Portafolio de Fármacología Básica.

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Health & Medicine

Published on April 25, 2014

Author: patomatovelle

Source: slideshare.net

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Portafolio fármaco Básica

PORTAFOLIO DE FARMACOLOGIA REALIZADO POR: FERNANDA LEON SUSANA LOPEZ GABRIELA MATA PATRICIO MATOVELLE SANTIAGO MEJIA CUENCA-ECUADOR 2011

INDICE PROLOGO ............................................................................................................................................ 2 ACTIVADORES ADRENÉRGICOS ........................................................................................................... 3 AGONISTAS Y ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS................................................................................. 10 FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS ........................................................................................ 19 CORTICOIDES..................................................................................................................................... 26 HORMONAS OVÁRICAS..................................................................................................................... 32 HORMONAS TESTICULARES .............................................................................................................. 36 METABOLISMO ÓSEO........................................................................................................................ 39 PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL ECUADOR, ENSEÑANZA ESCOLAR, RELIGIÓN, MÉTODO DEL RITMO: ENSEÑANZA, EFECTIVIDAD. ................................................................................................. 43 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS .......................................................................................... 44 ARTRITIS REUMATOIDE..................................................................................................................... 58 ARTRITIS POR GOTA .......................................................................................................................... 66 ANALGÉSICOS OPIOIDES ................................................................................................................... 71 DOLOR NEUROPATICO ...................................................................................................................... 77 MANEJO DEL DOLOR EN INSTITUCIONES PRIVADAS......................................................................... 80 ANTICONVULSIVOS ........................................................................................................................... 81 ANESTÉSICOS LOCALES Y GENERALES............................................................................................... 99 INTOXICACION POR ALCOHOLES: ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL........................................... 114 SEDANTES HIPNÓTICOS................................................................................................................... 128 ANTIDEPRESIVOS............................................................................................................................. 133 ADICCION A LOS DEPRESORES AL SNC............................................................................................ 138 FARMACOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO.......................................................................................... 139 EPILOGO .......................................................................................................................................... 166

2 PROLOGO “Los fármacos han ayudado a la humanidad a tener una mejor sobrevida.” Este portafolio es como un manual de bolsillo con resúmenes de muchos fármacos, con algunas connotaciones específicos de los fármacos más utilizados para ciertas enfermedades, connotaciones como el uso de elección, cuando no se los debe usar y especialmente su dosis; por ejemplo: el paracetamol que es un analgésico puro, es decir se lo utiliza para el manejo de un dolor leve y su dosis adecuada es de unos 400mg cada 4 horas; y que está determinadamente prohibido en pacientes con un daño hepático previo. Está diseñado para el uso de toda persona: Médicos: Recordar cómo actúa algún fármaco en especial y usado infrecuentemente, cuál es la dosis exacta y cuándo no se lo debe usar. Estudiantes de Medicina: Para ayudarlo a recordar durante su carrera todos los fármacos posibles para ser un buen médico y servir mejor a sus pacientes. Personas en general: Especialmente para el uso adecuado de los fármacos llamados “over-the-counter” o de venta libre; como el paracetamol, aspirina, antidepresivos tricíclicos; pero de forma aguda ya que luego deberán acudir a un profesional de la salud para que pueda evaluarlo y así darle el mejor manejo que sea requerido.

3 ACTIVADORES ADRENÉRGICOS Los agonistas adrenérgicos o Simpáticomiméticos como su nombre lo indica, simulan la actividad simpática mediada por noradrenalina es decir, actúan directamente interactuando con los receptores adrenérgicos o indirectamente ya sea movilizando noradrenalina almacenada desde la terminación nerviosa adrenérgica o inhibe la recaptación de catecolaminas ya liberadas para aumentar su disponibilidad, otros tienen acciones mixtas, es decir actúan tanto directa como indirectamente en el sistema nervioso simpático imitando la acción de las catecolaminas. IDENTIFICACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS En 1948 Raymond Ahlquist formuló la hipótesis de que las catecolaminas actúan mediante receptores específicos a los que denominó receptores alfa y beta. Actualmente se dice que existen tres tipos de receptores, los alfa1, alfa 2 y los Beta. 1) Receptores β: se ha demostrado que existen por lo menos 2 subtipos de receptores β, los β1 que tienen una afinidad similar hacia epinefrina y norepinefrina y los β2 que son más sensibles a la acción de la epinefrina. Se ha descubierto también un subtipo β3 . 2) Receptores α: Estos también tienen 2 subtipos, los α1 y los α2 según las sustancias que los antagonizan. A su vez estos por medio de varios experimentos se subdividieron en subgrupos Alfa 1: a, b y c y Alfa 2 a, b y c. REGULACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS La respuesta de los receptores a las catecolaminas puede estar regulada por muchos factores que pueden ser las propias catecolaminas, otras hormonas, fármacos, la edad y ciertas enfermedades, esto modifica la magnitud de respuesta a las catecolaminas. Un ejemplo de la regulación de respuesta es la desensibilización de los receptores que se da cuando los receptores están expuestos durante un periodo de tiempo a las catecolaminas o a otro simpaticomimético y después de esta exposición previa la respuesta a este mismo estimulante disminuye considerablemente.

4 Puede perderse la respuesta en receptores que han sido expuestos al fármaco, en este caso sería una desensibilización homóloga o perderse incluso en receptores no expuestos nunca a la sustancia. Ésta es llamada desensibilización heteróloga. EFECTOS DE LOS SIMPATICOMIMÉTICOS Sistema cardiovascular:  Receptores alfa o Aumentan Resistencia Vascular Periférica o Reduce capacitancia venosa o Aumenta Presion Arterial sistólica y diastólica  Receptores Beta o Vasodilatación o Aumento frecuencia cardíaca o Aumenta contractibilidad cardiaca o Aumenta gasto cardiaco o Disminuye Presión Arterial Ojos  Midriasis : Agonistas alfa  Aumento de la presión intracraneana: agonistas beta  Disminución de la presión intracraneana: agonistas alfa Aparato respiratorio  Broncodilatación: agonistas beta Aparato digestivo  Relajación de músculo liso gastrointestinal: alfa y beta.

5 Aparato genitourinario  Relajación uterina: Agonistas β2  Constricción músculo del esfínter vesical: agonistas alfa  Relajación del esfínter: agonistas β2  Eyaculación: Agonistas α. Glándulas exocrinas  Aumento de la salivación (excepto con clonidina)  Sudoración Efectos metabólicos  Aumento de la lipólisis: Agonistas β  Inhibición de lipólisis: Agonistas α  Aumento de la glucogenolisis = aumento de la glucemia Efectos en el SNC  Las catecolaminas no traspasan la barrera hematoencefálica.  Simpaticomiméticos No catecolaminas causan desde un leve estado de alerta hasta euforia y anorexia e incluso estados psicóticos. CATECOLAMINAS Estas sustancias no cruzan la barrera hematoencefálica. Los efectos que causan dependen de sus dosis y pueden ser:  Aumento en el estado de alerta y atención  Mejoría en el ánimo  Insomnio  Euforia  Anorexia

6  Estados psicóticos Epinefrina.- Vasoconstrictor y estimulante cardiaco potente, causa aumento de la presión arterial sistólica gracias a la estimulación de los receptores Beta 1 que causan aumento en el cronotropismo y el inotropismo, además la estimulación alfa causa vasoconstricción ayudando al aumento de la PAS , al mismo tiempo, causa estimulación de receptores Beta 2 lo que resulta en una vasodilatación y una disminución en la RVP total lo que se traduce en una disminución en la presión diastólica. Norepinefrina: Sus efectos son similares a los de la epinefrina, solo que, el efecto en los receptores Beta 2 es mucho menor por lo que tanto la PAS como la PAD se elevan. Isoproterenol: Es un potente agonista Beta, disminuye en gran medida la PAD y causa un leve aumento en la PAS. Dopamina: Activa receptores D1 en los vasos sanguíneos causando vasodilatación por lo que se cree que es de utilidad para aumentar el flujo sanguíneo renal. En el corazón, la dopamina activa receptores β1 pudiendo disminuir la RVP en dosis bajas pero en dosis altas causa vasoconstricción incluso de las arterias renales. La dopamina viene en presentaciones de ampollas de 200 mg/5ml, para administrarla correctamente, se inicia con la dosis más baja para evitar tolerancia, es decir se inicia con una Dosis Dopa que es de 1 a 2 gammas o ug/kg/min y si es necesario pasar a una dosis más alta o Dosis Beta que tiene de 2 a 10 gammas o a una Dosis Alfa de más de 10 gammas. Para calcular el número de microgotas/minuto que se debe administrar se utiliza la siguiente fórmula Nº de Gammas = (microgotas/min)(Factor de Conversión) / Kg Despejando la fórmula si sabemos el número de gammas que vamos a administrar nos quedaría así Nº microgotas/min = (Nº de gammas x Kg)/ Factor de conversión El factor de conversión para la dopamina es 13.3 por cada ampolla, si se administran 2 se duplica el factor de conversión a 26.6. Ejemplo: En un paciente de 70kg al que se le va a administrar 1 ampolla de dopamina en dosis

7 dopa de 2 gammas: microgotas/min = (2 x 70Kg)/ 13.3 Microgotas/min= 10.5 -> 11 microgotas/minuto Se administra la ampolla a la velocidad indicada diluida en 250ml de dextrosa al 5% Fenoldopam: Agonista D1 causa vasodilatación. Dobutamina: Catecolamina sintética, actúa en receptores B1 principalmente. La fórmula para la administración de la dobutamina es la misma que para la dopamina, lo único que cambia es es factor de conversión que en este caso sería 16.6 por cada ampolla y la ampolla tiene 250mg. Ejemplo: en un paciente de 83kg al que se le van a administrar 2 ampollas de dobutamina en dosis dopa de 1 gamma Microgotas/min = (1 x 83)/33.2 Microgotas/min= 2.5 -> 3microgotas/min Se administra la ampolla a la velocidad indicada diluida en 250ml de dextrosa al 5%.

8 AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN DIRECTA NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Albuterol Activación directa de los receptores adrenérgicos Asma Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio, dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad, temblores. Clonidina Hiperactividad, hipertensión, Diarrea crónica Fenoldopam Dobutamina ICC aguda Dopamina ICC aguda Epinefrina Asistolia, bradicardia grave con bloqueo AV junto con isoproterenol, hemostasia quirúrgica, Asma bronquial, Anafilaxia, glaucoma. Formoterol Asma Isoproterenol Bradicardia grave junto con Epinefrina Metaproterenol Asma Metoxamina Taquicardia supraventricular Norepinefrina Shock cardiogénico grave Fenilefrina Dx Síndrome de Horner, Descongestionante nasal. Taquicardia paroxística Piruterol Salmeterol Asma Tamsulosina Terbutalina Asma Metilfenidato Hiperactividad

9 AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN INDIRECTA NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Anfetaminas Estimulan liberación de NA ya sea acelerando su liberacion o evitando su recaptación Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio, dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad, temblores. Cocaína Dx síndrome de Horner Antidepresivos Tricíclicos Tiramina Modafinil Narcolepsia, Hiperactividad AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN MIXTA NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Efedrina Acción mixta, puede actuar directa o indirectamente Hipotensión ortostática crónica, descongestivo nasal. Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio, dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad, temblores.

10 AGONISTAS Y ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Estos fármacos estimulan o inhiben la acción de la acetilcolina en los receptores nicotínicos o muscarínicos. También otros fármacos inhiben la acción de la colinesterasa para aumentar así la biodisponibilidad de la acetilcolina para que siga actuando. AGONISTAS COLINÉRGICOS Efectos Sistémicos  Ojos o Miosis: Agonistas muscarínicos  Sistema cardiovascular o Reduce RVP o Reducen FC o Reducen contractibildad  Aparato respiratorio o Broncoconstricción o Aumento en la secreción de moco  Aparato digestivo o Aumenta motilidad o Aumenta actividad secretora de glándulas salivales y gástricas  Aparato genitourinario o Relajan esfínter vesical o Estimulan la erección  SNC o Temblores, emesis, estimulación del centro respiratorio: Agonistas nicotínicos o Temblores, hipotermia, antinocicepción: Agonistas muscarínicos

11  Sistema Nervioso periférico o Elevación PA o Bradicardia vagal alternada con taquicardia simpática o Nausea, vómito, diarrea, incontinencia urinaria. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Efectos sistémicos  SNC o Efectos estimulantes leves: Atropina o Somnolencia y amnesia: Escopolamina o Supresión de parkinsonismos  Ojos o Midriasis o Sequedad ocular  Sistema cardiovascular o Taquicardia o Vasoconstricción o Aumento conducción de impulsos cardiacos o Aumento PA  Aparato respiratorio o Broncodilatación o Disminución de la producción de moco  Aparato digestivo o Disminuyen motilidad y secreción glandular o Sequedad bucal  Aparato genitourinario o Relajación del útero y la vejiga

12 COLINOMIMÉTICOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Acetilcolina Se unen directamente a receptores muscarinicos y nicotínicos y ejercen su acción. Glaucoma de ángulo cerrado, ileo paralítico sin obstrucción, megacolon congénito, vejiga neurógena, miastenia Gravis, taquiarritmias, intoxicación por antimuscarínicos Nausea, vómito, diarrea, salivación, miosis, diaforesis, broncoconstricción, convulsiones, parálisis respiratoria, hipertensión, arritmias, Metacolina Carbacol Beranecol Pilocarpina Alcoholes (edrofonio) Inhiben colinesterasa aumentando concentracion de acetilcolina y activando receptores colinergicos Nausea, vómito, diarrea, salivación, miosis, diaforesis Carbamatos (neostigmina, fisostigmina) Organofosforados (isofluorato)

13 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES COLINÉRGICOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Atropina Bloqueo reversible de la acción de colinomiméticos en los receptores muscarínicos Parkinson, cinetosis, examen oftalmológico para provocar midriasis, depresión cardiaca, hipermotilidad gastrointestinal, intoxicación colinérgica Intox: 1 a 2 mg IV cada 5 a 15 min hasta que seque la boca y pupilas se dilaten Bloqueo parasimpático, boca seca, midriasis, taquicardia, piel caliente y eritematosa, agitación y delirio. En niños hipertermia. Bloqueo ganglionar e hipotensión ortostática Bromuro de ipratropio Asma Tiotropio EPOC Oxibutinina Cirugía urológica para prevenir espasmo vesical Tolterodina incontinencia urinaria Pralidoxima Regenerar colinesterasa y revierte efectos de organofosforados Intoxicación organofosforados 1-2 g en infusion IV en 15 a 3 min Diacetilmonoxima

14 CASO CLÍNICO CÁPSULA DE ABP Nº1 Juan, de 48 años de edad, agricultor que reside en Chiquintad tomó por error un líquido que lo tenía en un envase de coca cola. Poco después presenta diarrea, aumento de la micción, silbido del pecho, lagrimeo, salivación y sudoración. Luego presenta una convulsión por lo que es llevado a emergencia. El médico residente le evalúa de inmediato y encuentra a Juan con las pupilas puntiformes. Al averiguar el contenido del envase, los familiares de Juan creen que se trata de un insecticida, entonces el médico de inmediato le administra a su paciente un fármaco que le seca la boca, dilata las pupilas, aumenta la frecuencia cardiaca y le quema la piel. 1. ¿Qué clase de insecticida pudo ser y por qué da los síntomas señalados? Posiblemente se trate de un órgano fosforado (paration) porque los síntomas coinciden por los producidos con este tóxico estos tipos de insecticidas son inhibidores de la colinesterasa, al formar un enlace covalente con el fósforo y la enzima, impidiendo que la acetilcolina sea degradada. Se hidrolizan en agua a velocidad muy baja por lo tanto se los puede denominar como inhibidores “irreversibles” de la colinesterasa. En general, el efecto es un aumento en la actividad parasimpática del organismo, por exceso de acetilcolina. Diarrea: se produce por el aumento de motilidad, contracción del músculo liso del aparato digestivo y por relajación de esfínteres. Aumento de micción: es causado por la relajación de la pared de la vejiga urinaria y relajación de los esfínteres. Silbido en el pecho: debido a un broncoespasmo y aumento de la secreción del moco respiratorio. Lagrimeo, salivación, sudoración: por un aumento de secreción de las glándulas.

15 Convulsión: se dio por el desequilibrio de los mecanismos excitatorios e inhibitorios en el cerebro. Al haber un aumento de la cantidad de acetilcolina, el sistema excitatorio neuronal se encontrará muy activo. Pupilas puntiformes: se produce por la contracción excesiva de los músculos radiales y circulares del iris. 2. ¿Cuál es la farmacocinética y farmacodinamia de este insecticida y de otros afines? Farmacocinética Los órganos fosforados se absorben bien a través de la piel, pulmones y conjuntiva ya que son bastante liposolubles. Se distribuyen totalmente en todas las regiones del organismo incluyendo el snc; la duración de los efectos de los estos inhibidores de la colinesterasa de determina por la estabilidad del complejo inhibidor-enzima y no por su metabolismo. Farmacodinamia: Produce estimulación de receptores muscarínicos, lo que causa la salivación y la sudoración; estimula los receptores nicotínicos que causan una activación ganglionar generalizada causando así hipertensión, taquicardia y bradicardia, actúa también sobre el sistema nervioso central producción agitación, confusión y hasta convulsiones. 3. ¿Cuáles son las alternativas de manejo de este tipo de intoxicaciones? En toda intoxicación por órganos fosforados, es indispensable el uso de atropina como antídoto. Este actúa bloqueando competitivamente los receptores muscarínicos y nicotínicos. Se puede administrar 1 a 2 mg de sulfato de atropina iv durante 5-15 minutos hasta que se observen los efectos de este fármaco (boca seca, midriasis, etc.) Es posible administrar otro fármaco, que reactiva a la colinesterasa, como es la pralidoxima. Su dosis es de 1-2 gr en 15-30 minutos iv. Existen también fármacos profilácticos, como la fisostigmina, que se utilizan para prevenir la fijación del organofosforado. Pero solo se administrará en caso de que se anticipe la posible intoxicación.

16 4. ¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y los efectos tóxicos de los colinomiméticos? Aplicaciones clínicas. En los ojos: en enfermedades como el glaucoma reduciendo la presión intraocular y facilitando el drenaje de humor acuoso y disminuyendo su secreción. En el aparato digestivo y urinario: aumenta la motilidad del musculo liso como por ejemplo en parálisis después de una intervención quirúrgica o por vejiga neurogénica. Unión neuromuscular: en la miastenia grave que es una enfermedad que afecta a las uniones neuromusculares evitando la contracción del musculo, los colinomiméticos ayudan a mejorar la conexión neuromuscular. Corazón: para el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística Intoxicación por antimuscarínicos: causa arritmias y alteraciones de la conducta, eleva la temperatura corporal o taquicardia supraventricular muy rápida. Sistema nervioso central: para el tratamiento de la enfermedad de alzheimer Toxicidad. 1. Estimulantes muscarínicos de acción directa: nauseas, vómito, diarrea, urgencia urinaria, salivación excesiva, diaforesis, vasodilatación cutánea y constricción bronquial. La atropina bloquea todos estos efectos. 2. Estimulantes nicotínicos de acción directa: existen dos formas: A) intoxicación aguda: con una dosis mortal 40mg, produce acciones estimuladoras centrales, que causan convulsiones, coma y hasta a un paro respiratorio; también despolariza de la placa terminal del músculo esquelético que conduce a parálisis respiratoria; hipertensión y fallo cardíaca en estos casos se tratan los síntomas. B) intoxicación crónica: el tabaquismo esta causa enfermedad de muerte prematura; padecimiento de vasos e infarto agudo de miocardio.

17 3. Inhibidores de la colinesterasa: miosis, salivación, diaforesis, constricción bronquial, vomito, diarrea y alteraciones del sistema nervioso central produciendo un bloqueo neuromuscular despolarizante. 5. ¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y los efectos tóxicos de los anticolinérgicos? Aplicaciones clínicas Se utiliza para:  Trastornos del SNC, como por ejemplo la enfermedad del Parkinson  Algunas afecciones vestibulares  Trastornos oftalmológicos prevenir adherencias en pacientes con uveítis e iritis  También se utiliza la atropina para realizar un examen oftalmológico provocando midriasis  Trastornos respiratorios como el asma y el EPOC se utiliza el ipratropio y el tiotropio para evitar reflejos vagales y broncoconstricción  Trastornos cardiovasculares después de un infarto para evitar descargas vagales que puedan deprimir el funcionamiento del nódulo sinoauricular  Trastornos gastrointestinales como la ulcera y la hipermotilidad.  Trastornos urinarios para la incontinencia o después de cirugías urológicas. Toxicidad. La atropina provoca un bloqueo parasimpático produciendo boca seca, midriasis, taquicardia, piel caliente y eritematosa, agitación y delirio cuando existe una sobredosis o intoxicación. En niños puede producir hipertermia y su efecto se revierte usando fisostigmina. Los antimuscarínicos cuaternarios pueden producir bloqueo ganglionar resultando hipotensión ortostática notable.

18 6) ¿Cuál es el manejo inicial del paciente? A. Primero las vías aéreas deben limpiarse de vomito o de cualquier obstrucción, y ha de aplicarse respiración boca a boca en caso de ser necesario con las debidas precauciones o insertar un tubo endotraqueal con el fin de despejar la vía aérea. B. Debe evaluarse la respiración y la ventilación. Administrar oxígeno en caso de mala ventilación. C. Consiguiente se evalúa la circulación, monitoreando la frecuencia cardiaca, presión arterial, riego periférico, hemorragias, heridas grandes. En este punto todo paciente que tenga estado mental alterado debe administrarse dextrosa a menos que una prueba de glucosa sanguínea inmediata demuestre hipoglicemia. D. Descontaminación. Esto dependerá de la vía por la que el paciente se intoxicó. Si el tóxico ingresó al organismo por la piel, se deberá quitarse toda prenda de vestir y realizar un lavado de la piel con las debidas precauciones. En caso de intoxicaciones por vía digestiva, se puede realizar un lavado gástrico, inducir el vómito o administrar carbón activado. Se puede realizar una evaluación más detallada que consiste en recopilar toda información del paciente, antecedentes, historia clínica, revisión física para tener una orientación al toxico ingerido. La historia clínica declarada verbal por el paciente puede ser poco confiable por lo que se debe pedir información a familiares, policía o personal de paramédicos presentes en el ambiente en el cual se presento la urgencia toxica. Envases posibles del tóxico pueden ser de gran ayuda. El examen físico debe realizarse poniendo la mayor atención en órganos que tienen mayor probabilidad de ser afectados por el tóxico, como son, signos vitales, ojos, piel, abdomen, sistema nervioso, y tomar en cuenta todo detalle o signo que haya cambiado. Hay varios estudios de laboratorio que pueden ser de gran ayuda.

19 FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS La tiroides, en condiciones normales se encarga de producir triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) que son las hormonas encargadas del mantenimiento del metabolismo corporal en general (temperatura, crecimiento y desarrollo tisular, niveles de energía, etc.) El yoduro de la dieta (150ug/día) se absorbe y se distribuye de tal manera que, 75ug de yoduro van hacia la tiroides para ser almacenadas o utilizadas en síntesis hormonal y el resto se excreta en la orina. El yoduro se transporta hacia la tiroides a través de un co-transportador de membrana que introduce tanto el yoduro como sodio en la célula. El yoduro se oxida convirtiéndose en yodo y se une a la tirosina que se encuentra en la molécula tiroglobulina formando monoyodotiroxina y diyodotiroxina. La diyodotiroxina se une a otra molécula igual y a su vez las dos se unen a otra tiroglobulina creando la tiroxina. Una molécula de monotiroxina se une a una de diyodotiroxina para formar la triyodotiroxina. La mayor parte de la T3 permanece unida a la tiroglobulina mientras que la T4 se libera en su mayor parte hacia el plasma. Las hormonas tiroideas pasan a la sangre y ahí son transportadas a los tejidos dianas por medio de una proteína específica llamada proteína transportadora de tiroxina. En los tejidos periféricos, la tiroxina se metaboliza, en su mayor parte se desyoda por medio de la 5- desyonidasa. Como la mayoría de otras hormonas, las hormonas tiroideas están reguladas por una retroalimentación negativa por parte de la hipófisis. Si la hormona tiroidea disminuye se manda una señal a la hipófisis para que aumente la producción de TSH que es la que estimula la producción de T3 y T4, si la concentración de estas aumenta, la TSH disminuirá. HORMONAS TIROIDEAS Farmacocinética La tiroxina se absorbe mejor en el duodeno e íleon y su biodisponibilidad es de un 80%, la T3 en cambio tiene una biodisponibilidad de un 95%. En el hipotiroidismo severo la absorción se altera, en estos

20 pacientes la vía oral no es útil para el tratamiento entonces se debe administrar por vía IV. En el hipertiroidismo aumenta la depuración de T3 y T4 y disminuyen sus vidas medias. Fármacos como la fenitoína, carbamazepina y fenobarbital aumentan el metabolismo de las hormonas tiroideas por lo que los pacientes hipotiroideos que reciben alguno de estos fármacos podrían necesitar una dosis mayor de hormona para mantenerse compensados. Mecanismo de acción Las hormonas tiroideas como muchas otras, actúan por medio de receptores intracelulares directamente alterando la síntesis de proteínas. FARMACOLOGÍA CLÍNICA HIPOTIROIDISMO SÍNTOMAS CAUSAS TRATAMIENTO - Aumento de peso. - Constipación, bradicardia. - Hipercolesterolemia. - Piel seca - Intolerancia al frío - Bocio - Tiroiditis de Hashimoto. - Fármacos. - Radiación con I131 , rayos X - Tiroidectomía. - Cretinismo. - Déficit de TSH. - Levotiroxina: 1.7 g/kg/d en jóvenes. Ancianos o pacientes se inicia con dosis de 25 a 50 g y se incrementa la dosis cada 2 a 4 semanas. Para coma mixedematoso Liotironina: 300 a 400 µg IV de carga, seguido de 50 µg/d y corticoides.

21 CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO Mujer de 86 años, ingresada por disminución del nivel de conciencia y deterioro del estado general. Entre sus antecedentes personales destaca: hipertesión arterial ligera, obesidad, dislipemia, osteoartrosis, y hernia umbilical. Síndrome depresivo de un año de evolución. Herpes zoster dorsal hace 3 años. No ingresos previos, alergias, cirugía, tranfusiones, ni hábitos tóxicos. En tratamiento con hidroclorotiazida, zolpidem y mianserina. Un año antes del ingreso actual comienza con cambios de carácter, sin ganas de salir, con menos apetito, experimentando, no obstante, aumento de peso. Tras un evento emotivo fue diagnosticada de depresión, recuperando parcialmente el estado de ánimo con tratamiento. Desde dos meses antes del ingreso actual sufre deterioro del estado general, tras infección respiratoria, estando menos comunicativa, más despistada, se duerme de día, hasta que finalmente en los últimos días prácticamente no abre los ojos y se niega a comer por lo que la llevan a urgencias. Menopausia a los 37 años. TA: 160/60, FC: 45 latidos por minuto, Tª 34ºC. Obnubilada, respondiendo verbalmente con monosílabos al estimularla. Facies mixedematosa. Piel seca, con palidez. No adenopatías. Tonos cardíacos muy apagados. Hipoventilación pulmonar. Edemas moderados en miembros inferiores. Leucocitos: 13.400 /ml, (77%S, 17%L; 3%M); Hemoglobina: 11,2 g/dl, Hto: 32,2 %, VCM: 99; Glucosa 129 mg/dl, urea: 65 mg/dl, creatinina: 1,36 mg/dl, Colesterol: 285 mg/dl, Triglicéridos: 119 mg/dl; Na: 117 meq/L, K: 2,7 mEq/l, Ca: 7,19 mg/dl, Hormonas tiroideas: A su ingreso: T4 total: 0,54 mcg/dl (N: 4,5 a 12,5). A las 72 horas (con tratamiento): TSH: 19,2 mU/ml (N: 0,4 a 4), T4: 4,2 mcg/dl ANA: negativos. Anticuerpos antimicrosomales: 1/160. Anticuerpos antitiroglobulina negativo.

22 HIPERTIROIDISMO Síntomas Causas Tratamiento - Pérdida de peso, - Fatiga muscular - Hiperreflexia. - Ansiedad, irritabilidad - Diarrea. - Intolerancia al calor - Amenorrea. - Taquicardia - Exoftalmos. - Bocio en la enfermedad de Graves. - Dolor tiroideo (tiroiditis subaguda viral). Tiroiditis Enfermedad de Graves Iodo radiactivo junto con corticoides por 2 a 3 meses. Tormenta tiroidea: yoduro de potasio (10 gotas diarias) , tioamidas, propanolol IV 1-2 mg o VO 40-80 mg c/6h, o diltiacem 90-120 mg VO TID CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO Hombre de 60 años que consulta en urgencia por presentar, en las últimas 48 horas, palpitaciones rápidas y disnea de esfuerzo progresiva. No relata otros síntomas, excepto baja involuntaria de peso con apetito conservado de 10 kg en los últimos 4 meses. Fármacos: polivitamínicos 2 tabletas diarias en el último mes. Examen físico: facies no característica, arritmia completa 110 lpm., presión arterial 155/65 mmHg, peso 55 kg, talla 1,73 m, edema maleolar (+). Yugulares ingurgitadas a 45 grados; nódulo tiroídeo de 3,5 cm,

23 indoloro. Corazón con ritmo irregular en 2 tonos, sin soplos. Crepitaciones pulmonares bilaterales aisladas. Temblor muscular distal leve. El ECG demuestra fibrilación auricular, sin otros hallazgos de significación. Se solicita hemograma, perfil bioquímico y enzimas miocárdicas. Se hospitaliza, iniciándose tratamiento con O2, furosemide y amiodarona IV; se pide evaluación cardiológica y endocrinológica. A las 72 horas, la serie enzimática descartó episodio coronario agudo, pero el paciente persiste con fibrilación auricular. Se obtienen los siguientes exámenes: TSH <0,001 uIU/ml (VN 0,4-4,2); T4 > 24 ng/dl (VN: 5,5-12,0); T3: 165 ng/dl (VN: 70-170). Captación I 131 de 24 horas: 1%.

24 HORMONAS TIROIDEAS NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS T3 (Liotironina para reposición) Crecimiento y desarrollo de los tejidos, aumento del metabolismo y calor corporal. Coma mixedematoso 300-400 ug IV de inicio seguido de 50 ug/día junto con corticoides. T4 (levotiroxina para reposición) Hipotiroidismo 1,7 ug/kg/dia en jovenes. 25-50 ug/dia en ancianos y se aumenta c/2 a 4 semanas Calcitonina

25 FÁRMACOS ANTITIROIDEOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Metimazol Tioamidas: inhiben la yodación de la tiroperoxidasa. Inhiben desyodación periferica Hipertiroidismo 30 mg día Exantema macular y papular, fiebre, artralgias, síndrome lupus- like, vasculitis, ictericia, hepatitis, agranulocitosis Propiltiouracilo 100 mg c/8h Yoduros Disminuye secreción glandular y vascularización, glandular. Tirotoxicosis 6mg/día después de tioamidas Exantema, inflamación mucosa oral, Yodo radiactivo I131 Radiación directa a la glándula, destrucción completa Tirotoxicosis Hipotiroidismo Propanolol TTO sintomático 20-40mg c/6h Diltiacem 90 a 120 mg 3 o 4 veces al día Guanetidina Exoftalmus Colirio

26 CORTICOIDES FARMACOLOGÍA BÁSICA La corteza suprarrenal sintetiza y libera corticoides a la circulación, estos pueden dividirse en:  Glucocorticoides: con actividad metabólica (cortisol)  Mineralocorticoides: retenedores de sal (Aldosterona)  Esteroides sexuales Cortisol (Hidrocortisona) Farmacocinética Este esteroide ejerce varios efectos como: regulación del metabolismo, de la función cardiovascular, crecimiento, etc. Su síntesis y secreción está regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por medio de una retroalimentación negativa como la gran mayoría de hormonas. En el adulto se secretan de 10 a 20 mg diarios de cortisol en condiciones normales, el pico más alto de secreción de esta hormona es en las primeras horas de la mañana y disminuye durante el día alcanzando picos menores después de las comidas. En caso de que haya una situación estresante se dispararan picos muy elevados de cortisol que ayudarán a la reacción de lucha y huida. En el plasma, el cortisol al igual que las hormonas tiroideas tiene su propia proteína transportadora que le ayuda a llegar a su sitio de acción, la vida media del cortisol en el plasma es aproximadamente 60 a 90 minutos , esta puede aumentar con los corticoides exógenos, en estrés crónico, hipotiroidismo. Farmacodinamia Mecanismo de acción Los corticoides, al ser moléculas liposolubles penetran directamente en las células y se unen a receptores tanto nucleares como citoplasmático. Si es citoplasmático, la unión ligando-receptor migra

27 hacia el núcleo y aquí es donde ejerce su acción actuando al nivel de transcripción genética alterando de esta manera la síntesis de proteínas celulares. FARMACOLOGÍA CLÍNICA HIPERCORTISOLISMO (SÍNDROME DE CUSHING) Síntomas Causas Tratamiento  Giba de búfalo  Cara de luna llena  Hipertensión  Distribución grasa alterada  Hirsutismo  Cicatrización alterada  Tendencia a la hiperlipidemia e hiperglucemia  Osteoporosis  Euforia  Aumento de Apetito  Estrías violáceas  Uso de corticoides exógenos (hidrocortisona 100mg/día por más de 2 semanas)  Enfermedad de Cushing (Tumor hipofisario productor de ACTH)  Tumor suprarrenal productor de cortisol  Tumor ectópico productor de ACTH  Destete de corticoides exógenos  Extracción quirúrgica de tumor

28 Pasos diagnósticos 1. Paciente con sospecha de Cushing 2. Medir cortisol en orina de 24 horas a. Normal: < 55 g/d. b. Anormal: > a 250 g/d: Síndrome de Cushing. c. Dudoso: 55  250 g/d 3. En pacientes dudosos: Supresión con 1 mg de dexametasona a. Normal: cortisol plasmático < 5 g/dL, CO-24h:<50 g/d (buscar otra causa) b. Anormal: cortisol plasmático > 5 g/dL, CO-24h:>50 g/d (Confirmado cushing) 4. Buscar causa a. Medir ACTH plasmático i. Alto: Enfermedad de cushing o tumor ectópico ii. Bajo: Tumor suprarrenal b. Si es alto i. Supresión con dexametasona 0.5mg c/6horas por 2 días 1. Cortisol plasmático <5µ/dL, CU-24h <10 µ/d: enfermedad de Cushing 2. Cortisol plasmático o CU-24h normal: tumor ectópico 5. Localizar tumor y tratar CASO CLÍNICO Paciente de 25 años de edad, con historia de embarazo fisiológico y cesárea 10 años atrás, que ingresa en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo" con edad gestacional de 18 semanas diagnosticó de hipertensión y embarazo. Tenía antecedentes de incremento del vello corporal desde el inicio de la gestación, así como presencia de cefalea frontal frecuente, decaimiento y disnea. En la exploración encontramos facies redondeada y rubicunda, hirsutismo moderado, estrias violáceas longitudinales en abdomen (figura 1), lesiones eritematoescamosas alrededor del cuello y aplastamiento de ambos glúteos. La tensión arterial era de 140/90 mmHg, la talla, 159 cm y el peso, 60 kg, posteriormente presentó un incremento de peso de 10 kg en 8 semanas. La curva de tolerancia a la glucosa oral presentó un valor

29 basal de 4,9 mmol/L y a las 2 horas de 11,8 mmol/L. Niveles de cortisolemia no presentan inhibición ni en la dosis baja (2 mg) ni en la elevada (8 mg) de dexametasona. La imagenología de silla turca y las 2 ultrasonografías realizadas inicialmente fueron negativas. A las 33 semanas de gestación se realizó la cesárea por rotura prematura de membrana. El neonato presentó Apgar 9-9, pesó 3 300 g, nació sano y evolucionó satisfactoriamente. Tres semanas después repetimos las determinaciones bioquímicas en las cuales se mantuvo la no inhibición a la dexametasona, con mayor incremento en los niveles de cortisol y en la ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada (TAC) de suprarrenales observamos una imagen nodular de 30 x 34 mm en la suprarrenal derecha. Fue intervenida quirúrgicamente por vía translumbar, se realizó la suprarrenalectomía derecha, la glándula peso 20 g y su tamaño fue de 30 x 35 mm. El diagnóstico histopatológico fue:adenoma de la glándula suprarrenal derecha, con atrofia del resto de la suprarrenal. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA Síntomas Diagnóstico Tratamiento  Debilidad.  Hiperpigmentación de la piel.  Pérdida de peso.  Anorexia, nausea y vómito.  Hipotensión  Hiperpigmentación de las mucosas.  Lipotimias.  Mialgias, artralgias y cefalea.  Administrar 250ug de cositropina (ACTH)  Medir Cortisol sérico 30 a 60 minutos después  Cortisol < 18 ug/dl  20 a 30 mg de hidrocortisona.  Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg/d

30 CASO CLÍNICO Enfermo de 56 años que encuentran tirado en la calle sin conocimiento. La familia comenta que unos meses antes lo encuentran cansado, apático, con tos matutina productiva, pérdida de peso y ocasionales lipotimias. Refieren también anorexia y adquisición progresiva de una coloración “moreno- pajiza” .Fue fumador importante y en la juventud un medico lo trato de un “problema pleural” recientemente un medico lo diagnostico de “gastritis tabáquica” al consultar por nauseas, vómitos y alteraciones digestivas inespecíficas. En la exploración destacaba un enfermo “apático”, afebril, TA 90/60 , piel y mucosas con tinte melánico, deshidratación importante (signo del pliegue y cuencas oculares),taquicardia. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA Síntomas Causas Tratamiento  Debilidad.  Fiebre  Anorexia, nausea y vómito.  Hipotensión  Lipotimias.  Mialgias, artralgias y cefalea.  Cirugía  Sepsis  Hemorragia de la glándula suprarrenal  Supresión brusca de corticoides  Dextrosa al 5% en SS  Bolo de 100 mg de hidrocortisona y luego una infusión de 10 mg/h hasta estabilizar al paciente.  Iniciar destete  Pasar a prednisona y fludrocortisona cuando la dosis de hidrocortisona sea de 50 mg/d.

31 CORTICOIDES SINTÉTICOS NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS DOSIS equivalente EFECTOS ADVERSOS Hidrocortisona Disminuyen captación de glucosa, aumentan gluconeogenesis, lipolisis, aumento y redistribución de la grasa, catabolismo protéico, antiinflamatorio, inmunosupresión. Dx y tto de Alteraciones suprarrenales (hiper, hipofunción) Estimulación de la maduración pulmonar fetal Tratamiento de trastornos no suprarrenales (Asma, hipersensibilidad, Enfermedades autoinmunes, ulceras pépticas nefrótico, algunas infecciones y neoplasias) 20mg Sindrome de Cushing, ulceras pépticas, retención de sal y agua, miopatías, hipertensión, glaucoma, hipocalemia, hisrutismo, aumento del apetito, osteoporosis, hiperglucemia, disminución de la cicatrización de heridas, trastornos en la conducta. Cortisona 25mg Prednisona 5mg Prednisolona 5mg Metilprednisolona 4mg Triamcinolona 4mg Betametasona 0.6mg Dexametazona 0.75mg Fludrodortisona 2mg

32 HORMONAS OVÁRICAS Fisiología del ciclo menstrual El ovario, a partir de la pubertad empieza un periodo de función cíclica llamada “ciclo menstrual” este periodo suele durar entre 30 a 40 años. La manifestación más importante de este periodo son los sangrados mensuales regulares. Al finalizar este periodo, el ovario deja de responder a los estímulos de las gonadotropinas hipofisarias iniciándose así la menopausia. En la pubertad lo que sucede es que se empieza a generar en el hipotálamo GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) en pulsos, esta hormona estimula a la hipófisis a que produzca LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona foliculoestimulante) las que van a actuar en el ovario liberando estrógenos. Los estrógenos al principio van a ayudar a generar los caracteres sexuales secundarios (crecimiento mamario, vello púbico, redistribución grasa, entre otros). Un año después de iniciados estos cambios se inician los ciclos menstruales que al inicio son anovulatorios. Al inicio de cada ciclo menstrual muchos folículos empiezan a madurar y crecer en respuesta a la FSH, cada uno de los folículos contiene un óvulo, a los 5 o 6 días, uno de los folículos (folículo dominante) empieza a crecer más que el resto gracias a la LH, también los estrógenos empiezan a elevarse, y al parecer estos inhiben a la FSH por lo que los folículos más pequeños se retraen. A la mitad del ciclo, se da el pico más alto de estrógenos y empieza a elevarse la progesterona. Hay un pico de LH y FSH también y se da la ruptura del folículo y la ovulación. El folículo roto se llena de sangre produciendo el cuerpo rojo, luego las células de la teca luteinizadas proliferan formando el cuerpo amarillo que produce progesterona que va a ayudar a conservar el embarazo si existiera, si no hay embarazo se degenera y se convierte en cuerpo blanco.

33 ESTROGENOS Y PROGESTINAS NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Estradiol Desarrollo de caracteres sexuales secundarios, comienzo de los ciclos menstruales. Estimulan proliferacion del endometrio, aumentan receptores de progesterona. HORMONAS NATURALESEstriol Estrona Etinilestradiol Estimular los cambios físicos en la pubertad. Anticonceptivos. Terapia de reemplazo hormonal para prevenir sintomas menopáusicos y osteoporosis. Aumento de la incidencia de cancer de mama e infarto, trombolíticos, cefalea, edema, hipertensión, nausea y vómito. Estradiol micronizado Estradiol cipionato Estradiol Valerato Dietilestilbestrol Estrógenos conjugados Progesterona Aumenta depósito graso, concentracion de insulina, Aumenta temperatura basal, actúa en la fase secretora o lutea del ciclo HORMONA NATURAL Aumento de TA, y disminución de HDL, Efectos androgénicos. Medroxiprogesterona Endometriosis, anticonceptivo junto con estrógenos, TRHNoretisterona

34 ANTAGONISTAS ESTROGENICOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Tamoxifeno Inhibidores selectivos de los receptores estrogénicos Ca. De mama en mujeres postmenopausicas Hiperplasia y tumores endometriales, sofocos, hemorragia vaginal, nausea y vomito Raloxifeno Prevención de osteoporosis y Ca. Mama Riesgo de tromboembolia Toremifeno Ca. De mama en mujeres postmenopausicas NO incrementa riesgo de Ca. Endometrial Clomifeno Induce ovulación por lo que se utiliza en infertilidad 50 mg/día por 5 días, si no hay ovulación duplicar dosis Bochornos, cefalea, constipación, exantemas, nausea, vomito, depresión, fatiga, riesgo de embarazos múltiples

35 FÁRMACOS QUE AFECTAN LA MOTILIDAD DEL ÚTERO NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Oxitocina Alteraciones iónicas en el miometrio causando contracción Inducir la labor de parto. Tto de la hemorragia postparto, induccion de la lactancia Infusion IV 1ml (10 UI) en 1000cc de solución, iniciar con 0.5 a 1 mU min, 3-6 microgotas Crisis hipertensiva, ruptura uterina, muerte fetal, retención de agua si no se utiliza bien Ergometina o metilergonovina Contracción del útero por acción alfa, alcaloide del cornezuelo Evitar hemorragia postarto despues de la expulsión de la placenta 1 ampolla IM Nausea, vómito, aumento de la PA, vasoespasmo coronario. Dinoprostona Prostaglandinas Inducen aborto terapeutico, inducen labor de parto.Carboprost Gemeprost o misoprostol Ritodrina Inhibidores de motilidad uterina Evitar parto prematuro Salbutamol

36 HORMONAS TESTICULARES El andrógeno más importante es la testosterona, las vías de regulación, distribución y mecanismo de acción es similar a todas las demás hormonas. Su efecto principal es la maduración sexual y la producción de espermatozoides en los tubulos seminiferos. En los hombres, se producen alrededor de 8mg de testosterona diariamente, la mayor parte se produce en las células de Leydig y una pequeña parte en las suprarrenales. En el testículo también se secretan otros andrógenos como la dihidrotestosterona y la dihidroepiandrosterona. La testoterona en los tejidos periféricos se convierte en dihidrotestosterona que es la forma activa, también se puede convertir en estradiol por medio de la aromatasa en el tejido adiposom hígado y el hipotálamo.

37 HORMONAS TESTICULARES NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Testosterona Adrenarquia, crecimiento esquelético y de los organos sexuales, masculinización, sensación de bienestar, vigor, aumento de la libido, aumento de LPL, factores de coagulacion y eritropoyetina Reposición hormonal, como anabolizantes, estimulantes del crecimiento en enanos. Masculinización en mujeres, arterosclerosis, edema, ictericia, adenomas hepáticos, Hiperplasia prostática, azoospermia, disminucion del tamaño testicular, agresividad, psicosis, dependencia Androstenediona Dihidroepiandrosterona Pregnenolona progesterona Danazol inhibe producción y pico de LH y FSH Endometriosis, enfermedad fibroquística mamaria, hemofilia Aumento de peso, falla hepática, edema, mareo, síntomas menopáusicos, calambres

38 ANTAGONISTAS ANDROGÉNICOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Leuprólido Análogos GRH causan inhibición gonadal al usarse continuamente Cancer de próstata 1mg VSC c/1-3 meses Goserelina 1 amp /mes Ketoconazol Inhibe sintesis suprarrenal y gonadal de esteroides Ginecomastia Finasteride Inhibe 5alfa reductasa por lo que reduce la concentración de dihidrotestosterona Hiperplasia prostática benigna. Hirsutismo en mujeres y calvicie en los hombres (1mg/día) 5mg/día Ciproterona Inhibidores de receptores androgénicos Cancer de próstata Flutamida

39 METABOLISMO ÓSEO FARMACOLOGÍA BÁSICA Los huesos están constituidos básicamente por calcio y fósforo y la homeostasia de estos minerales está regulada por varios mecanismos y hormonas. Los huesos están en constante recambio y remodelamiento, las alteraciones en la homeostasis ósea ocasiona tanto alteraciones iónicas en la sangre con sus consecuentes síntomas sino también problemas en el soporte y estructura corporal. El consumo promedio de calcio en la dieta es de 600 a 1000 mg diarios de los cuales se absorben 100 a 250mg en el tubo digestivo pero se reabsorbe la mayor parte en los túbulos renales por lo que los síndromes de malabsorción y la IRC afectan la homeostasis mineral osea. Hormonas reguladoras de la homeostasia mineral ósea NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS PTH Aumenta Ca plasmático porque aumenta la resorción ósea (osteoclastos) y aumenta indirectamente la absorción intestinal. Aumenta eliminacion de fosfatos Vitamina D Aumenta directamente la absorcíon intestinal de Ca, resorción osea y disminuye excreción renal Raquitismo, osteomalacia, deficit vit D por malabsorción o hepatopatías, Hipocalcemia por hipoparatiroidismo, osteodistrofia por IRC Calcitonina Disminuyen resorción osea (osteoclastos), disminuye reabsorción renal de Ca y Fosfatos. Estrógenos Disminuyen resorción osea (osteoclastos), Aumentan calcitriol plasmático Glucocorticoides En concentraciones fisiológicas ayudan a la diferenciacion de osteoblastos pero el exceso disminuye formación ósea

40 FARMACOLOGÍA CLÍNICA HIPERCALCEMIA: Ca sérico mayor a 11mg/dl Causas Síntomas y signos Tratamiento  Hiperparatiroidismo primario. • Cáncer • Enfermedad de Paget. • Síndrome leche alcalina e intoxicación por Vit. D • Disminución de la excreción renal del calcio. • Diuréticos tiazídicos • Hipercalcemia familiar hipocalciúrica.  85% de pacientes están asintomáticos  Urolitiasis  Fatiga  Debilidad muscular  Letargia  Deshidratación • Corregir la deshidratación: – 0.5 - 1 L/h de Solución Salina 0.9%. – furosemida: 10 a 40 mg IV c/2-6h. • Terapia antiresortiva: – Pamidronato 60 - 90 mg IV en 500 a 750 mL en 4 horas diarios por 7 días CASO CLÍNICO Mujer de 72 años con antecedentes de HTA, litiasis renal bilateral e infecciones urinarias de repetición, que ingresó por anorexia con pérdida de 5 kg de peso en los últimos dos meses y oliguria con orinas hematúricas de cinco días de evolución. A la exploración presentaba edema de ambas extremidades inferiores con dolor en flanco y fosa renal derecha a la puño-percusión. El análisis de sangre mostraba datos de insuficiencia renal aguda con creatinina: 5 mg/dl, urea: 177 mg/dl y potasio: 7,1 mEq/l, calcemia: 13,92 mg/dl, anemia con Hb.: 7,3 mg/dl, leucocitosis: 22.500 (89% neutrófilos) y 594.000 plaquetas.

41 Se realizaron tres ecografías abdominales informadas como riñón derecho de pequeño tamaño, sin definición córtico- medular y alteraciones de su estructura compatibles con cambios pielonefríticos. La gammagrafía ósea fue negativa y la serie ósea presentaba un aplastamiento vertebral L2 atribuido a osteoporosis. La determinación de PTH: 2 pgr/ml. La paciente presentó elevación de los siguientes marcadores tumorales: CEA: 8,36, Cal9-9: 50.56. En TAC se ve una masa en el riñon derecho al parecer infiltrante. Presentó niveles de calcemia superiores a 11 mgr/dl a pesar de tratamiento con rehidratación, furosemida y alendronato, así como leucocitosis por encima de 20.000 con cultivos estériles y trombocitosis de carácter reactivo al proceso maligno renal. HIPOCALCEMIA: Ca sérico <8,41mg/dl Causas Síntomas y signos Tratamiento • Hipoparatiroidismo. • Hiperfosfatemia. • Deficiencia de vitamina D. • IRC. • Metástasis de cáncer de próstata y mama  Tetania,  Parestesias  Calambres.  Convulsiones.  Diarrea.  Hipotensión  Arritmias  Corregir la hipocalcemia ficticia  Gluconato de calcio al 10% IV de 0.5 a 2 mg/Kg/h  Carbonato de calcio Citrato de calcio  Calcio con vitamina D. Caso clínico Un hombre de 58 años presenta una calcemia de 6 mg/dL, albúmina sérica de 3,8 g/dL y un fosfatemia de 6 mg/dL. Su historia clínica se caracteriza por presentar hipoacusia de larga duración. No tiene antecedentes de cirugía del cuello, calambres o espasmos musculares, parestesias o convulsiones. Su padre y hermana, ya fallecidos, padecían una enfermedad renal. El nivel de calcio iónico era de 0,75 mmol/L (normal 1,10-1,32).

42 Corregir calcio – Calcio corregido = Ca2+ + 0.8 (4 - Albúmina sérica) – Ca corregido = 6 + 0.8(4-3.8)= 6mg/dl HIPOCALCEMIA COMPROBADA Iniciar tratamiento con calcio oral y cambios en el estilo de vida CÁLCULO DE CALCIO CONSUMIDO DIARIAMENTE PPrroodduuccttoo TToommaass ddiiaarriiaass CCoonntteenniiddoo ddee ccaallcciioo ppoorr ttoommaa ((mmgg)) CCaallcciioo ((mmgg)) LLeecchhee ((88 oozz)) 3 xx 330000 == 900mg YYoogguurrtt ((88 oozz)) 1 xx 440000 == 400mg QQuueessoo ((11 oozz)) 2 xx 220000 == 400mg Total: 1700mg + 300mg de productos no lácteos = 2000 mg de calcio diarios. GRUPO DE EDAD INGESTA ÓPTIMA DE CALCIO (MG) Adolescentes: 11 a 24 años 1200 a 1500 Hombres: 25 a 65 años 1000 Hombres: > 65 años 1500 Mujeres: 25 a 50 años 1000 Mujeres embarazadas o en lactancia 1200 a 1500 Mujeres > 50 años (posmenopáusicas) TRH 1000 Mujeres > 50 años (posmenopáusicas) sin TRH 1500 Mujeres > 65 años 1500

43 SEMINARIO NRO 1 “PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL ECUADOR, ENSEÑANZA ESCOLAR, RELIGIÓN, MÉTODO DEL RITMO: ENSEÑANZA, EFECTIVIDAD.” Resumen: APROFE es la primera clínica de planificación familiar en el Ecuador y esta ha ayudado a romper muchos mitos sobre la sexualidad, no está mal cuidarse al momento de tener relaciones sexuales, al contrario, es lo más responsable que una pareja podría o debería hacer si no quiere o no tiene las posibilidades de mantener un niño en ese momento. Estadísticas nos demuestran cifras alarmantemente altas en cuanto al índice de embarazo en adolescentes a pesar de que se hacen planes y campañas para la educación sexual de la población, estas campañas sin embargo parecen estar dando sus frutos también, las estadísticas muestran que la taza de uso de anticonceptivos es directamente proporcional al nivel de educación de la adolescente que los usa, por lo tanto este tipo de campañas deberían ser incentivadas en todo el país especialmente en los sectores más pobres del país. Pero el uso de anticonceptivos no está solamente influido por la educación o el nivel socioeconómico de la población, la religión influye también en gran manera, la Iglesia prohíbe terminantemente el uso de anticonceptivos alegando que es una aberración y rebelión contra la voluntad de Dios y que los únicos métodos “morales” aceptados son los métodos naturales. Los métodos naturales son todos aquellos que no utilizan fármacos u otros dispositivos para evitar la concepción, entre ellos se encuentran: el método del calendario, el de la temperatura corporal, el del moco cervical, entre otros. Todos, o la mayor parte de ellos tienen como base el determinar los días fértiles de la mujer y abstenerse de las relaciones sexuales dichos días, sin embargo si no son bien utilizados su porcentaje de falla es muy alto y puede resultar un embarazo no deseado. Conclusiones: La planificación familiar con el uso de cualquier método es importante en todas las personas. Se evitan situaciones indeseadas como embarazos adolescentes o no planeados, abortos, demasiados hijos que no se pueden mantener o a quienes no se les puede proveer de lo necesario para su vida. Es indispensable que las personas desde jóvenes sean educadas para tener una sexualidad responsable y planificada.

44 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS RESPUESTA INMUNITARIA. Esta respuesta se presenta cuando las células del sistema inmune se activan cono respuesta a microorganismos o a otros antígenos. Es benéfica si se logran eliminar o neutralizar estos agentes, pero puede ser dañino si no se resuelve el proceso de base y se mantiene inflamación crónica. Existe daño celular en el transcurso de esta respuesta por la inflamación, ya que las enzimas lisosomales libradas por los leucocitos dañan las membranas de la célula, hay liberación de ácido araquidónico y síntesis de eicosanoides. El metabolismo del ácido araquidónico forma prostaglandinas. En la vía de la ciclooxigenasa nos encontramos con dos isoformas de esta, la COX 1 y la COX 2. La primera tiene función homeostática, y la segunda facilita le respuesta inflamatoria. La vía de la lipooxigenasa forma leucotrienos. Mediador Acción Histamina: Vasodilatación y ↑ de permeabilidad vascular. Serotonina: ↑ permeabilidad vascular Prostaglandinas: ↑ Permeabilidad vascular, vasodilatación, quimiotaxis y dolor. Leucotrienos: ↑ Permeabilidad vascular y quimiotaxis Bradicinina: ↑ Permeabilidad vascular, vasodilatación y dolor.

45 MECANISMO DEL DOLOR Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"

46 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Farmacocinética: A pesar de su diferencia cinética, todos comparten ciertas similitudes, como que todos son ácidos orgánicos débiles, excepto la nabumetona. La laimentación no interfiere con su absorción. Su metabolismo se da por las vía del citocromo P450. La mayor parte tiene excreción renal y circulación enterohepática. Pueden encontrarse en el líquido sinovial cuando hay dosis frecuentes. Farmacodinamia: Principalmente inhiben las síntesis de prostaglandinas .pero pueden tener otros efectos como la inhibición de la quimiotaxis, de la producción de interleucinas, leucotrienos, neuropéptidos y radicales libres. El ácido acetilsalicílico causa la inhibición irreversible de ciclooxigenasa, mientras que la mayoría de otros AINE causan su inhibición reversible. La eficacia de todos los AINE es similar, pero los fármacos con selectividad COX-2 parecen tener mayor seguridad gastrointestinal, pero pueden tener mayores casos de edema e hipertensión. Se ha observado que en todos los AINE puede presentarse nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. Los AINE disminuyen la sensibilidad de los vasos a la bradicinina e histamina, también revierten la vasodilatación, los AINE no selectivos también inhiben la agregación plaquetaria. A pesar de que son eficaces antiinflamatorios, no hay pruebas de que alteren el curso de un trastorno artrítico crónico.

47 Efectos adversos de los AINE Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger" ASPIRINA Y SALICILATOS NO ACETILADOS. Se usa ahora raramente como antiinflamatorio, pero fue considerado como primera elección hasta la aparición del ibuprofeno que tiene mejor perfil de seguridad. Tienen una absorción rápida en estómago e intestino delgado. Producen saturación de las vías metabólicas a dosis mayores a 600 mg con alargamiento de la vida media. Sus efectos son: Inhiben de forma irreversible la COX, causan inhibición de agregación de plaquetas, de calicreínas, de quimiotaxis de polimorfonucleares y macrófagos; y estabiliza a los lisosomas.

48 Usos de la aspirina  Es un antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Se usa en dolor de leve a moderado, pero no en dolor visceral severo.  Se combina con opioides para el dolor del cáncer.  Se utiliza como antiagregante plaquetario a dosis de 81mg/d.  Disminuye incidencia de isquemia cerebrak transitoria, angina inetable y trombosis.  Produce reducción de cáncer de colon y recto en un 50%.  Produce reducción de riesgo y retardo en el inicio de la enfermedad de Alzheimer. Dosis de aspirina  La dosis óptima es de 0.6 g cada 4 horas, y de 45 mg/Kg/d como antiinflamatorio para adultos en dosis divididas. En niños las dosis es de 50 a 75 mg/Kg.  Se debe tomar después de los alimentos.  Es cuestionable la utilidad de la cubierta entérica. Efectos adversos  Puede casar malestar gástrico, úlceras gástricas o duodenales, y con menor frecuencia hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, asma o erupciones cutáneas. Puede haber sangrado del tubo digestivo superior relacionado con gastritis erosiva.  En grandes dosis se puede dar salicilismo.  A niveles tóxicos puede darse alcalosis respiratoria cono acidosis metabólica.

49 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2. No interfieren en la agregación de plaquetas como los AINE no selectivos, por lo que no dan protección cardiovascular. Estudios recientes muestran que los coxibs inhiben la prostaciclina y estimulan al tromboxano. Puede darse un aumento en el riesgo de partos prematuros. Son recomendados principalmente en la osteoartrosis y en la artritis reumatoide. También pueden usarse en la poliposis adenomatosa familiar primaria, artritis gotosa aguda y dolor musculoesquelético agudo. CELECOXIB Y ETORICOXIB. Celecoxib: es altamente selectivo, causa menos úlceras gástricas. Puede causar erupciones cutáneas por ser una sulfonamida. Puede aumentar el riesgo CV porque puede tener efectos protrombóticos, puede causar edema e hipertensión.

50 Etoricoxib: es un inhibidor COX-2 de 2da generación, derivado de la bipiridina. Tiene el índice más alto de selectividad. Se usa en osteoartritis, dolor musculoesquelético, artritis reumatoide y ataque de gota. No está aprobado por la FDA aún. Se debe vigilar la función hepática con el uso de este fármaco. MELOXICAM, ROFECOXIB, VALDECOXIB Y LUMIRACOXIB. Meloxicam: tiene una ligera selección COX-2 con menores efectos adversos digestivos.tiene un perfil tóxico similar a otros AINE. Rofecoxib: es un derivado de la furanos, muy potente y selectivo. Salió del mercado por aumentar riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrales en los estudios VIGOR y APPROVE en dosis de 25 mg/d. Valdecoxib: es un inhibidor COX-2 altamente selectivo que viene en presentación oral y parenteral. Tiene composición de sulfonamida por lo que puede causar reacciones graves en relación a esto. Salió del mercado por aumentar riesgo de eventos cardiovasculares. Lumiracoxib: es un inhibidor COX-2 de 2da generación, se usa en osteoartritis, artritis reumatoide y dolor agudo. Tiene interacción con la warfarina y está contraindicado en ICC, aterotrombosis, hepatopatías e insuficiencia renal.

51 INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA COX. Diclofenaco: es un derivado del a´cido fenilacético. Tiene potencia moderada y riesgo moderado de efectos adversos digestivos incluyendo maletar gastrointestinal y úlcera gástrica (esto disminuye si se combina con misoprostol pero puede haber diarrea). Existe una preparación oftálmica y un gel para aplicación tópica Diflunisal: es un derivado del ácido salicílico. Es efectivo en tratamiento de dolor de cáncer por metástasis óseas y en dolor por cirugía dental. Causa menor daño digestivo y tiene acción más prolongada que la aspirina. Etodolac: es un derivado del ácido acético, tiene vida media intermedia. Tiene mayor selectividad COX-2, y menos efectos gástricos. Flurbiprofeno: es un derivado del ácido propiónico. Tiene eficacia comparable con la de AAS y otros AINE. Existe también una formulación oftálmica. Puede causar rigidez, signo de rueda dentada, ataxia, temblor y mioclonos. Ibuprofeno: es un derivado del ácido fenilpropiónico. En dosis bajas (menores a 2400 mg al día) tiene efectos analgésicos pero no antiinflamatorios. Es de venta libre. Hay preparaciones tópicas en gel y en crema. Puede haber irritación gastrointestinal, pero menos que con AAS. Si se usa junto con AAS puede haber menos efecto antiinflamatorio y menor efecto protector cardiovascular. Actualmente es el fármaco de 1ra elección por su menor incidencia de efectos adversos.

52 Indometacina: es un potente inhibidor de la COX y de fosfolipasas, que disminuye la migración de polimorfonucleares y la síntesis de células T y B. Se usa principalmente en enfermedades reumáticas y es muy popular en tratamiento de gota y de espondilitis anquilosante. Puede haber efectos adversos gastrointestinales. Existe una alta incidencia de efectos adversos “no digestivos” como cefalea, mareo, psicosis e hiperpotasemia. Ketoprofeno: es un derivado del ácido propiónico. Inhibe tanto la ciclooxigenasa como la lipooxigenasa. Causa analgesia de acción central. Ketorolaco: generalmente se lo usa solo como analgésico potente, en lugar de morfina. Si se usa junto con opioides se reduce la dosis de estos. Existe una presentación oftálmica. Puede haber efectos renales más graves con uso crónico. Meclofenamato: Inhibe tanto la COX como la fosfolipasa A2. Está contraindicado en el embarazo y en niños. Causa más comúnmente diarrea y dolor abdominal. Nabumetona: es un profármaco que se activa en el hígado a ácido acético. Tiene vida media mayor a 24 horas. Tiene menores efectos gástricos, hay reportes de fotosensibilidad y pseudoporfiria. Es un AINE costoso. Naproxeno: es un derivado del ácido fenilpropiónico. Es un fármaco de la misma clase que el ibuprofeno pero con mayores efectos adversos, casos raros de neumonitis alérgica, vasculitis y pseudoporfiria. Está indicado para afecciones reumatológicas comunes.se presenta en preparación de liberación prolongada, suspensión oral, uso tópico y solución oftálmica.

53 Piroxicam: a concentraciones altas puede inhibir migración leucocitaria y disminuir la producción de radicales libres. Se usa para el tratamiento de afecciones reumáticas. Como efectos adversos se presenta daño gástrico, acufenos, erupciones.

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