Prevención secundaria del cáncer cérvicouterino

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Health & Medicine

Published on March 18, 2014

Author: JorgeLpez53

Source: slideshare.net

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Presentación analizando la evidencia disponible respecto al rol y diversos métodos de tamizaje para el diagnóstico de cáncer de cuello uterino

Jorge López G. – Residente Medicina Familiar, mención Adulto – UC Tutor: Dra Marcela Bittner

Objetivos  Al término de esta presentación habremos - Conocido - El impacto del Cáncer Cérvicouterino en Chile y el extranjero - Los factores de riesgo conocidos - Su historia natural - El método de tamizaje realizado en Chile - Evaluado - Las estrategias de tamizaje existentes y sus limitaciones - La evidencia respecto a métodos para aumentar la cobertura del tamizaje.

No son objetivos  Tratamiento del Cáncer Cérvico Uterino.  Diagnóstico y tratamiento de las otras manifestaciones del Virus Papiloma Humano.  Vacunas virus papiloma y su rol en la prevención del Cáncer Cérvico Uterino.  Análisis de costoefectividad de medidas de prevención

Historia natural de la enfermedad Sano Asintomático Sintomático Resultado Muerte Cronicidad Recuperación Niveles de prevención Primaria Secundaria Terciaria Protección Promoción Detección precoz Tratamiento oportuno Rehabilitación Evidence-based approach to prevention, Up to Date

Actividad en grupos  Reunirse en grupos de 4 personas, idealmente con un tutor  Leer y discutir la situación clínica indicada, y responder las preguntas planteadas.  En el transcurso de la presentación se les solicitará sus respuestas.

Criterios para realizar tamizaje  Características de la enfermedad  Problema de salud importante  Diagnóstico y tratamiento disponibles en fase precoz y permite un resultado terapéutico mejor.  Historia natural conocida, con una fase latente o asintomática  Características del test  Método de tamizaje adecuado y aceptable.  Costo económicamente balanceado  Búsqueda de casos un proceso continuo .Wilson J, Jungner G. WHO. Principles and Practice of Screening for Disease . Public Health Papers N 34 1968

• Problema de Salud Importante

Impacto del problema en Chile • 2009: Tasa de mortalidad 7.6 por 100.000 mujeres (1) • 646 muertes • 6° lugar entre las muertes por cáncer en la mujer • 1300-1500 nuevos casos anualmente. (2) 1. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Mortalidad por Causas, en http://deis.minsal.cl/vitales/Mortalidad_causa/Chile.htm 2. Departamento de Economía de la Salud, MINSAL. Sistematización de la Información sobre Cáncer Cérvico Uterino en Chile: Revisión y Análisisn de Estudios de Costo-efectividad de la

Mortalidad por Cáncer, 2009 0 5 10 15 20 Mama Vesícula Estómago Pulmón Colon Cervicouterino Páncreas Hígado Esófago Recto Otros malignos piel Melanoma Tasa en 100.000hab Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información en Salud. Mortalidad por Causas 2000-2009 http://deis.minsal.cl/vitales/Mortalidad_causa/Chile.htm

Incidencia – Registro Poblacional Valdivia Registro Poblacional de Cáncer – Servicio de Salud Valdivia – IARC http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/Informe%20Valdivia%20Cancer.pdf

Incidencia – Registro Poblacional Valdivia Registro Poblacional de Cáncer – Servicio de Salud Valdivia – IARC http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/Informe%20Valdivia%20Cancer.pdf

Diagnóstico y tratamiento: • Disponible en fase precoz • Permite un resultado terapéutico mejor.

Impacto en el mundo 0 5 10 15 20 25 30 India UK Chile Mundo Tasax100.000h Incidencia y Mortalidad en el mundo (Estandarizadas por Edad, 2008) Incidencia Mortalidad Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 05/October/2011.

Impacto del programa de tamizaje en Inglaterra Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ. 1999 Apr 3;318(7188):904-8. Cancer Research UK http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/cervix/mortality/

• Historia natural conocida • Existencia de fase latente o asintomática

 Harald zur Hausen  Hipótesis: Virus del papiloma humano juega un papel importante en la causa del cáncer de cuello uterino.  En 1977 aislamiento VPH 16 y 18 en Bp ca cervical.(1)  Premio Nobel de Medicina de 2008.(2) 1. McIntyre P. Finding the viral link: the story of Harald zur Hausen. Cancer World July-August 2005 2. Nobel Prize 2008 Press Release http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2008/press.html

Prevalencia Mundial de VPH de Sanjosé S, Diaz M, Castellsagué X, Clifford G, Bruni L, Muñoz N, Bosch FX. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007 Jul;7(7):453-9.

VPH: Prevalencia en Chile  Chile ENS 2003: 15,6% en >17 años(1)  No se cuenta con datos de ENS 2009- 2010 (análisis pendiente) (2) 1. Resumen Ejecutivo Encuesta Nacional de Salud, 2003. Ministerio de Salud El Vigía 2004 VOL 8 N0 20 / ISSN 0717-392X2 2. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud. Chile 2009-2010

VPH: Prevalencia en Chile  N=1038  VPH (+) 122  14%  87 VPH Alto Riesgo ○ 75,5%: VPH 16, 56, 31, 58, 59, 18, 52  35 VPH Bajo Riesgo  VPH de Alto Riesgo (A) y Bajo Riesgo (B) Catterina Ferreccio, Rodrigo B. Prado, Amaranta V. Luzoro, et al. Population-Based Prevalence and Age Distribution of Human Papillomavirus Among Women in Santiago, Chile Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:2271-2276.

Historia Natural - Temporalidad entre HPV y Ca Cervicouterino. Muñoz N, Franco E, Herrero R, Andrus J, Quadros C, et al.Recommendations for Cervical Cancer Prevention in Latin America and the Caribbean. Vaccine 26S (2008) L96–L107

Historia Natural – Carcinogénesis Cervical Ministerio de Salud. Informe Costoefectividad vacuna VPH 2011 Nazzal O, Suárez E, Larraguibel R, Rojas L, Bronda A. Lesiones preinvasoras de cuello uterino: una visión actual. Rev Chile Obstet Ginecol 2006; 71(5): 341-348

Historia natural de la enfermedad Sano Asintomático Sintomático Resultado Muerte Cronicidad Recuperación Niveles de prevención Primaria Secundaria Terciaria Protección Promoción Detección precoz Tratamiento oportuno Rehabilitación Evidence-based approach to prevention, Up to Date

VPH: Factor necesario  Causa necesaria (1)  Alta prevalencia VPH  Paso crítico: Desarrollo de precáncer como outcome no común de infección (2)  Tipo de Virus ○ Genotipos 16-18 asociados a 70% de todos los carcinomas invasores.  Carga Viral  Anormalidades concurrentes 1. Wheeler C. Natural History of Human Papillomavirus Infections, Cytologic and Histologic Abnormalities, and Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 519–536 2. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 90 Human Papillomaviruses. February 2005

Factores asociados a Infección Virus Papiloma Factor OR IC 95% Tabaquismo (1) : 5-14/dia 1.39 1.04-1.87 ≥ 15/dia 2.01 1.32-3.08 ≥2 parejas sexuales (2) 1.86 1.63-2.11 Conducta extramarital pareja(2) 1.45 1.24-1.70 Uso preservativo(2) 0.94 0.81-1.1 Inicio activ sexual <15a(2) 1.31 1.12-1-54 ≥ 5 embarazos vs 1 emb ** (2) 0.9 0.76-1.06 ACO≥ 10años ** (2) 1.16 0.85-1.58 1. Vaccarella S, Herrero R, Snijders PJ, Dai M, Thomas JO, et al; IARC HPV Prevalence Surveys (IHPS) Study Group.Smoking and human papillomavirus infection: pooled analysis of the International Agency for Research on Cancer HPV Prevalence Surveys. Int J Epidemiol. 2008 Jun;37(3):536-46. Epub 2008 Mar 3. 2. Vaccarella S, Franceschi S, Herrero R, Muñoz N, Snijders PJ, et al; IARC HPV Prevalence Surveys Study Group. Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Feb;15(2):326-33. 3. Vaccarella S, Herrero R, Dai M, Snijders PJ, Meijer CJ, et al; International Agency for Research on Cancer. Reproductive factors, oral contraceptive use, and human papillomavirus infection: pooled analysis of the IARC HPV prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Nov;15(11):2148-53.

Criterios para realizar tamizaje  Características de la enfermedad Problema de salud importante Diagnóstico y tratamiento disponibles en fase precoz y permite un resultado terapéutico mejor. Historia natural conocida, con una fase latente o asintomática .Wilson J, Jungner G. WHO. Principles and Practice of Screening for Disease . Public Health Papers N 34 1968

Criterios para realizar tamizaje  Características de la enfermedad  Problema de salud importante  Diagnóstico y tratamiento disponibles en fase precoz y permite un resultado terapéutico mejor.  Historia natural conocida, con una fase latente o asintomática  Características del test  Método de tamizaje adecuado y aceptable.  Costo económicamente balanceado  Búsqueda de casos un proceso continuo .Wilson J, Jungner G. WHO. Principles and Practice of Screening for Disease . Public Health Papers N 34 1968

Método de tamizaje adecuado y aceptable. Costo económicamente balanceado Búsqueda de casos un proceso continuo

Métodos de Prevención Secundaria  Citología cervical  Detección de ADN VPH  VIA/VIAM (visualización directa con ácido acético) / VILI (visualización directa con lugol)

Citología Cervical

Caso clínico N°1  En su CESFAM consulta Camila, de 22 años, madre adolescente a los 14 y 16 años con distintas parejas. Actualmente usuaria de ACO, fuma 15 cigarrillos al día. Su nueva pareja le insiste en que se realice el Pap, pero preguntó en el mesón y le dijeron que no, que se hace desde los 25 años.  ¿Solicita citología cervical?  ¿Según su criterio y si lo solicita, cada cuánto debiera realizar el examen?  ¿Le haría alguna recomendación a su paciente?

Citología Cervical – Generalidades (1)  Examen microscópico de células cervicales exfoliadas.  Informado de acuerdo al Sistema Bethesda 2001 (Estándar actual)  Negativo para Lesión Intraepitelial  Anormalidad de células epiteliales: ○ ASC-US/ASC- H, LSIL, HSIL 1. Affinito J, Ault K, Ettari M, Koutsky L, Mayeaux E. Cervical Cancer adn Other Human Papillomavirus-related diseases. Screening and Prevention Strategies for Primary Care Clinicians.

Correlación histológica 2. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 90 Human Papillomaviruses. February 2005

Tipos de Pap  Citología convencional  Citología en base líquida  Usado ampliamente en países desarrollados  Permite en el realizar test HPV en paralelo  Costoso  ¿Mejora sensibilidad? ○ Metaanalisis: sólo leves mejorías en sensibilidad, disminución de muestras insatisfactorias. Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Vol 29,N 8, August 2007

¿Cuál es el rendimiento del examen?

Performance Characteristics of Pap Smear in Cervical Cancer Screening: a Systematic Review Revisión Sistemática 1996-2007, 15 estudios Patrón de referencia: Colposcopía y/o Confirmación histológica (NIE2) Alta heterogeneidad. Sritipsukho P, Khruakhorn S, Visai M. Performance Characteristics of Pap Smear in Cervical Cancer Screening: a Systematic Review. Postgraduate Studies Program, Faculty of Medicine, Thammasat University. En: http://med.tu.ac.th/uploads/article/bkv21.pdf acceso 10/10/11

 Sensibilidad: 55.2%  48.7% tamizaje en el nivel primario  Especificidad: 91.5%  VPP: 56.2%  VPN: 91.8% Performance Characteristics of Pap Smear in Cervical Cancer Screening: a Systematic Review Sritipsukho P, Khruakhorn S, Visai M. Performance Characteristics of Pap Smear in Cervical Cancer Screening: a Systematic Review. Postgraduate Studies Program, Faculty of Medicine, Thammasat University. En: http://med.tu.ac.th/uploads/article/bkv21.pdf acceso 10/10/11

Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening Revisión de estudios realizados en Europa y Norteamerica 1999-2004 Patrón de referencia: Colposcopía, histología, seguimiento Cuzick J, Clavel C, Petry K, Meijer C, Hoyer H, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J. Cancer: 119, 1095–1101 (2006) Citología Sensibilidad 53.0% (48.6- 57.4%) NIE2 Especificidad 96.3% (96.1-96.5) VPP 20.3% (18.3-22.4)

¿Desde cuándo y hasta cuándo realizar el Pap?  Variable según Guías Clínicas:  Canadá: desde inicio actividad sexual hasta 69-75 años(1)  UK: 25 a 65 años(2)  USA: 21 años a 70 años(3) 1. Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Vol 29,N 8, August 2007 2. NHS Cervical Screening Programme. Cervical Cancer Screening Pocket Guides. 2009 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Cervical Cancer Screening Version 1.2011. NCCN.org

¿Con qué frecuencia realizar el Pap?  Aumentar frecuencia mejoraría Sensibilidad (1)  No existe mayor beneficio entre realizar cada 1 o 3 años(2) 1. Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Vol 29,N 8, August 2007 2. Sawaya G, McConnell J, Kulasingam S, Lawson H, Kerlikowske K.Risk of Cervical Cancer Associated with Extending the Interval between Cervical-Cancer Screenings. N Engl J Med 349;16 october 16, 2003

Aceptabilidad de la prueba  ¿Por qué no me hago el Pap?  Estudio cualitativo de grupos focales a mujeres en edad de riesgo + entrevistas a inasistentes a toma de Pap.  Resultados: ○ Barreras psicológicas:  Miedo  Pudor  Creencias erróneas  Errores de información Valenzuela M, Miranda A. ¿Por qué NO me hago el Papanicolau? Barreras sicológicas de mujeres de sectores populares de Santiago de Chile. Rev Chil Salud Pública 2001; Vol 5 (2-3): 75-80

¿por qué no me hago el Pap? Miedo: ―me van a pillar una pila de leseras‖ ―me van a meter la máquina hasta el fondo y está sucia‖ ―dicen que no duele y es mentira‖ Pudor: Posibilidad de matrón, escasa privacidad del box Creencias Erróneas: ―esto del PAP es pa’ las que tienen hombre, yo no ya..‖ ―quizás qué van a pensar‖ Errores de información: ―prevención del cáncer‖ vs ―diagnóstico precoz‖ Valenzuela M, Miranda A. ¿Por qué NO me hago el Papanicolau? Barreras sicológicas de mujeres de sectores populares de Santiago de Chile. Rev Chil Salud Pública 2001; Vol 5 (2-3): 75-80

En resumen  Alta variabilidad en la sensibilidad(1)  Promedio S:53% (S:19 – 77%)  Operador dependiente: Toma/Preparación/Análisis de muestra  Aumento de sensibilidad: periodicidad en examen  Bajo costo  Aceptabilidad 1 Cuzick J. Overview of the European and North American Studies on HPV testing in primary cervical cancer screening Int J Cancer 2006; 1998:1095-101

Detección de DNA viral de HPV

Caso Clínico N°2  En su consulta en San Joaquín acude a control de medicina preventiva mujer de 35 años, su último Pap fue hace 3 años, siempre han salido normales.  Mientras Ud le realiza orden de examen de Papanicolau, ella le pregunta respecto al virus papiloma.  ¿Alguna vez alguna le ha ocurrido una situación similar?  ¿Le solicitaría detección de DNA de virus papiloma? ¿Sabe solicitarlo? ¿Solicitaría además el examen de citología convencional?  ¿Cuál sería su conducta ante un resultado negativo?

Detección ADN viral VPH  Basado en el rol causal de VPH  Recolección de muestra de mucosa cervical  Métodos existentes  Hybrid Capture II ○ Autotoma.  RCP para ADN de VPH. ACCP. Prevención del Cáncer Cervicouterino, Pruebas del VPH: Promesa y desafíos. En www.path.org/files/RH_hpv_testing_fs_sp.pdf

Rendimiento de detección de VPH VPH Sensibilidad 96.1% (94.2-97.4) NIE2-NIE3 80.6% (76.3-84.3) NIE1 Especificidad 90.7% (90.4-91.1) <NIE2 VPP 15.5% (14.2-16.8) NIE2 Cuzick J, Clavel C, Petry K, Meijer C, Hoyer H, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J.

Pruebas VPH  Sensibilidad 96% (1)  Especificidad 90.7%  Variable según edad: ○ <35a E 85.% - >35a E 92.8% (1)  Mayor tasa de Falsos Positivos 1 Cuzick J. Overview of the European and North American Studies on HPV testing in primary cervical cancer screening Int J Cancer 2006; 1998:1095-101

Pruebas VPH  Elevado costo comparado a citología  Chile: no se realiza en forma habitual, ―Tipificación Virus Papiloma‖ costo aprox 30.000 en centros privados.  Costos secundarios: aumento del número de colposcopías

Aceptabilidad de detección VPH  Aceptabilidad similar a PAP  Puede mejorar ofreciendo alternativa de autotoma.  En población chilena un 79% declaró que la autotoma generó menos disconfort que la citología convencional. (1) Ferreccio C, Corvalán A, Margozzini P, Viviani P, González P, et al. Baseline assessment of prevalence and geographical distribution of HPV types in Chile using self-collected vaginal samples. BMC Public Health 2008, 8:78

Inspección Visual con Ácido Acético

Inspección Visual con Ácido Acético (VIA)  Aplicación local de ácido acético en el cérvix por 30-60seg  Visión a ojo desnudo  Observación de lesiones precancerosas  Mínima implementación, entrenamiento sencillo, resultado inmediato OPS – PATH. Avances en la prevención del Cáncer cervico uterino: evidencia actualizada sobre la vacunación y detección. Outlook Vol 27 (2), Mayo 2010

Accuracy of Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) for Cervical Cancer Screening: A Systematic Review  Revisión Sistemática 1996-2007, 11 estudios  Patrón de referencia: Colposcopía y/o Confirmación histológica (NIE2)  Sin referencia a calidad metodológica ni heterogeneidad. S IC 95% E IC 95% VPP IC 95% VPN IC 95% VIA 74.8(68.5-81) 77.2(37.9-80.6) 18.5(14.1- 22.9) 98.8(98.5- 99.2) VIAM 65.8(61.8- 69.7) 85.0(82.4-87.6) 11.3(7.4- 15.2) 99.1(98.7- 99.6) Sritipsukho P, Thaweekul Y. Accuracy of visual inspection with acetic acid (VIA) for cervical cancer screening: a systematic review. Postgraduate Studies Program, Faculty of Medicine, Thammasat University, Pathumthani, Thailand. J Med Assoc Thai. 2010 Dec;93 Suppl 7:S254-61.

Rendimiento VIA en Latinoamérica  Estudio test diagnóstico.  Gold Standard: Colposcopía-Histología en casos de test +, más muestra de casos negativos S E VPP VPN VIA 50.0 (42.2- 57.7) 89.7(89.1- 90.3) 6.6 99.2 Sarian L, Derchain S, Naud P, Roteli-Martins C, Longatto-Filho A, et al. Evaluation of visual inspection with acetic acid (VIA), Lugol’s iodine (VILI), cervical cytology and HPV testing as cervical screening tools in Latin America. J Med Screen 2005;12:142–149

En resumen Citología Detección VPH VIA Sensibilidad 55% 96% 75% Especificidad 96% 91% 77% Costo Bajo Alto Bajo Aceptabilidad Regular Regular (mejora ++ con autotoma) Regular

¿Qué método elegir como tamizaje?

 ¿En mujeres de 30-59 años de India sin un programa de tamizaje establecido, cuál es la efectividad de un único testeo: detección VPH, citología, o VIA en reducir la incidencia y mortalidad de cáncer cervical, comparado con el cuidado habitual?

HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India Sankaranarayanan R, Nene B, Shastri S, Jayant K, Muwonge R, HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India. NEJM 360(14)April 2009

Criterios para realizar tamizaje  Características de la enfermedad Problema de salud importante Diagnóstico y tratamiento disponibles en fase precoz y permite un resultado terapéutico mejor. Historia natural conocida, con una fase latente o asintomática  Características del test Método de tamizaje adecuado y aceptable. Costo económicamente balanceado Búsqueda de casos un proceso continuo .Wilson J, Jungner G. WHO. Principles and Practice of Screening for Disease . Public Health Papers N 34 1968

Programa Nacional de Tamizaje  Implementado en 1987  GES desde 2003 (piloto)  Recomendación MINSAL: (1)  Mujeres entre 25 y 64 años, énfasis en >35 años.  Meta cobertura 2011  Pap vigente (últimos 3 años) 72% (2) 1. Ministerio de Salud. Guía GES Cáncer del Cuello Uterino 2.Resolución: Aprueba metas sanitarias y de mejoramiento de la atención primaria de salud para el año 2011. En: http://juridico1.minsal.cl/RESOLUCION_EX_701_10_R.doc acceso 14/10/11 uridico1.minsal.cl/RESOLUCION_EX_701_10_R.doc

Cobertura Pap en Chile Ministerio de Salud. Departamento de Epidemiología e Información en Salud. En: http://deis.minsal.cl/cobertura/PAP/Gr%C3%A1fico%20Cobertura%20PAP%20Chile%

Mortalidad por Cáncer Cérvicouterino 1985-2012 Ministerio de Salud. Objetivos Sanitarios de la década 2000-2010, evaluación final del periodo. En http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/94c89f56c4e270b0e04001011e011c9c.pdf

Programa de Tamizaje  Sistema ya implementado  Equipo de salud capacitado  Infraestructura ya existente  Se observan importantes reducciones en la morbimortalidad (1)  Costo asociado a la sospecha de CCU: 12.223 por usuaria (Dic/10) (2)  No se ha logrado aumentar su cobertura en Chile. 1. Ministerio de Salud. Objetivos Sanitarios de la década 2000-2010, evaluación final del periodo. En http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/94c89f56c4e270b0e04001011e011c9c.pdf 2. Departamento de Economía de la Salud, MINSAL. Sistematización de la Información sobre Cáncer Cérvico Uterino en Chile: Revisión y Análisisn de Estudios de Costo-efectividad de la Vacuna contra VPH 2011 ISBN: 978-956-8823-96-2 Febrero 2011

Caso Clínico N°3  Va a llamar a su último paciente del día en Juan Pablo II, al entrar en ficha del paciente antes de llamarlo aparece Flash Informativo: ―Doctor, por tercera vez, por favor enviar a paciente a toma de Pap‖  Ud. recuerda que probablemente se le olvidó enviar a pap a la mitad de los pacientes con Flash de ese día, así que se decide a que ahora si que la enviará, pero al término de la consulta una vez más lo olvida.  ¿Se realizan actividades como ésta en su centro?¿le ha pasado algo similar al caso?  ¿Qué estrategias le parece que podrían ser útiles para aumentar la cobertura del examen?

Intervenciones para mejorar Adherencia  Intervenciones dirigidas a mujeres para motivar la realización de tamizaje cervical. (1)  Revisión Sistemática, alta heterogeneidad, mayoría de estudios en países desarrollados. RR IC 95% Cartas de Invitación 1.44 1.24-1.52 Llamado telefónico 2.16 1.70 -2.74 Métodos educacionales misceláneos 1.92 1.24- 2.97 Consejería 1.23 1.04-1.45 Everett T, Bryant A, Griffin MF, Martin-Hirsch PPL, Forbes CA, Jepson RG. Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD002834. DOI: 10.1002/14651858.CD002834.pub2

Intervenciones para mejorar adherencia  Efecto de recordatorios electrónicos en la pantalla de computadores del lugar de atención en los procesos y los resultados  Mejora promedio en adherencia a procesos de 4.2%,  Mejora al momento de solicitar exámenes 3.8% Shojania KG, Jennings A, Mayhew A, Ramsay CR, Eccles MP, Grimshaw J. The effects of on-screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001096. DOI: 10.1002/14651858.CD001096.pub2

Conclusiones  El cáncer de cuello uterino es una enfermedad de alto impacto en nuestra población  Se ha observado una disminución en la mortalidad asociada  El programa nacional de tamizaje no ha logrado aumentar su cobertura  La baja sensibilidad de la citología cervical hace plantear opciones adicionales para realizar tamizaje  La identificación del virus papiloma como factor causal de la enfermedad ha abierto alternativas interesantes para su detección precoz

Propuesta de Flujograma Mujer tras inicio actividad sexual: Detección VPH Negativo: Control en 5 años Positivo: Citología cervical o nueva detección VPH 6m-1a Positivo: Colposcopía Negativo: Control en 5 años Mujer inasistente a tamizaje Detección VPH en autotoma

Incidencia y Mortalidad Mundial Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 05/October/2011.

Mortalidad e Incidencia UK Cancer Research UK http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/cervix/mortality/ http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/cervix/incidence/

Historia Natural - Prevalencia VPH por Edad Cuzick J, Clavel C, Petry K, Meijer C, Hoyer H, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J.

Vacunación contra HPV  Rates of cervical intraepithelial neoplasia  Compared with placebo  Vacuna bivalente(HPV types 16, 18) podría ser más efectiva que el placebo en reducir las tasas de enfermedad invasiva de bajo grado (NIE 1) y de alto grado (NIE 2 y 33)  Vacuna quadrivalente (HPV types 6, 11, 16, 18) puede ser más efectiva que el placebo en reducir las tasas de enfermedad preinvasiva de bajo grado.  No se sabe si son efectivas en redcir las tasas de anormalidades de bajo grado. No sabemos si la vacunación es más efectiva que el placebo en reducir las tasas de adenocarcinoma in situ en 36 a 48 meses. ( low-quality evidence). Clinical Evidence 2011

 Vaccine immunogenicity  Compared with placebo  Vacuna bivalente (HPV types 16, 18) y cuadrivalente (HPV types 6, 11, 16, 18) parecen ser más efectivas que el placebo evaluando la persistencia de infecciones y seroconversión a VPH a 12 meses o más. ( moderate-quality evidence).  Note  No se se ha encontrado información directa acerca de los efectos de la vacunación VPH en reducir las tasas de cáncer cervical.  . Clinical Evidence 2011

Muñoz N, Franco E, Herrero R, Andrus J, Quadros C, et al.Recommendations for Cervical Cancer Prevention in Latin America and the Caribbean. Vaccine 26S (2008) L96–L107

 Aún con un programa de vacunación exitoso, no se reducirán las tasas de cáncer cervical durante décadas debido a la prolongada latencia entre infección y cáncer.  Una vacuna ideal debiera cubrir un mayor número de subtipos de alto riesgo.

Prevalencia Mundial VPH en hombres  Incidence and clearance of genital human papillomavirus infection in men (HIM): a cohort study  Hombres (18—70a), Brasil, Mexico, USA  N:1159  Incidencia de nueva infección genital por HPV fue 38.4 por 1000 personas  Infección oncogénica asociada con alto número de parejas, actividad sexual anal con parejas masculinas The Lancet, Volume 377, Issue 9769, Pages 932 - 940, 12 March 2011

Prevalencia VPH en Chile - Hombres Guzman P, Ilia C, Rifo P, Briceño G, Araya J, et al Prevalencia de la infección genital por virus papiloma humano en hombres universitarios voluntarios de la IX Región, Chile. Rev Méd Chile 2008; 136: 1381-1389

¿Factores Protectores? Hildesheim A, Herrero R, Castle PE, Wacholder S, Bratti MC, et al. HPV co-factors related to the development of cervical cancer: results from a population-based study in Costa Rica. British Journal of Cancer (2001) 84(9), 1219–1226

Factores Protectores: Uso de Retinoides  RETINOIDS FOR PREVENTING THE PROGRESSION OF CERVICAL INTRA-EPITHELIAL NEOPLASIA  Helm C. William, Lorenz Douglas J, Meyer Nicholas J, Rising William W R, Wulff Judith L  Helm C. William, Lorenz Douglas J, Meyer Nicholas J, Rising William W R, Wulff Judith L  Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2011 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS))

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