Presentatie Medilex 27112007

33 %
67 %
Information about Presentatie Medilex 27112007

Published on January 26, 2008

Author: ceessterk

Source: slideshare.net

Veilig incident melden De ruggengraat van het VMS in het Maaslandziekenhuis Utrecht, 27 november 2007 Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis

 

Kengetallen 2006 Specialisten 113 FTE 1.274 Budget (€ mln.) 112 Aantal bedden 667 /450 Aantal opnames 17.237 Dagbehandelingen 19.698 Polikliniekbezoeken 333.882 Verpleegdagen 121.925 Gem. verpleegduur 6,6 Aantal verpleegkundigen 400

Specialisten 113

FTE 1.274

Budget (€ mln.) 112

Aantal bedden 667 /450

Aantal opnames 17.237

Dagbehandelingen 19.698

Polikliniekbezoeken 333.882

Verpleegdagen 121.925

Gem. verpleegduur 6,6

Aantal verpleegkundigen 400

… ..het begon in 2005 Medisch Referentiekader / beleidsplan Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt NIAZ accreditatietraject opgestart Besluit tot deelname aan VMSzorg Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel Shell-rapport: hier werk je veilig ……….. Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS Pilot ziekenhuis VMSzorg

Medisch Referentiekader / beleidsplan

Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt

NIAZ accreditatietraject opgestart

Besluit tot deelname aan VMSzorg

Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel

Shell-rapport: hier werk je veilig ………..

Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS

Pilot ziekenhuis VMSzorg

Pilot VMSzorg Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor Patiënten Medewerkers Budget Effectiviteit van de organisatie Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: HFMEA PRISMA/SIRE VIM door medewerkers én patiënten Blijvend verbeteren Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ) Veiligheidsronde Mee-ontwikkelen van de NTA

Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor

Patiënten

Medewerkers

Budget

Effectiviteit van de organisatie

Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots:

HFMEA

PRISMA/SIRE

VIM door medewerkers én patiënten

Blijvend verbeteren

Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ)

Veiligheidsronde

Mee-ontwikkelen van de NTA

Bewustwording stimuleren (1) Vast agendapunt in de vergadering van de Medische Staf / directie Organiseren van mini-symposia (RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen) Documenten en presentaties op intranet ‘ Brede’ projectgroep als klankbordgroep Intern leren: van de klinische chemie

Vast agendapunt in de vergadering van de Medische Staf / directie

Organiseren van mini-symposia

(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen)

Documenten en presentaties op intranet

‘ Brede’ projectgroep als klankbordgroep

Intern leren: van de klinische chemie

Bewustwording stimuleren (2) Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo: oorzakenstudie op SEH onderzoek naar relatie klachten – claims – incidentmeldingen Visualiseren van het VMS

Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad

Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid

Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo:

oorzakenstudie op SEH

onderzoek naar relatie klachten – claims – incidentmeldingen

Visualiseren van het VMS

Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse (HFMEA) Health careFailure Mode &Effects Analyses én Het houden van Veiligheids-ronden 1. Veilig Incidenten Melden (VIM) 2. Registratie van (bijna) Incidenten 3. Reactief leren: Incidenten analyse (PRISMA) Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis 5. Volg-systeem voor verbeter acties Feedback loop (Nolan) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

Vergissing Uitlokkende Omgeving

VIM = ruggengraat VMS Fasegewijs invoeren: verpleegafdelingen eerst Nadruk op: vermijden en niet verwijten! Met respect en behoud van de MIPcie Voorwaarde: digitaal meldsysteem Afdelingen faciliteren met tijd VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts Evaluatie na een half jaar

Fasegewijs invoeren: verpleegafdelingen eerst

Nadruk op: vermijden en niet verwijten!

Met respect en behoud van de MIPcie

Voorwaarde: digitaal meldsysteem

Afdelingen faciliteren met tijd

VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts

Evaluatie na een half jaar

VIM Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! (Basis)oorzaken worden benoemd Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

(Basis)oorzaken worden benoemd

Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren

Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

VIM Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! (Basis)oorzaken worden benoemd Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

(Basis)oorzaken worden benoemd

Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren

Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

VIM Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! (Basis)oorzaken worden benoemd Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

(Basis)oorzaken worden benoemd

Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren

Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

 

VIM Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! (Basis)oorzaken worden benoemd Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

(Basis)oorzaken worden benoemd

Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren

Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

VIM Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! (Basis)oorzaken worden benoemd Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

(Basis)oorzaken worden benoemd

Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren

Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

VIM Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! (Basis)oorzaken worden benoemd Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

(Basis)oorzaken worden benoemd

Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren

Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert

(In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering

Invoeren VIM (1) Maakt van (bijna) incidenten een ‘issue’: Hoe meer meldingen hoe beter Risicomatrix: groen-geel-oranje-rood Afstemming tussen MIPcie en VIMcie Afstemming met protocol calamiteiten / onderzoekscommissie Geeft impuls aan – wil om te - verbeteren op alle niveaus in de organisatie Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben

Maakt van (bijna) incidenten een ‘issue’:

Hoe meer meldingen hoe beter

Risicomatrix: groen-geel-oranje-rood

Afstemming tussen MIPcie en VIMcie

Afstemming met protocol calamiteiten / onderzoekscommissie

Geeft impuls aan – wil om te - verbeteren op alle niveaus in de organisatie

Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben

Invoeren VIM (2) Begint met vele kleine verbeteringen: direct succes Veel werk op korte termijn Leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die beantwoord zullen moeten worden

Begint met vele kleine verbeteringen: direct succes

Veel werk op korte termijn

Leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die beantwoord zullen moeten worden

Instellen VIMcie Handleiding VIMmen Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg Informatie op intranet Training on the job van de VIMcie Samenstelling: medewerker = voorzitter Unithoofd Arts Evt betrokkene(n) Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Handleiding VIMmen

Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg

Informatie op intranet

Training on the job van de VIMcie

Samenstelling:

medewerker = voorzitter

Unithoofd

Arts

Evt betrokkene(n)

Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie Handleiding VIMmen Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg Informatie op intranet Training on the job van de VIMcie Samenstelling: medewerker = voorzitter Unithoofd Arts Evt betrokkene(n) Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Handleiding VIMmen

Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg

Informatie op intranet

Training on the job van de VIMcie

Samenstelling:

medewerker = voorzitter

Unithoofd

Arts

Evt betrokkene(n)

Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie Handleiding VIMmen Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg Informatie op intranet Training on the job van de VIMcie Samenstelling: medewerker = voorzitter Unithoofd Arts Evt betrokkene(n) Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Handleiding VIMmen

Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg

Informatie op intranet

Training on the job van de VIMcie

Samenstelling:

medewerker = voorzitter

Unithoofd

Arts

Evt betrokkene(n)

Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

 

Instellen VIMcie Handleiding VIMmen Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg Informatie op intranet Training on the job van de VIMcie Samenstelling: medewerker = voorzitter unithoofd arts evt. betrokkene(n) Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Handleiding VIMmen

Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg

Informatie op intranet

Training on the job van de VIMcie

Samenstelling:

medewerker = voorzitter

unithoofd

arts

evt. betrokkene(n)

Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie Handleiding VIMmen Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg Informatie op intranet Training on the job van de VIMcie Samenstelling: medewerker = voorzitter unithoofd arts evt. betrokkene(n) Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Handleiding VIMmen

Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg

Informatie op intranet

Training on the job van de VIMcie

Samenstelling:

medewerker = voorzitter

unithoofd

arts

evt. betrokkene(n)

Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie Handleiding VIMmen Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg Informatie op intranet Training on the job van de VIMcie Samenstelling: medewerker = voorzitter Unithoofd Arts Evt betrokkene(n) Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Handleiding VIMmen

Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg

Informatie op intranet

Training on the job van de VIMcie

Samenstelling:

medewerker = voorzitter

Unithoofd

Arts

Evt betrokkene(n)

Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Take home message (VMS en VIM) (1) Maak van veiligheid een (strategisch) issue Maak veiligheid vast onderdeel management-agenda Committeer (bestuur) medische staf Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-traject(en) NTA / Niaz in één accreditatie

Maak van veiligheid een (strategisch) issue

Maak veiligheid vast onderdeel management-agenda

Committeer (bestuur) medische staf

Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines

Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters

Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie

Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-traject(en)

NTA / Niaz in één accreditatie

Take home message (VMS en VIM) (2) Digitaal melden: meten = weten = transparantie = basis voor verbetering = effect bewijzen Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie) Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC) Concentreer niet op te veel tegelijkertijd Neem de tijd (chemie: 30 jaar!) Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS Biedt ruimte om VMS te laten groeien Gebruik intranetvoorziening

Digitaal melden: meten = weten = transparantie = basis voor verbetering = effect bewijzen

Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie)

Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC)

Concentreer niet op te veel tegelijkertijd

Neem de tijd (chemie: 30 jaar!)

Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig

Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS

Biedt ruimte om VMS te laten groeien

Gebruik intranetvoorziening

“ Je bent een held als je een (bijna) incident meldt”

“ Je bent een held

als je een (bijna) incident

meldt”

Add a comment

Related presentations

Related pages

Copy of Presentatie Medilex by Kevin Blommert on Prezi

Copy of Presentatie Medilex. ... Medilex Wie zijn wij? Wat doen wij? Voor wie? Wat ga jij doen? Programma Mailings Kosten baten Sprekers
Read more

Presentatie Medilex by Kevin Blommert on Prezi

Medilex Wie zijn wij? Wat doen wij? Voor wie? Wat ga jij doen? Programma Mailings Kosten baten Sprekers Congres Raden van bestuur / toezicht Medisch ...
Read more

Presentatie Jolien de Jong - medilex.nl

Microsoft PowerPoint - Presentatie Jolien de Jong Created Date: 26/4/2011 21:22:35 ...
Read more

Studiedag Motiveer uw leerlingen! - Medilex Onderwijs ...

Studiedag Motiveer uw leerlingen! - Medilex Onderwijs ... TED-stijl Presentatie Tijl Koenderink ... Medilex Onderwijs Congressen 136 views.
Read more

Presentaties en symposia - Hanze

Presentaties (vanaf september 2007) Internationaal sinds 2007. ... Nov. Medilex: NP in de mammacare, wereldwijde ontwikkeling en huidige positie;
Read more

nevarhcs - HubSlide

Presentatie Kans Plus1 4 months ago. General . Medilex1 22 Sept 2010 lezing op Medilex-congres over RVE en BV 4 months ago. 2 views. General .
Read more

HBO Kennisbank

Presentatie, Down, Medilex Abstract. Presentatie, Inleiding en voorzitterschap op conferentie Down in de klas, Amersfoort (Medilex Onderwijs). Object type
Read more

Medilex Onderwijs - Wijze webgebruikers - YouTube

Op dinsdag 10 mei organiseert Medilex Onderwijs de studiedag 'Wijze webgebruikers', over het gebruik van sociale media in het primair onderwijs.
Read more