiolilli  D,  Maccagnano  C,  Gallina  A,  Capitanio  U,   Dr. Emanuel R. Dantas Freschi  M,  Doglioni  C,  Rigar  P,  Montorsi  F.  

Eur  Urol.  2010  Jan;57(1):1-­‐8.  Epub  2009  Aug  19.  Biopsy  schemes  with  the  fewest  cores  for  detecBng  95%  of  the  prostate  cancers   detected  by  a  24-­‐core  biopsy.  Scaooni  V,  Raber  M,  Abdollah  F,  Roscigno  M,  Dehò  F,  Angiolilli  D,  Maccagnano  C,  Gallina  A,  Capitanio  U,   Dr. Emanuel R. Dantas Freschi  M,  Doglioni  C,  Rigar  P,  Montorsi  F.  

BIÓPSIA TRANSTORÁCICA COM AGULHA GROSSA – BIÓPSIA PULMONAR Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR •  Enfoque Biópsia por Agulha Grossa •  Por que não PAAF? o  Necessidade de citopatologista no momento do procedimento à avaliar material / necessidade de repunção o  Na impossibilidade de obtenção de resultado à core biopsy no mesmo procedimento. •  Core Biopsy: Maior “objetividade” Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR •  Indicações: o  Quando não possível pela broncoscopia; o  Confirmação histológica pode mudar a estratégia terapêutica ou modificar TNM; o  Sua avaliação quanto a possibilidade – estudar trajeto da agulha: •  Lesões Periféricas x Centrais •  Tamanho •  Cooperação do paciente •  Pacientes de riscos com potencial de complicações (ex.: enfisematosos, coagulopatias, hipertensão pulmonar, etc). Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR •  Contraindicações Hematológicas: o  INR > 1,3 o  Plaquetas < 100.000 o  Tempo de Sangramento > 10 minutos Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR •  Técnica: o  Agulha – 18 gauge – Single x Coaxial? •  Single: o  Lesões grandes de base pleural à possibilidade de maior número de punções pleurais sem determinar aumento do risco significativo de pneumotórax o  ↑ punções pleurais à ↑ reposicionamento da agulha à ↑risco de pneumotórax o  Menor custo •  Coaxial: o  Sistema “guia” para a agulha de 18 gauge à permite apenas uma punção pleural e quantos fragmentos desejar o  Menor possibilidade de pneumotórax para lesões de menor tamanho não tão periféricas. Dr. Emanuel R. Dantas

Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR •  Sala de Tomografia – Requisitos Mínimos: o  Monitor Multiparamétrico – Contemplar: •  ECG •  Oximetria •  PA o  Acesso venoso •  Principalmente para sedação e analgesia (fentanil + / midazolam). o  Material de “Reanimação”: •  Fonte de Oxigênio •  Ambu •  Sucção Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR •  Sala de Tomografia – Requisitos Mínimos: o  Material para eventuais complicações: •  Gelco 18 + torneira 3 vias + seringa 20 mL* •  Ambu + Fonte de Oxigênio •  Dreno de tórax small e large bores (se possível small-bore) – Wayne®: o  Válvula de Heimlich; o  Caro – liberado pelos planos de saúde nos casos de urgência / emergência o  Grande vantagem: se preciso (↑ pneumos) à passa na sala e permite continuar o procedimento. •  Carro de parada* Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR •  Técnica: o  Colaboração do paciente: •  Instruções de respiração “detalhadas”: o Enfatizar o papel do paciente no procedimento. o Possíveis consequências (todas) na falha em seguir as instruções (relatar em linguagem simples e relatório de consentimento). •  Posição confortável à evitar movimentos. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR 1.  Técnica – Prática: 1.  Planejando a trajetória da agulha: 1.  Evitar sempre áreas de pulmões aerados – buscar trajetos: 1.  Lesões de base pleural 2.  Pulmões atelectasiados ou consolidados 2.  Ápices pulmonares e lesões perihilares: contraste EV à identificar eventuais vasos no trajeto. 3.  Lesão mais centrais: 1.  Regra geral, embora com restrições: menor trajeto 2.  Evitar sempre: 1.  Ultrapassar fissuras à pneumo “bonito”. 2.  Preferir acessos posteriores Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR 1.  Técnica – Prática: 1.  Planejando a trajetória da agulha: 1.  Escolhe o padrão de respiração. 2.  Marcação na pele 3.  Com a agulha de anestesia local 1.  Fazer a anestesia local até a pleura (avisar da dor quando for passar a pleura...). 2.  Escolhe ponto exato de entrada (utilizada como guia). 4.  Entrada com a coaxial: 1.  Novo corte para avaliar trajetória da mesma antes da entrar na pleura à evitar reposicionamentos dentro do pulmão. 2.  Posição longitudinal / horizontal da agulha: a mesma do gantry. 3.  Dentro do pulmão: avançar pequenas distâncias (1-1,5 cm) Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR 1.  Técnica – Prática: 1.  Planejando a trajetória da agulha: 1.  Entrada com a coaxial: 1.  Novo corte para avaliar trajetória da mesma antes da entrar na pleura à evitar reposicionamentos dentro do pulmão. 2.  Posição longitudinal / horizontal da agulha: a mesma do gantry. 3.  Dentro do pulmão: avançar pequenas distâncias (1-1,5 cm) a cada corte (permite realizar pequeno reposicionamentos necessários). 4.  Reposiciomentos dentro pulmão: Retirada parcial da agulha (sem ultrapassar a pleura) + novo posicionamento + avanço posterior. Dr. Emanuel R. Dantas

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BIÓPSIA PULMONAR •  Pós-Procedimento: o  Novo corte “amplo” à avaliar eventuais complicações o  1-2 horas de respouso à decúbito a depender do ponto de punção o  Rx de tórax – Em expiração: •  Antes de liberar o paciente? o  NL à casa o  Pequeno pneumotórax, porém sem necessidade de intervenção à acompanhar com novo Rx após 1 h (verificar possível expansão do pneumo): •  Igual: casa com follow-up com Rx no dia seguinte •  Aumentou à Intervir Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA PULMONAR •  Principais complicações: o Pneumotórax; o Hemoptise. o Embolismo aéreo (raro). Dr. Emanuel R. Dantas

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Retroperitôneo Dr. Emanuel R. Dantas

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ÓSSEA Dr. Emanuel R. Dantas

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