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Presentazione 31 ottobre 2013

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Information about Presentazione 31 ottobre 2013
Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: alperut

Source: slideshare.net

Description

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare (Pisa, 31/10/2013)
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Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Alessandra Perutelli U.O. Ostetricia e Ginecologia 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Endometriosi: Presenza tessuto simil-endometriale al di fuori dell’utero che induce una reazione cronica infiammatoria. Kennedy et al., 2005 Spesso associata a dolore (Giudice, 2010). pelvico ed infertilità

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Endometriosi profonda (DIE): Infiltrazione > 5 mm al di sotto della superficie peritoneale Koninckx and Martin; 1994 Sintomi DIE

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Incidenza 5-15% in età fertile; 3-5% in postmenopausa Nel mondo circa 176 milioni di donne in età fertile. (Adamson et al.2010) al.2010) Fino a 50% delle pazienti infertili D’Hooghe TM,et al.Semin Reprod. Med 2003;21:243–253 Modesitt SC et al. Ostet Gynecol 2002; 100: 788-95 Fino all’80% delle paz con dolore pelvico cronico Carter JE. Et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;2:43–47

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Endometriosi sintomatica Gao et al., 2006a; Bianconiet al., 2007. Disabilità / Impatto negativo su QoL Impatto negativo sui costi economici e sociali del SSN e riduzione della capacità lavorativa Gao et al., 2006b; Simoens et al., 2007.

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare DIE: Quale terapia? Ancora dibattuta se terapia medica o chirurgica. Nessuna delle due è definitivamente curativa, vantaggi e svantaggi di entrambe le opzioni terapeutiche

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare D’Hooghe T, Hummelshoj .Human Reprod 2006

Chirurgia DIE: Decision Making Endometriosi: patologia benigna Pazienti spesso in giovane età Rischio chirurgico Rischio di recidiva CONSIDERAZIONI GENERALI VALUTAZIONE PAZIENTE Counselling Chirurgia personalizzata

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Quando la chirurgia nella pz con DIE? •Stenosi intestinale •Stenosi ureterale •Massa annessiale sospetta •Fallimento/scarsa compliance terapia medica •Infertilità •In attesa di IVF (escissione di endometrioma >4 cm)

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Quale tecnica chirurgica? •Laparoscopia •Laparotomia •Chirurgia robotica ?

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Laparoscopia: maggiormente utilizzata • Miglior visualizzazione • Minor trauma tissutale e minor dolore • Più rapido recupero • Sindromi aderenziali post operatorie Laparotomia: Stessa efficacia della LPS, ma più invasiva. Outcomes peggiori di LPS per infertilità Chirurgia robotica? Pochi dati ancora in letteratura

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Evidence is still lacking to guide the best surgical approach to deep endometriosis Complicanze intraoperatorie: 2,1% Complicanze postoperatorie totali: 13.9% (9.5% minori, 4.6%maggiori) Kondo et al., 2011.

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Complicanze maggiori % Disfunzioni vescicali 0,9-17,5 Fistola rettovaginale 1,6-10 Disfunzione rettale 1,6-7 Perforazione rettale 1-3 Deiscenza di anastomosi intestinale 1-2 Pelvi peritonite 1-2 Lesione ureterale intraoperatoria 0,5-1 Fistola ureterale postoperatoria 0,5-1 Stenosi intestinale post anastomosi 0,5-1 Stenosi uretrale post anastomosi 0,5-1 Emorragia intra/post-operatoria (necessità trasfusione) Incidenza globale 10-13% 2-6 Possover et al. (2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright nd Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004), Ford et al. (2004),Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al.(2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohret al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landi et al. (2006), Langebrekke et al. (2006), Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006),Vercellini et al. (2006), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007),Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008). Kondo et al., 2011 Resezione intestinale % complessiva complicanze maggiori

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Incidenza di disfunzioni urinarie Resezione dei lig uterosacrali 19,1% Asportazione nodulo setto rettovaginale 28,6% Resezione colorettale 38,5% Nerve sparing surgery miglioramento outcome Nervi ipogastrico Nn splancnici pelvici Plesso ipogastrico inf Uretere Vena uterina profonda Nn splancnici pelvici . Possover M et al. J Am Coll Surg,2005 Landi et al. Hum Reprod, 2006. Volpi E. et al. Surg Endosc, 2004

Endometriosi profonda: Valutazione preoperatoria Ecografista Radiologo Urologo (cistoscopia) In caso di sospetto DIE necessario valutare uretere, vescica, intestino. MRI /US (transrettale e/o TV e/o renale) e clisma opaco per mappare l’estensione della malattia

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Surgical steps • Adesiolisi identificazione degli organi pelvici • Identificazione e visualizzazione uretere (dall’ingresso pelvico al cross con a. uterina) • Sviluppo degli spazi anatomici (in base alla localizzazione di malattia) Landmarks Nerve sparing Approccio retroperitoneale in tessuto sano

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Chirurgia dell’endometriosi profonda chirurgia del retroperitoneo Ovariectomia radicale

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina; Parametri) Cul de sac anteriore (Vescica) Ureteri

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare

Endometriosi Lig. uterosacrale Landmarks anatomici per questa procedura: •Ureteri •AA. Uterine •N. Ipogastrico (sviluppo fossa pararettale Okabayashi) •Plesso ipogastrico inf (se lesioni profonde) •Rettosigma Reperi fondamentali in caso di malattia estesa e bilaterale

Endometriosi Lig. uterosacrale

Endometriosi Lig. uterosacrale N. Ipogastrico Guida per altre struttura nervose

Endometriosi Douglas / setto rettovaginale Sintomi:

Endometriosi Douglas / setto rettovaginale Complicanze Incidenza % Disfunzioni vescicali neurogene 4-10 Fistola rettovaginale 2-10 Trasfusioni 2-6 Perforazione rettale 1-3 Deiscenza anastomosi 1-2 Ascesso pelvico 1-2 Temporanea ileo/colostomia 0.5-1,5 Lesione ureterale intraoperatoria 0,5-1 Fistola ureterale 0,5-1 Stenosi anastomosi intestinale 0,5-1 Stenosi anastomosi ureterale 0,5-1 Possover et al. (2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright and Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004a), Ford et al. (2004), Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al. (2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohr et al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landiet al. (2006), Langebrekke et al. (2006), Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006), Vercellini et al. (2006b), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007), Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008).

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Se resezione incompleta dell’endometriosi profonda (DIE) compromette outcome sintomatologico?? (Vercellini et al., 2006) L’eradicazione aumenta i rischi di complicanze maggiori (lesioni rettali, ureterali) (Koninckx et al., 1996).

Endometriosi Douglas / setto rettovaginale DIE posteriore: condizione benigna. Tendenza a progressione < 10% nelle pz asintomatiche . Chirurgia solo dopo accurato counselling •Fallimento terapia medica •Ostruzione ureterale con rischio di rene escluso •Infertilità (Escissione lesioni ovariche/peritoneali?) Fedele L et al. Am J Obstet Gynecol 2004

Endometriosi intestinale Endometriosi intestinale: infiltrazione Muscolare, Sottomucosa o Mucosa Incidenza: 3-36% Sintomi

Endometriosi intestinale Giunzione rettosigma / retto (65,7%) Sigma colon (17.4%), Cieco e giunzione ileocecale (4.1%), Appendice (6.4%), Piccolo intestino (4.7%) Omento (1.7%) UNIFOCALE ED ISOLATA SOLO 20% Chapron et al. 2006

Endometriosi intestinale

Endometriosi intestinale Considerazioni anatomopatologiche

Endometriosi intestinale Miglior approccio chirugico? Senza apertura lume intestinale Morbilità Disfunzioni dell’alvo Disfunzioni vescicali MA Persistenza foci endometriosici Terapia medica postchirurgica Shaving intestinale (peeling della sierosa e subsierosa) Escissione superficiale (mucosal skinning) Resezione discoide del nodulo Apertura lume intestinale Miglioramento significativo dolore pelvico Riduzione ricorrenza MA Resezione intestinale con anastomosi

Chirurgia endometriosi intestinale: Complicanze N pts Resezione segmentaria (32 studi) Studi procedure miste (16 studi) Fistola retto vaginale n (%) Deiscenza anastomosi n (%) Ascesso pelvico n (%) EBL emotrasf. n (%) 2036 55 (2,7%) 30 (1,5%) 7 (0,3%) 63 (3,1%) 1799 12 (0,7%) 12 (0,7%) 6 (0,3%) 6 (0,3%) Assenza di studi prospettici con adeguato FU e con ben definiti parametri valutazione outcome clinico

Endometriosi intestinale

Chirurgia endometriosi intestinale Decision making Decision making • Grado di stenosi • Estensione lesione (dimensioni, multifocale multicentrica) • Infiltrazione della parete • Distanza lesione dalla linea dentata • Rischio di complicanze • Rischio di recidiva • Sintomatologia paz e QOL • Età pz • Fallimento/compliance terapia medica • Infertilità

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina; Parametri) Cul de sac anteriore (Vescica) Ureteri

Endometriosi vie urinarie Circa 1% pz con endometriosi pelvica ha interessamento del tratto urinario. Schneider A. et al: Int J. Urology 2006 Interessamento vescicale 84% Ureteri 10% Reni 4% Abeshouse BS et al: J Int Coll surg 1960 Stanley KE et al. Surg Gynecol Obstet Uretra 2% 1965 Spesso associata ad endometriosi severa

Endometriosi Vescicale Sintomatologia variabile: Disuria (42%), ematuria (9-15%) Infezioni urinarie ricorrenti (18%) Gabriel B et al. Urology 2011

Endometriosi Vescicale Trattamento: Se mucosa libera: Mucosal skinning e chiusura del difetto con monofilamento 3/0 in singolo strato a punti staccati intracorporei (se LPS) Se mucosa interessata : resezione vescicale a tutto spessore e sutura parete in doppio strato a punti staccati intracorporei. Stent ureterali necessari (6-8 sett.) Sempre al termine: prova integrità vescicale con bleu di metilene

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina; Parametri) Cul de sac anteriore (Vescica) Ureteri

Endometriosi Ureterale Prevalenza: 0,01-1% delle paz con endometriosi Spesso monolaterale, sinistra, a livello del cross a. uterina. Quasi sempre associata a endometriosi severa, impianti retrocervicale e rettosigma Donnez J et al. Fertil Steril 2002; Miranda-Mendoza I et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012 Abrao MS, et al.Fertil Steril 2009 Estrinseco (80%) - Lesione a livello avventiziale Intrinseco (20%)- Infiltrazione tonaca muscolare o oltre

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare Endometriosi ureterale uretere

Endometriosi Ureterale Coinvolgimento estrinseco Ureterolisi Attenzione a non danneggiare avventizia per rischio di devascolarizzazione. Eventuale posizionamento di doppio J stent Coinvolgimento intrinseco Posizionamento di stent ureterale Resezione ureterale segmentaria Ureteroneocistostomia Ureteroureterostomia Se anastomosi a rischio di tensione o se lesione alla giunzione ureterovescicale

Endometriosi Ureterale Fertil Steril 2010 Results of long-term FU demonstrate significant reductions in preoperative symptoms with no anatomic relapse.

Chirurgia radicale Se fallimento terapia medica e chirurgia conservativa? Possibile ricorrenza sintomi post chirurgia radicale Recidiva fino al 15% indipendentemente da TOS. Matorras R et al. Fertil Steril 2002 Redwine DB. Obstet Gynecol 1994. Terapia estrogenica non controindicata in queste pz

Endometriosi extragenitale Molti case reports, ma scarse evidenze cliniche Sintomi dipendenti dalla localizzazione; spesso ciclici. • • • • • • Endometriosi N sciatico (Possover M 2007) Plesso sacrale (Possover M 2001) Cicatrice chirurgica Epatica (dolore ciclico epigastrico)(Nezhat C .2005) Renale Toracica (pleurica/polmonare/pericardica)

Endometriosi extragenitale

Endometriosi extragenitale Escissione chirurgica di endometriosi extrapelvica solo sintomatica e resistente a terapia medica o dubbio diagnostico Marinis et al., 2006; Liang et al., 1996; Nisolle et al., 2007; Nissotakis et al.,2010; Nezhat et al., 2011; Song et al., 2011

Endometriosi asintomatica Riscontro occasionale di endometriosi peritoneale /ovarica /profonda in assenza di sintomi. Prevalenza reale sconosciuta. 3 - 45% pz sottoposte a sterilizzazione LPS 1991; Gylfason et al. 2010

Chirurgia DIE: Outcome clinico • Riduzione del dolore • Aumento fertility rate • Prevenire o ritardare la recidiva Donnez J, et al. Surgical management of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004

Chirurgia DIE: Outcome clinico Sterilità 2009 • Chirurgia migliora fertility rate negli stadi iniziali (I-II r-ASRM) • Terapia medica post chirurgica non migliora l’outcome delle pz infertili con endometriosi 2005 Escissione LPS di endometrioma miglior outcome su fertilità e recidiva vs ablazione

Chirurgia DIE: Outcome clinico Sterilità Nelle pz infertili con endometriosi AFS III/IV non esistono RCTs che confrontino l’outcome fertilità dopo chirurgia o expectant management. Vercellini P et al , American J Obstet Gynecol; 2006 Unico studio prospettico non randomizzato che confronta Chirurgia (LPT) vs expectant management expectant management surgery

Chirurgia DIE: Outcome clinico Sterilità PR 24-57% verosimile sovrastima da trattamento di coesistente endometriosi ovaroperitoneale Vercellini P, et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Chirurgia DIE e dolore pelvico Meta-analysis Cochrane 2009: beneficio significativo sul dolore pelvico dell’eradicazione laparoscopica dell’endometriosi minima, lieve e moderata vs LPS diagnostica

Chirurgia DIE e dolore pelvico

Chirurgia DIE e dolore pelvico Studi molto eterogenei. Breve FU (< 12 mesi) Resezione intestinale eseguita con tecniche diverse Non riportata terapia medica postoperatoria Diverse metodologie impiegate per valutare la scala del dolore Miglioramento sintomatologia a breve termine ma alta % di recidiva all’aumentare del FU

Pts: 105. 44 surgery (LPT); 61 Expectant management Miglioramento dischezia perimestruale e dispareunia profonda che si mantiene nel tempo Surgery 86.2 72,9% Expectant management 57.1 48.2% Miglioramento più contenuto della dismenorrea che però tende a recidivare Surgery 86.3 Surgery 59.8 Expectant management 34.6 38,9% 24.5% Vercellini P et al , American J Obstet Gynecol; 2006 78.1% Expectant management 65.3 57.4%

Chirurgia DIE: Recidiva di malattia • Risoluzione dei sintomi: Sterilità: miglioramento pregnancy rate 10-25% Dolore: riduzione soprattutto dispareunia e dischezia • Prevenire o ritardare la recidiva

Chirurgia DIE: Recidiva di malattia FU: 10 aa FU: 2 aa FU: 2 aa FU: 5 aa Cumulative dysmenorrhoea recurrence rate after surgery at lpt Cumulative re-operation rate FU: 1 aa FU: 1 aa FU: 3 aa 21.5% dopo 2 aa 40–50% dopo 5 aa FU: 1 aa FU: 1 aa FU: 10 aa FU: 7 aa Re-operation rate

Chirurgia DIE: Recidiva di malattia Letteratura molto eterogenea: varie definizioni di recidiva; FU variabili; terapia medica postoperatoria? Patogenesi: varie teorie Incompleta eradicazione Lesioni “de novo” Invasione linfovascolare Abou-Setta et al., 2006; Seracchioli et al., 2009. Fattori di rischio Età < 30 aa Estensione della patologia (bilateralità, dimensione cisti) Tipo di chirurgia

Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICA Gennaio 2009 – Ottobre 2013: 169 pazienti CARATTERISTICHE PAZIENTI MEDIANA RANGE Età 34 19-50 BMI 22 18-35 MEDIANA RANGE Tempi operatori (min) 90 40-390 EBL (ml) 20 10-300 1 1-20 Giorni di degenza (gg)

Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICA Gennaio 2009 – Ottobre 2013: 169 pazienti DATI OPERATORI N° % Interventi di eradicazione endometriosi profonda (DIE) asportazione noduli endometriosici>1 cm (nodulo superficiale dell’intestino , setto rettovaginale, parametriale, plica vescico uterina, ligamento uterosacrale ) resezioni intestinale 144 85,7 Interventi laparoscopici 130 93 Interventi robotici 9 5,35 Interventi demolitivi (ITA-SOB) 5 3,47 135 93,75 Resezioni intestinali 9 5,5 Ileostomie di protezione 3 42 18 10,7 8** 5,5 Eradicazioni complete* 3 lps; 6 robotiche Nei primi 3 casi di resezione trattati Pz con pregressa chirurgia per DIE Complicanze postoperatorie maggiori * Incomplete : in Pz asintomatiche * * 4 (50%) pz con pregressa chirurgia per DIE

Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICA Gennaio 2009 –Ottobre 2013 Complicanze maggiori Gin.2 – Pisa Casistica% Dati letteratura* % Disfunzioni vescicali 0,7 0,9-17,5 Fistola rettovaginale 0,7 1,6-10 Disfunzione rettale 0 1,6-7 Perforazione rettale 0,7 1-3 0 1-2 0,7 0,5-1 0 1-4,4 2,7 1-11,2 Stenosi intestinale post anastomosi 0 0,5-1 Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione 0 2-6 5,5 10-13 Deiscenza di anastomosi intestinale Pelvi peritonite Lesione ureterale intraoperatoria Fistola ureterale postoperatoria Incidenza globale * Possover et al. 2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright nd Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004a), Ford et al. (2004),Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al.(2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohret al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landiet al. (2006), Langebrekke et al. (2006),Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006),Vercellini et al. (2006b), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007),Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008).

Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICA N° pz FU > 12 mesi : 148 (87,5%) N°pz valutabili: 113 (76,3%) Mediana FU: 33 (range: 12- 46 mesi) OUTCOME Desiderio di prole 35 31 17* 48,5 Gravidanze spontanee 17 100 Mediana mesi tra chirurgia e concepimento DOLORE % Gravidanze STERILITA’ n° 5 52/80 65 Miglioramento dispareunia 58/64 92 Miglioramento QOL 90 79,6 Recidiva sintomatologica 25 22,1 Recidiva clinica 8 7 Reintervento RECIDIVA Miglioramento dismenorrea 2 - * 13 parti a termine 2 GEU 1 aborto 1 IVG

CONCLUSIONI Chirurgia DIE TEAM MULTISCIPLINARE COMPETENTE Accurato counselling Chirurgia personalizzata

Grazie

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