advertisement

Preeklampsi, Eklampsi - www.jinekolojivegebelik.com

50 %
50 %
advertisement
Information about Preeklampsi, Eklampsi - www.jinekolojivegebelik.com

Published on May 16, 2008

Author: jinekolojivegebelik

Source: slideshare.net

Description

Preeklampsi, Eklampsi - www.jinekolojivegebelik.com
advertisement

PREEKLAMPSİ

PLAN TANIM RİSK FAKTÖRLERİ PREDİCTİON (TARAMA TESTLERİ) PREVENTİON (KORUYUCU TEDAVİLER) ŞİDDETLİ & HAFİF PREEKLAMPSİ PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ EKLAMPSİ TANIMI & TEDAVİSİ KRONİK HİPERTANSİYON + GEBELİK TANI & TEDAVİSİ HELLP SENDROMU TANI VE TEDAVİSİ HASTANEMİZDE PREEKLAMPSİYE YAKLAŞIM

TANIM

RİSK FAKTÖRLERİ

PREDİCTİON (TARAMA TESTLERİ)

PREVENTİON (KORUYUCU TEDAVİLER)

ŞİDDETLİ & HAFİF PREEKLAMPSİ

PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ

EKLAMPSİ TANIMI & TEDAVİSİ

KRONİK HİPERTANSİYON + GEBELİK TANI & TEDAVİSİ

HELLP SENDROMU TANI VE TEDAVİSİ

HASTANEMİZDE PREEKLAMPSİYE YAKLAŞIM

PREEKLAMPSİ Gebeliğin kendisine karşı oluşan ; sistemik inflamatuar yanıt ın en uç noktasıdır.

Gebeliğin kendisine karşı oluşan ; sistemik inflamatuar yanıt ın en uç noktasıdır.

PREEKLAMPSİ KRİTERLERİ 1)Gebeliğin 20. haftasından sonra  sistolik basıncın ≥140 mmHg diastolik kan basıncının ≥ 90 mmHg 2)Proteinüri  İdrardaki protein ≥0.3gr / 24 saat ya da Spot idrarda persiste 30 mg/dl (1+) proteinüri * Ödem sıklıkla (+), fakat tanı için şart değildir .

1)Gebeliğin 20. haftasından sonra 

sistolik basıncın ≥140 mmHg

diastolik kan basıncının ≥ 90 mmHg

2)Proteinüri 

İdrardaki protein ≥0.3gr / 24 saat

ya da

Spot idrarda persiste 30 mg/dl (1+) proteinüri

* Ödem sıklıkla (+), fakat tanı için şart değildir .

İNSİDANSI Yaklaşık % 5-8 ‘dir.  parite ırk-etnik çevresel etkenler etkilenir

Yaklaşık % 5-8 ‘dir.

 parite

ırk-etnik

çevresel etkenler etkilenir

RİSK FAKTÖRLERİ *Sigara gebelikteki tüm yan etkilerine rağmen preeklampsi riskini azaltmaktadır Nulliparite Çoğul gebelik Önceki gebelikte preeklampsi Üreme çağının sınırlarındaki gebelikler ( <20 ve >35 yaş) Kronik hipertansiyon Pregestasyonel diyabet Obesite Damar-konnektif doku hastalığı Nefropati Romatizmal hastalıklar Ailede preeklampsi öyküsü Trombofililer ( kalıtsal/akkiz) Antifosfolipid sendromu Faktör V leiden eksikliği Aktive protein C rezistansı Homosistinemi Paternal risk limited sperm exposure primipaternity donor inseminasyonları Plasentanın hidropik dejenerasyonu

*Sigara gebelikteki tüm yan etkilerine rağmen preeklampsi riskini azaltmaktadır

Nulliparite

Çoğul gebelik

Önceki gebelikte preeklampsi

Üreme çağının sınırlarındaki gebelikler ( <20 ve >35 yaş)

Kronik hipertansiyon

Pregestasyonel diyabet

Obesite

Damar-konnektif doku hastalığı

Nefropati

Romatizmal hastalıklar

Ailede preeklampsi öyküsü

Trombofililer ( kalıtsal/akkiz)

Antifosfolipid sendromu

Faktör V leiden eksikliği

Aktive protein C rezistansı

Homosistinemi

Paternal risk

limited sperm exposure

primipaternity

donor inseminasyonları

Plasentanın hidropik dejenerasyonu

TARAMA TESTLERİ Anjiotensin II infüzyon testi : Basamaklı olarak yapılan infüzyonla diastolik kan basıncının 20mmHg yükseltilmesi için gerekli anjiotensinII düzeyinin <8ng/kg/min olması ( % 20 – 40 preeklampsi oluşma riski vardır.) Roll-over testi : Artmış vaskular cevabı ya da sempatik sistem over aktivitesini gösterir; 28 - 32 haftalarda yan yatış pozisyonundan sırt üstü pozisyona geçen bir hastada diastolik basıncın en az 20 mmHg yükselmesi (% 33 preeklampsi riski) Maternal kanda ↑ ürik asit seviyeleri : Renal atılımın azalmasına bağlı; 24 haftada > 5.9 mg/ dl olması ( %33 risk )

Anjiotensin II infüzyon testi : Basamaklı olarak yapılan infüzyonla diastolik kan basıncının 20mmHg yükseltilmesi için gerekli anjiotensinII düzeyinin <8ng/kg/min olması ( % 20 – 40 preeklampsi oluşma riski vardır.)

Roll-over testi : Artmış vaskular cevabı ya da sempatik sistem over aktivitesini gösterir; 28 - 32 haftalarda yan yatış pozisyonundan sırt üstü pozisyona geçen bir hastada diastolik basıncın en az 20 mmHg yükselmesi (% 33 preeklampsi riski)

Maternal kanda ↑ ürik asit seviyeleri : Renal atılımın azalmasına bağlı; 24 haftada > 5.9 mg/ dl olması ( %33 risk )

Hipokalsiüri : ( 10 - 24 haftalarda bakılan idrar kalsiyum seviyesi ;%33 risk) İdrarda kallikrein düzeyinin ↓ Plasma Fibronektin seviyelerinde ↑ ( Endotelial hücre hasarını gösteriyor %12 risk) Sitokin seviyelerinde ↑ Maternal kandaki ↑ fetal DNA ve sitokinler (16-18. hafta )

Hipokalsiüri : ( 10 - 24 haftalarda bakılan idrar kalsiyum seviyesi ;%33 risk)

İdrarda kallikrein düzeyinin ↓

Plasma Fibronektin seviyelerinde ↑ ( Endotelial hücre hasarını gösteriyor %12 risk)

Sitokin seviyelerinde ↑

Maternal kandaki ↑ fetal DNA ve sitokinler (16-18. hafta )

TARAMA TESTLERİ Koagulasyonun aktive olması : Preeklampsi riski olan hastalarda platelet sayısında azalma, platelet volumünde artma ve PAI-1 seviyesinin PAI-2 ‘ye oranla artmış olduğu tespit edilmiştir. Oksidatif stres belirteçleri : Preeklamptik hastalarda artmış lipid peroksidasyonu ve antioksidantların azalması şu belirteçlerin kullanılabileceğini göstermiştir: Malondialdehid lipid peroksidasyonu, demir, homosistein, trigliserid, serbest yağ asitleri, lipoproteinler, askorbik asit, vitamin E Prostaglandin sentezinde ↓ Plasental peptidler : CRH, Chorionik gonadotropin, aktivin A, inhibin A

Koagulasyonun aktive olması : Preeklampsi riski olan hastalarda platelet sayısında azalma, platelet volumünde artma ve PAI-1 seviyesinin PAI-2 ‘ye oranla artmış olduğu tespit edilmiştir.

Oksidatif stres belirteçleri : Preeklamptik hastalarda artmış lipid peroksidasyonu ve antioksidantların azalması şu belirteçlerin kullanılabileceğini göstermiştir:

Malondialdehid lipid peroksidasyonu, demir, homosistein, trigliserid,

serbest yağ asitleri, lipoproteinler, askorbik asit, vitamin E

Prostaglandin sentezinde ↓

Plasental peptidler : CRH, Chorionik gonadotropin, aktivin A, inhibin A

Uterin arterin Doppler velosimetrisi :  Artmış Uteroplasental vaskular resistansı  D iastolik dalga formunda karakteristik çentiklenme vardır.  Gebeliğin 18-22. haftalarında yapılan Doppler USG’de %13 oranında artmış uterin arter rezistansı olan hastalara 24.haftada bu test tekrar edilirse , anormal sonuç alanların ancak % 28 ‘inde preeeklampsi gelişmektedir.

Uterin arterin Doppler velosimetrisi :

 Artmış Uteroplasental vaskular resistansı

 D iastolik dalga formunda karakteristik çentiklenme vardır.

 Gebeliğin 18-22. haftalarında yapılan Doppler USG’de %13 oranında artmış uterin arter rezistansı olan hastalara 24.haftada bu test tekrar edilirse , anormal sonuç alanların ancak % 28 ‘inde preeeklampsi gelişmektedir.

SONUÇ * Bu testlerden hiçbirisi preeklampsi olacak hastaları tahmin etmekte ideal değildir . * Preeklampsinin tarama testi yoktur.

* Bu testlerden hiçbirisi preeklampsi olacak hastaları tahmin etmekte ideal değildir .

* Preeklampsinin tarama testi yoktur.

DİKKAT… Preeklamptik hastanın, sonraki gebeliğindeki preeklampsi risk  %25 Eklamptik hastanın, sonraki gebeliğinde eklampsi krizi geçirme riski  %2

Preeklamptik hastanın, sonraki gebeliğindeki preeklampsi risk  %25

Eklamptik hastanın, sonraki gebeliğinde eklampsi krizi geçirme riski  %2

KORUYUCU TEDAVİLER (?) Diyet değişiklikleri:Tuz kısıtlaması Diyetle kalsiyum alımının artırılması Balık yağı  PG balansının sağlanması Düşük doz aspirin tedavisi ( 1998’de Hauth ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda Aspirin tedavisinin maternal tromboksan B2 seviyelerini azaltsa da preeklampsi insidansını azaltmadığını göstermiştir ) Heparin  Trombofilili hastalarda rekürren preeklampsiyi azalttığı belirtilmiştir.(Kuferminc MJ,2001) Antioksidanlar:  Vitamin E Vitamin C (Chapple ve arkadaşlarının yaptığı 18-22 gebelik haftalarındaki 283 kadınla yapılan çalışmalarda bu antioksidant tedavinin endotelial hücre hasarını önleyerek preeklampsi insidansını azalttığı gösterilmiş,ancak tedavinin etkin olduğunu göstermek için daha geniş gruplarla çalışmalar yapılmalıdır. ) Lycopene (bir karotenoid ) Çinko, magnezyum, selenyum

Diyet değişiklikleri:Tuz kısıtlaması

Diyetle kalsiyum alımının artırılması

Balık yağı  PG balansının sağlanması

Düşük doz aspirin tedavisi ( 1998’de Hauth ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda Aspirin tedavisinin maternal tromboksan B2 seviyelerini azaltsa da preeklampsi insidansını azaltmadığını göstermiştir )

Heparin  Trombofilili hastalarda rekürren preeklampsiyi azalttığı belirtilmiştir.(Kuferminc MJ,2001)

Antioksidanlar:  Vitamin E

Vitamin C (Chapple ve arkadaşlarının yaptığı 18-22 gebelik haftalarındaki 283 kadınla yapılan çalışmalarda bu antioksidant tedavinin endotelial hücre hasarını önleyerek preeklampsi insidansını azalttığı gösterilmiş,ancak tedavinin etkin olduğunu göstermek için daha geniş gruplarla çalışmalar yapılmalıdır. )

Lycopene (bir karotenoid )

Çinko, magnezyum, selenyum

PREEKLAMPSİ İnsan gebeliğine özel bir hastalıktır . ‘ Diaseas of Theories’  Teoriler Hastalığı denir.

İnsan gebeliğine özel bir hastalıktır .

‘ Diaseas of Theories’ 

Teoriler Hastalığı denir.

TEDAVİDE AMAÇ *Preeklampsinin yol açabileceği; serebrovasküler ve kardiovasküler komplikasyonların önlenebilmesidir.

*Preeklampsinin yol açabileceği;

serebrovasküler ve kardiovasküler

komplikasyonların önlenebilmesidir.

*Yeni başlayan, *Persiste olan hipertansif hastalar *Kötüleşen hipertansif hastalar *Protenürisi oluşan hastalar  hastaneye yatırılarak, takibe alınmalıdır.

*Yeni başlayan,

*Persiste olan hipertansif hastalar

*Kötüleşen hipertansif hastalar

*Protenürisi oluşan hastalar 

hastaneye yatırılarak, takibe alınmalıdır.

Hastane takiplerinde… Detaylı fizik muayene yapılır; başağrısı, görme bulanıklığı, epigastrik ağrı, ani kilo alımı olup olmadığı değerlendirilir. Hasta hergün tartılır. Proteinüri varlığı yatış günü, sonrasında 2 günde bir değerlendirilir. Kan basıncı oturur pozisyonda 4 saatte bir değerlendirilir (geceyarısından sabaha kadar hariç). Hipertansiyonun ciddiyetine göre plasma ya da serum kreatinin seviyesi, Htc, platelet, serum karaciğer enzim seviyeleri ölçüm sıklığı düzenlenir. Fetal gelişme ve amniyon sıvı indeksi sonografik olarak değerlendirilir.

Detaylı fizik muayene yapılır; başağrısı, görme bulanıklığı, epigastrik ağrı, ani kilo alımı olup olmadığı değerlendirilir.

Hasta hergün tartılır.

Proteinüri varlığı yatış günü, sonrasında 2 günde bir değerlendirilir.

Kan basıncı oturur pozisyonda 4 saatte bir değerlendirilir

(geceyarısından sabaha kadar hariç).

Hipertansiyonun ciddiyetine göre plasma ya da serum kreatinin seviyesi, Htc, platelet, serum karaciğer enzim seviyeleri ölçüm sıklığı düzenlenir.

Fetal gelişme ve amniyon sıvı indeksi sonografik olarak değerlendirilir.

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ KRİTERLERİ Aşağıdaki kriterlerden bir ya da daha fazlasının bulunmasıdır: Sistolik kan basıncının ≥ 160 mmHg, diastolik kan basıncının ≥ 110 mmHg (Hasta yatak istirahatindeyken, en az 6 saatlik aralıkla ölçülen, iki tansiyon değerinde) 24 saatlik idrarda atılan protein miktarının ≥ 5g ya da en az 4 saatlik arayla alınmış spot idrarda (3+) ya da üzerinde proteinürinin olmasıdır Oligüri ; 24 saatlik diürezin < 500ml olması Trombositopeni ( < 100.000)

Aşağıdaki kriterlerden bir ya da daha fazlasının bulunmasıdır:

Sistolik kan basıncının ≥ 160 mmHg, diastolik kan basıncının ≥ 110 mmHg

(Hasta yatak istirahatindeyken, en az 6 saatlik aralıkla ölçülen, iki tansiyon değerinde)

24 saatlik idrarda atılan protein miktarının ≥ 5g ya da en az 4 saatlik arayla alınmış spot idrarda (3+) ya da üzerinde proteinürinin olmasıdır

Oligüri ; 24 saatlik diürezin < 500ml olması

Trombositopeni ( < 100.000)

Serum kreatinin değerinin > 1.2 mg/dl Epigastrik ağrı ya da sağ üst kadran ağrısı olması Karaciğer fonksiyonlarının bozulması Başağrısı ya da görme bozukluğu (serebral / visual bozukluklar) Pulmoner ödem ya da siyanoz Mikroanjiopatik hemolitik anemi (LDH ↑ ) Fetal büyüme geriliği

Serum kreatinin değerinin > 1.2 mg/dl

Epigastrik ağrı ya da sağ üst kadran ağrısı olması

Karaciğer fonksiyonlarının bozulması

Başağrısı ya da görme bozukluğu (serebral / visual bozukluklar)

Pulmoner ödem ya da siyanoz

Mikroanjiopatik hemolitik anemi (LDH ↑ )

Fetal büyüme geriliği

PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ Hastanın tedavisinin planlanmasında; acil doğum veya hastalığın izlemi kararının verilmesi önemlidir.

Hastanın tedavisinin planlanmasında; acil doğum veya hastalığın izlemi

kararının verilmesi önemlidir.

Verilecek kararda… Preeklampsinin şiddeti Fetus ve annenin değerlendirilmesi Gebeliğin haftası Doğum eyleminin durumu Servikal Bishop skoru tüm bunların yanında annenin isteği ve tıbbi imkan ve olanaklar önem taşır.

Preeklampsinin şiddeti

Fetus ve annenin değerlendirilmesi

Gebeliğin haftası

Doğum eyleminin durumu

Servikal Bishop skoru

tüm bunların yanında annenin isteği ve tıbbi imkan ve olanaklar önem taşır.

> 37 haftalık olgularda; uygun serviks varsa, indüksiyon uygulanır çünkü bu hastalarda uteroplasental rezerv suboptimal olduğundan 40. haftaya kadar beklemek anlamsızdır. <37 haftalık olgularda ise ;  Proteinürisi olmayan olgularda hastaneye yatırmadan takip yapılabilir(4 kez/gün tansiyon)  Günlük ağırlık takibi  Fetal hareket değerlendirmesi  NST takipleri

> 37 haftalık olgularda; uygun serviks varsa, indüksiyon uygulanır çünkü bu hastalarda uteroplasental rezerv suboptimal olduğundan 40. haftaya kadar beklemek anlamsızdır.

<37 haftalık olgularda ise ;

 Proteinürisi olmayan olgularda hastaneye yatırmadan takip yapılabilir(4 kez/gün tansiyon)

 Günlük ağırlık takibi

 Fetal hareket değerlendirmesi

 NST takipleri

HAFİF PREEKLAMPSİ TABLOSU Hafif preeklampsi ≥ 37 hafta Değerlendirme < 37 hafta - Serviks uygun  Doğum + MgSO4 ? - Persiste TA↑ - Serviks uygun değil  40.haftayı bekle - Proteinüri - Anormal lab. testleri - İUGR - Uyumsuz hasta - Hospitalizasyon

Hafif preeklampsi

≥ 37 hafta Değerlendirme < 37 hafta

- Serviks uygun  Doğum + MgSO4 ? - Persiste TA↑

- Serviks uygun değil  40.haftayı bekle - Proteinüri

- Anormal lab. testleri

- İUGR

- Uyumsuz hasta

- Hospitalizasyon

Gebelikte kullanılan Antihipertansif Ajanlar Metildopa (risk B)  Şiddetli hipertansiyonda yükleme 1 gr, idame 1-2 gr/gün, 4 doza bölünüp verilir. Günlük doz 4 gr’a kadar çıkabilir.Hafif olgularda 3x250mg da verilir.Plazma yarılanma ömrü,2 saattir.Maksimum etki 4. saatte izlenir,başlıca böbreklerden atılır.Aldomet/Alfamet Klonidin(risk C)  Prazosin(risk C)  Kalsium kanal blokörleri (riskCm)  Oral alımı takiben etkileri çabuk başlar.MgSO4 ile kombine edilirlerse, etkileri potansiyelize olur.Bu nedenle ciddi hipotansiyon olabilir.Nifedipin10 mg (her 30 dakika da bir tekrar edilir/idame 3-6 saatte bir 10-20 mg)

Metildopa (risk B)  Şiddetli hipertansiyonda yükleme 1 gr, idame 1-2 gr/gün, 4 doza bölünüp verilir. Günlük doz 4 gr’a kadar çıkabilir.Hafif olgularda 3x250mg da verilir.Plazma yarılanma ömrü,2 saattir.Maksimum etki 4. saatte izlenir,başlıca böbreklerden atılır.Aldomet/Alfamet

Klonidin(risk C) 

Prazosin(risk C) 

Kalsium kanal blokörleri (riskCm)  Oral alımı takiben etkileri çabuk başlar.MgSO4 ile kombine edilirlerse, etkileri potansiyelize olur.Bu nedenle ciddi hipotansiyon olabilir.Nifedipin10 mg (her 30 dakika da bir tekrar edilir/idame 3-6 saatte bir 10-20 mg)

Hidralazin (risk Cm) Na Nitropurisid (risk C) Nitrogliserin (riskCm) Labetolol (risk C) Ketanserin

Hidralazin (risk Cm)

Na Nitropurisid (risk C)

Nitrogliserin (riskCm)

Labetolol (risk C)

Ketanserin

KULLANILAMAYANLAR… Beta bloker (Cm)  Neonatal bradikardi, hipoglisemi, İUGR, neonatal solunum problemleri Tiazid diüretikler (D)  Pulmoner ödem olmadıkça kullanılmaz ACE inhibitörleri (Dm)  Fetal ve neonatal etkiler; İUGR, oligohidramnios, neonatal anüri, renal yetmezlik, neonatal hipotansiyon ve ölüm.

Beta bloker (Cm)  Neonatal bradikardi, hipoglisemi, İUGR, neonatal solunum problemleri

Tiazid diüretikler (D)  Pulmoner ödem olmadıkça kullanılmaz

ACE inhibitörleri (Dm)  Fetal ve neonatal etkiler; İUGR, oligohidramnios, neonatal anüri, renal yetmezlik, neonatal hipotansiyon ve ölüm.

COCHRANE REVİEW 2001 Antihipertansif ajanlar ve plasebo karşılaştırıldığında şu sonuçlara ulaşılmıştır ; 1) Şiddetli hipertansiyonda antihipertansif ajan kullanımı maternal komplikasyonları yarı yarıya azaltır ama perinatal ölüm, preterm doğum, SGA oluşumu üzerine anlamlı etkisi yoktur. 2) Hiçbir antihipertansif ajanın bir diğerine etki üstünlüğü yoktur 3) Antihipertansif ajanların hafif hipertansiyonda etkinlikleri açık değildir.

Antihipertansif ajanlar ve plasebo karşılaştırıldığında şu sonuçlara ulaşılmıştır ;

1) Şiddetli hipertansiyonda antihipertansif ajan kullanımı maternal komplikasyonları yarı yarıya azaltır ama perinatal ölüm, preterm doğum, SGA oluşumu üzerine anlamlı etkisi yoktur.

2) Hiçbir antihipertansif ajanın bir diğerine etki üstünlüğü yoktur

3) Antihipertansif ajanların hafif hipertansiyonda etkinlikleri açık değildir.

Şiddetli preeklampside tedavi : >34 haftadan itibaren doğum önerilir. <34 haftada doğumun önerildiği durumlar : (ablasyo plasenta ve eklampsi riski arttığından) doğumun başlamış olması prematür membran rüptürü şiddetli oligohiramnios ya da İUGR anormal fetal monitor maternal durumun bozulması

>34 haftadan itibaren doğum önerilir.

<34 haftada doğumun önerildiği durumlar : (ablasyo plasenta ve eklampsi riski arttığından)

doğumun başlamış olması

prematür membran rüptürü

şiddetli oligohiramnios ya da İUGR

anormal fetal monitor

maternal durumun bozulması

<30 haftalık tüm gebelerde & uygun olmayan serviksli (Bishop <5) olgularda C/S önerilir

<30 haftalık tüm gebelerde

&

uygun olmayan serviksli (Bishop <5)

olgularda C/S önerilir

< 30 hafta  C/S BUNUN NEDENİ < 30. haftada ; fetal distress’in %65 , dekolman plasenta’nın %23 gibi yüksek oranlara çıkmasıdır.

BUNUN NEDENİ < 30. haftada ;

fetal distress’in %65 ,

dekolman plasenta’nın %23 gibi yüksek

oranlara çıkmasıdır.

*C/S yapılan hastalarda genel anestezi aspirasyon ve laringeal ödem riski nedeniyle tercih edilmez .

*C/S yapılan hastalarda genel anestezi

aspirasyon ve laringeal ödem riski

nedeniyle tercih edilmez .

28-32 haftalarda yapılan çalışmada (Sibai, AJOG, 2004): 1)En kısa sürede doğuma alınan ya da 2)yatak istirahati + antihipertansif tedavi ile bekleme tedavisi yapılan * Beklenen grupta  2 haftalık zaman kazancı; D oğum ağırlıklarının artmasını, Neonatal bakımın süresinin kısalmasını, RDS’nin azalmasını NEC’in azalmasını sağlamıştır. * Yani bekleme tedavisinin, sonucu olumlu etkilediği gösterilmiştir

28-32 haftalarda yapılan çalışmada (Sibai, AJOG, 2004):

1)En kısa sürede doğuma alınan

ya da

2)yatak istirahati + antihipertansif tedavi ile bekleme tedavisi yapılan

* Beklenen grupta  2 haftalık zaman kazancı;

D oğum ağırlıklarının artmasını,

Neonatal bakımın süresinin kısalmasını,

RDS’nin azalmasını

NEC’in azalmasını sağlamıştır.

* Yani bekleme tedavisinin, sonucu olumlu etkilediği gösterilmiştir

<24. hafta gebelerde konservatif tedavi alan olgularda perinatal survi  %6.7 >24 haftalık olgularda konservatif tedavi ile bu oran  %64.5 Bu nedenle <24 hafta  TERMİNASYON

<24. hafta gebelerde konservatif tedavi alan olgularda perinatal survi  %6.7

>24 haftalık olgularda konservatif tedavi ile bu oran  %64.5

Bu nedenle <24 hafta  TERMİNASYON

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ Değerlendirme >34 hafta  Doğum < 28 hafta 28-32 hafta 33-34 hafta ↓ ↓ ↓ Bilgilendirme Steroid+Antihipertansif Amniosentez ↓ ↓ < 24 hafta: terminasyon - İmmatür : Steroid ≥ 24 hafta: tedavi - Matür : Doğum

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ

Değerlendirme >34 hafta  Doğum

< 28 hafta 28-32 hafta 33-34 hafta

↓ ↓ ↓

Bilgilendirme Steroid+Antihipertansif Amniosentez

↓ ↓

< 24 hafta: terminasyon - İmmatür : Steroid

≥ 24 hafta: tedavi

- Matür : Doğum

Akut, şiddetli hipertansiyonda en sık tercih edilen antihipertansif ajanlar: İV Hidralazin : 5-10 mg / 15-20 dakika ara ile max 30 mg İV Labetalol : 20-40mg / 10-15 dakika ara ile max 220 mg Oral Nifedipin : 10-20 mg / 30 dakika ara ile max 50 mg

Akut, şiddetli hipertansiyonda en sık tercih edilen antihipertansif ajanlar:

İV Hidralazin : 5-10 mg / 15-20 dakika ara ile max 30 mg

İV Labetalol : 20-40mg / 10-15 dakika ara ile max 220 mg Oral Nifedipin : 10-20 mg / 30 dakika ara ile max 50 mg

DİKKAT… Kan basıncını normal seviyelere getirmek yerine; SB 140-160mmHg , DB 90-110 mmHg arasında tutulmalıdır. Uteroplasental kan akımını Serebral perfüzyon basıncını azaltmamak için...

Kan basıncını normal seviyelere getirmek yerine;

SB 140-160mmHg , DB 90-110 mmHg

arasında tutulmalıdır.

Uteroplasental kan akımını

Serebral perfüzyon basıncını azaltmamak için...

ANTİKONVÜLZAN TEDAVİ *MgSO4 ‘ün eklampsi riskini yarı yarıya azalttığı ve maternal ölüm riskini azalttığı gösterilmiştir ( The Magpie Trial Collaborative Group – Lancet 2002)

*MgSO4 ‘ün eklampsi riskini yarı yarıya azalttığı ve maternal ölüm riskini azalttığı gösterilmiştir

( The Magpie Trial Collaborative Group – Lancet 2002)

Uygulanabilecek MgSO4 rejimleri: 1)Pritchard’s tedavisi  yükleme : 4 gr İV+10 gr İM idame : 5 gr İM/ 4 saat 2)Zuspan tedavisi  yükleme : 4 gr İV idame : 1-2 gr İV/saat 3)Sibai tedavisi  yükleme : 6 gr İV İdame : 2-3 gr İV/ saat

1)Pritchard’s tedavisi  yükleme : 4 gr İV+10 gr İM

idame : 5 gr İM/ 4 saat

2)Zuspan tedavisi  yükleme : 4 gr İV

idame : 1-2 gr İV/saat

3)Sibai tedavisi  yükleme : 6 gr İV

İdame : 2-3 gr İV/ saat

4-6 saat sonra serum Mg düzeyi bakılır . 4.8 - 8.4 mg/dl 4 - 7 mEq/l

4-6 saat sonra serum Mg düzeyi bakılır .

4.8 - 8.4 mg/dl

4 - 7 mEq/l

MgSO4 TOKSİSİTESİ BULGULAR Mg düzeyi(mg/dl) Normal gebelik düzeyi 1.5-2.5 Terapötik düzey 4-8 Patella refleksi kaybı 8-12 Sıcaklık hissi, flushing 9-12 Uyku hali 10-12

BULGULAR Mg düzeyi(mg/dl)

Normal gebelik düzeyi 1.5-2.5

Terapötik düzey 4-8

Patella refleksi kaybı 8-12

Sıcaklık hissi, flushing 9-12

Uyku hali 10-12

BULGULAR Mg düzeyi(mg/dl) Konuşmada yavaşlama 10-12 Kas paralizisi 15-17 Solunum zorluğu 15-17 Kardiak arrest 30-35

BULGULAR Mg düzeyi(mg/dl)

Konuşmada yavaşlama 10-12

Kas paralizisi 15-17

Solunum zorluğu 15-17

Kardiak arrest 30-35

MgSO4 TOKSİSİTESİNDE TEDAVİ 1) İnfüzyon kesilir . 2) O2 verilir . 3) Antidot olarak % 10 Ca glukonat 3 dakikada verilir (*hızlı verilirse bradikardi, hipotansiyon, kardiak arrest gelişir) . 4) İntoksikasyon düzelmez ise entübasyon ve ventilasyon gerekir .

1) İnfüzyon kesilir .

2) O2 verilir .

3) Antidot olarak % 10 Ca glukonat 3 dakikada verilir (*hızlı verilirse bradikardi, hipotansiyon, kardiak arrest gelişir) .

4) İntoksikasyon düzelmez ise entübasyon ve ventilasyon gerekir .

* Postpartum eklampsi, * Pulmoner ödem, * Tromboembolism riski arttığından postpartum 24 saat tedavinin devamı sağlanmalıdır, bu süre HELLP de artırılabilir.

* Postpartum eklampsi,

* Pulmoner ödem,

* Tromboembolism riski arttığından postpartum 24 saat tedavinin devamı sağlanmalıdır, bu süre HELLP de artırılabilir.

Mg nedeniyle uterus kontraktilitesi bozulabileceğinden ; doğum eylemi uzayabilir ve doğum esnasında kan kaybı artabilir.

Mg nedeniyle uterus kontraktilitesi bozulabileceğinden ;

doğum eylemi uzayabilir ve

doğum esnasında kan kaybı artabilir.

EKLAMPSİ TANIMI Preeklampsinin tonik-klonik konvüziyonların eşlik ettiği şiddetli formudur.

Preeklampsinin tonik-klonik konvüziyonların eşlik ettiği şiddetli formudur.

* Eklamptik olguların ; ¼ ‘ü antepartum, 2/4 ‘ü intarpartum, ¼’ü postpartum ( sıklıkla ilk 48 saatte) * İnsidansı % 0.2 (Daha önceki gebeliğinde eklamptik kriz geçiren bir hastanın eklamptik kriz geçirme riski yaklaşık %2’dir )

* Eklamptik olguların ;

¼ ‘ü antepartum,

2/4 ‘ü intarpartum,

¼’ü postpartum ( sıklıkla ilk 48 saatte)

* İnsidansı % 0.2 (Daha önceki gebeliğinde eklamptik kriz geçiren bir hastanın eklamptik kriz geçirme riski yaklaşık %2’dir )

Eklampsi krizinde olguların %50’sinde uyarıcı bazı semptomlar izlenir; - inatçı, şiddetli baş ağrısı - görmede değişiklikler - geçici mental değişiklikler - epigastrik ağrı - bulantı-kusma

Eklampsi krizinde olguların %50’sinde uyarıcı bazı semptomlar izlenir;

- inatçı, şiddetli baş ağrısı

- görmede değişiklikler

- geçici mental değişiklikler

- epigastrik ağrı

- bulantı-kusma

MATERNAL KOMPLİKASYONLARI HELLP sendromu (%10-15) Ablasyo plasenta (%7-10) DIC (%7-11) Nörolojik hasar (%6) Aspirasyon pnömonisi (%2-3) Pulmoner ödem (%3-5) Kardiyopulmoner arrest (%2-5) Renal yetmezlik (%5-9) Karaciğer hematomu (%1) ARDS Ölüm (%1)

HELLP sendromu (%10-15)

Ablasyo plasenta (%7-10)

DIC (%7-11)

Nörolojik hasar (%6)

Aspirasyon pnömonisi (%2-3)

Pulmoner ödem (%3-5)

Kardiyopulmoner arrest (%2-5)

Renal yetmezlik (%5-9)

Karaciğer hematomu (%1)

ARDS

Ölüm (%1)

1)İlk konvülsiyon o esnada engellenmeye çalışılmadan; * Annenin zarar görmesi engellenir * Yeterli oksijenasyon sağlanır * Aspirasyon riski minimuma indirilir * Antikonvülsif tedaviye başlanır * Maternal asidemi düzeltilir 2)Yoğun bakım monitorizasyonu gerekir; az aydınlık bir odada, mümkünse tek olarak yatırmak uygundur. 3)Air-way ve solunum destek cihazları başucunda bulundurulmalıdır. 4)Hastanın stabilizasyonunu takiben, doğum indüksiyonu önerilir. (serviks Bishop skoru uygun değil ve <30 hafta ise C/S planlanır.)

1)İlk konvülsiyon o esnada engellenmeye çalışılmadan;

* Annenin zarar görmesi engellenir

* Yeterli oksijenasyon sağlanır

* Aspirasyon riski minimuma indirilir

* Antikonvülsif tedaviye başlanır

* Maternal asidemi düzeltilir

2)Yoğun bakım monitorizasyonu gerekir; az aydınlık bir odada, mümkünse tek olarak yatırmak uygundur.

3)Air-way ve solunum destek cihazları başucunda bulundurulmalıdır.

4)Hastanın stabilizasyonunu takiben, doğum indüksiyonu önerilir.

(serviks Bishop skoru uygun değil ve <30 hafta ise C/S planlanır.)

Mg Dışındaki Antikonvüzif Ajanlar: 1) Yüksek doz Diazem (risk C/D)  10 mg/sa İV infüzyon 2)Barbitürat klormetimazol (risk C/D)  3)Phenytoin (risk D)  yükleme : 1-1,5 gr İV / >1 sa, idame : 250-500 mg 10-12 saatte bir oral veya İV şeklinde verilir.

1) Yüksek doz Diazem (risk C/D) 

10 mg/sa İV infüzyon

2)Barbitürat klormetimazol (risk C/D) 

3)Phenytoin (risk D) 

yükleme : 1-1,5 gr İV / >1 sa,

idame : 250-500 mg 10-12 saatte bir oral veya İV şeklinde verilir.

Phenytoin & MgSO4 etkinlik karşılaştırılmasında; * Pheytoin alanlarda,aktif fazın daha kısa ve daha az maternal yan etki olduğu bildirilmiştir. (Friedman SA,1993) * MgSO4’ün rekürren konvülziyonları engellemesinde, phenytoin’e göre daha başarılı olduğu bildirilmiştir (Eclampsia Trial Collaboratif Group Study)

* Pheytoin alanlarda,aktif fazın daha kısa ve daha az maternal yan etki olduğu bildirilmiştir.

(Friedman SA,1993)

* MgSO4’ün rekürren konvülziyonları engellemesinde, phenytoin’e göre daha başarılı olduğu bildirilmiştir

(Eclampsia Trial Collaboratif Group Study)

MgSO4 ile tedavi esnasında konvülsiyonun tekrarlama olasılığı  % 10 Bu hastalarda 2 gr MgSO4 İV olarak 3-5 dakika da verilebilir.

MgSO4 ile tedavi esnasında konvülsiyonun tekrarlama olasılığı  % 10

Bu hastalarda 2 gr MgSO4 İV olarak

3-5 dakika da verilebilir.

* Eklamptik konvülziyonları takiben; Maternal hipoksi uterin hiperaktivite Hiperkarbi fetal kalp hızı değişiklikleri fetal bradikardi geçici geç deselerasyonlar beat-to-beat variabilitede azalma kompansatuar takikardi * Tüm bunlar konvülziyonun bitip, maternal hipoksinin düzelmesini takiben 3-10 dakika da sonlanır. Fakat 10-15 dakikadan fazla süren bradikardi ve tekrarlı geç deselerasyonlar tüm çabalara rağmen düzeltilemiyorsa ablasyo plasenta ya da fetal iyilik halinin bozulması olarak yorumlanır ve acil sezaryen kararı alınır.

* Eklamptik konvülziyonları takiben;

Maternal hipoksi uterin hiperaktivite

Hiperkarbi fetal kalp hızı değişiklikleri

fetal bradikardi

geçici geç deselerasyonlar

beat-to-beat variabilitede azalma

kompansatuar takikardi

* Tüm bunlar konvülziyonun bitip, maternal hipoksinin düzelmesini takiben 3-10 dakika da sonlanır. Fakat 10-15 dakikadan fazla süren bradikardi ve tekrarlı geç deselerasyonlar tüm çabalara rağmen düzeltilemiyorsa ablasyo plasenta ya da fetal iyilik halinin bozulması olarak yorumlanır ve acil sezaryen kararı alınır.

HELLP SENDROMU H  Hemoliz: Anormal periferik yayma, total bilirubinin >1.2 mg/dl ve LDH>600 U/L EL  Elevated liver enzymes: Aspartatamino transferaz >70U/L ve LDH>600 U/L LP  Low platelets : <100.000 / mm3

H  Hemoliz: Anormal periferik yayma, total bilirubinin >1.2 mg/dl ve LDH>600 U/L

EL  Elevated liver enzymes: Aspartatamino transferaz >70U/L ve LDH>600 U/L

LP  Low platelets : <100.000 / mm3

HELLP İNSİDANSI & MORTALİTESİ * Preeklampside görülme sıklığı %2-12 . * Perinatal mortalite %7-60 , Maternal mortalite %-24’tür. * %70’ i antepartum , %30’ u postpartum (ilk 48 saatte) oluşur. * Platelet sayısı azaldıkça maternal - fetal mortalite ve morbidite artar.

* Preeklampside görülme sıklığı %2-12 .

* Perinatal mortalite %7-60 ,

Maternal mortalite %-24’tür.

* %70’ i antepartum ,

%30’ u postpartum (ilk 48 saatte) oluşur.

* Platelet sayısı azaldıkça maternal - fetal mortalite ve morbidite artar.

HELLP TEDAVİ SEÇENEKLERİ Plasma hacim genişleticileri (kristalloid veya albumin) Antitrombotik ajanlar (düşük doz aspirin, heparin,antitrombin III ) İmmunosupressif ajanlar Postpartum plasma değişimi Dializ Postpartum karaciğer transplantasyonu Bu tedavi seçeneklerinin hiçbirinin maternal/fetal durumu düzelttiğine dair kesin bir veri yoktur. ( de Belder A, Lancet 1995)

Plasma hacim genişleticileri (kristalloid veya albumin)

Antitrombotik ajanlar (düşük doz aspirin, heparin,antitrombin III )

İmmunosupressif ajanlar

Postpartum plasma değişimi

Dializ

Postpartum karaciğer transplantasyonu

Bu tedavi seçeneklerinin hiçbirinin maternal/fetal durumu düzelttiğine dair kesin bir veri yoktur.

( de Belder A, Lancet 1995)

Vajinal doğum kontraendike değildir ; ancak fetal trombositopeni açısından dikkatli olunmalıdır. Normal doğum düşünülen olgularda; trombosit sayısı <20.000/mm3 ise C/S düşünülen olgularda trombosit sayısı <50.000/mm3 ise mutlaka trombosit verilmelidir.

Vajinal doğum kontraendike değildir ; ancak fetal trombositopeni açısından dikkatli olunmalıdır.

Normal doğum düşünülen olgularda;

trombosit sayısı <20.000/mm3 ise

C/S düşünülen olgularda

trombosit sayısı <50.000/mm3 ise

mutlaka trombosit verilmelidir.

*Rejional anestezi koagulasyon bozukluğu nedeniyle kontraendikedir.

*Rejional anestezi koagulasyon

bozukluğu nedeniyle kontraendikedir.

POSTPARTUM HELLP TAKİBİ Yakın vital bulgu takibi A.Ç.T Günlük CBC,KCFT,idrar tetkiki Maternal komplikasyonlar açısında yakın takip;baş ağrısı,epigastrik hassasiyet,oligüri… Gerekli ise antihipertansif medikasyon(sistolik kan basıncı ≥ 155 mmHg,diastolik ≥ 105 mmHg) MgSO4 tedavisi en az 24 saat verilmelidir. Yüksek doz kortikosteroid tedavisi (I.V deksamethazon Na fosfat 2x10mg) Ve diğer destek tedaviler…

Yakın vital bulgu takibi

A.Ç.T

Günlük CBC,KCFT,idrar tetkiki

Maternal komplikasyonlar açısında yakın takip;baş ağrısı,epigastrik hassasiyet,oligüri…

Gerekli ise antihipertansif medikasyon(sistolik kan basıncı ≥ 155 mmHg,diastolik ≥ 105 mmHg)

MgSO4 tedavisi en az 24 saat verilmelidir.

Yüksek doz kortikosteroid tedavisi (I.V deksamethazon Na fosfat 2x10mg)

Ve diğer destek tedaviler…

KRONİK HİPERTANSİYON Hasta önceden ilaç kullanıyorsa, teratojenik riski yüksek olmayan bir ilaç ise ilaca devam edilir. Bunun dışında ilk seçenek Metildopa’dır , ineffektif kalırsa; labetalol ya da Nifedipin verilir. Eğer süperimpoze preeklampsi gelişmişse, mutlaka hospitalize edilir ve bu noktadan sonra şiddetli preeklampsi gibi tedavi edilir.

Hasta önceden ilaç kullanıyorsa, teratojenik riski yüksek olmayan bir ilaç ise ilaca devam edilir.

Bunun dışında ilk seçenek Metildopa’dır , ineffektif kalırsa; labetalol ya da Nifedipin verilir.

Eğer süperimpoze preeklampsi gelişmişse,

mutlaka hospitalize edilir ve bu noktadan sonra şiddetli preeklampsi gibi tedavi edilir.

Postpartum hipertansiyonda ilk 48 saatin konvülsiyon açısından riskli olduğu unutulmamalıdır. TA değeri tehlikeli düzeye çıkmadıkça, 2 hafta süre ile ilaç verilmeden takip edilebilir. TA yüksekliği devam ediyorsa; thiazid diüretikler ya da β blokerler önerilir. (Kalsium kanal blokörleri hipotansif atak oluşturmaktadır.) TA persistansı varsa; kronik hipertansiyon veya 3. boşlukta sıvı yüklenmesi düşünülebilir .

Postpartum hipertansiyonda ilk 48 saatin konvülsiyon açısından riskli olduğu unutulmamalıdır.

TA değeri tehlikeli düzeye çıkmadıkça, 2 hafta süre ile ilaç verilmeden takip edilebilir. TA yüksekliği devam ediyorsa; thiazid diüretikler ya da β blokerler önerilir. (Kalsium kanal blokörleri hipotansif atak oluşturmaktadır.)

TA persistansı varsa; kronik hipertansiyon veya 3. boşlukta sıvı yüklenmesi düşünülebilir .

HASTANEMİZDE PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ (1) * HAFİF PREEKLAMPSİ 1) ≥ 40 hafta ≥ 37 hafta: Bishop ≥6 ≥ 34 hafta + PPROM Anormal fetal iyilik testleri İUGR / Şiddetli olihidramnios Maternal durumun bozulmuş olması DOĞUM 2) < 37 hafta 37-39 hafta: Bishop < 6 ve fetal testler normalse İZLEM

* HAFİF PREEKLAMPSİ

1)

≥ 40 hafta

≥ 37 hafta: Bishop ≥6

≥ 34 hafta + PPROM

Anormal fetal iyilik testleri

İUGR / Şiddetli olihidramnios

Maternal durumun bozulmuş olması DOĞUM

2)

< 37 hafta

37-39 hafta: Bishop < 6 ve fetal testler normalse İZLEM

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ Maternal – fetal monitorizasyon ( saatlik ) İV MgSO4 ; yükleme  4-6 gr / 100 cc / 15-20 dakika idame  2-3 gr / 1000 cc / saat Gerekirse antihipertansif medikasyon  Sistolik basınç ≥ 160 mmHg Diastolik basınç ≥ 110 mmHg Antihipertansif tedavi: I- İV Hidralazin II- İV Labetolol III- Oral Nifedipin Sistolik basınç: 140-155 mmHg , diastolik basınç : 90-105 mmHg

Maternal – fetal monitorizasyon ( saatlik )

İV MgSO4 ; yükleme  4-6 gr / 100 cc / 15-20 dakika

idame  2-3 gr / 1000 cc / saat

Gerekirse antihipertansif medikasyon  Sistolik basınç ≥ 160 mmHg

Diastolik basınç ≥ 110 mmHg

Antihipertansif tedavi: I- İV Hidralazin

II- İV Labetolol

III- Oral Nifedipin

Sistolik basınç: 140-155 mmHg , diastolik basınç : 90-105 mmHg

TEŞEKKÜRLER…

TEŞEKKÜRLER…

Add a comment

Related pages

Preeklampsi, Eklampsi - www.jinekolojivegebelik.com

preeklampsİ plan tanim rİsk faktÖrlerİ predİctİon (tarama testlerİ) preventİon (koruyucu tedavİler) Şİddetlİ & hafİf preeklampsİ preeklampsİ ...
Read more

EKLAMPSİ NEDİR? BELİRTİLERİ, TEDAVİSİ

Preeklampsi (halk arasında gebelik zehirlenmesi) hastasının nöbet (kriz) geçirmesi durumuna eklampsi denir. Eklampsi nöbeti aynen epilepsi (sara ...
Read more

Jinekoloji ve Gebelik .Com

Preeklampsi (halk arasında gebelik zehirlenmesi) hastasının nöbet (kriz) geçirmesi durumuna eklampsi denir. Eklampsi nöbeti aynen epilepsi (sara ...
Read more

Gebelik ve Trombofili - www.jinekolojivegebelik.com

Gebelik ve Trombofili - www.jinekolojivegebelik.com Related presentations. Other ... Preeklampsi, Eklampsi - www.jinekolojivegebelik.com. Tweet. 16. 05. 2008
Read more

Rh-Rh Kan uyuşmazlığı - www.jinekolojivegebelik.com

... www.jinekolojivegebelik.com. Tweet. 15. 03. 2008 0 views Postpartum Complications - www.jinekolojivegebelik.com . Tweet ...
Read more

Doğum Gebelik Zehirlenmesi - 30.03.2015 - Sağlıkla Hayatımız

Gebelik zehirlenmesi (preeklampsi) ve eklampsi krizi tedavisi. ... Hafif preeklampside bebek 36 haftanın üstündeyse doğum induksiyonla (suni sancı) ...
Read more

Ovarian Siklus - www.jinekolojivegebelik.com

... www.jinekolojivegebelik.com Related presentations. Other presentations created by jinekolojivegebelik. 04. 03. 2008 0 views ...
Read more