Presentatie Kickoff Nvz Veiligheidsprogramma 120308

50 %
50 %
Information about Presentatie Kickoff Nvz Veiligheidsprogramma 120308

Published on March 15, 2008

Author: ceessterk

Source: slideshare.net

Patiëntveiligheid in het Maaslandziekenhuis Invoering van een VMS Sittard, 12 maart 2008 Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis

 

Kengetallen 2006 Specialisten 113 FTE 1.274 Budget (€ mln.) 112 Aantal bedden 667 /450 Aantal opnames 17.237 Dagbehandelingen 19.698 Polikliniekbezoeken 333.882 Verpleegdagen 121.925 Gem. verpleegduur 6,6 Aantal verpleegkundigen 400

Specialisten 113

FTE 1.274

Budget (€ mln.) 112

Aantal bedden 667 /450

Aantal opnames 17.237

Dagbehandelingen 19.698

Polikliniekbezoeken 333.882

Verpleegdagen 121.925

Gem. verpleegduur 6,6

Aantal verpleegkundigen 400

… ..het begon in 2005 Medisch Referentiekader / beleidsplan Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt NIAZ accreditatietraject opgestart Besluit tot deelname aan VMSzorg Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel Shell-rapport: hier werk je veilig ……….. Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS Pilot ziekenhuis VMSzorg

Medisch Referentiekader / beleidsplan

Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt

NIAZ accreditatietraject opgestart

Besluit tot deelname aan VMSzorg

Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel

Shell-rapport: hier werk je veilig ………..

Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS

Pilot ziekenhuis VMSzorg

Pilot VMSzorg Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor Patiënten Medewerkers Budget Effectiviteit van de organisatie Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: HFMEA PRISMA/SIRE VIM door medewerkers én patiënten Blijvend verbeteren Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ) Veiligheidsronde Meeontwikkelen van de NTA

Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor

Patiënten

Medewerkers

Budget

Effectiviteit van de organisatie

Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots:

HFMEA

PRISMA/SIRE

VIM door medewerkers én patiënten

Blijvend verbeteren

Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ)

Veiligheidsronde

Meeontwikkelen van de NTA

Bewustwording stimuleren (1) Vast agendapunt op de vergadering van de Medische Staf / Directie Organiseren van mini-symposia (RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen) Documenten en presentaties op intranet ‘ Brede’ projectgroep als klankbordgroep Intern leren: van de klinische chemie

Vast agendapunt op de vergadering van de Medische Staf / Directie

Organiseren van mini-symposia

(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen)

Documenten en presentaties op intranet

‘ Brede’ projectgroep als klankbordgroep

Intern leren: van de klinische chemie

Bewustwording stimuleren (2) Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo: oorzakenstudie op SEH onderzoek naar relatie klachten – claims – incidentmeldingen Visualiseren van het VMS

Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad

Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid

Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo:

oorzakenstudie op SEH

onderzoek naar relatie klachten – claims – incidentmeldingen

Visualiseren van het VMS

Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse (HFMEA) Health care Failure Mode & Effects Analyses én Het houden van Veiligheids-ronden 1. Veilig Incidenten Melden (VIM) 2. Registratie van (bijna) Incidenten 3. Reactief leren: Incidenten analyse (PRISMA) Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis 5. Volg-systeem voor verbeter acties Feedback loop (Nolan) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

Vergissing Uitlokkende Omgeving

Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 1. Veilig Incidenten Melden (VIM) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis VIM = ruggengraat VMS Maatschappelijke discussie over VIM!

VIM Fasegewijs invoeren: 1 e acute afdelingen en de verpleegafdelingen Nadruk op: vermijden en niet verwijten! Met respect en behoud van de MIPcie Voorwaarde: digitaal meldsysteem Afdelingen faciliteren met tijd VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts Evaluatie na een half jaar

Fasegewijs invoeren: 1 e acute afdelingen en de verpleegafdelingen

Nadruk op: vermijden en niet verwijten!

Met respect en behoud van de MIPcie

Voorwaarde: digitaal meldsysteem

Afdelingen faciliteren met tijd

VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts

Evaluatie na een half jaar

VIM Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten Hoe meer meldingen hoe beter! (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

Hoe meer meldingen hoe beter!

(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

 

Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 2. Registratie van (bijna) Incidenten NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Melden via intranet: plaats en tijd onafhankelijk Melder kan de afhandeling van zijn/haar melding blijven volgen via digitale systeem: stimuleert Digitaal melden: opbouwen database meten = weten: stimulans tot verbetering

(In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering

Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 3. Reactief leren: Incidenten analyse (PRISMA) Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Benoemen van basisoorzaak c.q. basisoorzaken van een incident Wil om te verbeteren c.q. te voorkomen gestimuleerd

Structureel in je veiligheidssysteem inbouwen…….

PRISMA Classificeren van basisoorzaken: > Technisch > Organisatorisch > Menselijk handelen > Patiëntgerelateerd Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben Geeft zicht op verbetermogelijkheden Trendsignalering

Classificeren van basisoorzaken:

> Technisch

> Organisatorisch

> Menselijk handelen

> Patiëntgerelateerd

Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben

Geeft zicht op verbetermogelijkheden

Trendsignalering

Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse (HFMEA) Health care Failure Mode & Effects Analyses én Het houden van Veiligheids-ronden NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis HFMEA uitgevoerd in pilot fase: Medicatieveiligheid Mammacare in diagnostische fase Veiligheidsronde : EHH/CCU o.l.v. SABIC Tijdsintensief Selectief toepassen op meest risicovolle processen Streven: één proces per organisatorische eenheid per jaar

Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 5. Volg-systeem voor verbeter acties NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Verbetermaatregelen in 2007: 117x Procedures 29x Informatie en Communicatie 22x Techniek 15x Reflectie 12x Training 4x Motivatie 2-maandelijkse voortgangsrapportage in Stuurgroep P&K

 

Volgsysteem verbeteracties Begin met kleine verbeteringen: direct succes Starten met VMS: veel werk op korte termijn -> één voor één aanpakken Invoering VMS leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die beantwoord zullen moeten worden -> één voor één oplossen Linken leggen / afstemming met andere procedures en werkwijzen Delen van geleerde lessen: op afdelings- en ziekenhuisniveau -> transparantie

Begin met kleine verbeteringen: direct succes

Starten met VMS: veel werk op korte termijn -> één voor één aanpakken

Invoering VMS leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die beantwoord zullen moeten worden -> één voor één oplossen

Linken leggen / afstemming met andere procedures en werkwijzen

Delen van geleerde lessen: op afdelings- en ziekenhuisniveau -> transparantie

Take home message (1) Maak van veiligheid een (strategisch) issue Maak veiligheid vast onderdeel management-agenda Committeer (bestuur) medische staf Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-traject(en) NTA / NIAZ in één accreditatie

Maak van veiligheid een (strategisch) issue

Maak veiligheid vast onderdeel management-agenda

Committeer (bestuur) medische staf

Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines

Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters

Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie

Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-traject(en)

NTA / NIAZ in één accreditatie

Take home message (2) Digitaal melden: meten = weten = transparantie = basis voor verbetering = effect bewijzen Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie) Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC) Concentreer niet op te veel tegelijkertijd Neem de tijd (chemie: 30 jaar!) Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS Biedt ruimte om VMS te laten groeien Gebruik intranetvoorziening

Digitaal melden: meten = weten = transparantie = basis voor verbetering = effect bewijzen

Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie)

Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC)

Concentreer niet op te veel tegelijkertijd

Neem de tijd (chemie: 30 jaar!)

Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig

Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS

Biedt ruimte om VMS te laten groeien

Gebruik intranetvoorziening

“ Je bent een held als je een (bijna) incident meldt”

“ Je bent een held

als je een (bijna) incident

meldt”

Add a comment

Related pages

Presentatie Kickoff Nvz Veiligheidsprogramma 120308 - Travel

Presentatie kickoff Deze presentatie is gegeven tijdens de kick off van het PAL jaar 2009-2010. (PAL = Persoonlijk Assistent van de Leraar).
Read more

120308 webcare-onlinedialogue - Self Improvement

Presentatie Kickoff Nvz Veiligheidsprogramma 120308 Frt 120308 - presentatie - van lijderschap naar leiderschap Presentatie - Van ...
Read more

VMS cultuurbox - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Via de NVZ schaft u de ... ook nu het VMS Veiligheidsprogramma is ... In de cultuurbox vindt u onder meer een powerpoint presentatie over ...
Read more

VMS - Contact

Presentaties themaconferentie Veilige ... De Helpdesk van het VMS Veiligheidsprogramma is vanaf 20 ... van de Veiligheidsagenda van de NVZ of ...
Read more

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Presentaties ; Netwerkdiner. ... VMS Veiligheidsprogramma. Nieuwsoverzicht; Vastgoedontwikkeling en beheer. ... Over de NVZ; Over de branche;
Read more

Goedenacht app filmpje Mobile - YouTube

Presentatie P&O congres Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen - 3 november 2015.
Read more

VMS - Home

Op 26 november 2015 vond de themaconferentie over medicatieveiligheid plaats. De presentaties vindt u op deze pagina. ... VMS Veiligheidsprogramma
Read more