Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

50 %
50 %
Information about Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

Published on March 5, 2008

Author: jinekolojivegebelik

Source: slideshare.net

Description

Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

Postpartum Kanamada Yönetim

 

Postpartum kanama Tanım Geleneksel: Doğum sonrası 24 saatte genital yoldan 500 ml’den fazla kanama Hastayı semptomatik hale getiren ve/veya hipovolemi belirtilerine sebep olan kanama Primer postpartum kanama: Doğum-24 saat Sekonder postpartum kanama: 24 saat sonrası 6 (12 hf) haftaya kadar olan kanama

Tanım

Geleneksel: Doğum sonrası 24 saatte genital yoldan 500 ml’den fazla kanama

Hastayı semptomatik hale getiren ve/veya hipovolemi belirtilerine sebep olan kanama

Primer postpartum kanama: Doğum-24 saat

Sekonder postpartum kanama: 24 saat sonrası 6 (12 hf) haftaya kadar olan kanama

Postpartum kanama Tüm doğumların %2-11 Kantitatif kan kaybı ölçüldüğünde %20 Yaşamı tehdit edici kanama 1/1000 doğum Evrensel en önemli anne ölüm sebebidir Doğum sonu anne ölümlerinin %50’sinden sorumludur

Tüm doğumların %2-11

Kantitatif kan kaybı ölçüldüğünde %20

Yaşamı tehdit edici kanama 1/1000 doğum

Evrensel en önemli anne ölüm sebebidir

Doğum sonu anne ölümlerinin %50’sinden sorumludur

Kan kaybının değerlendirilmesi Görsel Vakaların 1/3-1/2 sinde az değerlendirilir Hipotansiyon Hipertansif bozukluklarda maskelenir Tilt-test Yalancı pozitif ( Conduction anestezi) Yalancı negatif (gebelik hipervolemisi) Taşikardi İdrar akımı Perfüzyon yeterliliğini gösterir

Görsel

Vakaların 1/3-1/2 sinde az değerlendirilir

Hipotansiyon

Hipertansif bozukluklarda maskelenir

Tilt-test

Yalancı pozitif ( Conduction anestezi)

Yalancı negatif (gebelik hipervolemisi)

Taşikardi

İdrar akımı

Perfüzyon yeterliliğini gösterir

Akut kan kaybının hematokrit üzerine etkisi ACOG: Antepartum-postpartum periodda %10 hematokrit değişikliği veya Eritrosit transfüzyon ihtiyacının hissedilmesi Değişiklik genelde 4 saat zaman alır Tam kompensasyon 24 saat de olur Damardan verilen sıvılar sonucu etkiler Peripartum hemokonsantrasyon (preeclampsi) sonucu etkiler

ACOG: Antepartum-postpartum periodda %10 hematokrit değişikliği veya Eritrosit transfüzyon ihtiyacının hissedilmesi

Değişiklik genelde 4 saat zaman alır

Tam kompensasyon 24 saat de olur

Damardan verilen sıvılar sonucu etkiler

Peripartum hemokonsantrasyon (preeclampsi) sonucu etkiler

Doğum yöntemine bağlı ortalama kan kayıpları Vaginal doğum: 500 ml %5 kadında 1000 ml Sezeryan doğum: 1000 ml Mükerrer sezaryen: 1500 ml Acil sezeryan histerektomi: 3500 ml

Vaginal doğum: 500 ml

%5 kadında 1000 ml

Sezeryan doğum: 1000 ml

Mükerrer sezaryen: 1500 ml

Acil sezeryan histerektomi: 3500 ml

Postpartum kanama etyolojisi Uterin atoni Anormal plasentasyon Travma Koagülasyon defektleri Uterin atoni vakaların % 75-90’nını oluşturur

Uterin atoni

Anormal plasentasyon

Travma

Koagülasyon defektleri

Uterin atoni vakaların % 75-90’nını oluşturur

Postpartum kanamayı önleme stratejisi Doğumun 3. evresini kısaltmak Bebek doğumu sonrası uterin kontraksiyonlar devam ettirilir Uterin atoniye bağlı kanama oranı azaltılır Kan kaybını önler

Doğumun 3. evresini kısaltmak

Bebek doğumu sonrası uterin kontraksiyonlar devam ettirilir

Uterin atoniye bağlı kanama oranı azaltılır

Kan kaybını önler

Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi Erken kordon klemplenmesi Kontrollü kordon çekilmesi Uterotonik ajan kullanımı Ön omuz doğduktan sonra oksitosin 20IU/1000ml İV infüzyon (laktatlı ringer solüsyonu)

Erken kordon klemplenmesi

Kontrollü kordon çekilmesi

Uterotonik ajan kullanımı

Ön omuz doğduktan sonra oksitosin 20IU/1000ml İV infüzyon (laktatlı ringer solüsyonu)

Postpartum kanamanın sınıflandırılması Profound şok >40 >2400 4 Hipotansiyon Taşikardi Taşipne, cold clammy 30-35 1800-2100 3 İdrar akımı Nabız kızı Solunum sayısı Postural hipotansiyon Nabız basıncında daralma 20-25 1200-1500 2 Action LINE minimal 15 500-1000 1 Alert LINE yok <10 <500 0 (normal kayıp) Klinik belirti ve bulgular Kan hacım kaybı (%) Hesaplanan kan kaybı (ml) Kanama derecesi

Postpartum kanamada ilk yapılacak işler YARDIM İSTEMEK Başebe Obstetrisyenleri çağırmak Anestezistleri çağırmak Personel’i alarma geçirmek Kan merkezi, ameliyathaneyi haberdar etmek İletişim ve kayıt için hemşire

YARDIM İSTEMEK

Başebe

Obstetrisyenleri çağırmak

Anestezistleri çağırmak

Personel’i alarma geçirmek

Kan merkezi, ameliyathaneyi haberdar etmek

İletişim ve kayıt için hemşire

Resüssitasyon 2 büyük kanül (14 gauge) Maske ile oksijen Ayaklar yükseğe kaldırılır Kan- laboratuar için (22 ml) Cross-match (6 Ü kan) Tam kan sayımı Pıhtılaşma taraması ( PT, APTT, Fibrinojen, D-dimer) Üre, elektrolit Saatlik idrar ölçümü Monitorizasyon nabız, kan basıncı, oksijen satürasyonu Santral venöz yol

2 büyük kanül (14 gauge)

Maske ile oksijen

Ayaklar yükseğe kaldırılır

Kan- laboratuar için (22 ml)

Cross-match (6 Ü kan)

Tam kan sayımı

Pıhtılaşma taraması ( PT, APTT, Fibrinojen, D-dimer)

Üre, elektrolit

Saatlik idrar ölçümü

Monitorizasyon nabız, kan basıncı, oksijen satürasyonu

Santral venöz yol

Hacim replasmanı Sıvı: Kristalloid 1000 cc her iki damar yolundan Kan: Hayatı tehdit edici kanamada gerekirse ORh(-) kan Taze donmuş plasma: PT/APTT >1.5x normal Criyoprecipitate. Fibrinojen < 1 gr/lt Platelet transfüzyonu: Platelet < 50000/ml İlk saat kayıp sıvılar yerine konur.

Sıvı: Kristalloid 1000 cc her iki damar yolundan

Kan: Hayatı tehdit edici kanamada gerekirse ORh(-) kan

Taze donmuş plasma: PT/APTT >1.5x normal

Criyoprecipitate. Fibrinojen < 1 gr/lt

Platelet transfüzyonu: Platelet < 50000/ml

İlk saat kayıp sıvılar yerine konur.

Sebebin tesbiti ve tedavisi Bimanuel uterus kompresyonu Plasentanın muayenesi Alt genital yol travmasının onarımı Uterin atoni sebep olarak görülüyorsa Oksitosin 10 Ü yavaş İV injeksiyon Ergometrine 0.2 mg İM (60 saniyede İV infüzyon) Oksitosin 40ü/500ml -125ml/saat infüzyon Prostaglandin F2alfa 250 microgr İM Misoprostol 800-1000 mcg rectal

Bimanuel uterus kompresyonu

Plasentanın muayenesi

Alt genital yol travmasının onarımı

Uterin atoni sebep olarak görülüyorsa

Oksitosin 10 Ü yavaş İV injeksiyon

Ergometrine 0.2 mg İM (60 saniyede İV infüzyon)

Oksitosin 40ü/500ml -125ml/saat infüzyon

Prostaglandin F2alfa 250 microgr İM

Misoprostol 800-1000 mcg rectal

 

 

Tıbbi tedavi yetersiz Geleneksel Tedavi Yöntemi Hipogastrik arter bağlanması Histerektomi

Geleneksel Tedavi Yöntemi

Hipogastrik arter bağlanması

Histerektomi

 

Tamponad Testi Condous G.S. 2003 Litotomi veya Lloyd Davies pozisyonu Anestezi altında muayene Vajinal, servikal laserasyon Uterin kavitede plasenta parçası ve pıhtı varlığı Koagülasyon çalışmaları Sengstaken-Blakmore özofagus kateteri 70-300 ml sıcak serum fizyolojik Balon batından palpe edilinceye ve/veya servikal kanaldan görülünceye kadar şişirilir

Condous G.S. 2003

Litotomi veya Lloyd Davies pozisyonu

Anestezi altında muayene

Vajinal, servikal laserasyon

Uterin kavitede plasenta parçası ve pıhtı varlığı

Koagülasyon çalışmaları

Sengstaken-Blakmore özofagus kateteri

70-300 ml sıcak serum fizyolojik

Balon batından palpe edilinceye ve/veya servikal kanaldan görülünceye kadar şişirilir

Tamponad etki mekanizması Plasenta ayrılma yüzeylerine geçici baskı ile normal hemostatik mekanizmanın etkisi beklenir Uterin kavitede şişirilen balonun myometrial duvarı germesi sonucu myometrial kan akımının azalması sağlanır Inutero balonun myometrial duvara yaptığı baskı mekanik stimülasyonla myometrial kontraksiyon oluşturabilir

Plasenta ayrılma yüzeylerine geçici baskı ile normal hemostatik mekanizmanın etkisi beklenir

Uterin kavitede şişirilen balonun myometrial duvarı germesi sonucu myometrial kan akımının azalması sağlanır

Inutero balonun myometrial duvara yaptığı baskı mekanik stimülasyonla myometrial kontraksiyon oluşturabilir

 

 

 

Tamponad testi için araçlar Sengstaken_blakemore özofagus tübü Foley kateter 24F Rush hydrostatic balon kateter Kondom Uterine packing

Sengstaken_blakemore özofagus tübü

Foley kateter 24F

Rush hydrostatic balon kateter

Kondom

Uterine packing

 

Rush balon kateter

 

 

 

 

 

Tamponad Testi Tamponad testi pozitif Serviks uteri veya kateter lümeninden kanama az veya yok İleri cerrahi tedaviye gerek yok Tamponad testi negatif Serviks uteri veya kateter lümeninden kanama devam etmekte İleri cerrahi tedaviye gerek vardır

Tamponad testi pozitif

Serviks uteri veya kateter lümeninden kanama az veya yok

İleri cerrahi tedaviye gerek yok

Tamponad testi negatif

Serviks uteri veya kateter lümeninden kanama devam etmekte

İleri cerrahi tedaviye gerek vardır

Tamponad Testi Pozitif En az 8 saat Oxytocin infüzyonu 40 U/500 ml I.V. Geniş spektrumlu antibiyotik 8-24 saat sonra balon kademeli olarak çekilir

En az 8 saat Oxytocin infüzyonu

40 U/500 ml

I.V. Geniş spektrumlu antibiyotik

8-24 saat sonra balon kademeli olarak çekilir

Tamponad Testi G.S. Condous Obstet Gynecol 2003 16 postpartum kanama 10 Uterine atoni 4 Plasenta previa 1 Servikal laserasyon 1 Hematolojik durum 14 vakada test pozitif

G.S. Condous Obstet Gynecol 2003

16 postpartum kanama

10 Uterine atoni

4 Plasenta previa

1 Servikal laserasyon

1 Hematolojik durum

14 vakada test pozitif

Tamponad Testi Muhtemel komplikasyonlar Endometrium nekrozu Endometritis Skar ayrılması Kanamanın farkedilmemesi

Muhtemel komplikasyonlar

Endometrium nekrozu

Endometritis

Skar ayrılması

Kanamanın farkedilmemesi

Tamponad Asistan uygulayabilir Dakikalar içinde uygulanır Erken karar kan kaybını azaltır Aşağıdaki durumlarda medikal tedaviye üstündür Pl. Previa Multipl myomlu gebelik Pl. acreata Kanama kontrolü ile kan kaybı azalması yarar sağlar Cerrahi gereksinim olan vakalarda Ciddi koagülopatide-pıhtılaşma problemi çözülene kadar

Asistan uygulayabilir

Dakikalar içinde uygulanır

Erken karar kan kaybını azaltır

Aşağıdaki durumlarda medikal tedaviye üstündür

Pl. Previa

Multipl myomlu gebelik

Pl. acreata

Kanama kontrolü ile kan kaybı azalması yarar sağlar

Cerrahi gereksinim olan vakalarda

Ciddi koagülopatide-pıhtılaşma problemi çözülene kadar

Uterin packing 1950’li yıllarda terkedilmeye başlanmış İnfeksiyon sebebi olmak Kanamayı gizlemek 1980-90 da yeniden kullanım Düzgün sıkı packing için deneyim gerekir Devam eden kanamayı belirlemede geçikme Travma, infeksiyon riski

1950’li yıllarda terkedilmeye başlanmış

İnfeksiyon sebebi olmak

Kanamayı gizlemek

1980-90 da yeniden kullanım

Düzgün sıkı packing için deneyim gerekir

Devam eden kanamayı belirlemede geçikme

Travma, infeksiyon riski

Balon Tamponad Kullanım Eşiği Düşürülerek Obstetrisyenin Bu Teknikle Uyuşması Sağlanmalı

Vaginal yoldan uterin arter ligasyonu Philippe H.J tarafından ilk kez uygulanmış HIV, Hepatitis B,C ile infekte bireylerde uygun değil 13 vakanın 12’sinde başarılı sonuç

Philippe H.J tarafından ilk kez uygulanmış

HIV, Hepatitis B,C ile infekte bireylerde uygun değil

13 vakanın 12’sinde başarılı sonuç

 

 

 

 

 

Selektif arteryel embolizasyon 1979 da obstetric kanama için angiografik embolizasyon Cerrahi öncesi seçilecek prosedür Vital bulguları stabil persiste kanamalı hastalar işleme adaydır Gelatin sponge kullanılır %90-100 cevap

1979 da obstetric kanama için angiografik embolizasyon

Cerrahi öncesi seçilecek prosedür

Vital bulguları stabil persiste kanamalı hastalar işleme adaydır

Gelatin sponge kullanılır

%90-100 cevap

 

Uterin hemostatik sütür teknikleri B-Lynch Modifiye B-Lynch Hayman tekniği Hemostatic multipl square sutur Cho tekniği

B-Lynch

Modifiye B-Lynch

Hayman tekniği

Hemostatic multipl square sutur

Cho tekniği

B-Lynch sutürü Bamanuel uterin kompresyon ile sütürün başarı şansı değerlendirilir Uterin alt segment insizyonu yoksa yapılır Uterin kavite değerlendiriler Sütür uygun teknikle atılır

Bamanuel uterin kompresyon ile sütürün başarı şansı değerlendirilir

Uterin alt segment insizyonu yoksa yapılır

Uterin kavite değerlendiriler

Sütür uygun teknikle atılır

B-lynch sütür materyali 70 mm yuvarlak iğne 90 cm iplik Monocril. Poliglecaprone 25 monofilament Orijinal gerilim kuvveti 7. gün %60 14.gün %20 21.gün %0 Tam emilim 90/120 gün

70 mm yuvarlak iğne

90 cm iplik

Monocril. Poliglecaprone 25 monofilament

Orijinal gerilim kuvveti

7. gün %60

14.gün %20

21.gün %0

Tam emilim 90/120 gün

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kompresyon sütürüne bağlı komplikasyonlar Pyometra Uterusun kısmi iskemik nekrozu Uterin kavitede sineşi Uterin nekroz

Pyometra

Uterusun kısmi iskemik nekrozu

Uterin kavitede sineşi

Uterin nekroz

Kısmi iskemik uterus nekrozu

 

Arter Bağlanması Ortalama kan basıncı azalaır Arteryel pulzasyon ortadan kalkar Arteryel akım venöz akıma döner Damarda oluşan trombüs yerinde kalır

Ortalama kan basıncı azalaır

Arteryel pulzasyon ortadan kalkar

Arteryel akım venöz akıma döner

Damarda oluşan trombüs yerinde kalır

Arter bağlanması Bilateral uterin arter bağlanması Bilateral hipogastrik arter bağlanması Nabız basıncında %85 azalma Kan akımında %50 azalma Adım adım arter bağlanması Unilateral/bilateral uterin arter bağlanması Alt uterin damarların bağlanması (mesane mobilizasyonu) Unilateral/bilateral ovarian arter bağlanması 103 vakalık seride ilk 2 step’te vakaların %80’i cevap vermiş

Bilateral uterin arter bağlanması

Bilateral hipogastrik arter bağlanması

Nabız basıncında %85 azalma

Kan akımında %50 azalma

Adım adım arter bağlanması

Unilateral/bilateral uterin arter bağlanması

Alt uterin damarların bağlanması (mesane mobilizasyonu)

Unilateral/bilateral ovarian arter bağlanması

103 vakalık seride ilk 2 step’te vakaların %80’i cevap vermiş

 

 

 

 

 

Histerektomi En son çare gibi görünmektedir Alt uterin segment’te plasenta previa varlığında total histerektomi uygun Uterin atonide subtotal histerektomi yapılabilinir. Irlanda 1991-1997 tarihlerinde 48 acil histerektomi vakası: %48.9 Pl. accreta %29.8 Uterin atoni %8.5 Pl. Previa Primiparlarda (%69.2) uterin atoni Multiparlarda (%59.8) plasenta accreta

En son çare gibi görünmektedir

Alt uterin segment’te plasenta previa varlığında total histerektomi uygun

Uterin atonide subtotal histerektomi yapılabilinir.

Irlanda 1991-1997 tarihlerinde 48 acil histerektomi vakası:

%48.9 Pl. accreta

%29.8 Uterin atoni

%8.5 Pl. Previa

Primiparlarda (%69.2) uterin atoni

Multiparlarda (%59.8) plasenta accreta

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H : Ask for help A : Assess (vital parameters, blood loss) and resussitate E : Establish etiology and check medication supply and availability of blood M : Massage uterus O : Oxytocin infusion, prostaglandins S : Shift to operating room, exclude retained products and trauma, bimanual compression T : Tamponade balloon, uterine packing A : Apply compression suture S : Systematic pelvic devascularization I : İntervention radiologist, uterine arter embolization S : Subtotal or total hysterectomy

H : Ask for help

A : Assess (vital parameters, blood loss) and resussitate

E : Establish etiology and check medication supply and availability of blood

M : Massage uterus

O : Oxytocin infusion, prostaglandins

S : Shift to operating room, exclude retained products and trauma, bimanual compression

T : Tamponade balloon, uterine packing

A : Apply compression suture

S : Systematic pelvic devascularization

I : İntervention radiologist, uterine arter embolization

S : Subtotal or total hysterectomy

Teşekkürler!

Add a comment

Related presentations

Related pages

Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

Postpartum Kanamada Yönetim Postpartum kanama Tanım Geleneksel: Doğum sonrası 24 saatte genital yoldan 500 ml’den fazla kanama Hastayı semptomatik ...
Read more

DOĞUM SONRASI AŞIRI KANAMA (POSTPARTUM KANAMA)

Normal doğumdan sonra 500 mililitreden fazla, sezaryen sonrası 1000 mililitreden fazla kanama olması doğum sonrası aşırı kanama (postpartum kanama ...
Read more

DOĞUM SONRASINDA OLUŞABİLECEK SORUNLAR

- Doğum Sonrası Aşırı Kanama (Postpartum Kanama) ... iletişim: webtasarim@jinekolojivegebelik.com. Şu an sitede ziyaretçi var. Haritada izle >>
Read more

Hormonal Kontrasepsiyon - www.jinekolojivegebelik.com

... www.jinekolojivegebelik.com. Published on March 4, ... Hormonal Kontrasepsiyon ... Postpartum Kanama ...
Read more

Doğum Sonrası Kanama - 14.04.2015 - Sağlıkla Hayatımız

... DOĞUM SONRASI AŞIRI KANAMA (POSTPARTUM KANAMA) Tarih:2015-04-14 13:30:23 | www.jinekolojivegebelik.com | Okunma:16 Normal doğumdan sonra ...
Read more